Sesión Clínica Intercentros de la Unidad de Gestión Clínica Intercentros Interniveles de Farmacia de Granada

1. ANEMIA Y NEUTROPENIA EN EL
PACIENTE ONCOLÓGICO
Catalina Medarde Caballero
R3 Farmacia Hospitalaria
Hospital Clínico San Cecilio
Junio 2012

2. ANEMIA- El 39% de los pacientes oncológicos suele presentar anemia al
diagnóstico y hasta un 60% durante el trascurso de la enfermedad o tras
QT/RT.
Se produce por deterioro de los glóbulos rojos, pérdida de sangre y menor
producción de los hematíes.
La anemia se relaciona con menor supervivencia en tumores sólidos, en
parte porque la respuesta a QT/RT depende de la liberación de O2 para ser
tóxica.
NEUTROPENIA- Complicación muy frecuente ligada al tratamiento
oncohematológico y ligada a la aparición de infecciones.
Es más frecuente en los primeros ciclos de terapia mielosupresora. Tiene
gran impacto en la supervivencia del paciente.
Pueden deberse al tratamiento QT/RT, hiperesplenismo, neutropenias
congénitas, agranulocitosis medicamentosas o aplasia medular idiopática.

3. ANEMIA
Las manifestaciones clínicas se deben a la
hipoxia y a los mecanismos compensadores.
Dependen de cómo se instaure y de la
adaptación
Astenia, palidez, dolor
muscular, intolerancia al
frío, dispepsia, aumento del
GC, disnea, palpitaciones,
HIPOXIA edemas, cefaleas,
amenorrea, pérdida de
+ pelo…
ERITROPOYETINA
TIBC
FERRITINA BAJA
ALTA DEPÓSITOS
HIPO DE HIERRO
SIDEREMIA NORMALES
EN M.O.
TRANSFERRINA
X 3-5 NORMAL O
 Hipoproliferativa BAJA
 Hb 8-10 g/dL

4. ANEMIA Y ENFERMEDAD NEOPLÁSICA
Causas:
 Acortamiento de la vida media de los hematíes.
 Disminución de la producción por m.o.
 Inadecuada movilización de Fe.
 Pérdidas de sangre.
Respuesta inmune (infección-
inflamación)
Riñón
↑ fagocitosis
Macrófagos
RT/QT ↑ ferritina
+
TNF IL-1
Epo IFN
Granulocitos Complejo
Fe-lactoferrina
Lactoferrina ↓ Fe en
sangre
M.O.

5. ANEMIA ASOCIADA A LA QUIMIOTERAPIA
Alteración hematopoyesis.
Los efectos nefrotóxicos pueden
prolongar/agravar la anemia por
reducción de la síntesis de Epo.
La mielosupresión incrementa la
incidencia en cada nuevo ciclo de
QT.
!
Regímenes
19,5% 46,7%
basados en Pt
1er ciclo >5º ciclo
Otros factores de riesgo:
bajos niveles de Hb, transfusiones en los
últimos 6 meses, RT previa >20%, QT
mielosupresora previa, comorbilidades
(EIC).

6. OPCIONES TERAPÉUTICAS
TRANSFUSIONES AGENTES
ESTIMULANTES DE LA
 Anemia no significativa y paciente asintomático:
Hb < 8-9 g/dl ERITROPOYESIS (AEES)
Seguimiento
Una unidad de concentrado de
hematíes (300 cc con hematocrito de Reducen necesidades transfusionales y
 Más acentuada/sintomática: elevan los niveles de Hb.
55-70%) eleva en 1 g/dl la Hb en
adultos.
↑ Aporte exógeno Hb. Impacto en la α: mayor paciente. de uso.
-Epoetina salud del experiencia
Corrección inmediata. ↑ 2 g/dl.
Presencia de aloAc ó creencias -Epoetina β: similar con ≠ propiedades FC.
religiosas.
Reacciones inmunológicas, hemólisis - Darbepoetina: cambio en la estructura
intravascular, sobrecarga circulatoria primaria. Menor afinidad por el
o de Fe. receptor.

7. AGENTES ESTIMULANTES DE LA
ERITROPOYESIS (AEES)
En pacientes que reciben QT.
 Usar la mínima dosis que evite transfusiones.
 NO administrar con Hb basal > 12 g/dl.
 Comenzar cuando Hb <10 g/dl.
 NO indicado si QT mielosupresora curativa.
 Interrumpir al finalizar QT + anemia resuelta (6-8 semanas tras último
ciclo/ 4 según FT).
Respuesta Ascenso de la Hb en al menos 1g/dl
hematológica en la 4ª semana de tto/ 6ª semana para Darbepoetina.
Hasta un 30% de los pacientes no responden

8. - Riesgo de eventos tromboembólicos. Usar con precaución
en pacientes de mayor riesgo (MM en tratamiento con
Lenalidomida y corticoides)
- Aplasia pura de células rojas.
Exceso de Hb:
reduce la oxigenación, aumenta la hipoxia, crea radiorresistencia.
Baja BD de Fe/ Incapacidad de movilizarlo: el rendimiento de los AAES
empeora.
Se recomiendan suplementos i.v. si ferritinemia <100 ng/ml
No afectan a la progresión de la enfermedad.

