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Sesión Clínica Intercentros de la Unidad de Gestión Clínica Intercentros-Interniveles de Farmacia de Granada 2011-2012

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EPOC - Caso clínico EPOC - Caso clínico Presentation Transcript

  • Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)Carolina Alarcón PayerHospital Universitario Virgen de las Nieves
  • DEFINICIÓN Enfermedad prevenible y tratable, con repercusión sistémica, de evolución progresiva. Obstrucción crónica y poco reversible al flujo aéreo asociada a una reacción inflamatoria anómala de la vía aérea frente a partículas nocivas o gases, principalmente al humo del tabaco. Presencia de exacerbaciones y de comorbilidades que pueden contribuir a la gravedad en algunos pacientes.EPOC
  • ETIOLOGÍA DE LA EPOC  Tabaco  Principal factor de riesgo Estudios de cohortes prospectivos  El riesgo absoluto de desarrollar EPOC entre fumadores está entre el 25 y el 30% 90% de pacientes con EPOC son fumadores Tabaquismo pasivo  Mayor riesgo de EPOC  Quema de Combustible biomasa Revisión sistemática  15 estudios epidemiológicos 11 transversales y 4 casos y controles Estima en las personas expuestas a la biomasa un riesgo de desarrollar EPOC más elevado que en los no expuestos, tanto en hombres como en mujeres, en pacientes con EPOC, fumadores y no fumadores Kohansal R, Martinez-Camblor P, Agusti A, Buist AS, Mannino DM, Soriano JB. The natural history of chronic airflow obstruction revisited: an analysis of the Framingham offspring cohort. Am J Respir Crit Care Med 2009 Jul 1;180(1):3-10. Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD), 2009. Yin P, Jiang CQ, Cheng KK, Lam TH, Lam KH, Miller MR, et al. Passive smoking exposure and risk of COPD among adults in China: the Guangzhou Biobank Cohort Study. Lancet 2007 Sep 1;370(9589):751-7. Hu G, Zhou Y, Tian J, Yao W, Li J, Li B, et al. Risk of COPD from exposure to biomass smoke: a metaanalysis. Chest 2010 Jul;138(1):20-31.EPOC
  • OTROS FACTORES DE RIESGO •Contaminación atmosférica •Exposición ocupacional •Tuberculosis pulmonar  PLATINO •Factores genéticos •Género •Nivel socioeconómico •Infecciones víricas y bacterianas Menezes AM, Hallal PC, Perez-Padilla R, Jardim JR, Muino A, Lopez MV, et al. Tuberculosis and airflow obstruction: evidence from the PLATINO study in Latin America. Eur Respir J 2007 Dec;30(6):1180-5. Salvi SS, Barnes PJ. Chronic obstructive pulmonary disease in non-smokers. Lancet 2009 Aug 29;374(9691):733-43.EPOC
  • EPIDEMIOLOGÍA DE LA EPOC 1. PREVALENCIA La OMS estima que actualmente existen 210 millones de personas en el mundo que padecen EPOC1 Mayor prevalencia e impacto socioeconómico Actualmente  Estudio EPI-SCAN2  La prevalencia actual de EPOC en la población de 40 a 80 años, definida por el criterio GOLD como un cociente FEV1/FVC <0,70 post-broncodilatador, fue del 10,2%  2.185.764 españoles padecen EPOC de entre 2.14 millones con edad entre 40 y 80 años. Importante infradiagnóstico de los pacientes con EPOC 1. Bousquet J, Kiley J, Bateman ED, Viegi G, Cruz AA, Khaltaev N, et al. Prioritised research agenda for prevention and control of chronic respiratory diseases. Eur Respir J 2010 Nov;36(5):995-1001. 2. Miravitlles M, Soriano JB, Garcia-Rio F, Munoz L, Duran-Tauleria E, Sanchez G, et al. Prevalence of COPD in Spain: impact of undiagnosed COPD on quality of life and daily life activities. Thorax 2009 Oct;64(10):863-8.EPOC
  • 2. IMPACTO DE LA EPOC Constituye la cuarta causa de muerte a nivel mundial y la OMS estima que será la tercera en el año 20301 Se piensa que su frecuencia y mortalidad aumentarán significativamente en los próximos años Gran morbimortalidad a escala mundial 1. WHO. World health statistics 2008. http://www.who.int/whosis/whostat/EN_WHS08_Full.pdf. 2010.EPOC
