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Dra. Dálida E. Bonillo Buitrago (R1 MFyC)

            CS Verge del Toro
          Mahón, Noviembre 2012.
Definición



 “Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuya
 patogenia intervienen diversas células y mediadores de la
 inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que
 cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al
 flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción
 medicamentosa o espontáneamente.“ ( Aplicable para niños de 6 o 7 años)




Para LACTANTES Y PREESCOLARES:
“ Sibilancias recurrentes y/o tos persistente en una situación en la
     que el Asma es probable y se han descartado otras enfermedades
     menos frecuentes “.
Prevalencia

 Variación Mundial:
       * International Study of Asthma and Allergies in children
        (ISAAC) Lacet   (1998).                 • ESTONIA (2%)
       * GEMA (2009).                           • IRLANDA (32%)



                                                         • INDIA (4.1%)
                                                         • AUSTRALIA(11.9%)


 España:
            En los últimos 8 años, Se MANTIENE en Niños entre 13-14 años.
                         AUMENTO SIGNIFICATIVO en Niños 6-7 años.
Procesos más frecuentes distintos del Asma que
pueden cursar con SIBILANCIAS en el Niño
1.Recién nacidos y Lactantes menores:
– Displasia broncopulmonar.
– Anomalías congénitas (Región Laríngea, Tráquea y las vías
aéreas de mayor calibre).
– Anillos vasculares o membranas laríngeas.
2.Lactantes mayores:
- Croup.               – Reflujo gastroesofágico/aspiración.
– Fibrosis quística.   – Anomalías cardiacas
3.Niños mayores de 12 meses:
– Aspiración de cuerpo extraño.
– Discinesia ciliar primaria.
– Bronquiolitis obliterante.
 – Anomalías congénitas del pulmón
– Disfunción de cuerdas vocales.
Fenotipos o Modelos evolutivos del Niño con SIBILANCIAS

1. Sibilancias precoces Transitorias
Comienzo: < 1 año y ceden 3 años.
 IgE y/o Pruebas cutáneas: (---) Sin rasgos ni antecedentes atópicos.
 Función pulmonar: al nacimiento ….. a los 16 años.
 Estudios de hiperrespuesta bronquial y variabilidad (PEF): (---)11años.
Factores de riesgo: Tabaquismo materno (gestación), Varón,
Prematuridad, Convivencia con hermanos mayores o asistencia a Guardería.
2. Sibilancias persistencias no Atópicas

Comienzo: < 1 año y persisten hasta los 6 años. Afecta ambos Sexos.
 IgE y/o Pruebas cutáneas: (---) Sin rasgos ni antecedentes atópicos.
 Función pulmonar: NORMAL al nacimiento, bajos a los 6 – 11 años.
 Hiperrespuesta bronquial :   con la edad.
Suele desaparecer en la Adolescencia
3. Sibilancias Atópicas

 Comienzo: > 1año y persisten en la Adolescencia. Varones.
  IgE y/o Pruebas cutáneas: (+++). Rasgos y antecedentes atópicos.
  Función pulmonar: NORMAL al nacimiento, bajos hasta los 6 años…
 Estabilización.
  Hiperrespuesta bronquial : presente.
Índice predictivo del Asma (IPA)




              Sensibilización algún aeoalérgico.




               Sensibilización a la Leche, Huevo o Cacahuate.

   “ Lactantes con > 3 episodios de Sibilancias al año durante los primeros
3 años de vida que cumplen 1 criterio Mayor o 2 criterios Menores. “
Diagnóstico


* DISNEA
* Tos
* Opresión torácica

                      SIBILANCIA




                                               Espirometría
                                   Pruebas Broncodilatadora
                                   Test de Broncoprovación
Algoritmo para el Diagnóstico de Asma

               NIÑOS COLABORADORES
              • 1

        • 2




                                       • 3




• 4
Diagnóstico

    NIÑOS PREESCOLARES

     Metodología adecuada (es posible hacer Espirometría fiable en niños
      mayores de 6 años).
     Valores de referencia adecuados.
     El tiempo espiratorio puede ser menor “FEV 0.5”.
     Personal de Enfermería especializado y Laboratorios acondicionados
     Otras pruebas útiles:
          Oscilometría Forzada de Impulso.
          Medida de resistencia por oclusión.
          Análisis de la curva de flujo a volumen a volumen corriente.
Clasificación
1. Según la Gravedad:
    Es Episódica.
    Variable en el tiempo (Dificulta su clasificación).
    El nivel de gravedad depende:
        a. Síntomas.
        b. Necesidad de Broncodilatadores de rescate.
        c. Valores de las pruebas funcionales respiratorias.


