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  • BIBLIOTECA MULTIMEDIA semFYC DE AYUDA AL DIAGNÓSTICO MÓDULO 4 Radiología Torácica
  • “Esta obra se presenta como un servicio a la profesión médica. El contenido de la misma refleja las opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos pro- pios de sus autores, los cuales pueden no coincidir necesariamente con los de Bristol-Myers Squibb. Algunas de las referencias que, en su caso, se realicen sobre el uso y/o dispensación de los productos farmacéuticos de los que es titular Bristol-Myers Squibb pueden no ser acordes en su totalidad con la correspondiente Ficha Técnica aprobada por las autoridades sanitarias com- petentes, por lo que aconsejamos su consulta”. Solicitada acreditación al SaAP (Sistema de Acreditación en Atención Primaria) y a la Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud (CFC) © 2005 Obra: semFYC © Primera Edición: SCM Patrocinio y distribución: Grupo Bristol Myers Squibb, S.A. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin permiso escrito del titular del copyright. Depósito legal: M-54731-2003
  • MÓDULO 4 RADIOLOGÍA TORÁCICA COMITÉ EDITORIAL Francisco Javier Garijo Cobo Manuel Gómez García AUTORES Josefa Galobardes Monge. Radióloga Joaquín Costa Subías. Radiólogo Santiago DíaJosé Luis Martínez Carrasco. Médico de Familia
  • MÓDULO 4 RADIOLOGÍA TORÁCICA ÍNDICE 1. PRÓLOGO ......................................................................... 7 2. INTRODUCCIÓN .............................................................. 9 3. RADIOGRAFÍA SIMPLE DE TÓRAX .............................. 11 4. LOCALIZACIÓN DE LAS LESIONES INTRATORÁCICAS .......................................................... 41 5. PATOLOGÍA PARENQUIMATOSA PULMONAR ........... 47 6. PATOLOGÍA MEDIASTÍNICA ......................................... 61 7. PATOLOGÍA DE LA PARED TORÁCICA: IMAGEN EXTRAPLEURAL .............................................. 65 8. PATOLOGÍA PLEURAL .................................................... 67 9. SEMIOLOGÍA CARDÍACA .............................................. 75 10. BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS ......... 82 5
  • MÓDULO 4 RADIOLOGÍA TORÁCICA 1. PRÓLOGO El espectro de enfermedades torácicas al que se puede enfrentar un mé- dico de familia en su consulta diaria es amplísimo, pero también es verdad que con frecuencia van a ser las mismas entidades las que más se repitan. En esta breve monografía se ha intentado resumir de forma concisa los principales y más frecuentes hallazgos que nos podemos encontrar tanto en una radiografía de tórax normal (semiología) como en una radiografía patológica. Aunque en los últimos 30 años han surgido multitud de técnicas de diag- nóstico por la imagen, debemos pensar que muchas veces sigue siendo el método menos invasivo el que nos dará el mejor resultado, o el escalón más adecuado para elegir el siguiente método diagnóstico. No debemos olvi- dar que la radiografía de tórax es una prueba que todo médico tiene a su alcance. Esperamos que esta guía sea de utilidad para la práctica diaria de la médicos de Atención Primaria. Los autores 7
  • MÓDULO 4 RADIOLOGÍA TORÁCICA 2. INTRODUCCIÓN Estamos ante una nueva entrega de la Biblioteca multimedia semFYC. Siguiendo con el propósito de revisar, principalmente, todos aquellos temas relacionados con la ayuda al diagnóstico para el médico de familia, este li- bro se dedica a la Radiología de Tórax. Hoy en día el médico de familia debe estar preparado, más aún si cabe, para aumentar su poder resolutivo, haciéndose necesario afinar mucho la indi- cación de pruebas complementarias y su interpretación. La radiografía de tórax es una de las pruebas princeps en nuestra prácti- ca habitual. Teniendo en cuenta la medicina actual donde dentro de las distintas especialidades existe una compartimentación “superespeciali- zada”, es decir, donde determinados especialistas dentro de un mismo ser- vicio habitualmente se ocupan de áreas concretas específicas para au- mentar su dominio y eficacia, como puede ser el caso de la radiología torácica, es difícil pensar que el médico de familia pueda dominar todos los contenidos relacionados con la misma. Sin embargo, en nuestra es- pecialidad es esencial el conocimiento de los distintos patrones radioló- gicos y el control en la interpretación de las imágenes correspondientes a los procesos más frecuentes, y aquellas relacionadas con las distintas va- riantes de la normalidad. En el desarrollo de esta obra, donde los contenidos de la guía en papel se complementan y amplían con aquellos del soporte en CD, se revisan las distintas pautas y conocimientos actuales para la indicación de la pe- tición, la selección de la proyección y la lectura metódica y ordenada de la imagen correspondiente al tórax. Además, se han elaborado un gran número de casos que recogen un amplio abanico diagnóstico, tanto de las patologías o hallazgos más conocidos como de aquellos menos fre- cuentes. También, dispondrá de un magnífico atlas de imágenes y de una serie de utilidades que permitan al discente comprobar, de distintas for- mas, el nivel de aprendizaje. 9
  • BIBLIOTECA MULTIMEDIA semFYC de AYUDA AL DIAGNÓSTICO Con ello el médico de familia dispondrá de una obra que le permita am- pliar sus conocimientos sobre el tema, y al mismo tiempo se convierta en un material de consulta de gran utilidad. Comité Editorial 10
  • MÓDULO 4 RADIOLOGÍA TORÁCICA 3. RADIOGRAFÍA SIMPLE DE TÓRAX PROYECCIONES ESTÁNDAR: PÓSTERO-ANTERIOR, LATERAL Y ÁNTERO-POSTERIOR Siguen siendo la prueba básica ante la sospecha de la patología intratorácica y pro- porcionan una buena visión del tórax. En la radiografía póstero-anterior (PA), debi- do a la superposición del corazón y del diafragma, dejamos de ver una porción im- portante del área retrocardíaca y de los lóbulos inferiores en ambos pulmones, y es la radiografía lateral la que nos va a dar esta información. La radiografía lateral tam- bién es importante para localizar áreas Figura 3.1. Posición tórax PA bipedestación. concretas del parénquima y es funda- mental en la localización de la patología mediastínica. Ambas radiografías se toman con el pa- ciente en bipedestación, en máxima ins- piración. El paciente, con las manos en las caderas, apoyará la parte anterior del tórax contra el dispositivo que contenga la placa, y el haz de rayos atravesará el tó- rax desde la parte posterior a la anterior; la denominaremos radiografía póstero- anterior (PA) (Figuras 3.1, 3.2 y 3.3). Figura 3.3. Rx PA de tórax normal. Figura 3.2. Esquema posición PA de tórax. 11