  • EPOC: Problema socioeconómico Según el Registro de Altas de los Hospitales Generales del SNS de 2009, se reconocieron 30.621 altas hospitalarias (depuradas) en relación con episodios de EPOC en el año 2009, con una estancia media de 6,29 días1 Coste elevado, tanto en consumo de recursos sanitarios (ingresos hospitalarios, costes farmacológicos) como en pérdida de la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes2 La estimación de los costes de la EPOC en España revisados en el documento Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud, del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, se estima en 750-1000 millones de €/año, incluyendo los costes directos, indirectos e intangibles3 El coste medio directo por paciente con EPOC se estima entre 1.712-3.238 €/año. Estos costes directos se distribuyen en gastos hospitalarios (40-45%), fármacos (35-40%) y visitas y pruebas diagnósticas (15-25%)4 1. Registro de Altas de los Hospitales Generales del Sistema Nacional de Salud. Disponible en: http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/cmbd.htm. 2012. 2. De la Fuente Cid R, González Barcala FJ, Pose Reino A, Valdés Cuadrado L. Enfermedad obstructiva crónica, un problema de salud pública. Rev Clin Esp. 2006;206:442-3. 3. Ministerio de Sanidad y Política Social. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud. Sanidad 2009. Ministerio de Sanidad y Política Social. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/EstrategiaEPOCSNS.pdf. 2009. 4. Miravitlles M, Murio C, Guerrero T, Gisbert R. Costs of chronic bronchitis and COPD: a 1-year follow-up study. Chest 2003 Mar;123(3):784-91.EPOC
  • Gravedad de la EPOC Se considera obstrucción al flujo aéreo si el cociente entre el volumen máximo espirado en el primer segundo de una espiración forzada y la capacidad vital forzada (FEV1/FVC) posbroncodilatación es inferior a 0,7. El valor FEV1, expresado como porcentaje del valor de referencia, es el mejor indicador de la gravedad de la obstrucción del flujo aéreo. Se utiliza como primer parámetro para clasificar la enfermedad. FEV1  < del 80%EPOC
  • Tabla 1. Clasificación de la EPOC2 (FEV1/FVC < 0,7a) NIVEL DE GRAVEDAD FEV1 posbroncodilatador (%) LEVE ≥ 80% MODERADA ≥ 50% y < 80% GRAVE ≥ 30% y < 50% MUY GRAVE < 30% ó < 50% con insuficiencia respiratoria crónicab aPor debajo del límite inferior de la normalidad en personas mayores de 60 años12. bPresión arterial de oxígeno < 60 mmHg con o sin hipercapnia (presión arterial de anhídrido carbónico ≥ 50 mmHg) a nivel del mar, respirando aire ambiente.EPOC
  • FISIOPATOLOGÍA Poco conocida Se caracteriza por la presencia de una reacción inflamatoria crónica en respuesta a la exposición prolongada al humo del tabacoEPOC
  • SINTOMATOLOGÍA Disnea Síntoma principal y motivo por el que la mayoría de los pacientes solicita atención médica. Incremento del esfuerzo para respirar, necesidad de aire, falta de aire en los pulmones o respiración dificultosa. Como instrumento de medida se recomienda la escala modificada de la British Medical Research Council. GRADO DIFICULTAD RESPIRATORIA 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso. 1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada. 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso. 3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano 4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse.EPOC
  • Tos crónica Primer síntoma que aparece en la EPOC Frecuentemente es productiva y de predominio matutino, dominando en ocasiones el cuadro clínico a pesar de que no tiene relación con el grado de obstrucción al flujo aéreo. Expectoración El volumen diario de la expectoración es, normalmente, menor de 60 ml/día y de característica mucoide. Un incremento en su volumen o purulencia puede indicar exacerbación. Un volumen excesivo sugiere la presencia de bronquiectasias. La expectoración hemoptoica obliga a descartar otros diagnósticos, principalmente carcinoma broncopulmonar Guía de práctica clínica de diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. SEPAR-ALAT, 2009.EPOC
