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SARA TRASIERRA ÁLVAREZ.RESIDENTE MATRONA
    UNIDAD DOCENTE CEUTA.MATERNAL II
Situaciones Psicosociales De Riesgo
Aquella que se produce antes de la expulsión
o extracción completa del producto de la
concepción , con independencia de la duración
del embarazo.

   Después de su separación de la madre , el
feto no respira ni presenta cualquier otra señal
de vida, como latidos cardiacos , pulsación del
cordón umbilical o movimientos efectivos de
los músculos de contracción voluntaria.
MUERTE FETAL TEMPRANA
 Antes de las 22ª S.G o cuando el peso fetal es
inferior a 500g (aborto).
MUERTE FETAL INTERMEDIA
 Entre la 22ª y 28ª S.G , con un peso fetal entre
500 y 999g.
MUERTE FETAL TARDÍA
 Después de la 28ª S.G con un peso fetal igual o
superior a 1000g.
Situaciones Psicosociales De Riesgo
1. DE CAUSA CONGÉNITA                   5. MUERTE POR ALTERACIONES EN
     a. Por alteraciones                     EL CURSO DE LA GESTACIÓN
        cromosómicas                        a. CIR
     b. Por malformaciones                  b. Embarazo prolongado
      congénitas.                           c. Gestación múltiple.

2. DE CAUSA INMUNITARIA                 6. MUERTE POR HEMORRAGIA
     a. Anticuerpos antifosfolípidos.      ANTEPARTO
     b. Lupus eCritematoso sistémico        a. Desprendimiento precoz de
        y otras conectivopatías.               placente
     c. Isoinmunización RH.                 b. Placenta previa

3. DE CAUSA INFECCIOSA                  7. MUERTE POR PATOLOGÍA
                                           FUNICULAR
4. MUERTE POR ENFERMEDAD
     MATERNA                            8. OTRAS CAUSAS DE MUERTE
    a. Enfermedad hipertensiva del           FETAL ( traumatismos,
       embarazo.                             transfusión feto-fetal...)
    b. Diabetes mellitus
    c. Otras.                           9. MUERTE DE ETIOLOGÍA
                                           DESCONOCIDA.
Situaciones Psicosociales De Riesgo
SIGNOS DE SOSPECHA               SIGNOS DE SEGURIDAD
                                  Ecografía :
                                     Ausencia de latido cardiaco.
 Desaparición                        Ausencia de motilidad fetal.
 movimientos fetales.
 Ausencia de foco audible         A medida que aumenta el
                                  tiempo:
 de latido cardíaco fetal.
                                     Colapso del cráneo por
 Líquido amniótico                   superposición de las suturas
                                     craneales.
 marronoso.
                                     Engrosamiento del cuero
 A la palpación:                     cabelludo.
   El fondo uterino detiene          Derrame pleural y peritoneal
                                     y anasarca, por extravasación
   crecimiento/ disminuir.           de líquido.
   Feto menos perceptible.           Gas intrafetal.
   Falta de firmeza y
   elasticidad partes fetales.    Cuando se retiene durante
                                  tiempo y la maceración avanza,
                                  los contornos se desdibujan.
SIGNOS RADIOLÓGICOS

SOSPECHA

Signo del halo: puede verse en las primeras 48h tras la muerte
ocasionado por el acúmulo de líquido extravascular entre
los huesos del cráneo y cuero cabelludo. Debe realizarse
Dx diferencial con hidrops.
Acabalgamiento de suturas craneales, o signo de Spalding.
Puede verse también en fetos vivos en caso de oligoamnios.
Hiperextensión de la columna vertebral.

CERTEZA

Presencia de gas intrvascular ( signo de Robert), como
consecuencia de la descomposición de la sangre. En muerte
fetales de 3ª T, entre 6h y 10 días después. Puede Dx error por
gas materno.
CONDUCTA ANTE EL
DIAGNÓSTICO DE FETO
      MUERTO
1. INFORMACIÓN Y SOPORTE EMOCIONAL

   Información a la paciente tras confirmar el diagnóstico.

   La información ha de ser clara y concisa.

   Si reacciones de estupor o incredulidad, se debe repetir
   la ecografía.

   No se debe eludir hablar del feto muerto o mostrarlo
   por ecografía .

   Deben evitarse los diagnósticos etiológicos
   precipitados.

   El diagnóstico afecta no sólo a la gestante.

   Sobre todo en las primeras horas, tanto la gestante,
   como sus familiares directos serán muy sensibles a
   cualquier comentario que pueda partir del personal
   sanitario.
1. INFORMACIÓN Y SOPORTE EMOCIONAL
        ETAPAS DEL DUELO

  PERÍODO DE SHOCK
  Con aturdimiento y falta de crédito ante lo que ocurre ,
  que protege del impacto inicial de la pérdida. Puede
  durar desde horas hasta dos semanas.

  ETAPA DE BÚSQUEDA Y AÑORANZA
  Se producen episodios agudos de dolor intenso, ira y
  culpa.

  ETAPA DE DESORGANIZACIÓN
  Tiene cierta semejanza con la enfermedad depresiva y
  puede durar de seis meses a un año.

  ETAPA DE REORGANIZACIÓN
  Se reinicia progresivamente la vida normal, realizando
  planes de futuro.
1. INFORMACIÓN Y SOPORTE EMOCIONAL.
          PECULIARIDADES MUERTE
                PERINATAL

LA RELACIÓN CON LA PERSONA MUERTA
No se basa en experiencias y recuerdos , sino en
esperanzas y fantasías de los padres.

BRUSCA E INESPERADA
Unido a la sedación intensa o la anestesia general que
se puede utilizar durante el parto, aumenta la sensación
de irrealidad, y el período de shock inicial puede ser
más prolongado de lo habitual.