  • BIBLIOTECA MULTIMEDIA semFYC de AYUDA AL DIAGNÓSTICO La radiografía lateral se toma apo- Figura 3.4. Posición tórax lateral bipedestación. yando el paciente el lado izquier- do y con los brazos hacia arriba (Figuras 3.4, 3.5 y 3.6). Figura 3.5. Esquema posición lateral de tórax. Figura 3.6. Rx lateral de tórax normal bipedestación. 12
  • MÓDULO 4 RADIOLOGÍA TORÁCICA Cuando el paciente no tolera la posición en bipedestación, la radiografía puede realizarse con el paciente sentado (sedente) o en decúbito supino, y aquí el haz de rayos atravesará el tórax desde la parte anterior a la posterior, por lo que la lla- maremos radiografía antero-posterior (AP) (Figuras 3.7, 3.8, 3.9 y 3.10). Figura 3.7. Posición tórax AP sedente. Figura 3.8. Esquema posición AP sedente. Figura 3.9. Posición tórax lateral Figura 3.10. Esquema posición lateral sedente. sedente. 13
  • BIBLIOTECA MULTIMEDIA semFYC de AYUDA AL DIAGNÓSTICO Si el estado del paciente obliga a realizar la radiografía en decúbito supino, hay que tener en cuenta que la dirección del rayo es en sentido AP y el mediastino su- perior y la silueta cardíaca aparecen ampliados hasta un 20% y los vasos pulmo- nares superiores los vamos a ver dilatados, ya que la sangre se deriva hacia ellos en esta posición (Figuras 3.11, 3.12 y 3.13). Figura 3.11. Posición tórax AP en Figura 3.12. Esquema AP y L en decúbito. decúbito supino. Figura 3.13. Rx AP normal decúbito. 14
  • MÓDULO 4 RADIOLOGÍA TORÁCICA PROYECCIONES ESPECIALES: OBLICUAS, LORDÓTICAS, DECÚBITOS LATERALES Y ESPIRACIÓN Se deben realizar sólo cuando surja la necesidad de aclarar la información obte- nida en una radiografía estándar. Su uso debe ser racional y sólo cuando vayamos a obtener un beneficio para el paciente. A veces puede evitar otra exploración más agresiva o por el contrario nos permitirá recomendar otras pruebas diagnósticas más específicas. Habitualmente va a ser el radiólogo el que ordenará realizar di- chas proyecciones. Oblicuas El paciente apoyará el lado derecho o izquierdo del tórax oblicuándose entre 30 y 60º, dependiendo del lado del tórax que mejor queramos ver. Pueden ser útiles en lesiones cercanas al mediastino o lesiones localizadas en los ángulos costofrénicos. Son muy útiles en lesiones costales o de la pared torácica (Figuras 3.14 y 3.15). Lo que en realidad pretendemos cuando hacemos una radiografía oblicua del tó- rax es evitar la superposición de estructuras (Figura 3.16). Figura 3.14. Posiciones oblicua derecha anterior y oblicua izquierda anterior. 15
  • BIBLIOTECA MULTIMEDIA semFYC de AYUDA AL DIAGNÓSTICO Figura 3.15. Esquema posición oblicua anterior derecha y oblicua anterior izquierda. Figura 3.16. Rx oblicuas anterior derecha e izquierda. 16
  • MÓDULO 4 RADIOLOGÍA TORÁCICA Figura 3.17. Posición tórax lordótica bipedestación. Lordótica El paciente se coloca a unos 4 cm de distancia del chasis, y curva la parte supe- rior de su cuerpo hacia atrás, con la espalda arqueada en lordosis y los hombros echados hacia delante. El haz de rayos incide de la parte anterior a la posterior, es decir, es una proyección AP y ligeramente caudo-craneal (Figuras 3.17 y 3.18). Figura 3.18. Esquema posición lordótica en bipedestación y lordótica en decúbito. 17
  • BIBLIOTECA MULTIMEDIA semFYC de AYUDA AL DIAGNÓSTICO La proyección lordótica proporciona una buena visión de los vértices pulmona- res, a los que habitualmente se superponen las costillas y las clavículas. Es tam- bién extremadamente valiosa para confirmar los colapsos del lóbulo medio y de la língula (Figura 3.19). Figura 3.19. A: Mujer de 50 años. Rx PA. Borramiento del contorno cardíaco derecho; B: Posición lordótica. Atelectasia del segmento medial del lóbulo medio. A B 18
  • MÓDULO 4 RADIOLOGÍA TORÁCICA Decúbitos laterales Figura 3.20. Posición tórax decúbito lateral derecho. El paciente se apoya sobre su lado derecho (decúbito lateral derecho) o sobre el lado iz- quierdo (decúbito lateral izquierdo) y el haz de rayos está orientado en un plano hori- zontal (Figura 3.20). La indicación funda- mental de la proyección en decúbito es la sospecha de pequeños derrames de locali- zación subpulmonar, que al cambiar al pa- ciente de postura se deslizan desde el área subpulmonar a lo largo de la parrilla costal. También son útiles para diferenciar entre de- rrame y consolidaciones del lóbulo inferior (Figuras 3.21 y 3.22). Figura 3.22. Decúbito lateral derecho Figura 3.21. Mujer de 62 años. PA de tórax. (paciente anterior) donde se demuestra la Elevación de hemidiafragma derecho con movilización del líquido subpulmonar a lo obliteración del seno costofrénico lateral largo de la línea costal derecha producido derecho. ¿Derrame?, ¿Engrosamiento pleural por derrame subpulmonar. + elevación diafragma? 19
  • BIBLIOTECA MULTIMEDIA semFYC de AYUDA AL DIAGNÓSTICO Figura 3.23. Rx PA en espiración. Radiografía en espiración Es útil en la demostración de pequeños neu- motórax no vistos en la radiografía están- dar, también es útil en la demostración de los movimientos diafragmáticos, en la sos- pecha de obstrucción bronquial y en la sos- pecha de cuerpos extraños (Figura 3.23). ANATOMÍA RADIOLÓGICA. ANÁLISIS DE UNA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX NORMAL Primero identificaremos al paciente y veremos la fecha de realización. Después para obtener una buena valoración de la radiografía de tórax, procederemos or- denada y sistemáticamente al análisis de todas las estructuras torácicas; debe seguirse un orden preestablecido y siempre intentaremos seguirlo, con el ánimo de que no quede ninguna zona anatómica sin ser valorada. Comprobaremos que la radiografía es técnicamente adecuada, es decir, que cumple los siguientes criterios: 1. Penetración adecuada (vemos parénquima y discos intervertebrales a través de la silueta cardíaca). 2. Bien centrada: los extremos internos de las clavículas deben estar a la misma altura y equidistantes de las apófisis espinosas de la columna dorsal. 3. Deben estar radiografiados completamente ambos pulmones (incluyendo las bases). 4. Debe estar bien inspirada: el punto más alto del diafragma derecho se proyectará sobre el sexto o séptimo arco costal anterior. 20
  • MÓDULO 4 RADIOLOGÍA TORÁCICA Valoraremos las siguientes estructuras, tanto en la radiografía PA como en la la- teral (Figura 3.24): Figura 3.24. Varón de 40 años. Rx PA y lateral normal. Figura 3.25. Mujer de 70 años. Rx PA. Líneas 1. Pared torácica paralelas superpuestas a campo pulmonar derecho, producidas por pliegues cutáneos. Además se ve un 1.1. Tejidos blandos torácicos aumento de aurícula izquierda que produce apertura carinal y una importante elongación aórtica. Los tejidos blandos forman el contorno de la pared torácica, y se van a pro- yectar sobre los órganos intratorácicos como opacidades y líneas de interfase. - Pliegues de la piel. Los vamos a ver sobre todo en pacientes muy del- gados y en caquécticos, fundamen- talmente en radiografías tomadas en decúbito. No deben ser confun- didos con líneas de neumotórax y es útil seguirlos en toda su extensión para comprobar su localización fue- ra de la cavidad intratorácica (Figu- ra 3.25). 21
