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UN DÍA CUALQUIERA EN LA
CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA...
APLICANDO LAS RECOMENDACIONES DE LAS
NUEVAS GUÍAS DE HTA Y PREVENCIÓN DE LA
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

DR. JOSÉ ANTONIO AMO FERNÁNDEZ
C.S. VERGE DEL TORO 28/02/2014
SUPUESTO CLÍNICO
Paciente varón de 56 años de edad que acude por primera vez a nuestra
consulta. En un control rutinario de la empresa le han encontrado la PA
elevada y algunas alteraciones en la analítica, por lo que le aconsejaron
acudir a su médico de atención primaria.
Datos del examen de empresa
– P.A. 168/93 mmHg
– Analítica:
– Hemograma completo: normal
– Perfil hepático: normal
– Perfil metabólico: Gluc. 106 mg/dl; Ac. Úrico. 8,0 mg/dl
– Perfil renal: Cr. 0,8 mg/dl
– Ionograma (Na, K, Cl): normal
– Perfil lipídico: TGC. 230 mg/dl, CT. 274 mg/dl, HDL. 32 mg/dl, LDL.
187 mg/dl
– AO: sistemático y sedimento normales
– ECG: RS a 60 lpm.
Datos del examen de empresa
– P.A. 168/93 mmHg
– Analítica:
– Hemograma completo: normal
– Perfil hepático: normal
– Perfil metabólico: Gluc. 106 mg/dl; Ac. Úrico. 8,0 mg/dl
– Perfil renal: Cr. 0,8 mg/dl
– Ionograma (Na, K, Cl): normal
– Perfil lipídico: TGC. 230 mg/dl, CT. 274 mg/dl, HDL. 32 mg/dl, LDL.
187 mg/dl
– AO: sistemático y sedimento normales
– ECG: RS a 60 lpm.
¿CUÁL SERÍA LA ACTITUD MÁS CORRECTA A
SEGUIR EN ESTA CONSULTA?





No hacer nada
Iniciar tratamiento farmacológico
Tomar la T.A.
Recomendarle que de vez en cuando se mire la
T.A. en la farmacia
¿CUÁL SERÍA LA ACTITUD MÁS CORRECTA A
SEGUIR EN ESTA CONSULTA?





No hacer nada
Iniciar tratamiento farmacológico
Tomar la T.A.
Recomendarle que de vez en cuando se mire la
T.A. en la farmacia
1ª CONSULTA
– Breve anamnesis.
• AF: Madre: hipertensa, DM 2, DLP. Padre: hipertenso.
No historia familiar de ECV precoz en familiares de 1º
grado. Casado. 2 hijos varones sanos.
• AP: no suele acudir al Centro de Salud. Sin alergias
medicamentosas conocidas, de profesión
comercial, fumador de 20 cigarrillos/día desde hace
20 años, bebedor moderado, vida sedentaria, se
adivina una obesidad abdominal y sin historia previa
de HTA, DM o DLP. No tratamientos farmacológicos.
No antecedentes quirúrgicos ni traumatológicos.

– TA: media de 162/94 mmHg
1ª CONSULTA
– Breve anamnesis.
• AF: Madre: hipertensa, DM 2, DLP. Padre: hipertenso.
No historia familiar de ECV precoz en familiares de 1º
grado. Casado. 2 hijos varones sanos.
• AP: no suele acudir al Centro de Salud. Sin alergias
medicamentosas conocidas, de profesión
comercial, fumador de 20 cigarrillos/día desde hace
20 años, bebedor moderado, vida sedentaria, se
adivina una obesidad abdominal y sin historia previa
de HTA, DM o DLP. No tratamientos farmacológicos.
No antecedentes quirúrgicos ni traumatológicos.

– TA: media de 162/94 mmHg
¿CUÁL SERÍA LA ACTITUD A SEGUIR?





Diagnosticamos de HTA
Iniciamos tto. farmacológico antihipertensivo
Recomendamos control anual de la T.A.
Citamos para TTTA.
¿CUÁL SERÍA LA ACTITUD A SEGUIR?





Diagnosticamos de HTA
Iniciamos tto. farmacológico antihipertensivo
Recomendamos control anual de la T.A.
Citamos para TTTA.
PRIMERA VISITA
(media de PA en dos tomas)
PAS ≥ 140
y/o
PAD ≥ 90
Nueva toma de PA
a los 20-30 minutos de
reposo

SI

PAS ≥ 180
y/o
PAD ≥ 110

NO

SI

Control oportunista según
PAPPS

NO

Confirmar HTA:
Hacer TTTA.
Toma de PA en dos o
más visitas**

PAS ≥ 180 y/o PAD ≥ 110

NO

SI
Diagnóstico de HTA
grado 3
Afectación clínica*

PAS ≥ 140 y/o PAD ≥ 90
SI
Diagnóstico de HTA.
Evaluación y tratamiento

NO
Control de PA
cada año

Valorar incremento tensional agudo:
URGENCIA/EMERGENCIA
HIPERTENSIVA
*Según la situación clínica, se puede alargar la evaluación, pero no más allá de una semana (repetir las tomas de PA)
** Intervalo para una nueva toma de PA: entre una semana y dos meses, según las cifras iniciales.
Adaptado de Guía Pràctica d’Hipertensió Arterial per a l’Atenció Primària (Camfic 4ª edició)
2ª CONSULTA (3 semanas)

– Resultado TTTA: 163/94 mmHg
– Peso: 86 Kg, Talla: 172 cm, IMC: 29, P. Abd. 104 cm
2ª CONSULTA (3 semanas)

– Resultado TTTA: 163/94 mmHg
– Peso: 86 Kg, Talla: 172 cm, IMC: 29, P. Abd. 104 cm
CLASIFICACIÓN DE LA P.A. EN ADULTOS (PERSONAS NO
TRATADAS) Y RECOMENDACIONES A SEGUIR PARA NUEVAS
DETERMINACIONES TENSIONALES
PAS (mmHg)

PAD (mmHg)

Intervalo recomendado para una nueva
determinación

Óptima

< 120

y < 80

Normal

120-129

80-84

Cada 4 años en edades entre 14-40 y
cada 2 años en > 40 años

Normal-alta

130-139

y/o 85-89

Al año*

Grado o Estadío 1

140-159

y/o 90-99

Confirmar y evaluar antes de 2 meses**

Grado o Estadío 2

160-179

y/o 100-109

Confirmar y evaluar antes de 1 mes

Grado o Estadío 3

≥ 180

y/o ≥ 110

Confirmar y evaluar inmediatamente o
antes de una semana (dependiendo de la
cínica)

HTA sistólica aislada

≥ 140

y < 90

Actuación en función de la PAS
(grado 1, 2 ó 3)

Categoría

PRESIÓN ARTERIAL

HIPERTENSIÓN

* Si la PAS o PAD están en categorías diferentes el intervalo recomendado es el menor indicado.
** Modificable en función de las cifras previas de PA, afectación de órganos diana y presencia de otros FRCV.
Adaptada de JNC VI y SEH-SEC 2007
• ¿ES HIPERTENSO?
 SÍ
 NO

• ¿EN QUÉ CATEGORÍA DE HTA LO INCLUIRÍA?





