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  • HIPEREMESIS GRAVÍDICA
  • HIPEREMESIS GRAVÍDICA  Común en embarazo 50 – 90%  Síntoma más frecuente en inicio del embarazo  Su descripción 2000 años a.C  Afecta infinidad de pacientes en ocasiones muy graves consecuencias fallecimiento de algunas por inanición  Actualmente es difícil que origine estas consecuencias dramáticas Pero su frecuencia no ha disminuido importante cauda ingreso hospitalario Gasto social - baja laboral Por lo cual debe ser tenido en cuenta en el contrato prenatal  Primer trimestre pero 10% puede darse todo embarazo
  • HIPEREMESIS GRAVÍDICA Tabla. Clasificación de las NVE Tipo Trimestre Momento del día Tipo de vómito Afectación estado general Nauseas y vómitos 1° Mañana No alimenticio No Emesis Gravídica 1° Mañana Alimenticio No Hiperémesis Gravídica 1° , 2° y 3° Todo el día Alimenticio Si
  • HIPEREMESIS GRAVÍDICA EPIDEMIOLOGÍA  Las Nauseas vómito en embarazo (NVE) 50 – 90% de las gestaciones  En todos los estratos sociales  Prima gestantes en jóvenes  Mujeres bajo nivel educativo y social  Trabajo de tiempo parcial - fumadoras  Consumidoras de alcohol y obesas  Frecuencia embarazo múltiple enfermedad trofoblástica  En la ½ de mujeres desaparece a las 14 SDG  Más frecuente países occidentalizados  Otras asociaciones cuerpo lúteo en el ovario derecho y sexo F
  • HIPEREMESIS GRAVÍDICA PATOGENIA Lapatogenesis de las NVE es un enigma Modificaciones hormonales Anatómicas, neuromusculares , Metabólicas, psicológicas Puede influir Pero aún no se conoce con exactitud
  • HIPEREMESIS GRAVÍDICA Tabla. Clasificación de las causas de hiperémesis gravídica Factores metabólicos Factores gástricos Factores nutricionales Factores anatómicos Factores psicológicos -hCG -estrógeno y Gestágenos -PGE 2 -Hormona tiroidea -Leptina -Corticoides -Proteínas Placentarias -H. Pílori -Motilidad gastrointestinal -Esfínter esofágico -Secreciones gástricas -Enzimas hepáticas -Amilasa -Vitaminas -Oligoelementos -Cuerpo lúcteo -Drenaje Venoso ovárico
  • HIPEREMESIS GRAVÍDICA PATOGENIA FACTORES METABÓLICOS Y ENDOCRINOS HGC NVE en pacientes embarazo múltiple mola Hidatiforme fetos Sx DOWN ( HGC) HGC en primer trimestre frecuencia de aparición de las nauseas -No se conoce el mecanismo por el que HGC NVE - Proceso estimulador secreción de la porción superior TG intestinal - Estímulo de la función tiroidea HGC similar TSH - HGC no es causa aislada de NVE coriocarcinoma HGC No hay NV pacientes en quien no ceden síntomas con HGC HGC mantenimiento fase lútea - ovulación No NVE
  • HIPEREMESIS GRAVÍDICA PATOGENIA FACTORES METABÓLICOS ENDOCRINOS ESTROGENOS Y PROGESTÁGENOS  Pacientes con Nausea por ingesta de AO padecen con mayor frecuencia NVE  Pacientes con NVE concentración de estrógenos en plasma – orina  Progesterona contractilidad de músculos lisos Alteración vaciamiento gástrico  Pero no se ha logrado demostrar diferencia entre niveles de pacientes con NV y sin NVE PROSTAGLANDINA E2 (PGE2) - Niveles séricos de PGE 2 periodos sintomáticos - La síntesis placentaria de PGE2 estimulada por HGC 9 – 12 SDG
  • HIPEREMESIS GRAVÍDICA PATOGENIA FACTORES METABOLICOS Y ENDÓCRINOS - Hormonas tiroideas - Glándula tiroidea se estimula en embarazo - Puede haber tirotoxicosis transitoria del embarazo - Esta se da en 2/3 partes pacientes con NVE - La glándula tiroidea se estimula por Estrógenos TGB Aclaramiento renal de yodo Se estimula función para compensar β HGC similitud TSH estimula función tiroidea - Pico de HGC TSH T4 – T3L - Pacientes con NVE en hipertiroidismo Cuadro más grave alteración de iones y enzimas hepáticas - HGC con tirotoxicosis transitoria bien documentada se desconoce papel en NVE
  • HIPEREMESIS GRAVÍDICA PATOGENIA : FACTORES METABOLICOS ENDOCRINOS LEPTINAS - Hormona circulante señal de saciedad regular peso - No hay evidencia significativa entre los estudios para ver su relación con la Leptina - NVE CORTEZA SUPRARRENAL - Alteración en origen de NVE controvertida - 1953 síntomas HG dando corticoides - Síntomas y cambio anatómicos de la corteza suprarrenal en pacientes con HG similar Addison - Podía se por ACTH Eje H - H suprarrenal no responde al demanda en embarazo - Niveles de corticoides pacientes con NVE (Nausea , vomito y embarazo)