  • BIBLIOTECA MULTIMEDIA semFYC de AYUDA AL DIAGNÓSTICO - Sombra mamaria. Disminuye la trans- Figura 3.26. Aumento de la densidad basal bilateral producido por la parencia de las porciones inferiores superposición de ambas sombras pulmonares, a veces los pezones pue- mamarias. den imitar nódulos pulmonares, y ante esta duda se marcarán los mismos con dispositivos radioopacos, repitiendo de nuevo la radiografía (Figura 3.26). - Fosa supraclavicular. Sólo visible en personas delgadas, aparece como una fina línea sobre o debajo de la claví- cula (Figura 3.27A). - Fosa yugular. En personas muy delga- das, los contornos de los músculos es- ternocleidomastoideos se unen infe- riormente formando una “U” y no se debe confundir con un ensancha- miento traqueal (Figura 3.27B). Figura 3.27B. Rx PA de tórax. Varón de 40 años. Detalle superior torácico. Además de ambas fosas supraclaviculares, puede Figura 3.27A. Detalle fosa supraclavicular verse con detalle la forma de “u” de la izquierda. Fina línea de tejidos blandos vista justo fosa yugular. por encima de la clavícula. Hallazgo normal. 22
  • MÓDULO 4 RADIOLOGÍA TORÁCICA 1.2. Huesos (esqueleto torácico) - Costillas. Son visibles en toda su longitud, normalmente el borde superior se de- limita perfectamente y el inferior puede estar mal definido (Figura 3.28). - Si queremos valorar adecuadamente las costillas, debemos realizar una radio- grafía hecha expresamente para ver el tórax óseo, habitualmente conocida por “parrilla costal”, ya que difieren técnicamente (Figura 3.29). Figura 3.28. Normal PA. Figura 3.29. Parrilla costal baja. - Columna vertebral. En la proyección lateral, la densidad disminuye uniformemente en dirección cráneo-caudal. La altura de los cuerpos debe es- tar conservada, así como los espacios interverte- brales (Figura 3.30). En edades avanzadas son muy frecuentes los aplastamientos anteriores por osteopenia y los cambios dege- nerativos con formación de osteofitos (Figura 3.31). - Esternón. A veces el manubrio esternal podemos reconocerlo en la proyec- ción PA (Figura 3.32), pero donde realmente podemos ver el esternón es en la radiografía lateral. Reconocemos el manubrio (se funde al cuerpo en un 10%), el cuerpo y el apéndice xifoides (se funde al cuerpo en un 30%) (Figu- ra 3.33). 23
  • BIBLIOTECA MULTIMEDIA semFYC de AYUDA AL DIAGNÓSTICO Figura 3.30. Rx Lateral mujer de 45 Figura 3.31. Rx lateral mujer de 80 años años. Columna dorsal normal. Se ve con importante cifosis dorsal producida la altura de los cuerpos vertebrales, por múltiples aplastamientos vertebrales así como de los discos secundarios a osteopenia. intervertebrales conservada. Figura 3.33. Rx lateral de esternón. Es la mejor proyección para valorar la patología esternal. En este Figura 3.32. Rx PA de tórax. Detalle del manubrio caso se ve una clara fractura esternal. del cuerpo del esternón. 24
  • MÓDULO 4 RADIOLOGÍA TORÁCICA - Valoraremos después las líneas retroesternales, producidas por la presencia de gra- sa entre el esternón y las pleuras parietales, que deben medir entre 1 y 3 mm. Es- tas líneas presentan una morfología ondulada muy característica, provocada por la impresión de los cartílagos costales sobre el pulmón (Figura 3.34). - Las clavículas. Se extienden horizontalmente desde la Figura 3.34. Varón de 47 años. articulación acromio-clavicular, sobre los pulmones, Rx lateral de tórax normal. Puede hasta la articulación esterno-clavicular (Figura 3.35). observarse la línea retroesternal - La escápula. La sombra de la escápula se super- ondulada. pone al pulmón y hay que delimitar sus bordes y el ángulo inferior para no confundirlo con una consolidación pulmonar (Figura 3.36). 2. La pleura La pleura está formada por dos capas: la pleura pa- rietal y la pleura visceral. La parietal está unida a la pa- red torácica, al diafragma y al mediastino, y la visce- ral cubre la superficie del pulmón introduciéndose en las cisuras, dividiendo al pulmón en lóbulos pulmo- nares. Así pues las cisuras interlobares están forma- das por la invaginación dentro del pulmón de dos ho- jas de pleura visceral y sólo la pleura visceral que se sitúa en el interior de las cisuras es la que somos ca- paces de ver en una radiografía de tórax en condi- ciones normales. Figura 3.35. Mujer de 54 años. Rx PA de tórax. Detalle de las clavículas. 25
  • BIBLIOTECA MULTIMEDIA semFYC de AYUDA AL DIAGNÓSTICO Figura 3.36. Rx PA y lateral de tórax de un varón de 53 años. Detalle en PA y lateral de la escápula superponiéndose a la cavidad torácica. Entre las dos pleuras (espacio pleural) existe una mínima cantidad de líquido que hace posible que una pleura se deslice sobre la otra. La presión en la cavidad es negativa (-5 cm H2O) y esta presión negativa es la que hace que las dos pleuras permanezcan adheridas (Figuras 3.37A y 3.37B). 26
  • MÓDULO 4 RADIOLOGÍA TORÁCICA Figura 3.37B. Rx de tórax normal lateral. Línea radiodensa Figura 3.37A. Rx PA de tórax normal. Mujer de 63 años. superpuesta al corazón debida a la Puede verse la línea horizontal en campo pulmonar cisura mayor (no se puede derecho producida por la cisura menor. especificar si derecha o izquierda). 3. El diafragma El diafragma es el límite inferior del tórax, y separa a éste de la cavidad abdomi- nal. En condiciones normales los ángulos que forma el diafragma en su inserción en la pared costal (ángulos costo-frénicos) son profundos y agudos, tanto los vis- tos en la radiografía PA (ángulos costo-frénicos laterales), como los vistos en la pro- yección lateral (ángulos costo-frénicos posteriores). También es agudo el ángulo cardiofrénico. En la radiografía PA de tórax lo vemos en toda su longitud, desde los ángulos o senos costodiafragmáticos, hasta los senos cardiofrénicos. Es un músculo ligera- mente curvado hacia el pulmón y generalmente el hemidiafragma derecho se en- cuentra algo elevado con respecto al izquierdo.En el lado izquierdo la porción dia- fragmática que está en contacto con el corazón se borra, no siendo visible. En la proyección lateral el diafragma derecho es visible en toda su longitud, mien- tras que el izquierdo no es visto en su tercio anterior debido al corazón, cuya den- 27