CASI SIEMPRE SE ACOMPAÑA DE NEGACIÓN .

LA PÉRDIDA SE PUEDEN ASOCIAR CON
SENTIMIENTOS DECULPA O DE FRACASO EN LA
GESTANTE.
2. PREVENCIÓN DE LOS EFECTOS
NEGATIVOS SOBRE LA SALUD MATERNA
   CONTROL DE CONSTANTES: temperatura, frecuencia
   cardíaca tensión arterial.

   HEMOGRAMA

   RECUENTO Y FÓRMULA

   PLAQUETAS

   FRIBRINÓGENO Y PDF, si procede.

  INFECCIÓN OVULAR.SEPSIS LETAL POR EMBOLISMO
   SÉPTICO Y GASEOSO.

  MUERTE MATERNA POR CAUSAS FINALIZACIÓN
  GESTACIÓN
LA ACTITUD EXPECTANTE

 ES POCO ACEPTADA POR LA GESTANTE.DESEA
 FINALIZAR CUANTO ANTES LA GESTACIÓN.
 LA ESPERA NO ESTÁ EXENTA DE RIESGOS.

EVACUACIÓN INMEDIATA SERÁ INDIACCIÓN
ABSOLUTA E INMEDIATA

 MEMBRANAS ROTAS O SOSPECHA.
 EVIDENCIA DE INFECCIÓN.
 NIVEL DE FIBRINÓGENO POR DEBAJO DE 200mg/dl
 ESTADO EMOCIONAL DE LA MADRE ASÍ LO
 ACONSEJE.
EXPLICAR PROCESO A LA MUJER

FAVORECER QUE ESTÉ ACOMPAÑADA DILATACIÓN Y
EXPULSIVO

EVITAR EN LO POSIBLEDOLOR.ANALGESIA,ANESTESIA.

SE DEBE REALIZAR EN LUGAR AISLADO.

MÉTODO EN FUNCIÓN EDAD GESTACIONAL Y
CONDICIONES OBSTÉTRICAS.:

    GESTACIÓN A TÉRMINO CON CUELLO
    FAVORABLE. OXITOCINA.NO REPERCUSIÓN
    FETAL.
    TEST BISHOP < 5 SE ASOCIA PGF2α
    DILATADORES HIGROSCÓPICOS OSMÓTICOS (TALLOS) 2ºT
    MISOPROSTOL EN ESPAÑA NO APROBADO POR EL MINISTERIO DE
    SANIDAD CON ESTA INDICACIÓN.
Informar en todo momento sobre las medidas
 terapéuticas que se van a poner en marcha, ya
 que esto contribuirá a disminuir la ansiedad de
 la pareja.
 Deben usarse métodos analgésicos que no disminuyan la
 conciencia de la paciente, ya que estos contribuyen a
aumentar la sensación de irrealidad e interfieren con el
proceso de duelo normal y puede causar conflictos
psicológicos posteriores.
Se debe ofrecer a los padres el ver al recién nacido, ya que
está demostrado que esta visión es beneficiosa para la
recuperación posterior ya que se personaliza la reacción
de duelo y ayuda a superar la pérdida.
La paciente debe permanecer en una habitación de una
planta en la que no haya recién nacidos.
Se debe proporcionar el apoyo psicológico necesario.
Retirar la lactancia en el puerperio inmediato.
A. REVISIÓN HISTORIAL CLÍNICO DE LA MADRE
    a. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
    b. COMPLICACIONES SOBRE LA ACTUAL GESTACIÓN

B. REVISIÓN EXHAUSTIVA DEL FETO.

C. TOMA DE MUESTRAS DE TEJIDO FETAL Y
   PLACENTARIO PARA CULTIVOS.

D. TOMA DE MUESTRAS DE TEJIDO FETAL Y
   PLACENTARIO PARA ESTUDIO GENÉTICO.

E. DUELO DEL FETO
DUELO DEL FETO

        EL FETO SERÁ PESADO Y
        MEDIDO POR LA MATRONA
        EN LA SALA DE PARTOS,
        REGISTRANDO LOS DATOS
        EN HISTORIA.

        SERÁ ENVUELTO,
        E IDENTIFICADO:
              Nombre de la madre
              Fecha del parto
              Destino:
                 - Incineración
                 - AP- Entierro
                 - AP
Situaciones Psicosociales De Riesgo
Situaciones Psicosociales De Riesgo
LA POSIBLE CAUSA DE MUERTE FETAL Y EL GRADO DE
FIABILIDAD DEL DIAGNÓSTICO.
LA PROBABILIDAD DE REPETICIÓN EN GESTACIONES
POSTERIORES.
EN CASO DE HABERSE OBSERVADO UNA CAUSA REPETIBLE
,LA POSIBILIDAD DE DIAGNÓSTICO PRECOZ EN UNA
ULTERIOR GESTACIÓN.
REVALORACIÓN DE LA NECESIDAD DE APOYO
PSICOLÓGICO ADICIONAL.
RECOMENDACIÓN DE CONTROL PRECOZ EN LA
SIGUIENTE GESTACIÓN .ÉSTA PUEDE ACOMPAÑARSE DE
UN AUMENTO DE ANSIEDAD, CON UNA ESPECIAL
SENSIBILIZACIÓN ANTE CUALQUIER POSIBLE PRONÓSTICO
NEGATIVO.
Situaciones Psicosociales De Riesgo
CONCEPTOS


      DEFECTO CONGÉNITO

      MALFORMACIÓN

      MALFORMACIÓN MAYOR

      MALFORMACIÓN MENOR
CONCEPTOS

        DEFECTO CONGÉNITO

        Toda anomalía morfológica,
       estructural, funcional o
       molecular presente en el
       momento del nacimiento,
       aunque pueda manifestarse
       después.