  • DIAGNÓSTICO DE LA EPOC Los antecedentes de tabaquismo, la presencia de los síntomas y la exploración física (auscultación respiratoria)  Baja especificidad para el diagnóstico de EPOC. Pruebas de función respiratoria – Espirometría forzada: Es imprescindible para establecer el diagnóstico de EPOC y valorar la gravedad de la obstrucción al flujo aéreo. – Volúmenes pulmonares estáticos: Tienen valor pronóstico y permiten valorar la respuesta al tratamiento. – Prueba broncodilatadora: Útil en la valoración inicial y para descartar asma. – Gasometría arterial: Indicada en pacientes con EPOC grave o muy grave para valorar la posible presencia de insuficiencia respiratoria y en la indicación y seguimiento de la oxigenoterapia domiciliaria. – Capacidad de difusión del monóxido de carbono((DLCO) : Indicada en pacientes con EPOC grave o muy grave, si se sospecha enfisema y en la valoración preoperatoria de candidatos a resección pulmonar. – Pruebas de ejercicio: Proporcionan información integrada sobre el impacto funcional de la enfermedad. Indicadas en la valoración del riesgo quirúrgico en la resección pulmonar, evaluación de la respuesta terapéutica y valoración de la capacidad laboral.EPOC
  • – Estudios del sueño (oximetría nocturna, polisomnografía): Indicados si se sospecha la coexistencia de síndrome de apneas durante el sueño. – Función muscular respiratoria: Sólo si se sospecha disfunción muscular respiratoria, parálisis diafragmática o si el grado de disnea es desproporcionado respecto al FEV1 . – El uso de índices multicomponentes, como el BODE, predice mejor que el FEV1 el riesgo de muerte por EPOC. Otras pruebas Ecocardiograma: Indicado si se sospecha hipertensión pulmonar significativa y para el estudio de comorbilidad cardiaca. Hemograma: Es útil para detectar anemia, policitemia (indicativa de hipoxia crónica) o eosinofilia (asma). Un hematocrito bajo indica mal pronóstico en los pacientes que reciben tratamiento con oxigenoterapia. Alfa-1-antitripsina: Su determinación es aconsejable en pacientes con historia familiar de EPOC o en aquellos diagnosticados a edad temprana (4ª-5ª década). Pulsioximetría: Indicada si hay cianosis, cor pulmonale o FEV <50% y para valorar la necesidad de oxigenoterapia. Esputo: Los cultivos de esputo pueden ser de utilidad en los pacientes con esputo purulento persistente en fase estable para caracterizar la flora bacteriana colonizante.EPOC
  • TRATAMIENTO DE LA EPOC EN FASE ESTABLE La EPOC no es una enfermedad curable, pero existen tratamientos que pueden retrasar su progresión. MEDIDAS GENERALES •Abandono del hábito tabáquico •Vacunación antigripal •Vacuna antineumocócica •Ejercicio físico regular •Oxigenoterapia •Rehabilitación pulmonar •Mejoría de la nutriciónEPOC
  • TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Prevenir y controlar los síntomas de la enfermedad para reducir la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones y mejorar el estado general de salud de los pacientes. Broncodilatadores Base del tratamiento farmacológico Aportan mejoría clínica a largo plazo, de la capacidad para el ejercicio y de la limitación al flujo aéreo, aunque no exista correlación con cambios espirométricos. Broncodilatadores de acción corta - Agonistas 2 adrenérgicos : Salbutamol, Terbutalina  Tienen una duración de acción de 4-6 horas. - Anticolinérgicos : Bromuro de ipratropio Eficaces en el control rápido de los síntomas Utilizados a demanda para el alivio inmediato de los síntomas Recomendados en estadíos leves de la EPOC con manifestaciones clínicas El tratamiento combinado (2 + anticolinérgico) produce mayor efecto broncodilatadorEPOC