  • BIBLIOTECA MULTIMEDIA semFYC de AYUDA AL DIAGNÓSTICO Figura 3.38. Rx PA y lateral de tórax normal. Varón de 51 años. Morfología diafragmática convexa con borramiento parcial en la PA del tercio medial del hemidiafragma izquierdo y del tercio anterior en la lateral, ya que hace silueta con el corazón. sidad es similar a la del diafragma (Figura 3.38). Figura 3.39. Varón de 60 años. Rx PA de tórax en bipedestación. Imagen lineal La superficie inferior diafragmática no la vemos, radiolúcida subdiafragmática derecha excepto si existe aire por debajo del mismo (neu- producida por la presencia de aire en la moperitoneo). En condiciones normales, el lado cavidad intraperitoneal (neumoperitoneo). derecho del diafragma contacta con el hígado, fundiéndose las dos densidades, y en el lado iz- quierdo es frecuente observar la burbuja gástri- ca. Lo normal es que la anchura del diafragma no sea mayor de 5 mm. Existe una variante de la normalidad conocida como síndrome de Chi- laiditi, que es la interposición colónica entre el hí- gado y el hemidiafragma derecho, que no pue- de ser confundida con aire libre en la cavidad intraperitoneal. Cuando vemos aire por debajo del diafragma y no estamos ante los dos ejem- plos enunciados, podremos hablar de neumo- peritoneo, (demostración buena en la radiogra- fía de tórax en bipedestación) (Figura 3.39). 28
  • MÓDULO 4 RADIOLOGÍA TORÁCICA Es importante valorar la morfología del dia- Figura 3.40. Mujer de 62 años. Rx PA de tórax. Elevación del hemidiafragma con obliteración fragma, ya que una “lateralización” de la cú- del seno costofrénico derecho producida por pula diafragmática puede estar indicándonos derrame de localización subpulmonar. la presencia de un derrame subpulmonar (Fi- gura 3.40). 4. Espacios aéreos 4.1. Árbol traqueo-bronquial Figura 3.41. Mujer de 40 años. Dibujo del árbol tráqueo-bronquial superpuesto a una Sólo la tráquea, los bronquios principales y lo- Rx PA de tórax normal. BPD bronquio bares pueden ser identificados en la radiografía principal derecho; BPI bronquio principal de tórax. La tráquea en la radiografía PA se ve izquierdo; BI bronquio intermediario. como una columna aérea vertical, con paredes pa- ralelas (a veces se reconocen los cartílagos ro- deándola). Se extiende desde el cuello a la cari- na y en su parte final se desplaza ligeramente hacia la derecha; en la carina se bifurca en los dos bronquios principales y el bronquio principal de- recho se continúa con el bronquio intermediario. La columna aérea formada por la tráquea, los bronquios principales y el bronquio interme- diario debe verse en toda su totalidad en la ra- diografía PA. En la lateral, el bronquio izquier- do aparece circular u oval, mientras que el derecho es una imagen tubular. El resto de las divisiones bronquiales no se ven en condicio- nes normales (Figura 3.41). 29
  • BIBLIOTECA MULTIMEDIA semFYC de AYUDA AL DIAGNÓSTICO 4.2. Lóbulos pulmonares (Figuras 3.42 y 3.43). El pulmón derecho está dividido en tres lóbulos, superior, medio e inferior, por medio de dos cisuras, la mayor y la menor u horizontal. El pulmón izquierdo sólo está dividido en dos lóbulos, superior e inferior, por medio de la cisura mayor. Las dos cisuras mayores son oblicuas y se suelen distinguir en la proyección lateral, no así en la PA; se extienden desde la altura de la quinta vértebra dorsal hasta el diafragma. La cisura menor u horizontal se extiende en el plano de la cuarta costilla y al ser horizontal la podemos ver tanto en la radiografía PA como en la lateral. Es frecuente la presencia de lóbulos accesorios en el pulmón; el más frecuente es el lóbulo accesorio de la ácigos (1%) (Figura 3.44), que se distingue muy bien, ya que la cisura en este caso la forman cuatro hojas pleurales (dos viscerales y dos parietales) y es visible entre el mediastino superior derecho y el ápice pulmonar; en su parte más inferior la vena ácigos se ve como una sombra redondeada. Otro lóbulo accesorio frecuente es el lóbulo accesorio inferior o paracardíaco (a la al- tura del ángulo cardiofrénico). Figura 3.44. Rx PA de tórax. Varón de 59 años. Lóbulo accesorio de la vena ácigos. Rx normal. 30
  • MÓDULO 4 RADIOLOGÍA TORÁCICA Figura 3.42. Resalte de las áreas de los lóbulos pulmonares en hemitórax derecho. 31
  • BIBLIOTECA MULTIMEDIA semFYC de AYUDA AL DIAGNÓSTICO Figura 3.43. Resalte de las áreas de los lóbulos pulmonares en hemitórax izquierdo. 32
  • MÓDULO 4 RADIOLOGÍA TORÁCICA 5. Hilios pulmonares Los hilios pulmonares están formados por: - Las arterias pulmonares y sus ramas principales. - Las venas de los lóbulos superiores. - Los bronquios principales. - Los ganglios linfáticos. Las venas de los lóbulos inferiores desembocan en la aurícula izquierda y en su tra- yecto no cruzan el hilio. Los bronquios principales, al estar llenos de aire, no apor- tan densidad al hilio y los ganglios linfáticos en condiciones normales son tan pe- queños que tampoco se ven. Así pues, las sombras hiliares normales están formadas por: - Las arterias pulmonares. - Las venas de los lóbulos superiores. 5.1. Hilio derecho (Figura 3.45A) La arteria pulmonar derecha permanece dentro del saco pericárdico, hasta que da su primera rama, la arteria del lóbulo superior derecho, y esta arteria se sitúa me- dial a la vena del lóbulo superior, ambas van a forman la mayor parte de la mitad superior del hilio derecho. Figura 3.45A. Hilio derecho. 33
  • BIBLIOTECA MULTIMEDIA semFYC de AYUDA AL DIAGNÓSTICO La arteria pulmonar se continúa con la arteria descendente, que irriga al lóbulo medio y al inferior. Así el ángulo lateral entre las porciones superior e inferior lo forma la vena pulmonar superior por encima y la arteria pulmonar descendente por debajo. El bronquio del lóbulo superior derecho se sitúa por encima de la ar- teria pulmonar derecha y es por lo tanto epiarterial. 5.2. Hilio izquierdo (Figura 3.45B) La arteria pulmonar izquierda primero da una o varias ramas que van a irrigar la parte superior del lóbulo superior y después sigue dando ramas para irrigar el res- to del lóbulo superior y el lóbulo inferior. El bronquio principal izquierdo entra en el pulmón por debajo de la arteria pul- monar izquierda y es por lo tanto hipoarterial. Así en la radiografía PA de tórax la parte superior del hilio izquierdo suele estar formada por la arteria pulmonar izquierda y la arteria del lóbulo superior, mientras que la arteria del lóbulo inferior forma la sombra de la zona media e inferior hiliar. En las radiografías laterales, las estructuras hiliares son, por supuesto, más difíci- les de distinguir que en la radiografía PA. El bronquio del lóbulo superior derecho es más alto que el izquierdo y lo reconoceremos como un pequeño círculo su- perpuesto a la porción infero-traqueal; y el bronquio del lóbulo superior izquier- Figura 3.45B. Hilio izquierdo. 34