       Puede ser externa o interna,
      familiar o esporádica,
      hereditaria o no, única o
      múltiple.
CONCEPTOS



         MALFORMACIÓN

        Es un defecto
       morfológico o estructural
       de un órgano o parte de
       él o de una región mayor
       del organismo.
CONCEPTOS


        MALFORMACIÓN
          MAYOR

          Es la que tiene secuelas
       estéticas importantes o
       necesita atención médica
       obligada, siendo
       subsidiaria de corrección
       quirúrgica.
CONCEPTOS

         MALFORMACIÓN
           MENOR

        Es la que no comporta
       un trastorno estético
       grave ni supone un
       problema médico
       importante, pudiendo no
       tratarse.
DIAGNÓSTICO
  DETECCIÓN DEL RIESGO
  MALFORMATIVO

En todas las embarazadas en la 1ª visita se
evaluarán las características familiares y
personales de la pareja para detectar factores
de riesgo malformativo susceptible de ser
transmitidos a la descendencia.

  DESPISTAJE DE MALFORMACIÓN

 A todas las gestantes debe aconsejárseles a
 las 14-16 SG la realización de una prueba de
 despistaje de cromosomopatías y defectos del
 tubo neural.

  A las 20-22 SG , una ecografía con objeto de
confirmar la integridad anatómica fetal.
CONDUCTA ANTE LA
         DETECCIÓN DE UN DC

  INFORMACIÓN Y SOPORTE EMOCIONAL

Información puntual, clara y objetiva.
Características del DC , posibles consecuencias,
métodos de diagnóstico adicional, tto pre o postnatal y
conductas a seguir.
Objetivo permitir que la paciente y su familia asuman
la situación y estén en condiciones de tomar
decisiones.
No es infrecuente la reacción de incredulidad. Se debe
mostrar informes clínicos o las ecografías que lo
confirmen.
Ofrecer ayuda psicológica.
CONDUCTA ANTE LA
       DETECCIÓN DE UN DC

ACTITUD ANTE EL DIAGNÓSTICO

 1. DC DE PRONÓSTICO INFAUSTO O CON
    RETARDO MENTAL

   Antes de la semana 22: plantear ILE.

   Después de la semana 22: Conducta
   obstétrica conservadora, ofreciendo
   control obstétrico por equipo entrenado
   en el que está incluido apoyo psicológico.
CONDUCTA ANTE LA
          DETECCIÓN DE UN DC
ACTITUD ANTE EL DIAGNÓSTICO.

 2. DC COMPATIBLE CON LA VIDA

    A. CON TTO POSIBLE:
     Defecto estable: conducta obstétrica habitual, valorando
     junto con neonatología y cirugía pediátrica, el beneficio
     de adelantamiento del parto.
     Defecto evolutivo: depende de las posibilidades de tto
     prenatal o postnatal.

    B. SIN TTO POSIBLE:
        - Leve: conducta obstétrica habitual.
        - Grave: Depende de la calidad de vida que le suponga
           al neonato.
                    a. Si entra en los supuestos del ILE
                     • Antes de la semana 22: plantear ILE.
                     • Después de la semana 22: cond.
                     Conservadora.
                 b. Si no entra en los supuestos del ILE :
                     • Conducta obstétrica conservadora.
CONDUCTA ANTE LA
        DETECCIÓN DE UN DC

DEFECTOS CONGÉNITOS SUSCEPTIBLES DE ILE

 Si se diagnostica antes 22 SG.
    1. Malformaciones incompatibles con la vida. Ej:
        • Encefálicas: anencefalia, hidranencefalia
        • Renales: Sínd. Potter, riñones poliquísticos.
    2. Malformaciones que afectan severamente la
        calidad de vida. Ej:
        • Encefálicas : hidrocefalia, encefalocele.
        • Del canal neural: espina bífida,
            meningocele, mielomeningocele.
    3. DC graves asociados a cromosomopatías:
        • Trisomías 13, 18, 21.
    4. Errores congénitos del metabolismo y
        hemopatías congénitas.
CONDUCTA DURANTE EL
    EMBARAZO

FETO CON SEVERO DC

 A. CONTROL DE LA GESTANTE
    Igual al de una gestación
normal.
     La única diferencia es que habrá un
factor de estrés sobreañadido que debe
ser tenido en cuenta.

 B. CONTROL FETAL
     Puntos conflictivos: si frenar APP, si
maduración pulmonar si APP...
     Al tomar una decisión tener en
cuenta que en caso de incompatibilidad
con la vida, la falta de atención al feto
puede suponer que sobreviva con
mayores lesiones que las que presentaba
originariamente.
CONDUCTA DURANTE EL
    EMBARAZO

     FETO CON DEFECTO
COMPATIBLE CON DESRROLLO
       MÁS O MENOS
 NORMALDESPUÉS DE HABER
   SIDO SOMETIDO A TTO

 A. CONTROL DE GESTANTE
   Control como una paciente de
riesgo aplicando los protocolos
pertinentes.

 B. CONTROL FETAL
    Control como un feto de riesgo
elevado, aplicando todos los
métodos de control y protocolos
adecuados para asegurar el mejor
seguimiento posible intraútero.
MOMENTO DEL PARTO
    Siempre que sea posible el feto
  con malformaciones nacerá a
  término para evitar añadir los
  problemas derivados de la
  prematuridad.
    Si lo aconseja la progresión de
  la lesión, pretérmino alcanzando
  1º la madurez pulmonar.
    El apoyo emocional es
  importante en este momento.

