1. Dra. Dálida E. Bonillo Buitrago (R1 MFyC)
CS Verge del Toro
Mahón, Noviembre 2012.
2. Definición
“Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuya
patogenia intervienen diversas células y mediadores de la
inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que
cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al
flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción
medicamentosa o espontáneamente.“ ( Aplicable para niños de 6 o 7 años)
Para LACTANTES Y PREESCOLARES:
“ Sibilancias recurrentes y/o tos persistente en una situación en la
que el Asma es probable y se han descartado otras enfermedades
menos frecuentes “.
3. Prevalencia
Variación Mundial:
* International Study of Asthma and Allergies in children
(ISAAC) Lacet (1998). • ESTONIA (2%)
* GEMA (2009). • IRLANDA (32%)
• INDIA (4.1%)
• AUSTRALIA(11.9%)
España:
En los últimos 8 años, Se MANTIENE en Niños entre 13-14 años.
AUMENTO SIGNIFICATIVO en Niños 6-7 años.
4. Procesos más frecuentes distintos del Asma que
pueden cursar con SIBILANCIAS en el Niño
1.Recién nacidos y Lactantes menores:
– Displasia broncopulmonar.
– Anomalías congénitas (Región Laríngea, Tráquea y las vías
aéreas de mayor calibre).
– Anillos vasculares o membranas laríngeas.
2.Lactantes mayores:
- Croup. – Reflujo gastroesofágico/aspiración.
– Fibrosis quística. – Anomalías cardiacas
3.Niños mayores de 12 meses:
– Aspiración de cuerpo extraño.
– Discinesia ciliar primaria.
– Bronquiolitis obliterante.
– Anomalías congénitas del pulmón
– Disfunción de cuerdas vocales.
5. Fenotipos o Modelos evolutivos del Niño con SIBILANCIAS
1. Sibilancias precoces Transitorias
Comienzo: < 1 año y ceden 3 años.
IgE y/o Pruebas cutáneas: (---) Sin rasgos ni antecedentes atópicos.
Función pulmonar: al nacimiento ….. a los 16 años.
Estudios de hiperrespuesta bronquial y variabilidad (PEF): (---)11años.
Factores de riesgo: Tabaquismo materno (gestación), Varón,
Prematuridad, Convivencia con hermanos mayores o asistencia a Guardería.
2. Sibilancias persistencias no Atópicas
Comienzo: < 1 año y persisten hasta los 6 años. Afecta ambos Sexos.
IgE y/o Pruebas cutáneas: (---) Sin rasgos ni antecedentes atópicos.
Función pulmonar: NORMAL al nacimiento, bajos a los 6 – 11 años.
Hiperrespuesta bronquial : con la edad.
Suele desaparecer en la Adolescencia
3. Sibilancias Atópicas
Comienzo: > 1año y persisten en la Adolescencia. Varones.
IgE y/o Pruebas cutáneas: (+++). Rasgos y antecedentes atópicos.
Función pulmonar: NORMAL al nacimiento, bajos hasta los 6 años…
Estabilización.
Hiperrespuesta bronquial : presente.
6. Índice predictivo del Asma (IPA)
Sensibilización algún aeoalérgico.
Sensibilización a la Leche, Huevo o Cacahuate.
“ Lactantes con > 3 episodios de Sibilancias al año durante los primeros
3 años de vida que cumplen 1 criterio Mayor o 2 criterios Menores. “
7. Diagnóstico
* DISNEA
* Tos
* Opresión torácica
SIBILANCIA
Espirometría
Pruebas Broncodilatadora
Test de Broncoprovación
8. Algoritmo para el Diagnóstico de Asma
NIÑOS COLABORADORES
• 1
• 2
• 3
• 4
9. Diagnóstico
NIÑOS PREESCOLARES
Metodología adecuada (es posible hacer Espirometría fiable en niños
mayores de 6 años).
Valores de referencia adecuados.
El tiempo espiratorio puede ser menor “FEV 0.5”.
Personal de Enfermería especializado y Laboratorios acondicionados
Otras pruebas útiles:
Oscilometría Forzada de Impulso.
Medida de resistencia por oclusión.
Análisis de la curva de flujo a volumen a volumen corriente.
10. Clasificación
1. Según la Gravedad:
Es Episódica.
Variable en el tiempo (Dificulta su clasificación).
El nivel de gravedad depende:
a. Síntomas.
b. Necesidad de Broncodilatadores de rescate.
c. Valores de las pruebas funcionales respiratorias.
Patrones principales:
Asma Asma
Episódica Persistente
Se realiza cuando el paciente se encuentra sin tratamiento.
11. Clasificación Episódica Episódica Persistente Persistente
Ocasional Frecuente Moderada Grave
De pocas horas > de 1 cada 5-
o días < de 1 6 semanas.
Episodios cada 10/12 > de 1 cada 4- Frecuente
semanas. 5 semanas.
Máximo 4-5 Máximo 6-8
crisis/año. crisis/año.
Síntomas Asintomático Asintomático Leves Frecuentes
intercrisis Buena tolerancia
al ejercicio.