  • HIPEREMESIS GRAVÍDICA PATOGEMIA: METABOLICOS ENDOCRINOS - Otros estudios : La administración de corticoides o ACTH no mejora síntomas de HG Proteínas placentarias La SPI en plasma correlación con vómitos datos escasos PATOGENIA FACTORES GATROINTESTINALES Helicobacter Pílori (HP) HP gestantes con NVE Factor etiológico biopsia Gold estándar Todas con HG 95% pacientes sintomáticos Infectadas HP Más concentración cuerpo del estomago intensidad de síntomas
  • HIPEREMESIS GRAVÍDICA PATOGENIA: FACTORES GASTROINTESTINALES HP Tasa de infección cambios inmunológicos cambios PH gástrico Importancia HP pacientes que no mejoran de HG con TTO convencional y sin con TTO especifico de HP - Algunos factores en contra mayoría de pacientes con HP no presentan síntomas - Si la susceptibilidad fuera 2daría esteroides ó de PH gástrico síntomas final del embarazo - Quizá sea lo contrario que NVE produzcan daño TGI y se afecte Po HP
  • HIPEREMESIS GRAVÍDICA MOTILIDAD GASTROINTESTINAL Hormonas sexuales actividad anómala en musculo liso gástrico e intestinal Transito intestinal lento – vaciamiento gástrico lento nausea Pero en unas pacientes con NVE el vaciamiento gástrico relación sin aclarar
  • HIPEREMESIS GRAVÍDICA PATOGENIA FACTORES GASTROINTESTINALES PRESIÓN DISMINUIDA ESFINTER ESOFÁGICO - Reflujo gástrico esofágico: Presión esfínter esofágico progesterona del tamaño uterino presión abdominal Puede haber relación con NVE no hay mucha evidencia ENZIMAS HEPATICAS Anomalías función hepática NVE La etiología aun no es clara
  • HIPEREMESIS GRAVÍDICA PATOGENIA: FACTORES NUTRICIONALES VITAMINAS Piridoxina NVE No corroborado Se valora como TTO no es un resultado concluyente FACTORES PSICOLÓGICOS - Alteraciones sicológicas NVE - Causas biológicas no las expliquen - Con menor frecuencia pacientes con otras prioridades - Rechazo al embarazo no deseado - conflictos familiares más frecuente NV - Hoy menos transcendencia conflicto sicológico estos mas pueden ser consecuencia de NVE FACTORES INMUNOLÓGICOS cambios en la inmunidad humoral y celular Efecto más importante proteger al feto de los ataques sistema inmunitario materno Estos pueden dar afectación materna Relación con síntesis hormonal
  • HIPEREMESIS GRAVÍDICA DIAGNOSTICO Las NVE No afección materna No necesitan exploración especial HG afectación a la paciente descartar patologías fundamentales que producen vómitos Tabla. Diagnóstico diferencial de la hiperémesis gravídica Obstrucciones gastrointestinales: Estómago, duodeno, conductos hepatobiliares Enfermedad Péptica: Esófago, estómago Carcinomas Alteraciones hormonales: Diabetes Milletus, Addison, Hiper /hipotiroidismo Drogas: Levodopa, Digital, Fenitoina, antiarrítmicos, AINEs, antibióticos Cirugías previas: Apendicetomía, colecistectomía Enfermedades Psiquiátricas: Anorexia, bulimia Enfermedades SNC: Tumores cerebrales, meningitis, epilepsia, Parkinson
  • HIPEREMESIS GRAVÍDICA DIAGNÓSTICO Anamnesis: - NVE regurgitación dolor retro esternón Orientan hacia Dx esofagitis por reflujo - Si hay vomito bilioso – dolor peri umbilical grave Pbe obstrucción intestinal - Dolor hipocondriaco derecho exacerbado por alimentos grasos colecistitis - Dolor hacia espalda en cinturón pensar en páncreas - Estreñimiento grave colon irritable - Pacientes enfermedades neurológicas vómito en proyectil - Dx NVE por clínica descartar otras patologías
  • HIPEREMESIS GRAVÍDICA EXAMEN FÍSICO - Signos vitales mayoría de los casos normales - Casos graves hipotensión ortostática - Realizar glicemia enzimas hepáticas TSH , Parcial de orina, hemograma e iones - En caso de vómitos severos buscar síntomas de deshidratación Sequedad de mucosas Oliguria – taquicardia HG peso – deshidratación – acidosis por inanición – alcalosis perdida de Acido Clorhídrico en vomito e hipocalcemia centonuria leve o moderada