INDICACIONES DE INDUCCIÓN
     • El feto empeora
        intraútero.
     • El pronóstico neonatal
        mejora al finalizar la
        gestación
     • Existe otra indicación
        obstétrica para la
        finalización.
MOMENTO DEL PARTO


INDICACIONES DE INDUCCIÓN

 •   Hidrocefalia obstructiva
     progresiva.
 •   Hidrops fetal
 •   Bandas amnióticas.
 •   Onfalocele o gastrosquisis
     progresiva.
 •   Isquemia intestinal
     secundaria a vólvulo o íleo
     meconial.
 •   Hidronefrosis obstructiva
     progresiva.
 •   Otras.
VÍA DEL PARTO


LA VÍA DE ELECCIÓN SERÁ LA
      VAGINAL, EXCEPTO
           CUANDO:

 •   El parto vaginal empeore el
     pronóstico fetal y/o neonatal.

 •   Existen dificultades
     mecánicas para el parto
     vaginal.

 •   Existen otras indicaciones
     obstétricas para la cesárea.
VÍA DEL PARTO

INDICACIONES DE CESÁREA
         ELECTIVA

•   Hidrocefalia con aumento
    importante de perímetro
    craneal.
•   Hidrops con aumento
    importante del perímetro
    abdominal.
•   Meningocele o
    mielomeningocele grande o
    roto.
•   Onfalocele o laparosquisis
    roto o con riesgo de rotura.
•   Teratoma sacrococcígeo
    importante.
•   Higroma quístico importante.
•   Gemelos siameses.
ASISTENCIA AL PARTO
       A. MATERNA
Además de los controles habituales
debe dedicarse especial atención:

1.   Soporte psicológico

•    Es importante gestante esté
     acompañada por pareja o
     familiar.

•    No debe percibir actitudes de
     rechazo o de despreocupación
     por parte del personal.

•    No se debe rehuir hablar del
     feto, de los controles que va a
     necesitar o de la patología que
     pueda desarrollar.
ASISTENCIA AL PARTO
         A. MATERNA

2.   Analgesia adecuada
•    No anestesia general .
•    Si no es consciente en el
     momento del nacimiento
     puede desarrollar fantasías
     de irrealidad ante lo sucedido.
•    El proceso de aceptación será
     más difícil y más doloroso.

          B. FETAL
1.   Mismas dudas que embarazo.
2.   Control bienestar fetal
     intraparto.
3.   El expulsivo debe realizarse
     con neonatólogo en sala de
     partos.
ASISTENCIA AL PARTO

         B. FETAL

1.   Mismas dudas que embarazo.
2.   Control bienestar fetal
     intraparto.
3.   El expulsivo debe realizarse
     con neonatólogo en sala de
     partos.
4.   Malformaciones que requieren
     corrección quirúrgica neonatal
     inmediata:

     •   Hernia diafragmática.
     •   Onfalocele.
     •   Atresia digestiva.
     •   Ïleo meconial.
     •   Riñón multiquístico.
     •   Higroma quístico.
     •   Teratoma sacrococcígeo.
MUJER VIOLADA
VIOLENCIA SEXUAL
La que se ejerce contra el cuerpo de la mujer y supone a la
 vez una agresión física y un ultraje psíquico que atentan
contra la libertad sexual de la persona
Entre los delitos contra la
libertad e indemnidad
 sexuales que sanciona el Código
Penal se encuentran :


 ABUSOS SEXUALES:
 Atentados contra la libertad e indemnidad
sexual de otra persona, sin que medie consentimiento,
sin emplear violencia o intimidación.

AGRESIONES SEXUALES:
Atentados contra la libertad sexual
de otra persona, sin que medie
consentimiento, empleando
violencia o intimidación.
Van desde cualquier tipo de
contacto sexual no deseado hasta el
intento de violación o la
VIOLACIÓN misma.
EL IMPACTO PSÍQUICO DE LA VIOLACIÓN ES
     MUY FUERTE EN LAS VÍCTIMAS Y MUY
  FRECUENTEMENTE SE PRODUCEN OTRAS
CONSECUENCIAS COMO LA TRANSMISIÓN DE
                    ITS
      Y LOS EMBARAZOS NO DESEADOS
MUJER VIOLADA
   Y PARTO
Para la mujer violada es muy
desagradable la posición de
litotomía para explorarlas y
el utilizar instrumentos para ello.
Supone un trauma, reviven
el abuso que sufrieron al ser violadas.

Se aconseja empatizar con la mujer,
darle a elegir cual le parece la forma
más correcta y cómoda para ello.
Incluso facilitarle si sólo prefiere que
sean mujeres las que le exploren o
atiendan.
Muchas veces aunque ellas no digan que
el embarazo es consecuencia de una
violación, hay signos que lo pueden
indicar como:
Migrañas, dolor de cuello y espalda, dolor
abdominal, infecciones vaginales
repetidas, alteraciones de la alimentación,
dismenorrea, dispareunia, dolores pélvicos
crónicos sin patología obvia.