10. NEUTROPENIA
Reducción del número absoluto de
neutrófilos (células/mm3) por
debajo de dos desviaciones
estándar la media de la población.
Valores normales en sangre:
1800-7700/mm3
<1800: Neutropenia
1-2 días <500: Riesgo infección
Alta
producción
7 horas
QT

11. NEUTROPENIA FEBRIL
FIEBRE:  Frecuentemente es la única  Puede deberse a
T oral > 38,3oC manifestación de infección causas no infecciosas
T ≥ 38oC más de 1h
Infección bacteriana
INICIO TERAPIA (80-85% de los casos)
ANTIBIÓTICA
dentro de las
precoz de amplio
2 primeras3-5 días Si persiste, realizar TAC
espectro
horas (posible neumonía no
visible en placa de tórax)
Grado de
NEUTROPENIA 5-7 días
>1000 no hay riesgo significativo
<500 existe riesgo Si persiste: terapia
<100 riesgo muy elevado antifúngica empírica

12. INFECCIÓN EN EL PACIENTE NEUTROPÉNICO
Clasificación del riesgo de complicaciones de los episodios de NF por la MASCC
(Multinational Association for Supportive Care in Cancer).
Las infecciones en el
paciente con NF son
frecuentes y graves:
IMPORTANCIA DE LA
PROFILAXIS.
Alto riesgo (>7 días, LA,
receptores de TPH):
Fluoroquinolonas.

13. PRIMARIA
PRIMARIA PROFILAXIS CON CFG
a) QT con NF >20%.
b) Edad, episodios
previos, QT-RT,
infección activa.
No influye en la
respuesta tumoral o
la SG.
SECUNDARIA
SECUNDARIA
a) Episodio previo
de NF sin profilaxis
primaria.
b) Si reducción dosis
de QT puede
comprometer la
supervivencia.

14. USO DE FACTORES ESTIMULANTES
DE COLONIAS
NO USAR en pacientes neutropénicos afebriles.
NO USAR de forma rutinaria en pacientes neutropénicos y febriles como terapia
adyuvante al tratamiento antimicrobiano.
CONSIDERAR SI: Paciente CON NF Y ALTO RIESGO de complicaciones
infecciosas/ Pronóstico de MALA EVOLUCIÓN
Neutropenia >10 días y <100/mm3
 Bien tolerados.
> 65 años
 Efectos adversos
leves y pasajeros. Enfermedad primaria no controlada
Sepsis
Infección fúngica invasiva
Hospitalización al inicio del episodio febril

15. POSOLOGÍA CSFs
Growth Factor Setting Initiation Duration Dose
Myelotoxic 24-72 hours after
chemotherapy administration of
myelotoxic chemotherapy Continue until ANC at Adults: 5 ug/kg/d
High-dose therapy 24-120 hours after least 2-3 x 109/L Subcutaneous
G-CSF
and autologous administration of high-
(filgrastim)
stem cell rescue dose therapy
PBPC Start at least 4 days Continue until last Adults: 10 ug/kh/d
mobilization before first leukapheresis leukapheresis Subcutaneous
Pegylated G-CSF Myelotoxic 24 hours after completion Once in each
of chemotherapy 6mg[2]
(pegfilgrastim) chemotherapy chemotherapy cycle
PACIENTES ≥65 AÑOS:
En linfoma difuso agresivo con QT curativa (ej: CHOP o ciclos más agresivos):
- Usar CSF como profilaxis de NF e infecciones.
- No realizar reducción de dosis.
- No usar como profilaxis en pacientes ≥65 sin linfoma (no hay evidencia)

16. USO DE CSF EN LEUCEMIA AGUDA Y
SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS
- LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA)
CSF tras QT inicial de inducción: ↓ duración neutropenia. (mayor beneficio
>55 años)
CSF tras completar un ciclo de QT de consolidación.
- SÍNDROME MIELODISPLÁSICO (SMD)
En pacientes con neutropenia severa e infecciones recurrentes.
- LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA (LLA)
Tras completar el ciclo inicial de QT o tras completar QT de consolidación.
Leucemia aguda en remisión
Su uso no se recomienda ya que no se esperan apenas beneficios en la duración
del episodio de neutropenia en leucemias mieloides refractarias o en remisión.

17. USO DE CSF E INTENSIDAD Y
DENSIDAD DE DOSIS
 Beneficio en la supervivencia al aumentar densidad de
dosis de la QT por uso de CSF.
Para la estimulación de la movilización de células
progenitoras de sangre periférica (PBPC):
Recomendado uso de CSF o de CSF con QT cuando
Realizar
recuento de
el trasplante es autólogo, no alogénico.
plaquetas
QUIMIORRADIOTERAPIA: EVITAR en pacientes con QT-RT
concomitante.
RADIOTERAPIA: sin QT, puede considerarse uso de CSF.

18. MUCHAS
GRACIAS