HTA grado 1
HTA grado 2
HTA grado 3
PA normal-alta

• ¿ES NECESARIA ALGUNA OTRA PRUEBA PARA CONFIRMAR EL
DIAGNÓSTICO?
 SÍ
 NO
¿CUÁL DE LAS SIGUIENTES EXPLORACIONES
PODRÍAMOS RECOMENDAR PARA
CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO DE HTA?





ECG
ECOCARDIOGRAMA
ERGOMETRÍA
AMPA y/o MAPA
¿CUÁL DE LAS SIGUIENTES EXPLORACIONES
PODRÍAMOS RECOMEDAR PARA CONFIRMAR
EL DIAGNOSTICO DE HTA?





ECG
ECOCARDIOGRAMA
ERGOMETRÍA
AMPA y/o MAPA
LUGAR DE LA A.M.P.A. Y DE LA M.A.P.A. EN EL
ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE H.T.A.

Modificada de Pickering TG, et al 156
ALGORITMO PARA CONSIDERAR LA AMPA
Hipertensión de bata blanca

Hipertensión enmascarada

(hipertensión clínica aislada)

(hipertensión en MAPA/AMPA aislada)

HTA I o HTA II*

MCPA persistentemente normal alta

Sí

Confirmar en
1-3 meses

LOD o ECVC o RCV > 7%

Elevada

Sí

LOD o ECVC

Si

Si

Iniciar tratamiento
farmacológico

AMPA o MAPA

No

AMPA

Elevada

Normal

MAPA
Normal

Continuar
MCPA/AMPA/MAPA
LOD: lesión de órgano diana.

Elevada

Continuar monitorización en consulta
y AMPA o MAPA

Adaptado con modificaciones de Staessen et al. Essential Hypertension.
Lancet. 2003;361:1629-41.
ECVC: enfermedad cardiovascular clínicamente manifiesta.
20

RCV: riesgo cardiovascular
¿PODEMOS DECIDIR YA LA ESTRATEGIA TERAPÉUTICA?

SI

Ya podemos decidir la necesidad de tratamiento.

NO

Necesitamos confirmar alguno de los datos y realizar
algunas otras exploraciones antes de poder decidir la
estrategia terapéutica a seguir.
¿PODEMOS DECIDIR YA LA ESTRATEGIA TERAPÉUTICA?

SI

Ya podemos decidir la necesidad de tratamiento.

NO

Necesitamos confirmar alguno de los datos y realizar
algunas otras exploraciones antes de poder decidir la
estrategia terapéutica a seguir.
RECORDAR
Es necesario:
1. Despistar razonablemente la presencia de HTA
secundaria

2. Identificar otros FRCV asociados, presencia de D.O.S.
y/o ECV o renal establecidas
3. Establecer el perfil de RCV
2ª CONSULTA (3 semanas)
• Resultado TTTA: 163/94 mmHg
• Peso: 86 Kg, Talla: 172 cm, IMC: 29, P. Abd. 104 cm
• PLAN: solicitamos
– Analítica de confirmación (sangre y orina con EUA*)
– TSOG**
– ITB
– Concertamos cita en una semana para valorar
resultados de las exploraciones complementarias,
completar HC (anamnesis y EF), estratificar RCV y
decidir estrategia de intervención y seguimiento.
*EUA: Excreción Urinaria de Albúmina
**TSOG (se podría diferir)
3ª CONSULTA (4 semanas)
• E. FÍSICA:
–
–
–
–
–
–
–

TTTA (BI ref.): 163/94; f.c.74x´.
PESO: 86 Kg.; TALLA: 172 cm.; IMC: 29; P. ABD.: 104 cm.
BEG.
Carótidas: rítmicas y sin soplos.
AC: RsCsRs, tonos normales, sin soplos.
AR: mvc., bilateral, sin ruidos sobreañadidos. Eupneico.
ABD: b, d, no doloroso, no se palpan masas ni
organomegalias, no se auscultan soplos.
– EEII: no edemas, no signos de TVP.
– PULSOS PERIFÉRICOS: presentes y simétricos.
3ª CONSULTA (4 semanas)
• E. FÍSICA:
–
–
–
–
–
–
–

TTTA (BI ref.): 163/94; f.c.74x´.
PESO: 86 Kg.; TALLA: 172 cm.; IMC: 29; P. ABD.: 104 cm.
BEG.
Carótidas: rítmicas y sin soplos.
AC: RsCsRs, tonos normales, sin soplos.
AR: mvc., bilateral, sin ruidos sobreañadidos. Eupneico.
ABD: b, d, no doloroso, no se palpan masas ni
organomegalias, no se auscultan soplos.
– EEII: no edemas, no signos de TVP.
– PULSOS PERIFÉRICOS: presentes y simétricos.
3ª CONSULTA (4 semanas)
• ANALÍTICA DE CONFIRMACIÓN:
Gluc. 102 mg/dl; TSOG.154 mg/dl
Ac. Urico. 8,1 mg/dl
Cr. 0,8 mg/dl; MDRD 4 = 105 ml/min/1,73m2; CAC. 14 mg/g
TGC. 225 mg/dl; CT. 275 mg/dl; HDL. 34 mg/dl; LDL. 196 mg/dl
AO: sistemático y sedimento normales
Resto sin interés

• ITB: 1
3ª CONSULTA (4 semanas)
• ANALÍTICA DE CONFIRMACIÓN:
Gluc. 102 mg/dl; TSOG.154 mg/dl
Ac. Urico. 8,1 mg/dl
Cr. 0,8 mg/dl; MDRD 4 = 105 ml/min/1,73m2; CAC. 14 mg/g
TGC. 225 mg/dl; CT. 275 mg/dl; HDL. 34 mg/dl; LDL. 196 mg/dl
AO: sistemático y sedimento normales
Resto sin interés

• ITB: 1
FOTO DE RCV
–
–
–
–
–
–
–
–

Varón de 56 años.
Fumador
Obesidad abdominal
Glucemia basal alterada
Dislipemia mixta (con HDL bajo)
HTA grado 2 (+ 6 FRCV asociados) sin D.O.S. ni ECV
Síndrome metabólico
Sedentario
FOTO DE RCV
–
–
–
–
–
–
–
–

Varón de 56 años.
Fumador
Obesidad abdominal
Glucemia basal alterada
Dislipemia mixta (con HDL bajo)
HTA grado 2 (+ 6 FRCV asociados) sin D.O.S. ni ECV
Síndrome metabólico
Sedentario
¿QUÉ RCV TIENE NUESTRO PACIENTE?

 MUY ALTO
 ALTO
 MODERADO
 BAJO
Tablas de SCORE

Riesgo: 7%
Tablas de REGICOR

Riesgo: 13 x 1,5 = 19,5
Tabla de SEH-SEC (Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología)
CATEGORIAS DE RCV
Sujetos con cualquiera de los siguientes factores:

MUY ALTO

• ECV documentada en pruebas invasivas o no invasivas (como angiografía coronaria, imagen nuclear,
ecocardiografía de estrés, placa carotídea por ultrasonidos), infarto de miocardio, SCA, revascularización
coronaria (ICP, CABG) y otros procedimientos de revascularización arterial, ictus isquémico, enfermedad
arterial periférica (EAP).
• DM1 o DM2 con uno o más factores de riesgo CV o lesión de órgano diana (como microalbuminuria
30-300 mg/24 h).
• ERC grave (TFG < 30 ml/min/1,73 m2).
• Una estimación SCORE ≥ 10%.
Sujetos con cualquiera de los siguientes factores:
• Factores de riesgo específicos marcadamente elevados, como dislipemia familiar e hipertensión grave
(CT > 320 mg/dl-8 mmol/l; LDL > 240 mg/dl-6 mmol/l o PA > 180/110).