SUS ÓRGANOS EXPRESAN LO QUE SU
VOZ NO PUEDE.
    TAMIZAJE UNIVERSAL( OMS).
SIGNOS DE RECONOCIMIENTO DE ABUSOS SEXUALES
1.    Mujeres que tienen poca o ninguna atención
      prenatal.
2.    Múltiples embarazos no deseados de los cuales
      muchos terminan en abortos.
3.    Abuso de drogas y alcohol.
4.    Historia de múltiples ITS.
5.    Señales de automutilación.
6.    Miedo a las agujas.
7.    Rechazo a ser tocadas.
8.    Insistencia en ser atendidas por mujeres sin que
      sea algo cultural.
9.    Obsesión con los cuidados de higiene.
10.   Extrema sensibilidad a los fluidos corporales en
      sábana, bata.
11.   Rechazo a parir tumbadas.
12.   Extrema preocupación por estar desnuda en el
      parto y lactancia.
13.   Rechazo a técnicas sanitarias como S.V.
14.   Fácil interpretación de ser amordazadas.
15.   Se niega a que se le tome Tª rectal al bebé.
CUIDADOS PARA UNA ATENCIÓN DELICADA
1.   Empatizar con la mujer
2.   Crear o proporcionar un entorno seguro donde
     se sienta bien la mujer, física y emocionalmente.
3.   Proporcionar un clima de confianza y de
     escucha activa.
4.   Ser consciente de lo que se dice. Crear una
     atmósfera de intimidad falsa, puede
     desencadenar recuerdos de la conducta que
     tuvo la persona que le propició el abuso.
5.   Ser consciente de la incomodidad que puede
     suponer el estar desnuda.
6.   Recordar que un examen vaginal le puede
     evocar el recuerdo del abuso. Hablar con ella.
     Dejar a la mujer elegir el momento
     deteniéndose si es incapaz de continuar.
7.   Asegurarle que está en buenas manos y
     animarla a ser fuerte durante la dilatación y
     parto.
8.   Por encima de todo, respetar las emociones que
     ella esté sintiendo.

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Situaciones Psicosociales De Riesgo