  • Broncodilatadores de acción prolongada -Agonistas 2 adrenérgicos (LABA): Salmeterol, Formoterol -Anticolinérgicos (LAMA): Bromuro de tiotropio Pacientes que precisan tratamiento de forma regular Reducen tanto los síntomas como el número de exacerbaciones y mejoran la calidad de vida Pautados regularmente, son los fármacos recomendados para su uso en estadío grave a muy grave de la enfermedad La asociación de agonistas 2 de acción prolongada con tiotropio consigue mayor efecto broncodilatador que el empleo individual de cada uno de estos fármacosEPOC
  • BRONCODILATADORES DE LARGA DURACIÓN COMERCIALIZADOS EN ESPAÑA Broncodilatadores de acción prolongada -Agonistas 2 adrenérgicos (LABA): Salmeterol, Formoterol -Anticolinérgicos (LAMA): Bromuro de tiotropio Pacientes que precisan tratamiento de forma regular Reducen tanto los síntomas como el número de exacerbaciones y mejoran la calidad de vida Pautados regularmente, son los fármacos recomendados para su uso en estadío grave a muy grave de la enfermedad La asociación de agonistas 2 de acción prolongada con tiotropio consigue mayor efecto broncodilatador que el empleo individual de cada uno de estos fármacosEPOC
  • Metilxantinas  Teofilina Leve mejoría clínica y espirométrica Fármacos de segunda línea La dosis deberá ajustarse en función de la respuesta y para conseguir una concentración pico en sangre de entre 5 y 15 μg/ml2 Las formulaciones retardadas son las que han demostrado su eficacia en la EPOC y su uso por la noche puede reducir el descenso nocturno de la función respiratoria y mejorar los síntomas respiratorios matutinos.EPOC
  • Glucocorticoides El tratamiento con glucocorticoides inhalados en la EPOC moderada y grave reduce el número de exacerbaciones, produce un leve incremento del FEV1 y mejora la calidad de vida. Glucocorticoides inhalados en monoterapia: No indicados Glucocorticoides inhalados en terapia de combinación con agonistas 2 de acción prolongada (Fluticasona + Salmeterol; Budesonida + Formoterol): Producen una mejoría adicional de la función pulmonar y de los síntomas, así como una reducción del número de exacerbaciones. Está indicada en los pacientes con EPOC grave, en aquellos que presentan más de una exacerbación anual y cuando su retirada produce deterioro clínico. Triple terapia inhalada: Uso conjunto de un anticolinérgico de acción prolongada (LAMA), un beta-2-agonista de acción prolongada (LABA) y un corticoide inhalado (CI) Debe utilizarse en pacientes con EPOC grave o muy grave con mal control de los síntomas. Los corticoides sistémicos  Indicados en las exacerbaciones y debe evitarse al máximo su utilización prolongada, dada su pobre relación riesgo/beneficio.EPOC
  • Agentes mucolíticos/ antioxidantes (N-acetilcisteína, Ambroxol, Carbocisteina) -Discreta disminución en la frecuencia de exacerbaciones -En pacientes con tos productiva crónica, secreciones muy espesas, exacerbaciones frecuentes o ingresos hospitalarios por esta razón -En pacientes con EPOC moderada y grave, puede valorarse su uso durante los periodos de invierno si no están utilizando corticoides inhalados Terapia antitusiva: Su uso de forma regular no está indicado en pacientes con EPOC Antibioterapia profiláctica: El uso profiláctico y continuo de antibióticos no ha demostrado que tenga efecto sobre la disminución de la frecuencia de exacerbaciones, por lo que no está indicado su usoEPOC
  • Novedades en el tratamiento farmacológico de la EPOC Roflumilast Es un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa IV Es el primer antiinflamatorio no esteroideo oral específicamente desarrollado para el tratamiento de la EPOC Está indicado en el tratamiento de mantenimiento de la EPOC grave asociada a bronquitis crónica en pacientes adultos con un historial de exacerbaciones frecuentes y como terapia adicional a un tratamiento broncodilatador. Hatzelmann A, Morcillo EJ, Lungarella G, Adnot S, Sanjar S, Beume R, et al. The preclinical pharmacology of roflumilast: A selective, oral phosphodiesterase 4 inhibitor in development for chronic obstructive pulmonary disease. Pulm Pharmacol Ther. 2010;23:235-56. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. [sede Web]. [acceso 2-11-2011]; Disponible en: https://sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm. 2011.EPOC