  • MÓDULO 4 RADIOLOGÍA TORÁCICA do está situado algo más inferior, entre la arteria pulmonar por encima y las ve- nas pulmonares por debajo. En la radiografía lateral también podemos reconocer la arteria pulmonar derecha delante de la carina, produciendo una imagen densa y redondeada; y la arteria pul- monar izquierda que tiene una forma tubular y arqueada pasando por detrás de la carina paralela al arco aórtico. Cuando leemos una Rx de tórax, es muy importante la valoración detenida de los hilios y siempre nos fijaremos en la altura, en el tamaño y en la densidad. En ge- neral podemos decir que: - En la radiografía PA, el hilio izquierdo se sitúa entre 0,5 y 3 cm, más alto que el derecho (90% de sujetos). - El tamaño hiliar es muy importante y en el 84% de los casos los hilios son de igual tamaño. - La densidad de los hilios es similar (90% de sujetos). 6. Estructuras vasculares 6.1. Arterias y venas El verdadero parénquima pulmonar, es decir los alveolos, no pueden ser reco- nocidos en la radiografía de tórax y en realidad lo único que vamos a distin- guir en ella va a ser las ramas de las arterias y venas pulmonares, ya que el res- to de las estructuras intrapulmonares, como paredes bronquiales, vasos bronquiales, vasos linfáticos e intersticio pulmonar, son tan finos que no son visibles en la radiografía. La diferencia entre arterias y venas de pequeño tamaño es muy difícil. El sistema arterial pulmonar acompaña al árbol bronquial y tiene las mismas di- visiones, es decir, siempre que hay una división bronquial hay una división ar- terial. La distribución de las venas pulmonares es más variable; normalmente hay dos venas pulmonares en cada pulmón y van a desaguar a la aurícula iz- quierda por debajo y delante de las arterias. En el lado derecho, la vena supe- rior drena los lóbulos superior y medio y la vena inferior el lóbulo inferior. En el lado izquierdo, la vena superior drena el lóbulo superior y la vena inferior el lóbulo inferior. Cuando hacemos la radiografía PA estándar, es decir, en bipedestación, la gra- vedad actúa disminuyendo la circulación pulmonar en la parte superior de los pulmones y aumentándola en las bases, de forma que los vasos son más pro- minentes en las bases que en los ápices (Figura 3.46A), y esto deja de ser así 35
  • BIBLIOTECA MULTIMEDIA semFYC de AYUDA AL DIAGNÓSTICO cuando la radiografía la hacemos con el paciente en decúbito supino (Figu- ra 3.46B). Figura 3.46B. Rx AP en decúbito. Los vasos dejan de ser prominentes en las bases, al no Figura 3.46A. Rx PA en bipedestación. Los existir la acción de la gravedad. La silueta vasos son más prominentes en las bases cardiomediastínica se ensancha y la cavidad debido a la gravedad. pulmonar disminuye. 6.2. Sistema linfático A pesar de ser muy abundantes, los vasos linfáticos no se ven. Hay una red superficial y una red profunda que van a terminar drenando en los ganglios intratorácicos que se encuentran conectados entre sí y cuyas localizaciones más importantes son: - Ganglios traqueobronquiales. - Ganglios subcarinales. - Ganglios bronquiopulmonares (hiliares). - Ganglios mediastínicos anteriores. - Ganglios mediastínicos posteriores. 6.3. Silueta cardiovascular (Figura 3.47) Cuando vemos la radiografía de tórax PA, vamos a poder reconocer: En el lado derecho y de arriba abajo: la sombra de la vena cava superior y, super- 36
  • MÓDULO 4 RADIOLOGÍA TORÁCICA Figura 3.47. Áreas cardíacas superpuestas a la silueta, en una Rx de tórax normal (PA y L). A (Aorta); PA (Arteria pulmonar); RA (Aurícula derecha); RV (Ventrículo derecho); LV (Ventrículo izquierdo); LA (Aurícula izquierda). puesta a ella, parte de la aorta ascendente, la aurícula derecha (que forma el bor- de cardíaco derecho), y a veces se reconoce la línea de la vena cava inferior en el ángulo cardiofrénico. En el lado izquierdo y de arriba abajo: el botón aórtico lo vemos como la promi- nencia más alta, seguido del tracto de salida de la arteria pulmonar, y podemos ver parte de la orejuela izquierda y el ventrículo izquierdo (que forma el borde cardíaco izquierdo). La aorta descendente se puede ver a través de la silueta car- díaca en el lado izquierdo, como una línea paralela y lateral a la columna verte- bral. En la radiografía de tórax lateral, el borde cardíaco anterior está formado por el ventrículo derecho y se continúa con la raíz de la aorta y por delante de la tráquea y debajo de ésta la sombra de la arteria pulmonar. El borde cardíaco posterior está producido de arriba abajo por la aurícula izquierda, el ventrículo izquierdo y la vena cava inferior. 37
  • BIBLIOTECA MULTIMEDIA semFYC de AYUDA AL DIAGNÓSTICO Factores que influyen en la silueta cardíaca El tamaño de la silueta varía mucho entre una radiografía tomada en bipedesta- ción o en supino. En las radiografías tomadas en decúbito supino la magnificación de la silueta cardíaca es importante. Además de la posición del paciente, la silue- ta cardiovascular varía mucho de unos individuos a otros. En sujetos obesos, el co- razón es más ancho y se coloca más horizontal ya que los diafragmas se elevan por la obesidad; mientras que en individuos delgados el corazón es más alarga- do. La silueta cardíaca también va aumentando con la edad, así como el arco aór- tico, el cual se hace más prominente ya que la aorta se va elongando con los años. 7. Mediastino El mediastino es el espacio anatómico que se encuentra entre los dos pulmones, en él se encuentran múltiples estructuras: - Corazón. - Grandes vasos. - Árbol traqueobronquial. - Nervios. - Ganglios. - Timo. - Esófago. - Vasos linfáticos. - Grasa. Son múltiples las patologías que vamos a poder encontrarnos en él. Anatómica- mente existe una división clásica en diferentes compartimentos, pero la clasifica- ción más usada en radiología es la de Felson y es la más adecuada, ya que pode- mos hacer un apropiado diagnóstico diferencial, simplemente basándonos en la localización mediastínica. 7.1. Compartimentos mediastínicos Felson divide al mediastino en: anterior, medio y posterior. Esta división se hace en la radiografía lateral y es la mejor para comenzar a valorar la patología mediastí- nica, ya que casi siempre podemos contar con una radiografía lateral de tórax. Límites: el mediastino anterior y medio están separados por una línea que se ex- tiende a lo largo del dorso del corazón y la cara anterior traqueal. El mediastino 38