    Patrones principales:

          Asma                                Asma
        Episódica                           Persistente

    Se realiza cuando el paciente se encuentra sin tratamiento.
Clasificación     Episódica           Episódica          Persistente       Persistente
                   Ocasional           Frecuente           Moderada            Grave

                  De pocas horas     > de 1 cada 5-
                 o días < de 1       6 semanas.
Episodios        cada        10/12                        > de 1 cada 4-     Frecuente
                 semanas.                                5 semanas.
                  Máximo      4-5    Máximo      6-8
                 crisis/año.         crisis/año.


Síntomas           Asintomático        Asintomático           Leves           Frecuentes
intercrisis      Buena tolerancia
                   al ejercicio.
                         ---          Con esfuerzos       Con esfuerzos     Con esfuerzos
Sibilancias                             Intensos           Moderados          Mínimos

Síntomas               ---                  ---           < 2 noches por    > 2 noches por
nocturnos                                                    semana            semana

Medicación             ---                  ---            < 3 días por      > 3 días por
de Alivio                                                    semana            semana



FEV 1                 >80 %               < 80 %              >70 %            < 70%
                      < 20 %              < 20 %              > 20%            > 30 %
PEF
Estimación clínica
                         Crisis        Crisis            Crisis
                         LEVE        MODERADA           SEVERA
    Status Mental       Normal          Normal         Letárgico
    Color               Normal         Normal o         Pálido o
                                        pálido         Cianótico
    Retracciones       Ausentes        Leves-          Marcadas
                                     Moderadas
    Entrada de aire     Normal       Ligeramente       Disminuida
                                      disminuida
    Sibilancias       Espiratorias   Inspiratorias y   Ausentes
                                       Espiratorias
    Saturación de       > 93 %          > 90 %           < 90 %
    O2
    PaCo2             < 35 mmHg      35-45mmHg         > 40mmHg
Control




Cuestionario
   CAN
Objetivos del Tratamiento


 Conseguir que los Síntomas Crónicos sean mínimos o
  inexistentes.

 Prevenir las exacerbaciones.

Mantener la Funcional Pulmonar lo más próxima
  a niveles normales.

 Obtener una Broncodilatación óptima y rápida
  luchando contra la Broncoespasticidad y la Inflamación.

 Buscar y tratar la causa desencadenante.
Tratamiento
1. Principios Generales:
 Oxigenoterapia:
 Mejora el trasporte de Oxigeno a los tejidos.
 Reduce la vasoconstricción Pulmonar.
 Facilita la Broncodilatación.
 Administrarse cuando SaO2 < 94%.

 Corticoides:
 Disminuye la Taquifilaxia a los B2 adrenérgicos
 Suprime los mecanismos inmunes de la Inflamación.


 Agonistas β2-adrenergicos:
  Fármaco de elección.
 Causa: Relajación de la musculatura bronquial, Disminuye
 el edema, Inhibe la liberación de mediadores “Mastocitos”.
Fármacos de Mantenimiento
• Glucocorticoides inhalados.
• Antagonistas receptores de Leucotrienos.

• Agonistas β2 adrenergicos de acción larga
+ glucocorticosteroides inhalados.

• Teofilinas.

• Anticuerpos monoclonales anti-IgE.

• Inmunoterapia con alérgenos.


     Dosis de Glucocorticoides en Niños
                      Dosis Baja       Dosis Media   Dosis Alta

 BUDESONIDA             < 200           200 - 400      > 400

FLUTICASONA             < 100           100 - 250      > 250
Tratamiento según la Gravedad

                                Niños < 3   Tratamiento   Medicación de       Medicación de
                                  años      escalonado       Control            Rescate

                                                1                 ---
                                               AEO
                                                 2         GCI dosis bajas
                                                AEF              o
                                                               ARLT
                                                3         GCI dosis medias
                                               APM                o
                                                          GCI dosis bajas +
                                                                ARLT


                                                4         GCI dosis medias
                                                               +ARLT

                                                 5           GCI dosis
                                                AG          altas+ARLT
                                                            Sino control
                                                           añadir:Aβ2AAL

                                                6             GC oral
Niños > 3   Tratamiento     Medicación de         Medicación de
                                  años      escalonado         Control              Rescate
Tratamiento según la Gravedad


                                                1                    ---
                                               AEO
                                                 2           GCI dosis bajas
                                                AEF                o
                                                                 ARLT
                                                3          GCI dosis medias o
                                               APM           GCI dosis bajas
                                                               +Aβ2AAL o
                                                          GCI dosis bajas ARLT


                                                4           GCI dosis medias
                                                              +Aβ2AAL o
                                                            GCI dosis medias
                                                                 +ARLT

                                                 5           GCI dosis altas
                                                AG              +Aβ2AAL
                                                           Sino control añadir:
                                                                  ARLT,
                                                                 Teofilina

                                                6                GC oral
Sistema de Inhalación en Niños

             Inhalador presurizado con Cámara espaciadora y
<4 años      Mascarilla facial.