  • ALGORITMO DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLEEPOC
  • EXACERBACIÓN DE LA EPOC Es un cambio agudo en la situación clínica basal del paciente, más allá de la variabilidad diaria, que cursa con aumento de la disnea, de la expectoración y expectoración purulenta, o cualquier combinación de estos 3 síntomas, y que precisa un cambio terapéutico. Puede ser de carácter leve, moderado o grave. Está causada frecuentemente por infecciones bacterianas/víricas de los pulmones y las vías respiratorias. Durante la exacerbación se potenciará el tratamiento broncodilatador con bromuro de ipratropio y/o con un agonista beta-2 de acción corta, intentando alcanzar la dosis máxima óptima. La corticoterapia sistémica es de elección en la exacerbación de la EPOC grave. En la exacerbación de una EPOC leve/moderada se recomienda su uso si hay hiperreactividad bronquial o cuando la evolución inicial no es favorable. La antibioterapia es recomendable en las exacerbaciones que presenten, además de disnea, aumento del volumen de la expectoración habitual y/o purulencia.EPOC
  • ALGORITMO DE TRATAMIENTO EN LAS EXACERBACIONES POR EPOCEPOC
  • CASO CLÍNICO Antecedentes personales: Mujer de 62 años, diagnosticada de EPOC desde hace 2 años, con historia de tabaquismo, bronquitis crónica y disnea de muchos años de evolución. Presenta trastorno mixto por depresión/ansiedad, hipertensión arterial e hipercolesterolemia. Fumadora de 35 cigarrillos/día durante 34 años. Paciente que abandonó su tratamiento para la EPOC (budesonida/formoterol 1 inhalación/12h, salbutamol a demanda y bromuro de tiotropio 1 cápsula inhalada/24h de forma indefinida) por la ausencia de percepción de mejoría. Por problemática personal decidió posponer el abandono del hábito tabáquico. No se ha vacunado contra la gripe ni el neumococo a pesar de haber recibido la indicación y la información.EPOC
  • Historia Actual: Acude a la consulta de neumología porque desde hace dos meses, viene notando una disminución progresiva de la tolerancia al ejercicio, manifestándose con la necesidad de hacer paradas más frecuentes para poder llegar caminando desde el trabajo a su domicilio. También son más frecuentes los momentos de falta de aire cuando está en reposo, necesitando el uso de salbutamol inhalado con más frecuencia. Además refiere debilidad muscular y mialgias durante el último mes, y presencia de tos intensa improductiva. Exploración Física: Peso (kg): 74 Talla (cm): 149 Tensión arterial: 120/80EPOC
  • Espirometría: FEV1 (ml): 790 FEV1 (%) (Porcentaje del valor teórico): 38.67 FVC (ml): 1880 FVC (%): 69.60 FEV1/FVC (%): 42.02 Prueba broncodilatadora: Presenta una reversibilidad parcial tras broncodilatación (19 % pero < de 200cc) alcanzando un FEV1 de 960 cc y una FVC de 2500 cc. Gasometría: Discreta hipoxemia. PaCO2: 34 mmHg PaO2: 62 mmHg pH: 7,43 Radiografía de tórax: Aplanamiento del diafragma y signos de hiperinsuflación.EPOC
  • Diagnóstico: EPOC grado III (GOLD). Obesidad. Tabaquismo activo. Incumplimieto terapéutico. Trastorno mixto ansiedad/depresión. Hipertensión arterial. hipercolesterolemia. Tratamiento actual: Dieta hipocalórica y ejercicio físico adaptado a sus condiciones. EPOC: Deshabituación tabáquica mediante apoyo psicológico y tratamiento farmacológico con parches de nicotina. Formoterol/budesonida “320/9” turbuhaler 2-0-2 Bromuro de tiotropio HandiHaler 1-0-0 Teofilina retardada en comprimidos de 300 mg 1-0-1 Salbutamol inhalador 2 pulsaciones cada vez si se agudiza la disnea sin pasar de 2/6 h Trastorno ansiedad/depresión Lorazepam 1mg 0-0-1 Fluoxetina 20mg 1-0-0 Hipertensión arterial: Enalapril 20mg 1-0-0 Hipercolesterolemia: Atorvastatina 40mg 0-0-10EPOC