ALTO

• DM1 o DM2, pero sin factores de riesgo CV ni lesión de órgano diana.
• ERC moderada (TFG 30-59 ml/min/1,73 m2).
• Una estimación SCORE ≥ 5% y < 10% para el riesgo a 10 años de ECV mortal.

MODERADO
BAJO

La categoría de riesgo moderado se aplica a individuos con una estimación SCORE ≥ 1% y < 5%.
Numerosas personas de mediana edad entran en esta categoría.
Este nivel de riesgo debe modularse con los factores modificadores del riesgo*
La categoría de bajo riesgo se aplica a individuos con una estimación SCORE < 1% y en ausencia de otros
cualificadores que indicarían un riesgo moderado.

Guía europea sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica (versión 2012) Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):937.e1-e66
*FACTORES MODIFICADORES DEL RIESGO
El riesgo puede ser superior al que se indica en las tablas en:
•

Individuos sedentarios e individuos con obesidad central. El aumento de riesgo asociado al sobrepeso es
mayor en personas jóvenes que en personas de más edad.

•

Individuos socialmente desfavorecidos y minorías étnicas.

•

Individuos con DM: las tablas SCORE sólo deben utilizarse en personas con DM1 sin lesión de órgano diana
Aumento del RCV (x 5 ♀) y (x 3 ♂).
El riesgo aumenta con el aumento de la concentración de azúcar en sangre antes de que se declare
abiertamente la DM.

•

Individuos con cHDL bajo y títulos aumentados de triglicéridos,fibrinógeno, apolipoproteína B (apoB) y
lipoproteína (a) [Lp(a)], especialmente en combinación con hipercolesterolemia familiar, y quizá un aumento
de la CRP de alta sensibilidad (sin otra causa que la Aterosclerosis: RCV calculado x 1,34).
Un valor bajo de cHDL indica un nivel de riesgo más elevado en ambos sexos, todos los grupos de edad y todos
los niveles de riesgo.

•

Individuos asintomáticos con evidencia preclínica de aterosclerosis, por ejemplo, placas documentadas por
ultrasonografía de carótidas; ITB < 0,9). RCV calculado x 2,3 o se pasa a una categoría de RCV más alta.

•

Individuos con ERC moderada-grave (tasa de filtrado glomerular [TFG] < 60 ml/min/1,73 m2).

•

Historia familiar de ECV prematura (♂ < 55 años); (♀ < 60 años): RCV calculado + 50%.

•

Síndrome metabólico: RCV calculado x 1,5-2.

•

Fumadores de > 20 cigarrillos/día.
Guía europea sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica (versión 2012) Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):937.e1-e66
¿QUÉ RCV TIENE NUESTRO PACIENTE?

MUY ALTO
 ALTO
MODERADO
 BAJO
¿QUÉ APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA DE NUESTRO
PACIENTE LES PARECE MÁS ADECUADA?

HTA GRADO 2
HTA GRADO 2 EN PREVENCIÓN SECUNDARIA
HTA GRADO 2, probablemente ESENCIAL, sin
D.O.S. ni E.C.A., con RCV añadido ALTO
HTA GRADO 2 CON RCV ALTO
¿QUÉ APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA DE NUESTRO
PACIENTE LES PARECE MÁS ADECUADA?

HTA GRADO 2
HTA GRADO 2 EN PREVENCIÓN SECUNDARIA
HTA GRADO 2, probablemente ESENCIAL, sin
D.O.S. ni E.C.A., con RCV añadido ALTO
HTA GRADO 2 CON RCV ALTO
¿CUÁL DEBERÍA SER EL OBJETIVO DE CONTROL
DE LA PA EN NUESTRO PACIENTE?

 PAC < 140/80 mmHg
 PAC < 130/80 mmHg
 PAC < 140/90 mmHg
 PAC < 135/85 mmHg
OBJETIVOS DE PA EN PACIENTES HIPERTENSOS
From: 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the
Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)
JAMA. 2013;():. doi:10.1001/jama.2013.284427

Figure Legend:
Guideline Comparisons of Goal BP and Initial Drug Therapy for Adults With Hypertension

Date of download: 12/18/2013

Copyright © 2012 American Medical
Association. All rights reserved.
¿CUÁL DEBERÍA SER EL OBJETIVO DE CONTROL
DE LA PA EN NUESTRO PACIENTE?

 PAC < 140/80 mmHg
 PAC < 130/80 mmHg
 PAC < 140/90 mmHg
 PAC < 135/85 mmHg
¿QUÉ RECOMENDACIÓN TERAPÉUTICA
LES PARECE MÁS ADECUADA?
 MEV durante 3 meses y nueva valoración
 MEV + tto. farmacológico combinado con
IECA (o ARA II) + diurético tiazidico
 INICIAR TTO. FARMACOLÓGICO con un
diurético tiazidico
 INICIAR TTO. FARMACOLÓGICO combinado
con IECA (o ARA II) + diurético tiazidico
Inicio de cambios en el estilo de vida
y tratamiento farmacológico antihipertensivo
ADOPCIÓN DE CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
RECOMENDACIONES

CLASE

NIVEL

Se recomienda restricción de sal a 5-6 g/día

I

A

Se recomienda moderar el consumo de alcohol a no más de 20-30 g
de etanol al día para los hombres y no más de 10-20 g de etanol al
día para las mujeres.

I

A

Se recomienda aumentar el consumo de verduras, frutas y productos
lácteos bajos en grasas.

I

A

A menos que esté contraindicado, se recomienda reducir el peso a un
IMC de 25 kg/m2 y el perímetro abdominal a < 102 cm en los
hombres y < 88 cm en las mujeres.

I

A

Se recomienda realizar ejercicio regular, es decir, al menos 30
minutos de ejercicio dinámico moderado de 5 a 7 días a la semana

I

A

Se recomienda aconsejar a todos los fumadores que dejen el hábito
tabáquico y ofrecer asistencia.

I

A

Adaptado de Guía de hipertensión ESH/ESC 2013
Algoritmo de
tratamiento de la
HTA esencial

tto farmacológico indicado?

SI
¿≥20/10 mmHg
por encima objetivo?

NO

SI

≥65 años

<65 años

o subsahariano

T (o A o B)

T (o C)

Escalón 1

respuesta
insuficiente

T + (A o B)

T+C

Escalón 2

insuficiente

T+A+B
A- IECA (o ARA si
intolerancia)
B- betabloqueante
C- calcioantagonista
47
T- tiazida

T+A+C

Escalón 3

insuficiente
aumentar dosis diurético, asociar α-bloq

ESPECIALIZADA

Escalón 4
Algoritmo de
tratamiento de la
HTA esencial

tto farmacológico indicado?

SI
¿≥20/10 mmHg
por encima objetivo?