  • 1. SARA TRASIERRA ÁLVAREZ.RESIDENTE MATRONA UNIDAD DOCENTE CEUTA.MATERNAL II
  • 3. Aquella que se produce antes de la expulsión o extracción completa del producto de la concepción , con independencia de la duración del embarazo. Después de su separación de la madre , el feto no respira ni presenta cualquier otra señal de vida, como latidos cardiacos , pulsación del cordón umbilical o movimientos efectivos de los músculos de contracción voluntaria.
  • 4. MUERTE FETAL TEMPRANA Antes de las 22ª S.G o cuando el peso fetal es inferior a 500g (aborto). MUERTE FETAL INTERMEDIA Entre la 22ª y 28ª S.G , con un peso fetal entre 500 y 999g. MUERTE FETAL TARDÍA Después de la 28ª S.G con un peso fetal igual o superior a 1000g.
  • 6. 1. DE CAUSA CONGÉNITA 5. MUERTE POR ALTERACIONES EN a. Por alteraciones EL CURSO DE LA GESTACIÓN cromosómicas a. CIR b. Por malformaciones b. Embarazo prolongado congénitas. c. Gestación múltiple. 2. DE CAUSA INMUNITARIA 6. MUERTE POR HEMORRAGIA a. Anticuerpos antifosfolípidos. ANTEPARTO b. Lupus eCritematoso sistémico a. Desprendimiento precoz de y otras conectivopatías. placente c. Isoinmunización RH. b. Placenta previa 3. DE CAUSA INFECCIOSA 7. MUERTE POR PATOLOGÍA FUNICULAR 4. MUERTE POR ENFERMEDAD MATERNA 8. OTRAS CAUSAS DE MUERTE a. Enfermedad hipertensiva del FETAL ( traumatismos, embarazo. transfusión feto-fetal...) b. Diabetes mellitus c. Otras. 9. MUERTE DE ETIOLOGÍA DESCONOCIDA.
  • 8. SIGNOS DE SOSPECHA SIGNOS DE SEGURIDAD Ecografía : Ausencia de latido cardiaco. Desaparición Ausencia de motilidad fetal. movimientos fetales. Ausencia de foco audible A medida que aumenta el tiempo: de latido cardíaco fetal. Colapso del cráneo por Líquido amniótico superposición de las suturas craneales. marronoso. Engrosamiento del cuero A la palpación: cabelludo. El fondo uterino detiene Derrame pleural y peritoneal y anasarca, por extravasación crecimiento/ disminuir. de líquido. Feto menos perceptible. Gas intrafetal. Falta de firmeza y elasticidad partes fetales. Cuando se retiene durante tiempo y la maceración avanza, los contornos se desdibujan.
  • 9. SIGNOS RADIOLÓGICOS SOSPECHA Signo del halo: puede verse en las primeras 48h tras la muerte ocasionado por el acúmulo de líquido extravascular entre los huesos del cráneo y cuero cabelludo. Debe realizarse Dx diferencial con hidrops. Acabalgamiento de suturas craneales, o signo de Spalding. Puede verse también en fetos vivos en caso de oligoamnios. Hiperextensión de la columna vertebral. CERTEZA Presencia de gas intrvascular ( signo de Robert), como consecuencia de la descomposición de la sangre. En muerte fetales de 3ª T, entre 6h y 10 días después. Puede Dx error por gas materno.
  • 11. 1. INFORMACIÓN Y SOPORTE EMOCIONAL Información a la paciente tras confirmar el diagnóstico. La información ha de ser clara y concisa. Si reacciones de estupor o incredulidad, se debe repetir la ecografía. No se debe eludir hablar del feto muerto o mostrarlo por ecografía . Deben evitarse los diagnósticos etiológicos precipitados. El diagnóstico afecta no sólo a la gestante. Sobre todo en las primeras horas, tanto la gestante, como sus familiares directos serán muy sensibles a cualquier comentario que pueda partir del personal sanitario.
  • 12. 1. INFORMACIÓN Y SOPORTE EMOCIONAL ETAPAS DEL DUELO PERÍODO DE SHOCK Con aturdimiento y falta de crédito ante lo que ocurre , que protege del impacto inicial de la pérdida. Puede durar desde horas hasta dos semanas. ETAPA DE BÚSQUEDA Y AÑORANZA Se producen episodios agudos de dolor intenso, ira y culpa. ETAPA DE DESORGANIZACIÓN Tiene cierta semejanza con la enfermedad depresiva y puede durar de seis meses a un año. ETAPA DE REORGANIZACIÓN Se reinicia progresivamente la vida normal, realizando planes de futuro.
  • 13. 1. INFORMACIÓN Y SOPORTE EMOCIONAL. PECULIARIDADES MUERTE PERINATAL LA RELACIÓN CON LA PERSONA MUERTA No se basa en experiencias y recuerdos , sino en esperanzas y fantasías de los padres. BRUSCA E INESPERADA Unido a la sedación intensa o la anestesia general que se puede utilizar durante el parto, aumenta la sensación de irrealidad, y el período de shock inicial puede ser más prolongado de lo habitual. CASI SIEMPRE SE ACOMPAÑA DE NEGACIÓN . LA PÉRDIDA SE PUEDEN ASOCIAR CON SENTIMIENTOS DECULPA O DE FRACASO EN LA GESTANTE.
  • 14. 2. PREVENCIÓN DE LOS EFECTOS NEGATIVOS SOBRE LA SALUD MATERNA CONTROL DE CONSTANTES: temperatura, frecuencia cardíaca tensión arterial. HEMOGRAMA RECUENTO Y FÓRMULA PLAQUETAS FRIBRINÓGENO Y PDF, si procede. INFECCIÓN OVULAR.SEPSIS LETAL POR EMBOLISMO SÉPTICO Y GASEOSO. MUERTE MATERNA POR CAUSAS FINALIZACIÓN GESTACIÓN
  • 15. LA ACTITUD EXPECTANTE ES POCO ACEPTADA POR LA GESTANTE.DESEA FINALIZAR CUANTO ANTES LA GESTACIÓN. LA ESPERA NO ESTÁ EXENTA DE RIESGOS. EVACUACIÓN INMEDIATA SERÁ INDIACCIÓN ABSOLUTA E INMEDIATA MEMBRANAS ROTAS O SOSPECHA. EVIDENCIA DE INFECCIÓN. NIVEL DE FIBRINÓGENO POR DEBAJO DE 200mg/dl ESTADO EMOCIONAL DE LA MADRE ASÍ LO ACONSEJE.
  • 16. EXPLICAR PROCESO A LA MUJER FAVORECER QUE ESTÉ ACOMPAÑADA DILATACIÓN Y EXPULSIVO EVITAR EN LO POSIBLEDOLOR.ANALGESIA,ANESTESIA. SE DEBE REALIZAR EN LUGAR AISLADO. MÉTODO EN FUNCIÓN EDAD GESTACIONAL Y CONDICIONES OBSTÉTRICAS.: GESTACIÓN A TÉRMINO CON CUELLO FAVORABLE. OXITOCINA.NO REPERCUSIÓN FETAL. TEST BISHOP < 5 SE ASOCIA PGF2α DILATADORES HIGROSCÓPICOS OSMÓTICOS (TALLOS) 2ºT MISOPROSTOL EN ESPAÑA NO APROBADO POR EL MINISTERIO DE SANIDAD CON ESTA INDICACIÓN.