  • HIPEREMESIS GRAVÍDICA COMPLICACIONES MATERNA HG COMPLICACIONES POTENCIALMENTE GRAVES Tabla. Complicaciones maternas de la hiperémesis gravídica COMPLICACIONES LEVES COMPLICACIONES GRAVES Pérdida de peso Deshidratación Acidosis por malnutrición Alcalosis por vómitos Halitosis Debilidad muscular Anomalías en el ECG Tetania Trastornos psicológicos Síndrome de Mallory Weills Rotura esofágica Encefalopatía de Wernicke Desmielinixación pontina Hemorragia retiniana Insuficiencia renal Neumomediastino espontáneo
  • HIPEREMESIS GRAVÍDICA CONSECUENCIAS FETALES - No hay diferencias en el porvenir fetal no hay más riesgo de aborto, malformaciones etc. - Antes NVE papel protector - En casos graves por peso inanición materna RCIU morbimortalidad perinatal TRATAMIENTO Nauseas y vómitos : cambios de estilo de vida, apoyo psicológico, tratamientos no farmacológicos ( acupresión , acupuntura, jengibre o vitamina B6) Emesis gravídica: Tratamientos farmacológicos vía oral: doxilamina y piridoxina . Cambios en la alimentación. Se puede asociar alguna terapia alternativa Hiperémesis gravídica: Ingreso hospitalario. Aislamiento. Mantener en ayunas durante 24 horas con hidratación IV y mediación antiemétrica IV: metoclopramida, prometacina, proclorperacina , clorpromacina o droperidol Se va instaurado la dieta de forma progresiva Casos graves: Ingreso hospitalario con nutrición parenteral. En los casos de fracaso de antieméticos IV se efectúa reposición calórica IV
  • HIPEREMESIS GRAVÍDICA TRATAMIENTO FARMACOLOGICOS Antihemeticos: fenotiacinas (prometacina , clorpromacina) metoclopramida, droperidol Antihistamínicos: dimenhidrato, difenhidramina , doxilamina Medicamentos antirreflejo y protectores gástricos: Ranitidina - almagato – sucralfato FARMACOS UTILIZABLES EN EL TRATAMIENTO DE HIPEREMESIS DOSIS RECOMENDADAS Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Piridoxina (Vit B6) 10 – 50 mg/ 8 h (VO) Tiamina (Vit B1) 100 mg (IV, IM) Doxilamina + Piridoxina 1 cápsula / 4- 6- 8 h (VO) Metoclorpramide 10 mg / 6 – 8 h (VO, IM, IV) Prometazina 25 mg / 4h (VO, VR) Hidrozina 50 - 100 mg / 6h (VO) Tietilperazina 6,5 mg / 8 – 12 h (VO , VR) Ondansetron 10 mg /8h (VI) Metilprednisolona 16 mg /8 h (VO) Raíz de jengibre 350 mg /día (VO)
  • HIPEREMESIS GRAVÍDICA NO FARMACOLÓGICOS - Acupresión : presión digital punto «pericardium 6» (P6) punto Neiguan superficie palmar antebrazo , 3 dedos encima de muñeca - Acupuntura resultados dispares - Jengibre 250mg c/h día ha demostrado su eficacia - Vitamina B6 (piridoxina) fue en un principio el único aprobado por FDA para TTO de NVE 25mg C/8h x 3 días disminuyen nauseas pero no vómitos - Vitamina B12 1 mg / día alternativa
  • HIPEREMESIS GRAVÍDICA TRATAMIENTO CUADRO LEVE - Cuadro leve no TTO - Modificar hábitos alimenticios - Comida fraccionada – apetecible - Evitar comidas grasas vaciado gástrico - Alimentos ricos carbohidratos - No Fe o sustancia irritantes - TTO no farmacológicos: Acupresión, etc - Lo más habitual uso de TTO farmacológico pero no muestran eficacia en estudios - Muy usado doxilamina- piridoxina 2 comprimidos en la noche 1 AM - Metoclopramida mejora vaciado gástrico
  • HIPEREMESIS GRAVÍDICA TTO CASOS GRAVES -Ingreso hospitalario - Reposición de líquidos y electrolitos - Ayuno absoluto - Alterna sueros glucosados 10% con suero fisiológicos - Diuresis 1000 cc / 24 hora - Iones potasio concentración > 2, 5 Meq / L y ECG normal dar 10 mEq /h - Si es < 2, 5 mEq/L EG anormal – alteración neuromuscular dosis superiores - Tolerancia oral cuando desparezcan síntomas - Apoyo sicológico
  • HIPEREMESIS GRAVÍDICA TTO CASOS GRAVES - Diazepan pero no de primera línea es clase D - Régimen alternativo esteroides 16 mg metilprednisolona 3 veces día durante un máximo de dos semanas - Hidrocortisona EV prednisolona oral - No esta clara su efectividad - Ondansetron 4mgc / 8 – 12 h - Después del alta hospitalaria puede haber reingresos CASOS GRAVES Y REFRACTARIO AL TTO - Puede ser necesaria la nutrición enteral a través de sonda nasogástrica o bien alimentación parenteral