--- Con esfuerzos Con esfuerzos Con esfuerzos
Sibilancias Intensos Moderados Mínimos
Síntomas --- --- < 2 noches por > 2 noches por
nocturnos semana semana
Medicación --- --- < 3 días por > 3 días por
de Alivio semana semana
FEV 1 >80 % < 80 % >70 % < 70%
< 20 % < 20 % > 20% > 30 %
PEF
12. Estimación clínica
Crisis Crisis Crisis
LEVE MODERADA SEVERA
Status Mental Normal Normal Letárgico
Color Normal Normal o Pálido o
pálido Cianótico
Retracciones Ausentes Leves- Marcadas
Moderadas
Entrada de aire Normal Ligeramente Disminuida
disminuida
Sibilancias Espiratorias Inspiratorias y Ausentes
Espiratorias
Saturación de > 93 % > 90 % < 90 %
O2
PaCo2 < 35 mmHg 35-45mmHg > 40mmHg
14. Objetivos del Tratamiento
Conseguir que los Síntomas Crónicos sean mínimos o
inexistentes.
Prevenir las exacerbaciones.
Mantener la Funcional Pulmonar lo más próxima
a niveles normales.
Obtener una Broncodilatación óptima y rápida
luchando contra la Broncoespasticidad y la Inflamación.
Buscar y tratar la causa desencadenante.
15. Tratamiento
1. Principios Generales:
Oxigenoterapia:
Mejora el trasporte de Oxigeno a los tejidos.
Reduce la vasoconstricción Pulmonar.
Facilita la Broncodilatación.
Administrarse cuando SaO2 < 94%.
Corticoides:
Disminuye la Taquifilaxia a los B2 adrenérgicos
Suprime los mecanismos inmunes de la Inflamación.
Agonistas β2-adrenergicos:
Fármaco de elección.
Causa: Relajación de la musculatura bronquial, Disminuye
el edema, Inhibe la liberación de mediadores “Mastocitos”.
16. Fármacos de Mantenimiento
• Glucocorticoides inhalados.
• Antagonistas receptores de Leucotrienos.
• Agonistas β2 adrenergicos de acción larga
+ glucocorticosteroides inhalados.
• Teofilinas.
• Anticuerpos monoclonales anti-IgE.
• Inmunoterapia con alérgenos.
Dosis de Glucocorticoides en Niños
Dosis Baja Dosis Media Dosis Alta
BUDESONIDA < 200 200 - 400 > 400
FLUTICASONA < 100 100 - 250 > 250
17. Tratamiento según la Gravedad
Niños < 3 Tratamiento Medicación de Medicación de
años escalonado Control Rescate
1 ---
AEO
2 GCI dosis bajas
AEF o
ARLT
3 GCI dosis medias
APM o
GCI dosis bajas +
ARLT
4 GCI dosis medias
+ARLT
5 GCI dosis
AG altas+ARLT
Sino control
añadir:Aβ2AAL
6 GC oral
18. Niños > 3 Tratamiento Medicación de Medicación de
años escalonado Control Rescate
Tratamiento según la Gravedad
1 ---
AEO
2 GCI dosis bajas
AEF o
ARLT
3 GCI dosis medias o
APM GCI dosis bajas
+Aβ2AAL o
GCI dosis bajas ARLT
4 GCI dosis medias
+Aβ2AAL o
GCI dosis medias
+ARLT
5 GCI dosis altas
AG +Aβ2AAL
Sino control añadir:
ARLT,
Teofilina
6 GC oral
19. Sistema de Inhalación en Niños
Inhalador presurizado con Cámara espaciadora y
<4 años Mascarilla facial.
Nebulizador con mascarilla.
Inhalador presurizado con Cámara.
4 – 6 años Nebulizador con mascarilla.
Dispensador de polvo seco.
Inhalador presurizado activado por
> 6 años Inspiración.
Inhalador presurizado con cámara
Espaciadora.
Nebulizador con boquilla.
20. Tto. De la Exacerbación
El tiempo de Evolución de la Crisis.
Tto. Administrado previamente.
Tto. De Mantenimiento.
Enfermedades asociadas.
Factores de Riesgo.
23. Fármacos en las Exacerbaciones
• Asociación de agonistas β2 adrenérgicos de acción Corta.
• Bromuro de Ipatropio.
• Glucocorticoides Sistémicos.
24. Tto. De la Crisis Asmática en Niños
• 2 • 1
Salbutamol:2-8 puff c/4h.
Salbutamol:2-8 puff c/4h.
PREDNISONA: 1mg/Kg. c/12h. 3-7 Adrenalina Subcutánea..
Sí toma Corticoides: DOBLAR LA
dias.
DOSIS.
Control con su Pediatra en 12-24h.
Control con su Pediatra en 12-24h.
25. Criterios de Ingreso Hospitalario
• Crisis Moderada o Severa sin buena respuesta al
tratamiento en Urgencias.
• A indicación de su Pediatría.
• Considerar:
1.Causa Social.
2.Domicilio lejano del Hospital.
3.Sí, reagudización tras ser atendido en Urgencias
en las últimas 24 – 48 horas.
26. Conducta a seguir en el Ingreso Hospitalario
Oxígeno continuo.
Posición semiincorporada.
Tto. En BROMURO DE IPRATROPIO Oxígeno+Salbutamol
Planta
Gasometría capilar.
Rx. De tórax.
Si presenta, fiebre alta y/o aspecto toxico…
“EX. LABORATORIO + ANTIBIOTICOS.”
Criterios de Ingreso a UCIP
Distrés Severo progresivo.
Complicaciones.
SatO2: < 90%( con oxigeno al 40% )/
PaCO2: >45mm.
27. Bibliografía
Guía española para el manejo del Asma. http://www.gemasma.com/
Sociedad española de Neumología pediatríca.Tratamiento del Asma en
pediatría. Junio 2007.
Guía de Pediatría del Hospital Mateo Orfila. 2011.