             Nebulizador con mascarilla.



             Inhalador presurizado con Cámara.
4 – 6 años   Nebulizador con mascarilla.




             Dispensador de polvo seco.
             Inhalador presurizado activado por
> 6 años     Inspiración.
             Inhalador presurizado con cámara
             Espaciadora.
             Nebulizador con boquilla.
Tto. De la Exacerbación



     El tiempo de Evolución de la Crisis.

     Tto. Administrado previamente.

     Tto. De Mantenimiento.

     Enfermedades asociadas.

     Factores de Riesgo.
Evaluación de la Gravedad
  “ Pulmonary score “
Criterios de Gravedad
Fármacos en las Exacerbaciones



• Asociación de agonistas β2 adrenérgicos de acción Corta.

• Bromuro de Ipatropio.

• Glucocorticoides Sistémicos.
Tto. De la Crisis Asmática en Niños




                                                                            • 2         • 1


                                      Salbutamol:2-8 puff c/4h.
Salbutamol:2-8 puff c/4h.
                                      PREDNISONA: 1mg/Kg. c/12h. 3-7             Adrenalina Subcutánea..
Sí toma Corticoides: DOBLAR LA
                                      dias.
DOSIS.
                                      Control con su Pediatra en 12-24h.
Control con su Pediatra en 12-24h.
Criterios de Ingreso Hospitalario

• Crisis Moderada o Severa sin buena respuesta al
  tratamiento en Urgencias.

• A indicación de su Pediatría.

• Considerar:

        1.Causa Social.
        2.Domicilio lejano del Hospital.
        3.Sí, reagudización tras ser atendido en Urgencias
          en las últimas 24 – 48 horas.
Conducta a seguir en el Ingreso Hospitalario

           Oxígeno continuo.
          Posición semiincorporada.
Tto. En   BROMURO DE IPRATROPIO Oxígeno+Salbutamol
Planta
           Gasometría capilar.
          Rx. De tórax.
          Si presenta, fiebre alta y/o aspecto toxico…
                “EX. LABORATORIO + ANTIBIOTICOS.”



                       Criterios de Ingreso a UCIP


                          Distrés Severo progresivo.
                          Complicaciones.
                          SatO2: < 90%( con oxigeno al 40% )/
                         PaCO2: >45mm.
Bibliografía


 Guía española para el manejo del Asma. http://www.gemasma.com/

 Sociedad española de Neumología pediatríca.Tratamiento del Asma en
 pediatría. Junio 2007.

 Guía de Pediatría del Hospital Mateo Orfila. 2011.

