Sesión Farmacoterapéutica Intercentros

1. AJUSTE POSOLOGICO EN
INSUFICIENCIA
RENAL
Celia Gómez Peña
Servicio de Farmacia
H.U. San Cecilio (Granada)

2. ÍNDICE
 Introducción
 Farmacocinética de la Insuficiencia Renal
 Ajuste de dosis en la Insuficiencia Renal
 Efecto de la diálisis en la cinética
 Normas prácticas para la dosificación de
fármacos en la Insuficiencia Renal

3. INTRODUCCIÓN
Mantiene Regula el Eliminación
el equilibrio de
 El riñón:
equilibrio ácido-base sustancias
PATOLOGÍA hidrosalino endógenas
RENAL normal y exógenas
Cambios en FARMACOCINÉTICA
y FARMACODINAMIA FÁRMACOS
MODALIDADES TERAPÉUTICAS
El régimen terapéutico requiere la integración del las
características del fármaco con el grado de IR

4. INTRODUCCIÓN
¿ QUÉ ES LA ERC ?
ERC es el deterioro progresivo e irreversible de la función
renal, expresado por:
• Un FG < 60 ml/min/1,73 m2
• Presencia de daño renal de forma persistente
durante al menos 3 meses.
Principales causas: HIPERTENSIÓN y DIABETES
El descenso de la función renal se asocia a un mayor
Riesgo Cardiovascular

5. FARMACOCINÉTICA DE LA IR
OBJETIVO DE TODO TRATAMIENTO:
Alcanzar niveles terapéuticos sin
efectos adversos
En la IR las alteraciones de la FARMACOCINÉTICA
la frecuencia de aparición de estos efectos indeseados.
Se producen cambios en
ABSORCIÓN METABOLISMO
DISTRIBUCIÓN EXCRECIÓN
modifican las concentraciones plasmáticas alcanzadas a dosis normales

6. FARMACOCINÉTICA EN LA IR
ABSORCIÓN
Uremia: el pH del estómago. La disolución de
muchos fármacos requiere medio ácido por lo que
su absorción puede ser incompleta y más lenta
Deshidratación e
Síntesis de vitamina D:
hipopotasemia:
La absorción de calcio se
Alteran la perfusión
ve disminuida
tisular y la motilidad
intestinal y por tanto
la absorción de
determinados
fármacos

7. FARMACOCINÉTICA EN LA IR
DISTRIBUCIÓN
El volúmen de distribución del fármaco:
• Edema y ascitis: Vd de fármacos hidrosolubles
• Deshidratación y atrofia muscular: El Vd
• La distribución de los fármacos se ve alterada por la
eliminación de los líquidos durante la diálisis.
La unión a proteínas plasmáticas:
• Los ácidos orgánicos que se acumulan en la uremia se
unen a las proteínas reduciendo la unión de muchos
fármacos ácidos
• En medicamentos básicos suele estar aumentada por el
incremento de los niveles de los reactantes de fase aguda, a
los que se unen.
• La disminución de la albúmina sérica produce una
reducción de la afinidad de esta por los fármacos

8. FARMACOCINÉTICA EN LA IR
METABOLISMO
HEPÁTICO RENAL
Reducción de la actividad de Oxidasas, glucuronil-
enzimas microsomales transferasa y sulfotransferasa
hepáticas en el túbulo proximal
Disminución de la actividad Metabolismo de algunos
enzimática hepática total péptidos como la insulina (en
Oxidación normal o algo más condiciones normales 50% o
rápida más de su biotransformación)
Conjugación no se altera lo que obliga a disminuir la
dosis de insulina a medida
Disminución de acetilación o que se deteriora la
de hidrólisis función renal

9. FARMACOCINÉTICA EN LA IR
ELIMINACIÓN
La excreción renal es una función que incluye tres procesos:
FILTRACIÓN
GLOMERULAR
REABSORCIÓN
TUBULAR
SECRECIÓN
TUBULAR
La vida media del fármaco aumenta conforme disminuye el
aclaramiento de creatinina

10. AJUSTE DE DOSIS EN LA IR
Cuándo es necesario hacer ajuste posológico
Fármacos de estrecho Afectación renal importante
márgen terapéutico (ClCr<50 ml/min) y eliminación
renal del fármaco (>50 %)
Monitorización de Conocer la Filtración
niveles plasmáticos Glomerular

11. AJUSTE DE DOSIS EN LA IR
FILTRACIÓN
GLOMERULAR
Volumen de fluido filtrado por unidad de tiempo desde
los capilares glomerulares renales hacia el interior de la
cápsula de Bowman.
ESTIMACIÓN DE LA TFG
Sustancia que filtra completamente a nivel glomerular y que
no se reabsorbe ni excreta a nivel tubular
Exógena: INULINA Endógena: CREATININA
Más exacto Ligera secreción
Ajena al organismo No extraña

12. AJUSTE DE DOSIS EN LA IR
CREATININA
 Se produce en el músculo a partir de la creatina
 Valores normales: 0,6-1,4 mg/dl
 Su nivel plasmático es función de la masa muscular de cada
persona y depende de múltiples factores: edad, sexo, peso…
ACLARAMIENTO DE CREATININA
Cockfroft y Gault
(140 – Edad) x Peso corporal
ClCr =
Cr (mg/dl) x 72
* x 0,85 para mujeres
MDRD
FG (ml/min/1,73 m2) = (186 x Creatinina-1,154 x Edad-0,203) * x 0,742 para
mujeres