  • 17. Informar en todo momento sobre las medidas terapéuticas que se van a poner en marcha, ya que esto contribuirá a disminuir la ansiedad de la pareja. Deben usarse métodos analgésicos que no disminuyan la conciencia de la paciente, ya que estos contribuyen a aumentar la sensación de irrealidad e interfieren con el proceso de duelo normal y puede causar conflictos psicológicos posteriores. Se debe ofrecer a los padres el ver al recién nacido, ya que está demostrado que esta visión es beneficiosa para la recuperación posterior ya que se personaliza la reacción de duelo y ayuda a superar la pérdida. La paciente debe permanecer en una habitación de una planta en la que no haya recién nacidos. Se debe proporcionar el apoyo psicológico necesario. Retirar la lactancia en el puerperio inmediato.
  • 18. A. REVISIÓN HISTORIAL CLÍNICO DE LA MADRE a. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS b. COMPLICACIONES SOBRE LA ACTUAL GESTACIÓN B. REVISIÓN EXHAUSTIVA DEL FETO. C. TOMA DE MUESTRAS DE TEJIDO FETAL Y PLACENTARIO PARA CULTIVOS. D. TOMA DE MUESTRAS DE TEJIDO FETAL Y PLACENTARIO PARA ESTUDIO GENÉTICO. E. DUELO DEL FETO
  • 19. DUELO DEL FETO EL FETO SERÁ PESADO Y MEDIDO POR LA MATRONA EN LA SALA DE PARTOS, REGISTRANDO LOS DATOS EN HISTORIA. SERÁ ENVUELTO, E IDENTIFICADO: Nombre de la madre Fecha del parto Destino: - Incineración - AP- Entierro - AP
  • 22. LA POSIBLE CAUSA DE MUERTE FETAL Y EL GRADO DE FIABILIDAD DEL DIAGNÓSTICO. LA PROBABILIDAD DE REPETICIÓN EN GESTACIONES POSTERIORES. EN CASO DE HABERSE OBSERVADO UNA CAUSA REPETIBLE ,LA POSIBILIDAD DE DIAGNÓSTICO PRECOZ EN UNA ULTERIOR GESTACIÓN. REVALORACIÓN DE LA NECESIDAD DE APOYO PSICOLÓGICO ADICIONAL. RECOMENDACIÓN DE CONTROL PRECOZ EN LA SIGUIENTE GESTACIÓN .ÉSTA PUEDE ACOMPAÑARSE DE UN AUMENTO DE ANSIEDAD, CON UNA ESPECIAL SENSIBILIZACIÓN ANTE CUALQUIER POSIBLE PRONÓSTICO NEGATIVO.
  • 24. CONCEPTOS DEFECTO CONGÉNITO MALFORMACIÓN MALFORMACIÓN MAYOR MALFORMACIÓN MENOR
  • 25. CONCEPTOS DEFECTO CONGÉNITO Toda anomalía morfológica, estructural, funcional o molecular presente en el momento del nacimiento, aunque pueda manifestarse después. Puede ser externa o interna, familiar o esporádica, hereditaria o no, única o múltiple.
  • 26. CONCEPTOS MALFORMACIÓN Es un defecto morfológico o estructural de un órgano o parte de él o de una región mayor del organismo.
  • 27. CONCEPTOS MALFORMACIÓN MAYOR Es la que tiene secuelas estéticas importantes o necesita atención médica obligada, siendo subsidiaria de corrección quirúrgica.
  • 28. CONCEPTOS MALFORMACIÓN MENOR Es la que no comporta un trastorno estético grave ni supone un problema médico importante, pudiendo no tratarse.
  • 29. DIAGNÓSTICO DETECCIÓN DEL RIESGO MALFORMATIVO En todas las embarazadas en la 1ª visita se evaluarán las características familiares y personales de la pareja para detectar factores de riesgo malformativo susceptible de ser transmitidos a la descendencia. DESPISTAJE DE MALFORMACIÓN A todas las gestantes debe aconsejárseles a las 14-16 SG la realización de una prueba de despistaje de cromosomopatías y defectos del tubo neural. A las 20-22 SG , una ecografía con objeto de confirmar la integridad anatómica fetal.
  • 30. CONDUCTA ANTE LA DETECCIÓN DE UN DC INFORMACIÓN Y SOPORTE EMOCIONAL Información puntual, clara y objetiva. Características del DC , posibles consecuencias, métodos de diagnóstico adicional, tto pre o postnatal y conductas a seguir. Objetivo permitir que la paciente y su familia asuman la situación y estén en condiciones de tomar decisiones. No es infrecuente la reacción de incredulidad. Se debe mostrar informes clínicos o las ecografías que lo confirmen. Ofrecer ayuda psicológica.
  • 31. CONDUCTA ANTE LA DETECCIÓN DE UN DC ACTITUD ANTE EL DIAGNÓSTICO 1. DC DE PRONÓSTICO INFAUSTO O CON RETARDO MENTAL Antes de la semana 22: plantear ILE. Después de la semana 22: Conducta obstétrica conservadora, ofreciendo control obstétrico por equipo entrenado en el que está incluido apoyo psicológico.
  • 32. CONDUCTA ANTE LA DETECCIÓN DE UN DC ACTITUD ANTE EL DIAGNÓSTICO. 2. DC COMPATIBLE CON LA VIDA A. CON TTO POSIBLE: Defecto estable: conducta obstétrica habitual, valorando junto con neonatología y cirugía pediátrica, el beneficio de adelantamiento del parto. Defecto evolutivo: depende de las posibilidades de tto prenatal o postnatal. B. SIN TTO POSIBLE: - Leve: conducta obstétrica habitual. - Grave: Depende de la calidad de vida que le suponga al neonato. a. Si entra en los supuestos del ILE • Antes de la semana 22: plantear ILE. • Después de la semana 22: cond. Conservadora. b. Si no entra en los supuestos del ILE : • Conducta obstétrica conservadora.
  • 33. CONDUCTA ANTE LA DETECCIÓN DE UN DC DEFECTOS CONGÉNITOS SUSCEPTIBLES DE ILE Si se diagnostica antes 22 SG. 1. Malformaciones incompatibles con la vida. Ej: • Encefálicas: anencefalia, hidranencefalia • Renales: Sínd. Potter, riñones poliquísticos. 2. Malformaciones que afectan severamente la calidad de vida. Ej: • Encefálicas : hidrocefalia, encefalocele. • Del canal neural: espina bífida, meningocele, mielomeningocele. 3. DC graves asociados a cromosomopatías: • Trisomías 13, 18, 21. 4. Errores congénitos del metabolismo y hemopatías congénitas.
  • 34. CONDUCTA DURANTE EL EMBARAZO FETO CON SEVERO DC A. CONTROL DE LA GESTANTE Igual al de una gestación normal. La única diferencia es que habrá un factor de estrés sobreañadido que debe ser tenido en cuenta. B. CONTROL FETAL Puntos conflictivos: si frenar APP, si maduración pulmonar si APP... Al tomar una decisión tener en cuenta que en caso de incompatibilidad con la vida, la falta de atención al feto puede suponer que sobreviva con mayores lesiones que las que presentaba originariamente.
  • 35. CONDUCTA DURANTE EL EMBARAZO FETO CON DEFECTO COMPATIBLE CON DESRROLLO MÁS O MENOS NORMALDESPUÉS DE HABER SIDO SOMETIDO A TTO A. CONTROL DE GESTANTE Control como una paciente de riesgo aplicando los protocolos pertinentes. B. CONTROL FETAL Control como un feto de riesgo elevado, aplicando todos los métodos de control y protocolos adecuados para asegurar el mejor seguimiento posible intraútero.