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Asma bronquial infantil

  • 1. Dra. Dálida E. Bonillo Buitrago (R1 MFyC) CS Verge del Toro Mahón, Noviembre 2012.
  • 2. Definición “Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente.“ ( Aplicable para niños de 6 o 7 años) Para LACTANTES Y PREESCOLARES: “ Sibilancias recurrentes y/o tos persistente en una situación en la que el Asma es probable y se han descartado otras enfermedades menos frecuentes “.
  • 3. Prevalencia  Variación Mundial: * International Study of Asthma and Allergies in children (ISAAC) Lacet (1998). • ESTONIA (2%) * GEMA (2009). • IRLANDA (32%) • INDIA (4.1%) • AUSTRALIA(11.9%)  España: En los últimos 8 años, Se MANTIENE en Niños entre 13-14 años.  AUMENTO SIGNIFICATIVO en Niños 6-7 años.
  • 4. Procesos más frecuentes distintos del Asma que pueden cursar con SIBILANCIAS en el Niño 1.Recién nacidos y Lactantes menores: – Displasia broncopulmonar. – Anomalías congénitas (Región Laríngea, Tráquea y las vías aéreas de mayor calibre). – Anillos vasculares o membranas laríngeas. 2.Lactantes mayores: - Croup. – Reflujo gastroesofágico/aspiración. – Fibrosis quística. – Anomalías cardiacas 3.Niños mayores de 12 meses: – Aspiración de cuerpo extraño. – Discinesia ciliar primaria. – Bronquiolitis obliterante. – Anomalías congénitas del pulmón – Disfunción de cuerdas vocales.
  • 5. Fenotipos o Modelos evolutivos del Niño con SIBILANCIAS 1. Sibilancias precoces Transitorias Comienzo: < 1 año y ceden 3 años.  IgE y/o Pruebas cutáneas: (---) Sin rasgos ni antecedentes atópicos.  Función pulmonar: al nacimiento ….. a los 16 años.  Estudios de hiperrespuesta bronquial y variabilidad (PEF): (---)11años. Factores de riesgo: Tabaquismo materno (gestación), Varón, Prematuridad, Convivencia con hermanos mayores o asistencia a Guardería. 2. Sibilancias persistencias no Atópicas Comienzo: < 1 año y persisten hasta los 6 años. Afecta ambos Sexos.  IgE y/o Pruebas cutáneas: (---) Sin rasgos ni antecedentes atópicos.  Función pulmonar: NORMAL al nacimiento, bajos a los 6 – 11 años.  Hiperrespuesta bronquial : con la edad. Suele desaparecer en la Adolescencia 3. Sibilancias Atópicas Comienzo: > 1año y persisten en la Adolescencia. Varones.  IgE y/o Pruebas cutáneas: (+++). Rasgos y antecedentes atópicos.  Función pulmonar: NORMAL al nacimiento, bajos hasta los 6 años… Estabilización.  Hiperrespuesta bronquial : presente.
  • 6. Índice predictivo del Asma (IPA) Sensibilización algún aeoalérgico. Sensibilización a la Leche, Huevo o Cacahuate. “ Lactantes con > 3 episodios de Sibilancias al año durante los primeros 3 años de vida que cumplen 1 criterio Mayor o 2 criterios Menores. “
  • 7. Diagnóstico * DISNEA * Tos * Opresión torácica SIBILANCIA Espirometría Pruebas Broncodilatadora Test de Broncoprovación
  • 8. Algoritmo para el Diagnóstico de Asma NIÑOS COLABORADORES • 1 • 2 • 3 • 4
  • 9. Diagnóstico NIÑOS PREESCOLARES  Metodología adecuada (es posible hacer Espirometría fiable en niños mayores de 6 años).  Valores de referencia adecuados.  El tiempo espiratorio puede ser menor “FEV 0.5”.  Personal de Enfermería especializado y Laboratorios acondicionados  Otras pruebas útiles: Oscilometría Forzada de Impulso. Medida de resistencia por oclusión. Análisis de la curva de flujo a volumen a volumen corriente.
  • 10. Clasificación 1. Según la Gravedad:  Es Episódica.  Variable en el tiempo (Dificulta su clasificación).  El nivel de gravedad depende: a. Síntomas. b. Necesidad de Broncodilatadores de rescate. c. Valores de las pruebas funcionales respiratorias.  Patrones principales: Asma Asma Episódica Persistente  Se realiza cuando el paciente se encuentra sin tratamiento.
  • 11. Clasificación Episódica Episódica Persistente Persistente Ocasional Frecuente Moderada Grave  De pocas horas  > de 1 cada 5- o días < de 1 6 semanas. Episodios cada 10/12  > de 1 cada 4-  Frecuente semanas. 5 semanas.  Máximo 4-5  Máximo 6-8 crisis/año. crisis/año. Síntomas Asintomático Asintomático Leves Frecuentes intercrisis Buena tolerancia al ejercicio. --- Con esfuerzos Con esfuerzos Con esfuerzos Sibilancias Intensos Moderados Mínimos Síntomas --- --- < 2 noches por > 2 noches por nocturnos semana semana Medicación --- --- < 3 días por > 3 días por de Alivio semana semana FEV 1 >80 % < 80 % >70 % < 70% < 20 % < 20 % > 20% > 30 % PEF