  • RESULTADOS NEGATIVOS ASOCIADOS A LA MEDICACIÓN RNM Clasificación RNM Medicamento PRM Observaciones implicado Farmacéutico Tos intensa Inseguridad No Enalapril 20mg Reacción adversa La paciente sufre improductiva Cuantitativa tos como reacción adversa del enalapril. Debilidad Inseguridad Atorvastatina Reacción adversa La paciente muscular y Cuantitativa 40mg presenta debilidad Dosis no adecuada mialgias muscular debido al tratamiento con estatinas. Depresión Inseguridad No Lorazepam 1mg Reacción adversa La paciente Respiratoria Cuantitativa presenta EPOC grado III y aumento de disneaEPOC
  • SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO A)Concienciar a la paciente en la importancia de no abandonar el programa de deshabituación tabáquica para la mejora de su enfermedad, insistiendo en que ésta es la intervención más importante en los pacientes con EPOC. B)Debido al incumplimiento terapéutico por la ausencia de percepción de mejoría de la EPOC se le debería informar sobre su enfermedad y la medicación que está tomando. Se le indica que la ausencia de mejoría en algunos síntomas está relacionado con efectos negativos de algunos de los medicamentos que está tomando para otros problemas de salud distintos de su EPOC y que por ese motivo estamos haciendo seguimiento farmacoterapéutico. Se le informa exhaustivamente sobre cada grupo de medicamentos durante el seguimiento farmacoterapéutico, asegurando que para cada uno de ellos, la paciente alcanza unos conocimientos y un grado de motivación suficientes.EPOC
  • C) Se le informa al médico para que valore el cambio de algunos medicamentos debido a la presencia de síntomas que no debería estar presentando la paciente: Enalapril (IECA= Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina) puede estar provocando tos en la paciente. Puede sustituirlo por un ARAII (antagonista de los receptores de angiotensina II) que no produce tos como reacción adversa como Losartan. Atorvastatina puede ser la causa de la debilidad muscular y mialgias que presenta la paciente. Se recomienda que se analicen los niveles de creatinfosfokinasa para descartar una miopatía (elevación de la CPK por encima de 10 veces el límite superior de normalidad) o rabdomiolisis (elevación de la CPK más de 100 veces el límite superior de normalidad) y valorar si se debe disminuir la dosis de estatina o suspender el tratamiento.EPOC
  • Lorazepam (benzodiacepina) produce depresión respiratoria, por lo que se recomienda sustituir por Buspirona 20mg/día (agente ansiolítico del grupo de azapironas, no relacionado ni química ni farmacológicamente con benzodiacepinas), que es más segura, mejora la disnea y la capacidad de ejercicio. D) Explicación y comprobación del uso correcto de los distintos sistemas de inhalación para facilitar el cumplimiento terapéutico por parte de la paciente y evitar la aparición de candidiasis orofaríngea por el uso prolongado de corticoides inhalados. E) Debido al grado III de EPOC se le insiste en la necesidad de la vacunación antigripal y antineumocócica, además de realizar ejercicio físico regular.EPOC
  • CONCLUSIÓN DEL CASO  Seguimiento farmacoterapéutico adecuado y la colaboración interprofesional entre médico y farmacéutico se puede mejorar la calidad de vida de los pacientes.  El papel del farmacéutico en la detección y resolución de los problemas relacionados con los medicamentos, en el cumplimiento del tratamiento por parte de los pacientes y en la educación sanitaria, siendo el profesional más indicado por su cercanía a la población y disponibilidad.EPOC
  • EPOC