  • 36. MOMENTO DEL PARTO Siempre que sea posible el feto con malformaciones nacerá a término para evitar añadir los problemas derivados de la prematuridad. Si lo aconseja la progresión de la lesión, pretérmino alcanzando 1º la madurez pulmonar. El apoyo emocional es importante en este momento. INDICACIONES DE INDUCCIÓN • El feto empeora intraútero. • El pronóstico neonatal mejora al finalizar la gestación • Existe otra indicación obstétrica para la finalización.
  • 37. MOMENTO DEL PARTO INDICACIONES DE INDUCCIÓN • Hidrocefalia obstructiva progresiva. • Hidrops fetal • Bandas amnióticas. • Onfalocele o gastrosquisis progresiva. • Isquemia intestinal secundaria a vólvulo o íleo meconial. • Hidronefrosis obstructiva progresiva. • Otras.
  • 38. VÍA DEL PARTO LA VÍA DE ELECCIÓN SERÁ LA VAGINAL, EXCEPTO CUANDO: • El parto vaginal empeore el pronóstico fetal y/o neonatal. • Existen dificultades mecánicas para el parto vaginal. • Existen otras indicaciones obstétricas para la cesárea.
  • 39. VÍA DEL PARTO INDICACIONES DE CESÁREA ELECTIVA • Hidrocefalia con aumento importante de perímetro craneal. • Hidrops con aumento importante del perímetro abdominal. • Meningocele o mielomeningocele grande o roto. • Onfalocele o laparosquisis roto o con riesgo de rotura. • Teratoma sacrococcígeo importante. • Higroma quístico importante. • Gemelos siameses.
  • 40. ASISTENCIA AL PARTO A. MATERNA Además de los controles habituales debe dedicarse especial atención: 1. Soporte psicológico • Es importante gestante esté acompañada por pareja o familiar. • No debe percibir actitudes de rechazo o de despreocupación por parte del personal. • No se debe rehuir hablar del feto, de los controles que va a necesitar o de la patología que pueda desarrollar.
  • 41. ASISTENCIA AL PARTO A. MATERNA 2. Analgesia adecuada • No anestesia general . • Si no es consciente en el momento del nacimiento puede desarrollar fantasías de irrealidad ante lo sucedido. • El proceso de aceptación será más difícil y más doloroso. B. FETAL 1. Mismas dudas que embarazo. 2. Control bienestar fetal intraparto. 3. El expulsivo debe realizarse con neonatólogo en sala de partos.
  • 42. ASISTENCIA AL PARTO B. FETAL 1. Mismas dudas que embarazo. 2. Control bienestar fetal intraparto. 3. El expulsivo debe realizarse con neonatólogo en sala de partos. 4. Malformaciones que requieren corrección quirúrgica neonatal inmediata: • Hernia diafragmática. • Onfalocele. • Atresia digestiva. • Ïleo meconial. • Riñón multiquístico. • Higroma quístico. • Teratoma sacrococcígeo.
  • 43. MUJER VIOLADA VIOLENCIA SEXUAL La que se ejerce contra el cuerpo de la mujer y supone a la vez una agresión física y un ultraje psíquico que atentan contra la libertad sexual de la persona
  • 44. Entre los delitos contra la libertad e indemnidad sexuales que sanciona el Código Penal se encuentran : ABUSOS SEXUALES: Atentados contra la libertad e indemnidad sexual de otra persona, sin que medie consentimiento, sin emplear violencia o intimidación. AGRESIONES SEXUALES: Atentados contra la libertad sexual de otra persona, sin que medie consentimiento, empleando violencia o intimidación. Van desde cualquier tipo de contacto sexual no deseado hasta el intento de violación o la VIOLACIÓN misma.
  • 45. EL IMPACTO PSÍQUICO DE LA VIOLACIÓN ES MUY FUERTE EN LAS VÍCTIMAS Y MUY FRECUENTEMENTE SE PRODUCEN OTRAS CONSECUENCIAS COMO LA TRANSMISIÓN DE ITS Y LOS EMBARAZOS NO DESEADOS
  • 46. MUJER VIOLADA Y PARTO
  • 47. Para la mujer violada es muy desagradable la posición de litotomía para explorarlas y el utilizar instrumentos para ello. Supone un trauma, reviven el abuso que sufrieron al ser violadas. Se aconseja empatizar con la mujer, darle a elegir cual le parece la forma más correcta y cómoda para ello. Incluso facilitarle si sólo prefiere que sean mujeres las que le exploren o atiendan.
  • 48. Muchas veces aunque ellas no digan que el embarazo es consecuencia de una violación, hay signos que lo pueden indicar como: Migrañas, dolor de cuello y espalda, dolor abdominal, infecciones vaginales repetidas, alteraciones de la alimentación, dismenorrea, dispareunia, dolores pélvicos crónicos sin patología obvia. SUS ÓRGANOS EXPRESAN LO QUE SU VOZ NO PUEDE. TAMIZAJE UNIVERSAL( OMS).
  • 49. SIGNOS DE RECONOCIMIENTO DE ABUSOS SEXUALES 1. Mujeres que tienen poca o ninguna atención prenatal. 2. Múltiples embarazos no deseados de los cuales muchos terminan en abortos. 3. Abuso de drogas y alcohol. 4. Historia de múltiples ITS. 5. Señales de automutilación. 6. Miedo a las agujas. 7. Rechazo a ser tocadas. 8. Insistencia en ser atendidas por mujeres sin que sea algo cultural. 9. Obsesión con los cuidados de higiene. 10. Extrema sensibilidad a los fluidos corporales en sábana, bata. 11. Rechazo a parir tumbadas. 12. Extrema preocupación por estar desnuda en el parto y lactancia. 13. Rechazo a técnicas sanitarias como S.V. 14. Fácil interpretación de ser amordazadas. 15. Se niega a que se le tome Tª rectal al bebé.
  • 50. CUIDADOS PARA UNA ATENCIÓN DELICADA 1. Empatizar con la mujer 2. Crear o proporcionar un entorno seguro donde se sienta bien la mujer, física y emocionalmente. 3. Proporcionar un clima de confianza y de escucha activa. 4. Ser consciente de lo que se dice. Crear una atmósfera de intimidad falsa, puede desencadenar recuerdos de la conducta que tuvo la persona que le propició el abuso. 5. Ser consciente de la incomodidad que puede suponer el estar desnuda. 6. Recordar que un examen vaginal le puede evocar el recuerdo del abuso. Hablar con ella. Dejar a la mujer elegir el momento deteniéndose si es incapaz de continuar. 7. Asegurarle que está en buenas manos y animarla a ser fuerte durante la dilatación y parto. 8. Por encima de todo, respetar las emociones que ella esté sintiendo.