  • 12. Estimación clínica Crisis Crisis Crisis LEVE MODERADA SEVERA Status Mental Normal Normal Letárgico Color Normal Normal o Pálido o pálido Cianótico Retracciones Ausentes Leves- Marcadas Moderadas Entrada de aire Normal Ligeramente Disminuida disminuida Sibilancias Espiratorias Inspiratorias y Ausentes Espiratorias Saturación de > 93 % > 90 % < 90 % O2 PaCo2 < 35 mmHg 35-45mmHg > 40mmHg
  • 14. Objetivos del Tratamiento  Conseguir que los Síntomas Crónicos sean mínimos o inexistentes.  Prevenir las exacerbaciones. Mantener la Funcional Pulmonar lo más próxima a niveles normales.  Obtener una Broncodilatación óptima y rápida luchando contra la Broncoespasticidad y la Inflamación.  Buscar y tratar la causa desencadenante.
  • 15. Tratamiento 1. Principios Generales: Oxigenoterapia: Mejora el trasporte de Oxigeno a los tejidos. Reduce la vasoconstricción Pulmonar. Facilita la Broncodilatación. Administrarse cuando SaO2 < 94%. Corticoides: Disminuye la Taquifilaxia a los B2 adrenérgicos Suprime los mecanismos inmunes de la Inflamación. Agonistas β2-adrenergicos:  Fármaco de elección. Causa: Relajación de la musculatura bronquial, Disminuye el edema, Inhibe la liberación de mediadores “Mastocitos”.
  • 16. Fármacos de Mantenimiento • Glucocorticoides inhalados. • Antagonistas receptores de Leucotrienos. • Agonistas β2 adrenergicos de acción larga + glucocorticosteroides inhalados. • Teofilinas. • Anticuerpos monoclonales anti-IgE. • Inmunoterapia con alérgenos. Dosis de Glucocorticoides en Niños Dosis Baja Dosis Media Dosis Alta BUDESONIDA < 200 200 - 400 > 400 FLUTICASONA < 100 100 - 250 > 250
  • 17. Tratamiento según la Gravedad Niños < 3 Tratamiento Medicación de Medicación de años escalonado Control Rescate 1 --- AEO 2 GCI dosis bajas AEF o ARLT 3 GCI dosis medias APM o GCI dosis bajas + ARLT 4 GCI dosis medias +ARLT 5 GCI dosis AG altas+ARLT Sino control añadir:Aβ2AAL 6 GC oral
  • 18. Niños > 3 Tratamiento Medicación de Medicación de años escalonado Control Rescate Tratamiento según la Gravedad 1 --- AEO 2 GCI dosis bajas AEF o ARLT 3 GCI dosis medias o APM GCI dosis bajas +Aβ2AAL o GCI dosis bajas ARLT 4 GCI dosis medias +Aβ2AAL o GCI dosis medias +ARLT 5 GCI dosis altas AG +Aβ2AAL Sino control añadir: ARLT, Teofilina 6 GC oral
  • 19. Sistema de Inhalación en Niños Inhalador presurizado con Cámara espaciadora y <4 años Mascarilla facial. Nebulizador con mascarilla. Inhalador presurizado con Cámara. 4 – 6 años Nebulizador con mascarilla. Dispensador de polvo seco. Inhalador presurizado activado por > 6 años Inspiración. Inhalador presurizado con cámara Espaciadora. Nebulizador con boquilla.
  • 20. Tto. De la Exacerbación  El tiempo de Evolución de la Crisis.  Tto. Administrado previamente.  Tto. De Mantenimiento.  Enfermedades asociadas.  Factores de Riesgo.
  • 21. Evaluación de la Gravedad “ Pulmonary score “
  • 23. Fármacos en las Exacerbaciones • Asociación de agonistas β2 adrenérgicos de acción Corta. • Bromuro de Ipatropio. • Glucocorticoides Sistémicos.
  • 24. Tto. De la Crisis Asmática en Niños • 2 • 1 Salbutamol:2-8 puff c/4h. Salbutamol:2-8 puff c/4h. PREDNISONA: 1mg/Kg. c/12h. 3-7 Adrenalina Subcutánea.. Sí toma Corticoides: DOBLAR LA dias. DOSIS. Control con su Pediatra en 12-24h. Control con su Pediatra en 12-24h.
  • 25. Criterios de Ingreso Hospitalario • Crisis Moderada o Severa sin buena respuesta al tratamiento en Urgencias. • A indicación de su Pediatría. • Considerar: 1.Causa Social. 2.Domicilio lejano del Hospital. 3.Sí, reagudización tras ser atendido en Urgencias en las últimas 24 – 48 horas.
  • 26. Conducta a seguir en el Ingreso Hospitalario  Oxígeno continuo. Posición semiincorporada. Tto. En BROMURO DE IPRATROPIO Oxígeno+Salbutamol Planta  Gasometría capilar. Rx. De tórax. Si presenta, fiebre alta y/o aspecto toxico… “EX. LABORATORIO + ANTIBIOTICOS.” Criterios de Ingreso a UCIP  Distrés Severo progresivo.  Complicaciones.  SatO2: < 90%( con oxigeno al 40% )/ PaCO2: >45mm.
  • 27. Bibliografía  Guía española para el manejo del Asma. http://www.gemasma.com/  Sociedad española de Neumología pediatríca.Tratamiento del Asma en pediatría. Junio 2007.  Guía de Pediatría del Hospital Mateo Orfila. 2011.