  • MÓDULO 4 RADIOLOGÍA TORÁCICA medio y posterior están separados por una línea trazada a través de los cuerpos dorsales a 1 cm del margen anterior. Si se traza una línea horizontal por encima del cayado aórtico, al espacio mediastínico por encima de ella le denominaremos mediastino superior (Figura 3.48A). 7.2. Líneas mediastínicas (Figura 3.48B) La mayoría de las líneas mediastínicas son reconocibles en la proyección PA y tie- nen gran importancia práctica en el diagnóstico de las enfermedades mediastíni- cas. Éstas se forman por las interfases entre estructuras de distinta densidad ra- diográfica. a) Línea de unión posterior: es el resultado de la unión posterior de la superficie pul- monar. Es una línea que se continúa con la sombra de la segunda costilla y se va uniendo medialmente en forma de “Y” hasta terminar a la altura de T3-4. b) Línea de unión anterior: es el resultado de la unión anterior de la superficie pulmonar. Tiene forma de “Y” o “V”, se encuentra por debajo de la línea de unión posterior. Figura 3.48A. Rx lateral de tórax. División en compartimentos mediastínicos según Felson. Figura 3.48B. Líneas mediastínicas. Línea de Unión Posterior Línea de Unión Anterior Línea Paratraqueal Derecha Línea Paraaórtica Línea Pleuroacigoesofágica Línea Paraespinal 39
  • BIBLIOTECA MULTIMEDIA semFYC de AYUDA AL DIAGNÓSTICO c) Línea ácigo-esofágica: vemos esta banda paralela al curso esofágico y por de- lante de la columna vertebral. d) Línea paratraqueal derecha: se produce por la reflexión pleural mediastínica en la pared traqueal. Esta banda se ensancha caudalmente debido al arco de la vena ácigos. No debe exceder más de 4 mm. e) Línea para-aórtica: ésta se produce al ponerse en contacto el pulmón izquierdo y la aorta descendente y acompaña a la misma en el lado izquierdo. f) Líneas paraespinales: la parte posterior del pulmón se apoya en los cuerpos vertebrales y la reflexión de ambas pleuras sobre los bordes laterales de la co- lumna produce estas líneas. La izquierda es prácticamente visible en toda su lon- gitud, mientras que la derecha sólo en su parte más inferior. Se separarán de la columna si existe patología ósea o paraespinal. La más fre- cuente es la presencia de osteofitos. - Banda retrotraqueal: se observa en la radiografía lateral, esta banda se confunde con el borde traqueal posterior y no debe exceder los 3 mm de espesor. 40
  • MÓDULO 4 RADIOLOGÍA TORÁCICA 4. LOCALIZACIÓN DE LAS LESIONES INTRATORÁCICAS Es muy importante conocer la localización exacta de una lesión intratorácica, no sólo para establecer un correcto diagnóstico diferencial, sino para poder hacer un tratamiento correcto. Establecer si una densidad anormal se encuentra localizada en el interior del pul- món (intrapulmonar), es de localización pleural o mediastínica es de suma im- portancia. Hoy en día, la dificultad que existía en algunos casos para establecer la organodependencia de determinadas lesiones con la radiografía tórax ha que- dado solucionada gracias a las técnicas más modernas como la ecografía, la to- mografía axial computarizada (TAC) o la resonancia magnética (RM), pero como siempre vamos a tener a nuestro alcance la radiografía convencional, deberemos conocer los principios básicos para intentar localizar cada lesión adecuadamente o al menos acortar el diagnóstico diferencial antes de pasar a otra técnica de ex- ploración. SIGNO DE LA SILUETA El principio básico de este método de localización puede establecerse de la si- guiente forma: “una lesión intratorácica, en contacto con el corazón, aorta o dia- fragma borrará su contorno en la radiografía; una lesión intratorácica que no esté anatómicamente en contacto con el borde de estas estructuras no borrará su con- torno”. Se utiliza el término “signo de la silueta” para indicar la pérdida de la silueta de cualquier contorno por afectación de las estructuras adyacentes (Figuras 4.1A y 4.1B). SIGNO DE LA OCULTACIÓN HILIAR Y DE LA CONVERGENCIA DEL HILIO El segmento proximal de la arteria pulmonar izquierda está lateral a la sombra cardíaca, o justamente en el interior de su borde más externo, en el 98 % de los individuos. Una situación similar sucede en el lado derecho. Aun con derrame pe- ricárdico o aumento del tamaño cardíaco, esta relación se mantiene. Así, la pre- sencia de una masa mediastínica anterior puede simular perfectamente un cora- 41
  • BIBLIOTECA MULTIMEDIA semFYC de AYUDA AL DIAGNÓSTICO Figura 4.1A. Rx PA de tórax. Mujer de 54 años. Figura 4.1B. Rx lateral de tórax. Aumento Borramiento (pérdida de la silueta) del borde de densidad superpuesto a la silueta cardíaco derecho por atelectasia en el lóbulo cardíaca, producido por atelectasia en el medio derecho (segmento medial). lóbulo medio. zón o saco pericárdico agranda- do, pero difícilmente puede si- tuarse medial a la arteria pulmonar y el tumor ocultará a las arterias pulmonares principales, las cuales se verán por dentro del borde de la masa (Figuras 4.2A y 4.2B). SIGNO DE LA CONVERGENCIA HILIAR En ocasiones es útil para distinguir entre una gran arteria pulmonar y un tumor mediastínico yuxtahiliar. Si las ramas de la arteria pulmonar convergen hacia la masa, más que hacia el corazón, se trata de una arteria pulmonar aumentada. Lo con- trario indica una masa mediastínica (Figuras 4.3A y 4.3B). SIGNO CÉRVICO-TORÁCICO Está basado en el principio de que si una lesión torácica está en contacto anató- mico con las partes blandas del cuello, su borde contiguo desaparecerá. El borde superior del mediastino anterior termina a nivel de las clavículas, mien- tras que el mediastino posterior se extiende más arriba. Así pues, una lesión cla- ramente visible por encima de las clavículas en la proyección PA tiene que estar 42
  • MÓDULO 4 RADIOLOGÍA TORÁCICA Figura 4.2A. Rx PA. Varón de 60 años. Signo de la ocultación hiliar. Masa parahiliar derecha, Figura 4.2B. Gran masa perihiliar observándose cómo los vasos se ven a su través, producida por un cáncer de pulmón descartando que se trate de una arteria agrandada. con adenopatías hiliares bilaterales. Figura 4.3A. Rx PA. Mujer de 45 años. Signo de la Figura 4.3B. Rx lateral. Aumento de convergencia hiliar. Masa hiliar izquierda, con tamaño de la arteria pulmonar izquierda. convergencia de los vasos hacia ella, producida por aumento de la arteria pulmonar izquierda. 43
  • BIBLIOTECA MULTIMEDIA semFYC de AYUDA AL DIAGNÓSTICO Figura 4.4A Rx PA. Mujer de 63 años. Masa Figura 4.4B Rx lateral. 63 años. superpuesta al lóbulo superior izquierdo, que Confirmación de la localización sobrepasa superiormente a la clavícula (luego su posterior (producido por un gran localización tiene que ser posterior). neurofibroma). situada posterior y dentro del tórax, porque si fuese anterior, las partes blandas cervicales la habrían borrado. Por el contrario, cuando el borde superior de una Figura 4.4C Signo cervicotorácico. Masa mediastino superior que hace silueta con el cuello, luego tiene que ser anterior, como se demuestra en la Rx lateral (Bocio tiroideo). 44