NO

SI

≥65 años

<65 años

o subsahariano

T (o A o B)

T (o C)

Escalón 1

respuesta
insuficiente

T + (A o B)

T+C

Escalón 2

insuficiente

T+A+B
A- IECA (o ARA si
intolerancia)
B- betabloqueante
C- calcioantagonista
48
T- tiazida

T+A+C

Escalón 3

insuficiente
aumentar dosis diurético, asociar α-bloq

ESPECIALIZADA

Escalón 4
Sesion HTA 28022014
JAMA. 2013;():. doi:10.1001/jama.2013.284427

From: 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in
Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National
Committee (JNC 8)
¿QUÉ RECOMENDACIÓN TERAPÉUTICA
LES PARECE MÁS ADECUADA?
 MEV durante 3 meses y nueva valoración
 MEV + tto. farmacológico combinado con
IECA (o ARA II) + diurético tiazidico
 INICIAR TTO. FARMACOLÓGICO con un
diurético tiazidico
 INICIAR TTO. FARMACOLÓGICO combinado
con IECA (o ARA II) + diurético tiazidico
TRATAMIENTO RECOMENDADO (1)
• Modificaciones en el estilo de vida
(reforzando la necesidad de abandonar el tabaco)
• Iniciar tto. farmacológico antihipertensivo con:
– ENALAPRIL 20 mg / HCTZ 12,5 mg (1-0-0)
(1 comprimido al levantarse)
DE LOS SIGUIENTES FÁRMACOS
¿CUÁL RECOMENDARÍA AÑADIR EN EL MOMENTO
ACTUAL AL PLAN TERAPÉUTICO DE NUESTRO PACIENTE?

BETA-BLOQUEANTE
 A.A.S.
 ESTATINA
 NINGUNO
DE LOS SIGUIENTES FÁRMACOS
¿CUÁL RECOMENDARÍA AÑADIR EN EL MOMENTO
ACTUAL AL PLAN TERAPÉUTICO DE NUESTRO PACIENTE?

BETA-BLOQUEANTE
 A.A.S.
 ESTATINA
 NINGUNO
TRATAMIENTO DE LOS FRCV ASOCIADOS
TABACO
Cese completo

PESO

LIPIDOS

INTERVENCIÓN

RECOMENDACIÓN
EVIDENCIA

- Consejo
- Ofrecer tto.
(cuando sea necesario)

IA

Adaptado de Guía de hipertensión ESH/ESC 2013

RCV MODERADO/ALTO:
LDL < 115

- Dieta+ejercicio regular
- Fármacos (Orlistat)*
-Cirugía bariátrica*

ESTATINAS:
-HTA+RCV moderado/alto
-HTA+ECV establecida (PS)

*si obesidad severa

OBJETIVO

Reducir peso y PCA
- IMC < 25
- PCA
< 102 ♂, < 88 ♀

Con el O.T. señalado

IA

IA

DIABETES
HbA1c < 7%

RCV MUY ALTO O PS:
LDL < 70 (o ↓ 50% LDL basal)

HbA1c < 7,5-8%
Ancianos frágiles,
> duración DM,
comorbilidad, etc.

ANTIDIABÉTICOS

IB

II C
¿ANTIAGREGACIÓN?
AAS a dosis bajas 100-125 mg, salvo contraindicación

HTA + ECV ESTABLECIDA (PS)

IA

HTA + RCV ALTO O ERC
(si PA bien controlada)

IIa B

HTA + RCV BAJO/MODERADO
(si no existe buen perfil riesgo/beneficio)

III A

Adaptado de Guía de hipertensión ESH/ESC 2013
RECOMENDACIONES
PARA EL MANEJO DE LA HIPERLIPEMIA

Guía europea sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica (versión 2012) Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):937.e1-e66
ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN EN FUNCIÓN
DEL RCV TOTAL Y LAS CONCENTRACIONES DE LDL

Guía europea sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica (versión 2012) Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):937.e1-e66
LDLc paciente: 196
96 mg

LDLc objetivo: < 100

Guia de la ESC/EAS sobre el manejo de las dislipemias 2011

↓49 %
PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO DE LA
HIPERCOLESTEROLEMIA ORIENTADA A LA OBTENCIÓN DE
OBJETIVO c-LDL
PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO DE LA
HIPERCOLESTEROLEMIA ORIENTADA A LA OBTENCIÓN DE
OBJETIVO c-LDL

Masana L, Plana N. Med Clin (Barc)
TRATAMIENTO RECOMENDADO (2)
• Modificaciones en el estilo de vida
(reforzando la necesidad de abandonar el tabaco)
• Iniciar tto. farmacológico antihipertensivo con:
– ENALAPRIL 20 mg / HCTZ 12,5 mg (1-0-0)
(1 comprimido al levantarse)

• Iniciar tto. farmacológico hipolipemiante con:
– ATORVASTATINA 10 mg (0-0-1)
(1 comprimido con la cena)
CONSECUCIÓN DEL OBJETIVO DE c-LDL
GUIAS AMERICANAS RECIENTES (2013): ATP IV
4 GRUPOS DE ALTO RIESGO
PARA COMENZAR TRATAMIENTO CON ESTATINAS
1.

2.

3.

4.

Individuos con ECV aterosclerótica establecida
– < 75 años: terapia de ALTA INTENSIDAD (IA)
– > 75 años: terapia de MODERADA INTENSIDAD (IIaB)
Individuos con LDLc ≥ 190 mg/dl.
– Evaluar causas secundarias de Hiperlipidemia (IB)
– Terapia de ALTA INTENSIDAD (IIaB)
Individuos de 40-75 años con DM y LDLc 70-189 mg/dl. sin ECV establecida
– Si RCV ≥ 7.5%: terapia de ALTA INTENSIDAD (IIaB)
– Si RCV < 7.5%. Terapia de MODERADA INTENSIDAD (IA)
– Si < 40 ó > 75 años: evaluar riesgo-beneficio-preferencias paciente (IIaC)
Individuos de 40-75 años, no DM, LDLc 70-189 mg/dl. Sin ECV
– Si RCV ≥ 7.5%: terapia de MODERADA a ALTA INTENSIDAD (IA)
– Si RCV ≥ 5% y < 7.5%: evaluar beneficio (riesgo-beneficio-preferenciasinteracciones-efectos adeversos) terapia de MODERADA INTENSIDAD (IIaC)
– Si RCV < 5%: evaluar otros FRCV para decidir con el paciente beneficio o no de tto.
con Estatinas (IIbC)
INTENSIDAD DE LA TERAPIA CON ESTATINAS
¿QUÉ CONTROL CLÍNICO LES PARECERÍA MÁS
ADECUADO RECOMENDAR AL PACIENTE?
 Control trimestral de su PA en consulta de enfermería y
control médico al año aportando analítica completa.
 Control mensual de su PA en consulta de enfermería y
control médico a los tres meses con analítica completa
(función renal, glucemia, uricemia, iones, lípidos)
 Control quincenal de su PA en consulta de enfermería y
control médico al mes aportando analítica de control
de la función renal e iones (Na, K), recomendando
control lipídico a los tres meses.
 Control semanal de su PA en consulta de enfermería
durante dos meses y control médico posterior.
OBJETIVOS:
PAS < 140 / PAD < 90 (Cualquier nivel de RCV; ERC; ECV previa)
PAS < 140 / PAD < 85 (DM)
PAS ≤ 130 / PAD ≤ 80 (ERC + CAC > 30mg/g)
PAS 140-150 / PAD < 90 (Ancianos hipertensos < 80 años ó < 140/90 si buena forma)
PAS 140-150 / PAD < 90 (Ancianos hipertensos > 80 años)
¿QUÉ CONTROL CLÍNICO LES PARECERÍA MÁS
ADECUADO RECOMENDAR AL PACIENTE?
 Control trimestral de su PA en consulta de enfermería y
control médico al año aportando analítica completa.
 Control mensual de su PA en consulta de enfermería y
control médico a los tres meses con analítica completa
(función renal, glucemia, uricemia, iones, lípidos)
 Control quincenal de su PA en consulta de enfermería y
control médico al mes aportando analítica de control
de la función renal e iones (Na, K), recomendando
control lipídico a los tres meses.
 Control semanal de su PA en consulta de enfermería
durante dos meses y control médico posterior.