13. AJUSTE DE DOSIS EN LA IR
En base a los valores de FG, y según la guía K/DOQI 2002 de
la National Kidney Foundation, la ERC se clasifica en los
siguientes estadios:
Los estadios 3-5 constituyen lo que se conoce
habitualmente como Insuficiencia Renal

14. AJUSTE DE DOSIS EN LA IR
DOSIS INICIAL: Depende del volumen de
distribución y no del ClCr. Es la misma que la de un
paciente con función renal normal.
DOSIS DE MANTENIMIENTO: Se realiza en
función del ClCr.
Métodos de ajuste
 Aumentar los intervalos entre tomas sin
modificar las dosis
 Reducir la dosis sin modificar el ritmo de
administración
En la práctica es muy común y recomendable la combinación
de ambos métodos

15. AJUSTE DE DOSIS EN LA IR
AUMENTO DEL INTERVALO DE
DOSIFICACIÓN
Fármacos de vida
media larga
Eliminación Eliminación
renal mixta
ClCrnormal Intervalo habitual
IntervaloIR = Intervalohabitual 6h
IntervaloIR =
IntervaloIR ClCr paciente
= = 13,3 h
fx [(ClCr paciente /ClCrnormal )-1]+1
0,6[(10 ml/min /120 ml/min)-1]+1
* fx= fracción de fármaco eliminada por el riñón
Ej. Sustancia que se elimina en un 60% por el riñón (fx=0,6), cuyo intervalo
posológico normal es cada 6 h. Para un paciente con ClClr= 10 ml/min y
considerando un ClCr normal de 120 ml/min, se obtendría un intevalo
posológico de 13,3 h.

16. AJUSTE DE DOSIS EN LA IR
REDUCCIÓN DE LA DOSIS
Fármacos de vida
media corta
Eliminación Eliminación
renal mixta
ClCr paciente Dosis habitual
DosisIR = Dosishabitual DosisIR =
ClCrnormal fx [(ClCrnormal / ClCr paciente )-1]+1
* fx= fracción de fármaco eliminada por el riñón
Se emplea cuando se desea mantener concentraciones plasmáticas
relativamente constantes de fármaco (antibióticos, antiarrítmicos…)
Inconveniente: Si la función renal empeora sin que nos demos cuenta
aumenta el riesgo de toxicidad

17. AJUSTE DE DOSIS EN LA IR

18. AJUSTE DE DOSIS EN LA IR

19. EFECTO DE LA DIÁLISIS EN LA CINÉTICA
IR avanzada (ClCr< 15 ml/min) DIÁLISIS
La hemodiálisis contribuye al aclaramiento de
un fármaco y depende de:
 Flujo de sangre a través de la membrana
 Área de superficie de la membrana
 Flujo del líquido de diálisis
 Capacidad de saturación
Moléculas libres del Pequeño peso molecular
Fármacos unidos a proteinas
fármaco en plasma Hidrosolubilidad
plasmaticas
Baja unión a proteinas plasmáticas
Gran volumen de distribución
Volumen de distribución pequeño
La diálisis peritoneal tiene una baja capacidad para aclarar fármacos
 Absorción por vía intraperitoneal
 Efecto de la peritonitis en el aclaramiento de los fármacos

20. EFECTO DE LA DIÁLISIS EN LA CINÉTICA
REBOTE POSTHEMODIÁLISIS
La velocidad de eliminación del fármaco por
hemodiálisis excede la velocidad de transporte del
fármaco del compartimento periférico al central
Utilizar un nivel pre y post hemodiálisis sobreestima el
aclaramiento de la hemodiálisis
Se considera necesario administrar una dosis adicional al
finalizar la sesión de diálisis cuando ésta elimina un 30%
o más del fármaco que hay en el organismo

21. NORMAS PRÁCTICAS
PARA LA
DOSIFICACIÓN DE
FÁRMACOS EN LA
INSUFICIENCIA RENAL

22. 1. Precaución al utilizar fármacos en las edades extremas de
la vida, en hipoalbuminemia y anemia.
Evitar fármacos de acción prolongada, asociaciones
y aquellos con estrecho margen terapéutico.
2. La función renal no debe valorarse únicamente con el ClCr.
¿Factores de riesgo asociados para padecer nefrotoxicidad?
Dosificar asumiendo ClCr del 50% o inferiores.
3. Determinar la necesidad de modificar la dosis de un fármaco.
Si presenta metabolización extrarrenal o la disminución del FG no
es muy grande (>50 ml/min), no es necesaria.
4. Descartar la utilización de fármacos que no pueden
tener acceso al lugar de acción y que actúan consiguiendo
concentraciones efectivas en orina
5. Conocer la acción de la IR sobre el efecto de los fármacos a
utilizar

23. 6. Conocer si el fármaco va a ser efectivo, ya que puede depender
de otra transformación metabólica alterada en la IR.
7. Valorar de modo correcto las concentraciones de fármaco a
utilizar en plasma, teniendo siempre presente la evolución clínica
del paciente
8. Vigilar la aparición de efectos adversos no fácilmente
vinculables a la medicación administrada, que puedan conllevar
a patologías coadyuvantes en la IR.
9. Vigilar las interacciones entre medicamentos,
bien por potenciación o disminución de sus efectos
terapéuticos e indeseables.
10. Toxicidad o sobrecarga por algún excipiente o
componente del medicamento