  • MÓDULO 4 RADIOLOGÍA TORÁCICA masa desaparece al aproximarse a la clavícula, ésta es de localización cervico-to- rácia, es decir, parte está en la porción anterior del mediastino y parte se localiza en el cuello (Figuras 4.4A, 4.4B y 4.4C). SIGNO TÓRACO-ABDOMINAL Lo mismo sucede con las estructuras abdominales, son principalmente de una densi- dad igual al agua. Por este motivo, una masa mediastínica bien delimitada, que se ve a través del diafragma, tanto en una radiografía de tórax como en una de abdo- men, debe de estar en el tórax (Figuras 4.5A, y 4.5B). Si el límite inferior hace signo de la silueta puede indicar que termina en el diafragma (y se borra al ponerse en con- tacto con éste) o se extiende por debajo de él. Por otro lado, si los límites laterales de la masa convergen hacia la columna, probablemente estemos ante una masa intra- torácica. Por el contrario, la pérdida de la convergencia o la divergencia del borde in- ferior indica una configuración en iceberg, con un segmento incluido por debajo en la densidad de agua del abdomen (la lesión será probablemente intraabdominal). Figura 4.5A. Rx PA. Mujer de 35 años. Figura 4.5B. Rx lateral. Mujer de 35 Grandes masas paravertebrales visibles años. Gran masa mediastínica también a través del diafragma posterior, inferior, producida por (localización intratorácica) producidas por neurofibromas paraespinales. múltiples neurofibromas en una paciente con neurofibromatosis. 45
  • MÓDULO 4 RADIOLOGÍA TORÁCICA 5. PATOLOGÍA PARENQUIMATOSA PULMONAR HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS La patología pulmonar, y por consiguiente los hallazgos radiográficos, los pode- mos clasificar en cuatro grupos: afectación del parénquima pulmonar, de las vías aéreas, patrón destructivo y, por último, nódulos y masas pulmonares. AFECTACIÓN DEL PARÉNQUIMA PULMONAR Dentro de la afectación del parénquima pulmonar reconocemos dos comparti- mentos: el espacio aéreo y el tejido intersticial. Según la afectación esté en el es- pacio aéreo o en el intersticio pulmonar nos encontraremos con diferentes mani- festaciones radiológicas: Patrón alveolar (lesiones que afectan al espacio aéreo) Las lesiones del espacio aéreo son aquéllas en las que el aire de los alveolos va a ser sustituido (reemplazado) por: exudado, trasudado o tejido. La afectación del espacio aéreo (lesión alveolar) es un proceso rápido que se trans- mite por los poros de Kohn y canales de Lambert al tejido pulmonar adyacente. Puede ser localizado o difuso, siendo las dos entidades más representativas la neumonía neumocócica y el edema agudo de pulmón, respectivamente. Cuando la afectación es alveolar, los bronquios permanecen permeables, rodea- dos de parénquima consolidado, lo que explica la presencia del broncograma aé- reo. En la periferia se mezclan los alveolos libres con los ocupados, presentando la afectación pulmonar unos bordes imprecisos (excepto cuando la consolidación parenquimatosa limita con una cisura). Signos radiológicos de patrón alveolar - Aumento de densidad (consolidación parenquimatosa). - Tendencia a la coalescencia. - Aspecto algodonoso de los bordes (límites poco definidos). - Broncograma o alveolograma aéreo. - Distribución lobar. - Aparición y desaparición rápida. - Distribución en “alas de mariposa” (en el edema pulmonar). 47
  • BIBLIOTECA MULTIMEDIA semFYC de AYUDA AL DIAGNÓSTICO Patrón alveolar localizado. Neumonía (Figuras 5.1A, 5.1B, 5.2A y 5.2B) El más típico y característico es la neumonía neumocócica. Se presenta como una densidad homogénea confluente que borra los vasos de todo un lóbulo, que pue- de ser segmentaria o lobar con broncograma aéreo; la afectación pleural (derra- me) es muy frecuente. Es muy importante seguir su evolución hasta la desapari- ción total de los hallazgos radiográficos, especialmente cuando se acompaña de pérdida de volumen, ya que podríamos estar ante una neumonía post-obstructi- va, cuya causa más frecuente es el carcinoma broncogénico. En ocasiones puede aparecer cavitación (infrecuente en la neumonía neumocócica) sugiriendo otras po- sibilidades como: tuberculosis, anaerobios, gramnegativos y estafilococo. Causas de patrón alveolar localizado - Neumonía bacteriana. - Contusión. - Tuberculosis. - Linfoma. - Infarto. - Carcinoma broncoalveolar. Figura 5.1B. Rx lateral. Consolidación Figura 5.1A. Mujer de 52 años. Rx PA. Consolidación parenquimatosa localizada en lóbulo parenquimatosa superpuesta a base pulmonar inferior izquierdo, compatible con izquierda (no borra silueta cardíaca). Compatible con proceso neumónico. proceso parenquimatoso típico neumónico. 48
  • MÓDULO 4 RADIOLOGÍA TORÁCICA Figura 5.2A. Rx PA de tórax. Mujer de 54 Figura 5.2B. Rx PA de tórax. Mujer años. Neumonía lobar (L.I.I.). de 54 años. Evolución. Aumento de Consolidación parenquimatosa en lóbulo densidad basal con empeoramiento inferior izquierdo, con derrame pleural radiológico (borramiento cardíaco en seno costofrénico izquierdo. debido al aumento del derrame). Patrón alveolar difuso. Edema de pulmón (Figura 5.3) El edema agudo de pulmón es el ejemplo característico de afectación pulmonar difusa. El hallazgo típico es la presencia de un patrón alveolar difuso de predominio Figura 5.3. Rx PA y lateral. Varón de 64 años. Ocupación alveolar parahiliar bilateral basal y perihiliar con cardiomegalia, compatible con edema pulmonar bilateral. 49
  • BIBLIOTECA MULTIMEDIA semFYC de AYUDA AL DIAGNÓSTICO perihiliar (en “alas de mariposa”). El paciente puede presentar cardiomegalia si la causa es cardíaca. Causas de patrón alveolar difuso - Edema de pulmón cardiogénico. - Edema de pulmón no cardiogénico: - Inhalación de gases. - Pulmón ahogado. - Neumonía bilateral. - Neumonía aspirativa. - Reacción a drogas. - Hemorragia pulmonar. - Carcinoma broncoalveolar. - Linfoma. - Proteinosis alveolar. Patrón intersticial El intersticio es una red de tejido conectivo sobre el que descansa el pulmón. En condiciones normales el intersticio no se ve en la radiografía de tórax, pero la afectación del mismo puede traducirse en un engrosamiento, a veces reconoci- ble, que denominamos patrón intersticial. Signos radiológicos de patrón intersticial - No existe el broncograma aéreo. - Existen líneas y micronódulos que representan la afectación intersticial. - Se ven sombras irregulares con apariencia reticular. - La confluencia de las lesiones es tardía. Se suele dividir en cuatro tipos: 1. Patrón lineal Se caracteriza por la presencia de líneas o rayas en el parénquima pulmonar, pudiéndose dividir en: a. Patrón lineal o linfangítico (patrón septal) (Figuras 5.4A y 5.4B). 50