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CETOACIDOSIS DIABETICA,ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO
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Sesion HTA 28022014

  • 1. UN DÍA CUALQUIERA EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA... APLICANDO LAS RECOMENDACIONES DE LAS NUEVAS GUÍAS DE HTA Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR DR. JOSÉ ANTONIO AMO FERNÁNDEZ C.S. VERGE DEL TORO 28/02/2014
  • 3. Paciente varón de 56 años de edad que acude por primera vez a nuestra consulta. En un control rutinario de la empresa le han encontrado la PA elevada y algunas alteraciones en la analítica, por lo que le aconsejaron acudir a su médico de atención primaria.
  • 4. Datos del examen de empresa – P.A. 168/93 mmHg – Analítica: – Hemograma completo: normal – Perfil hepático: normal – Perfil metabólico: Gluc. 106 mg/dl; Ac. Úrico. 8,0 mg/dl – Perfil renal: Cr. 0,8 mg/dl – Ionograma (Na, K, Cl): normal – Perfil lipídico: TGC. 230 mg/dl, CT. 274 mg/dl, HDL. 32 mg/dl, LDL. 187 mg/dl – AO: sistemático y sedimento normales – ECG: RS a 60 lpm.
  • 5. Datos del examen de empresa – P.A. 168/93 mmHg – Analítica: – Hemograma completo: normal – Perfil hepático: normal – Perfil metabólico: Gluc. 106 mg/dl; Ac. Úrico. 8,0 mg/dl – Perfil renal: Cr. 0,8 mg/dl – Ionograma (Na, K, Cl): normal – Perfil lipídico: TGC. 230 mg/dl, CT. 274 mg/dl, HDL. 32 mg/dl, LDL. 187 mg/dl – AO: sistemático y sedimento normales – ECG: RS a 60 lpm.
  • 6. ¿CUÁL SERÍA LA ACTITUD MÁS CORRECTA A SEGUIR EN ESTA CONSULTA?     No hacer nada Iniciar tratamiento farmacológico Tomar la T.A. Recomendarle que de vez en cuando se mire la T.A. en la farmacia
  • 7. ¿CUÁL SERÍA LA ACTITUD MÁS CORRECTA A SEGUIR EN ESTA CONSULTA?     No hacer nada Iniciar tratamiento farmacológico Tomar la T.A. Recomendarle que de vez en cuando se mire la T.A. en la farmacia
  • 8. 1ª CONSULTA – Breve anamnesis. • AF: Madre: hipertensa, DM 2, DLP. Padre: hipertenso. No historia familiar de ECV precoz en familiares de 1º grado. Casado. 2 hijos varones sanos. • AP: no suele acudir al Centro de Salud. Sin alergias medicamentosas conocidas, de profesión comercial, fumador de 20 cigarrillos/día desde hace 20 años, bebedor moderado, vida sedentaria, se adivina una obesidad abdominal y sin historia previa de HTA, DM o DLP. No tratamientos farmacológicos. No antecedentes quirúrgicos ni traumatológicos. – TA: media de 162/94 mmHg
  • 9. 1ª CONSULTA – Breve anamnesis. • AF: Madre: hipertensa, DM 2, DLP. Padre: hipertenso. No historia familiar de ECV precoz en familiares de 1º grado. Casado. 2 hijos varones sanos. • AP: no suele acudir al Centro de Salud. Sin alergias medicamentosas conocidas, de profesión comercial, fumador de 20 cigarrillos/día desde hace 20 años, bebedor moderado, vida sedentaria, se adivina una obesidad abdominal y sin historia previa de HTA, DM o DLP. No tratamientos farmacológicos. No antecedentes quirúrgicos ni traumatológicos. – TA: media de 162/94 mmHg
  • 10. ¿CUÁL SERÍA LA ACTITUD A SEGUIR?     Diagnosticamos de HTA Iniciamos tto. farmacológico antihipertensivo Recomendamos control anual de la T.A. Citamos para TTTA.
  • 11. ¿CUÁL SERÍA LA ACTITUD A SEGUIR?     Diagnosticamos de HTA Iniciamos tto. farmacológico antihipertensivo Recomendamos control anual de la T.A. Citamos para TTTA.
  • 12. PRIMERA VISITA (media de PA en dos tomas) PAS ≥ 140 y/o PAD ≥ 90 Nueva toma de PA a los 20-30 minutos de reposo SI PAS ≥ 180 y/o PAD ≥ 110 NO SI Control oportunista según PAPPS NO Confirmar HTA: Hacer TTTA. Toma de PA en dos o más visitas** PAS ≥ 180 y/o PAD ≥ 110 NO SI Diagnóstico de HTA grado 3 Afectación clínica* PAS ≥ 140 y/o PAD ≥ 90 SI Diagnóstico de HTA. Evaluación y tratamiento NO Control de PA cada año Valorar incremento tensional agudo: URGENCIA/EMERGENCIA HIPERTENSIVA *Según la situación clínica, se puede alargar la evaluación, pero no más allá de una semana (repetir las tomas de PA) ** Intervalo para una nueva toma de PA: entre una semana y dos meses, según las cifras iniciales. Adaptado de Guía Pràctica d’Hipertensió Arterial per a l’Atenció Primària (Camfic 4ª edició)
  • 13. 2ª CONSULTA (3 semanas) – Resultado TTTA: 163/94 mmHg – Peso: 86 Kg, Talla: 172 cm, IMC: 29, P. Abd. 104 cm
  • 14. 2ª CONSULTA (3 semanas) – Resultado TTTA: 163/94 mmHg – Peso: 86 Kg, Talla: 172 cm, IMC: 29, P. Abd. 104 cm
  • 15. CLASIFICACIÓN DE LA P.A. EN ADULTOS (PERSONAS NO TRATADAS) Y RECOMENDACIONES A SEGUIR PARA NUEVAS DETERMINACIONES TENSIONALES PAS (mmHg) PAD (mmHg) Intervalo recomendado para una nueva determinación Óptima < 120 y < 80 Normal 120-129 80-84 Cada 4 años en edades entre 14-40 y cada 2 años en > 40 años Normal-alta 130-139 y/o 85-89 Al año* Grado o Estadío 1 140-159 y/o 90-99 Confirmar y evaluar antes de 2 meses** Grado o Estadío 2 160-179 y/o 100-109 Confirmar y evaluar antes de 1 mes Grado o Estadío 3 ≥ 180 y/o ≥ 110 Confirmar y evaluar inmediatamente o antes de una semana (dependiendo de la cínica) HTA sistólica aislada ≥ 140 y < 90 Actuación en función de la PAS (grado 1, 2 ó 3) Categoría PRESIÓN ARTERIAL HIPERTENSIÓN * Si la PAS o PAD están en categorías diferentes el intervalo recomendado es el menor indicado. ** Modificable en función de las cifras previas de PA, afectación de órganos diana y presencia de otros FRCV. Adaptada de JNC VI y SEH-SEC 2007
  • 16. • ¿ES HIPERTENSO?  SÍ  NO • ¿EN QUÉ CATEGORÍA DE HTA LO INCLUIRÍA?     HTA grado 1 HTA grado 2 HTA grado 3 PA normal-alta • ¿ES NECESARIA ALGUNA OTRA PRUEBA PARA CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO?  SÍ  NO
  • 17. ¿CUÁL DE LAS SIGUIENTES EXPLORACIONES PODRÍAMOS RECOMENDAR PARA CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO DE HTA?     ECG ECOCARDIOGRAMA ERGOMETRÍA AMPA y/o MAPA
  • 18. ¿CUÁL DE LAS SIGUIENTES EXPLORACIONES PODRÍAMOS RECOMEDAR PARA CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO DE HTA?     ECG ECOCARDIOGRAMA ERGOMETRÍA AMPA y/o MAPA
  • 19. LUGAR DE LA A.M.P.A. Y DE LA M.A.P.A. EN EL ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE H.T.A. Modificada de Pickering TG, et al 156
  • 20. ALGORITMO PARA CONSIDERAR LA AMPA Hipertensión de bata blanca Hipertensión enmascarada (hipertensión clínica aislada) (hipertensión en MAPA/AMPA aislada) HTA I o HTA II* MCPA persistentemente normal alta Sí Confirmar en 1-3 meses LOD o ECVC o RCV > 7% Elevada Sí LOD o ECVC Si Si Iniciar tratamiento farmacológico AMPA o MAPA No AMPA Elevada Normal MAPA Normal Continuar MCPA/AMPA/MAPA LOD: lesión de órgano diana. Elevada Continuar monitorización en consulta y AMPA o MAPA Adaptado con modificaciones de Staessen et al. Essential Hypertension. Lancet. 2003;361:1629-41. ECVC: enfermedad cardiovascular clínicamente manifiesta. 20 RCV: riesgo cardiovascular
  • 21. ¿PODEMOS DECIDIR YA LA ESTRATEGIA TERAPÉUTICA? SI Ya podemos decidir la necesidad de tratamiento. NO Necesitamos confirmar alguno de los datos y realizar algunas otras exploraciones antes de poder decidir la estrategia terapéutica a seguir.
  • 22. ¿PODEMOS DECIDIR YA LA ESTRATEGIA TERAPÉUTICA? SI Ya podemos decidir la necesidad de tratamiento. NO Necesitamos confirmar alguno de los datos y realizar algunas otras exploraciones antes de poder decidir la estrategia terapéutica a seguir.
  • 23. RECORDAR Es necesario: 1. Despistar razonablemente la presencia de HTA secundaria 2. Identificar otros FRCV asociados, presencia de D.O.S. y/o ECV o renal establecidas 3. Establecer el perfil de RCV
  • 24. 2ª CONSULTA (3 semanas) • Resultado TTTA: 163/94 mmHg • Peso: 86 Kg, Talla: 172 cm, IMC: 29, P. Abd. 104 cm • PLAN: solicitamos – Analítica de confirmación (sangre y orina con EUA*) – TSOG** – ITB – Concertamos cita en una semana para valorar resultados de las exploraciones complementarias, completar HC (anamnesis y EF), estratificar RCV y decidir estrategia de intervención y seguimiento. *EUA: Excreción Urinaria de Albúmina **TSOG (se podría diferir)
  • 25. 3ª CONSULTA (4 semanas) • E. FÍSICA: – – – – – – – TTTA (BI ref.): 163/94; f.c.74x´. PESO: 86 Kg.; TALLA: 172 cm.; IMC: 29; P. ABD.: 104 cm. BEG. Carótidas: rítmicas y sin soplos. AC: RsCsRs, tonos normales, sin soplos. AR: mvc., bilateral, sin ruidos sobreañadidos. Eupneico. ABD: b, d, no doloroso, no se palpan masas ni organomegalias, no se auscultan soplos. – EEII: no edemas, no signos de TVP. – PULSOS PERIFÉRICOS: presentes y simétricos.
  • 26. 3ª CONSULTA (4 semanas) • E. FÍSICA: – – – – – – – TTTA (BI ref.): 163/94; f.c.74x´. PESO: 86 Kg.; TALLA: 172 cm.; IMC: 29; P. ABD.: 104 cm. BEG. Carótidas: rítmicas y sin soplos. AC: RsCsRs, tonos normales, sin soplos. AR: mvc., bilateral, sin ruidos sobreañadidos. Eupneico. ABD: b, d, no doloroso, no se palpan masas ni organomegalias, no se auscultan soplos. – EEII: no edemas, no signos de TVP. – PULSOS PERIFÉRICOS: presentes y simétricos.
  • 27. 3ª CONSULTA (4 semanas) • ANALÍTICA DE CONFIRMACIÓN: Gluc. 102 mg/dl; TSOG.154 mg/dl Ac. Urico. 8,1 mg/dl Cr. 0,8 mg/dl; MDRD 4 = 105 ml/min/1,73m2; CAC. 14 mg/g TGC. 225 mg/dl; CT. 275 mg/dl; HDL. 34 mg/dl; LDL. 196 mg/dl AO: sistemático y sedimento normales Resto sin interés • ITB: 1
  • 28. 3ª CONSULTA (4 semanas) • ANALÍTICA DE CONFIRMACIÓN: Gluc. 102 mg/dl; TSOG.154 mg/dl Ac. Urico. 8,1 mg/dl Cr. 0,8 mg/dl; MDRD 4 = 105 ml/min/1,73m2; CAC. 14 mg/g TGC. 225 mg/dl; CT. 275 mg/dl; HDL. 34 mg/dl; LDL. 196 mg/dl AO: sistemático y sedimento normales Resto sin interés • ITB: 1
  • 29. FOTO DE RCV – – – – – – – – Varón de 56 años. Fumador Obesidad abdominal Glucemia basal alterada Dislipemia mixta (con HDL bajo) HTA grado 2 (+ 6 FRCV asociados) sin D.O.S. ni ECV Síndrome metabólico Sedentario
  • 30. FOTO DE RCV – – – – – – – – Varón de 56 años. Fumador Obesidad abdominal Glucemia basal alterada Dislipemia mixta (con HDL bajo) HTA grado 2 (+ 6 FRCV asociados) sin D.O.S. ni ECV Síndrome metabólico Sedentario
  • 31. ¿QUÉ RCV TIENE NUESTRO PACIENTE?  MUY ALTO  ALTO  MODERADO  BAJO
  • 33. Tablas de REGICOR Riesgo: 13 x 1,5 = 19,5
  • 34. Tabla de SEH-SEC (Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología)
  • 35. CATEGORIAS DE RCV Sujetos con cualquiera de los siguientes factores: MUY ALTO • ECV documentada en pruebas invasivas o no invasivas (como angiografía coronaria, imagen nuclear, ecocardiografía de estrés, placa carotídea por ultrasonidos), infarto de miocardio, SCA, revascularización coronaria (ICP, CABG) y otros procedimientos de revascularización arterial, ictus isquémico, enfermedad arterial periférica (EAP). • DM1 o DM2 con uno o más factores de riesgo CV o lesión de órgano diana (como microalbuminuria 30-300 mg/24 h). • ERC grave (TFG < 30 ml/min/1,73 m2). • Una estimación SCORE ≥ 10%. Sujetos con cualquiera de los siguientes factores: • Factores de riesgo específicos marcadamente elevados, como dislipemia familiar e hipertensión grave (CT > 320 mg/dl-8 mmol/l; LDL > 240 mg/dl-6 mmol/l o PA > 180/110). ALTO • DM1 o DM2, pero sin factores de riesgo CV ni lesión de órgano diana. • ERC moderada (TFG 30-59 ml/min/1,73 m2). • Una estimación SCORE ≥ 5% y < 10% para el riesgo a 10 años de ECV mortal. MODERADO BAJO La categoría de riesgo moderado se aplica a individuos con una estimación SCORE ≥ 1% y < 5%. Numerosas personas de mediana edad entran en esta categoría. Este nivel de riesgo debe modularse con los factores modificadores del riesgo* La categoría de bajo riesgo se aplica a individuos con una estimación SCORE < 1% y en ausencia de otros cualificadores que indicarían un riesgo moderado. Guía europea sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica (versión 2012) Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):937.e1-e66
  • 36. *FACTORES MODIFICADORES DEL RIESGO El riesgo puede ser superior al que se indica en las tablas en: • Individuos sedentarios e individuos con obesidad central. El aumento de riesgo asociado al sobrepeso es mayor en personas jóvenes que en personas de más edad. • Individuos socialmente desfavorecidos y minorías étnicas. • Individuos con DM: las tablas SCORE sólo deben utilizarse en personas con DM1 sin lesión de órgano diana Aumento del RCV (x 5 ♀) y (x 3 ♂). El riesgo aumenta con el aumento de la concentración de azúcar en sangre antes de que se declare abiertamente la DM. • Individuos con cHDL bajo y títulos aumentados de triglicéridos,fibrinógeno, apolipoproteína B (apoB) y lipoproteína (a) [Lp(a)], especialmente en combinación con hipercolesterolemia familiar, y quizá un aumento de la CRP de alta sensibilidad (sin otra causa que la Aterosclerosis: RCV calculado x 1,34). Un valor bajo de cHDL indica un nivel de riesgo más elevado en ambos sexos, todos los grupos de edad y todos los niveles de riesgo. • Individuos asintomáticos con evidencia preclínica de aterosclerosis, por ejemplo, placas documentadas por ultrasonografía de carótidas; ITB < 0,9). RCV calculado x 2,3 o se pasa a una categoría de RCV más alta. • Individuos con ERC moderada-grave (tasa de filtrado glomerular [TFG] < 60 ml/min/1,73 m2). • Historia familiar de ECV prematura (♂ < 55 años); (♀ < 60 años): RCV calculado + 50%. • Síndrome metabólico: RCV calculado x 1,5-2. • Fumadores de > 20 cigarrillos/día. Guía europea sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica (versión 2012) Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):937.e1-e66
  • 37. ¿QUÉ RCV TIENE NUESTRO PACIENTE? MUY ALTO  ALTO MODERADO  BAJO
  • 38. ¿QUÉ APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA DE NUESTRO PACIENTE LES PARECE MÁS ADECUADA? HTA GRADO 2 HTA GRADO 2 EN PREVENCIÓN SECUNDARIA HTA GRADO 2, probablemente ESENCIAL, sin D.O.S. ni E.C.A., con RCV añadido ALTO HTA GRADO 2 CON RCV ALTO
  • 39. ¿QUÉ APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA DE NUESTRO PACIENTE LES PARECE MÁS ADECUADA? HTA GRADO 2 HTA GRADO 2 EN PREVENCIÓN SECUNDARIA HTA GRADO 2, probablemente ESENCIAL, sin D.O.S. ni E.C.A., con RCV añadido ALTO HTA GRADO 2 CON RCV ALTO
  • 40. ¿CUÁL DEBERÍA SER EL OBJETIVO DE CONTROL DE LA PA EN NUESTRO PACIENTE?  PAC < 140/80 mmHg  PAC < 130/80 mmHg  PAC < 140/90 mmHg  PAC < 135/85 mmHg
  • 41. OBJETIVOS DE PA EN PACIENTES HIPERTENSOS
  • 42. From: 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) JAMA. 2013;():. doi:10.1001/jama.2013.284427 Figure Legend: Guideline Comparisons of Goal BP and Initial Drug Therapy for Adults With Hypertension Date of download: 12/18/2013 Copyright © 2012 American Medical Association. All rights reserved.
  • 43. ¿CUÁL DEBERÍA SER EL OBJETIVO DE CONTROL DE LA PA EN NUESTRO PACIENTE?  PAC < 140/80 mmHg  PAC < 130/80 mmHg  PAC < 140/90 mmHg  PAC < 135/85 mmHg
  • 44. ¿QUÉ RECOMENDACIÓN TERAPÉUTICA LES PARECE MÁS ADECUADA?  MEV durante 3 meses y nueva valoración  MEV + tto. farmacológico combinado con IECA (o ARA II) + diurético tiazidico  INICIAR TTO. FARMACOLÓGICO con un diurético tiazidico  INICIAR TTO. FARMACOLÓGICO combinado con IECA (o ARA II) + diurético tiazidico
  • 45. Inicio de cambios en el estilo de vida y tratamiento farmacológico antihipertensivo
  • 46. ADOPCIÓN DE CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA RECOMENDACIONES CLASE NIVEL Se recomienda restricción de sal a 5-6 g/día I A Se recomienda moderar el consumo de alcohol a no más de 20-30 g de etanol al día para los hombres y no más de 10-20 g de etanol al día para las mujeres. I A Se recomienda aumentar el consumo de verduras, frutas y productos lácteos bajos en grasas. I A A menos que esté contraindicado, se recomienda reducir el peso a un IMC de 25 kg/m2 y el perímetro abdominal a < 102 cm en los hombres y < 88 cm en las mujeres. I A Se recomienda realizar ejercicio regular, es decir, al menos 30 minutos de ejercicio dinámico moderado de 5 a 7 días a la semana I A Se recomienda aconsejar a todos los fumadores que dejen el hábito tabáquico y ofrecer asistencia. I A Adaptado de Guía de hipertensión ESH/ESC 2013
  • 47. Algoritmo de tratamiento de la HTA esencial tto farmacológico indicado? SI ¿≥20/10 mmHg por encima objetivo? NO SI ≥65 años <65 años o subsahariano T (o A o B) T (o C) Escalón 1 respuesta insuficiente T + (A o B) T+C Escalón 2 insuficiente T+A+B A- IECA (o ARA si intolerancia) B- betabloqueante C- calcioantagonista 47 T- tiazida T+A+C Escalón 3 insuficiente aumentar dosis diurético, asociar α-bloq ESPECIALIZADA Escalón 4
  • 48. Algoritmo de tratamiento de la HTA esencial tto farmacológico indicado? SI ¿≥20/10 mmHg por encima objetivo? NO SI ≥65 años <65 años o subsahariano T (o A o B) T (o C) Escalón 1 respuesta insuficiente T + (A o B) T+C Escalón 2 insuficiente T+A+B A- IECA (o ARA si intolerancia) B- betabloqueante C- calcioantagonista 48 T- tiazida T+A+C Escalón 3 insuficiente aumentar dosis diurético, asociar α-bloq ESPECIALIZADA Escalón 4
  • 50. JAMA. 2013;():. doi:10.1001/jama.2013.284427 From: 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)
  • 51. ¿QUÉ RECOMENDACIÓN TERAPÉUTICA LES PARECE MÁS ADECUADA?  MEV durante 3 meses y nueva valoración  MEV + tto. farmacológico combinado con IECA (o ARA II) + diurético tiazidico  INICIAR TTO. FARMACOLÓGICO con un diurético tiazidico  INICIAR TTO. FARMACOLÓGICO combinado con IECA (o ARA II) + diurético tiazidico
  • 52. TRATAMIENTO RECOMENDADO (1) • Modificaciones en el estilo de vida (reforzando la necesidad de abandonar el tabaco) • Iniciar tto. farmacológico antihipertensivo con: – ENALAPRIL 20 mg / HCTZ 12,5 mg (1-0-0) (1 comprimido al levantarse)
  • 53. DE LOS SIGUIENTES FÁRMACOS ¿CUÁL RECOMENDARÍA AÑADIR EN EL MOMENTO ACTUAL AL PLAN TERAPÉUTICO DE NUESTRO PACIENTE? BETA-BLOQUEANTE  A.A.S.  ESTATINA  NINGUNO
  • 54. DE LOS SIGUIENTES FÁRMACOS ¿CUÁL RECOMENDARÍA AÑADIR EN EL MOMENTO ACTUAL AL PLAN TERAPÉUTICO DE NUESTRO PACIENTE? BETA-BLOQUEANTE  A.A.S.  ESTATINA  NINGUNO
  • 55. TRATAMIENTO DE LOS FRCV ASOCIADOS TABACO Cese completo PESO LIPIDOS INTERVENCIÓN RECOMENDACIÓN EVIDENCIA - Consejo - Ofrecer tto. (cuando sea necesario) IA Adaptado de Guía de hipertensión ESH/ESC 2013 RCV MODERADO/ALTO: LDL < 115 - Dieta+ejercicio regular - Fármacos (Orlistat)* -Cirugía bariátrica* ESTATINAS: -HTA+RCV moderado/alto -HTA+ECV establecida (PS) *si obesidad severa OBJETIVO Reducir peso y PCA - IMC < 25 - PCA < 102 ♂, < 88 ♀ Con el O.T. señalado IA IA DIABETES HbA1c < 7% RCV MUY ALTO O PS: LDL < 70 (o ↓ 50% LDL basal) HbA1c < 7,5-8% Ancianos frágiles, > duración DM, comorbilidad, etc. ANTIDIABÉTICOS IB II C
  • 56. ¿ANTIAGREGACIÓN? AAS a dosis bajas 100-125 mg, salvo contraindicación HTA + ECV ESTABLECIDA (PS) IA HTA + RCV ALTO O ERC (si PA bien controlada) IIa B HTA + RCV BAJO/MODERADO (si no existe buen perfil riesgo/beneficio) III A Adaptado de Guía de hipertensión ESH/ESC 2013
  • 57. RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LA HIPERLIPEMIA Guía europea sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica (versión 2012) Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):937.e1-e66
  • 58. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN EN FUNCIÓN DEL RCV TOTAL Y LAS CONCENTRACIONES DE LDL Guía europea sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica (versión 2012) Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):937.e1-e66
  • 59. LDLc paciente: 196 96 mg LDLc objetivo: < 100 Guia de la ESC/EAS sobre el manejo de las dislipemias 2011 ↓49 %
  • 60. PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO DE LA HIPERCOLESTEROLEMIA ORIENTADA A LA OBTENCIÓN DE OBJETIVO c-LDL
  • 61. PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO DE LA HIPERCOLESTEROLEMIA ORIENTADA A LA OBTENCIÓN DE OBJETIVO c-LDL Masana L, Plana N. Med Clin (Barc)
  • 62. TRATAMIENTO RECOMENDADO (2) • Modificaciones en el estilo de vida (reforzando la necesidad de abandonar el tabaco) • Iniciar tto. farmacológico antihipertensivo con: – ENALAPRIL 20 mg / HCTZ 12,5 mg (1-0-0) (1 comprimido al levantarse) • Iniciar tto. farmacológico hipolipemiante con: – ATORVASTATINA 10 mg (0-0-1) (1 comprimido con la cena)
  • 64. GUIAS AMERICANAS RECIENTES (2013): ATP IV
  • 65. 4 GRUPOS DE ALTO RIESGO PARA COMENZAR TRATAMIENTO CON ESTATINAS 1. 2. 3. 4. Individuos con ECV aterosclerótica establecida – < 75 años: terapia de ALTA INTENSIDAD (IA) – > 75 años: terapia de MODERADA INTENSIDAD (IIaB) Individuos con LDLc ≥ 190 mg/dl. – Evaluar causas secundarias de Hiperlipidemia (IB) – Terapia de ALTA INTENSIDAD (IIaB) Individuos de 40-75 años con DM y LDLc 70-189 mg/dl. sin ECV establecida – Si RCV ≥ 7.5%: terapia de ALTA INTENSIDAD (IIaB) – Si RCV < 7.5%. Terapia de MODERADA INTENSIDAD (IA) – Si < 40 ó > 75 años: evaluar riesgo-beneficio-preferencias paciente (IIaC) Individuos de 40-75 años, no DM, LDLc 70-189 mg/dl. Sin ECV – Si RCV ≥ 7.5%: terapia de MODERADA a ALTA INTENSIDAD (IA) – Si RCV ≥ 5% y < 7.5%: evaluar beneficio (riesgo-beneficio-preferenciasinteracciones-efectos adeversos) terapia de MODERADA INTENSIDAD (IIaC) – Si RCV < 5%: evaluar otros FRCV para decidir con el paciente beneficio o no de tto. con Estatinas (IIbC)
  • 66. INTENSIDAD DE LA TERAPIA CON ESTATINAS
  • 67. ¿QUÉ CONTROL CLÍNICO LES PARECERÍA MÁS ADECUADO RECOMENDAR AL PACIENTE?  Control trimestral de su PA en consulta de enfermería y control médico al año aportando analítica completa.  Control mensual de su PA en consulta de enfermería y control médico a los tres meses con analítica completa (función renal, glucemia, uricemia, iones, lípidos)  Control quincenal de su PA en consulta de enfermería y control médico al mes aportando analítica de control de la función renal e iones (Na, K), recomendando control lipídico a los tres meses.  Control semanal de su PA en consulta de enfermería durante dos meses y control médico posterior.
  • 68. OBJETIVOS: PAS < 140 / PAD < 90 (Cualquier nivel de RCV; ERC; ECV previa) PAS < 140 / PAD < 85 (DM) PAS ≤ 130 / PAD ≤ 80 (ERC + CAC > 30mg/g) PAS 140-150 / PAD < 90 (Ancianos hipertensos < 80 años ó < 140/90 si buena forma) PAS 140-150 / PAD < 90 (Ancianos hipertensos > 80 años)
  • 69. ¿QUÉ CONTROL CLÍNICO LES PARECERÍA MÁS ADECUADO RECOMENDAR AL PACIENTE?  Control trimestral de su PA en consulta de enfermería y control médico al año aportando analítica completa.  Control mensual de su PA en consulta de enfermería y control médico a los tres meses con analítica completa (función renal, glucemia, uricemia, iones, lípidos)  Control quincenal de su PA en consulta de enfermería y control médico al mes aportando analítica de control de la función renal e iones (Na, K), recomendando control lipídico a los tres meses.  Control semanal de su PA en consulta de enfermería durante dos meses y control médico posterior.