  • MÓDULO 4 RADIOLOGÍA TORÁCICA Figura 5.4A. Rx PA de tórax. Mujer de 49 años. Figura 5.4B. Mujer de 49 años. Rx lateral. Patrón intersticial bilateral, más acusado en Obliteración seno costofrénico izquierdo, bases con obliteración del seno costofrénico con patrón intersticial, en el seno de izquierdo, compatible con linfangitis linfangitis carcinomatosa. carcinomatosa con derrame pleural izquierdo. Se caracteriza por la presencia de líneas de Kerley que son la traducción del engrosa- miento de los septos interlobulillares que pue- de estar ocupado por edema, tumor, hemosiderina, fibrosis, etc. Las líneas B de Kerley son cortas, finas y perpendiculares a la pleura y aparecen sobre todo en los ángulos costodiafragmáticos. Las líneas A de Kerley se suelen ver en el es- pacio retroesternal. Las causas del patrón lineal son: edema de pulmón, neu- moconiosis, insuficiencia cardíaca crónica, linfangitis carcinomatosa y linfoma. b. Patrón lineal no septal Son densidades pequeñas e irregulares, más gruesas que las líneas de Kerley, que no siguen trayectos septales y que son más toscas. Este patrón puede estar pro- ducido por enfermedades con tendencia a la fibrosis intersticial sin llegar a pro- ducirla o, si acaso, de forma mínima. Suelen provocarlo: - Inflamación intersticial por virus. - Inflamación intersticial por Micoplasma. - Inflamación intersticial por Pneumocystis carinii. - Colagenosis. 51
  • BIBLIOTECA MULTIMEDIA semFYC de AYUDA AL DIAGNÓSTICO - Pulmón reumatoideo. - Espondilitis. - Enfermedad de Sjögren. - Enfermedad de Waldenstrom. 2. Patrón reticular. Pulmón en panal (Figuras 5.5A y 5.5B) Se caracteriza por la presencia en el parénquima pulmonar de quistes de pequeño tamaño (hasta 1 cm) redondeados u ovales, que dan aspecto de un “panal” y que pueden acompañarse de pérdida de volumen. Para muchos autores la presencia de panalización significa lesión destructiva final con fibrosis y distorsión de la arquitec- tura pulmonar de grado severo. Probablemente representa el “estadio final” de gran cantidad de lesiones infiltrativas (intersticiales). Puede estar producido por: - Fibrosis pulmonar idiopática (entidad más representativa). - Neumoconiosis. - Histiocitosis X. - Colagenosis. - Neumonías intersticiales. Figura 5.5B. Rx lateral de tórax. Varón de 73 años. Aumento de silueta Figura 5.5A. Rx PA de tórax. Varón de 73 años. cardíaca con mala definición de las Cardiomegalia con borrosidad del contorno cardíaco estructuras cardiopulmonares por la y patrón intersticial bilateral con áreas radiolúcidas presencia de un patrón intersticial (panalización), compatible con fibrosis pulmonar. bilateral (fibrosis pulmonar). 52
  • MÓDULO 4 RADIOLOGÍA TORÁCICA 3. Patrón micronodular o miliar (Figuras 5.6A y 5.6B) Se presenta como nódulos redondeados de pequeño tamaño, inferiores a 1 cm de diámetro, con bordes netos y distribuidos de forma difusa por ambos campos pul- monares. Las enfermedades que pueden producir patrón micronodular o miliar son: Granulomatosas: Tuberculosis miliar. Artritis reumatoide. Silicosis. Neumoconiosis. Sarcoidosis. Neoplasmas: Metástasis de tiroides, riñón y melanoma. Cáncer de células alveolares. Otras causas: Proteinosis alveolar. Amiloidosis. Hemosiderosis idiopática. Microlitiasis alveolar. Figura 5.6B. Rx lateral. Mujer de 70 años. Figura 5.6A. Rx PA. Mujer de 70 años. Cardiomegalia y elongación aórtica, con Paciente con insuficiencia cardíaca previa. cúmulo lenticular de líquido en cisura mayor. Cardiomegalia con elongación aórtica. Patrón miliar bilateral y difuso (tuberculosis Patrón miliar bilateral y difuso, producido miliar) en paciente con insuficiencia cardíaca. por tuberculosis miliar. 53
  • BIBLIOTECA MULTIMEDIA semFYC de AYUDA AL DIAGNÓSTICO 4. Patrón reticulonodular (Figuras 5.7) Aparece un patrón mixto intersticial y nodular, las líneas suelen partir de los nó- dulos. Suelen darse en: - Sarcoidosis. - Alveolitis alérgica extrínseca. - Granuloma eosinófilo. - Neumoconiosis. Figura 5.7. Rx PA de tórax y detalle. Varón 62 años. Patrón reticulonodular bilateral y difuso (sarcoidosis). PATOLOGÍA DE LAS VÍAS AÉREAS Excepto la tráquea y los bronquios principales, la vía aérea no se ve en una ra- diografía, así que la patología de las mismas tiene poca repercusión radiográfica, salvo que se acompañe de obstrucción. En ocasiones el engrosamiento de la pa- red bronquial puede manifestarse como imágenes lineales “en rail”. Atelectasia La atelectasia o colapso pulmonar es la pérdida de volumen del espacio aéreo que puede ser por: 54
  • MÓDULO 4 RADIOLOGÍA TORÁCICA Pérdida de volumen de un pulmón (Figura 5.8). Figura 5.8. Rx PA de tórax. Varón de 75 años. Aumento de densidad total Pérdida de volumen de un lóbulo (Figuras 5.9A pulmonar izquierdo, con desplazamiento y 5.9B). cardiomediastínico por atelectasia Pérdida de volumen de un segmento (Figuras 5.10A completa del pulmón izquierdo, causado y 5.10B). por cáncer de pulmón central izquierdo. El volumen de aire que se pierde en una atelectasia de- penderá de la causa que produce la pérdida de aire, pero también de la rapidez de la obstrucción, ya que cuando la oclusión del bronquio es lenta, se van a re- tener secreciones más allá de la obstrucción y habrá poca o menor pérdida de volumen. Las causas más frecuentes de atelectasia son: - Atelectasia obstructiva: • Impacto mucoso. • Tumor benigno bronquial. • Carcinoma bronquial. • Cuerpo extraño. • Estrecheces inflamatorias (tuberculosis). • Asma. Figura 5.9A. Rx PA de tórax. Varón de Figura 5.9B. Rx lateral de tórax 61 años. Atelectasia L.S.D. Elevación del atelectasia L.S.D. y masa hiliar con hemidiafragma derecho. Masa hiliar derecha elevación del diafragma derecho. que produce “efecto masa” sobre la cisura menor (“S de Golden”). 55
  • BIBLIOTECA MULTIMEDIA semFYC de AYUDA AL DIAGNÓSTICO Figura 5.10A. Atelectasia segmentaria (laminar) Figura 5.10B. Rx lateral tórax. Atelectasia basal derecha. (segmento lateral del lóbulo lineal en lóbulo medio derecho. medio). - Atelectasia adhesiva: • Pérdida de surfactante. • Neumonitis por radiación. • Cicatrización. - Atelectasia pasiva: • Neumotórax. • Bullas. • Hidrotórax. Semiología de la atelectasia Signos directos de colapso: - Desplazamiento de las cisuras. Es el signo más seguro de la existencia de co- lapso lobar (puede ser el único signo). - Pérdida de la aireación (se opacifica el área atelectásica). Para que la opacificación sea debida a la atelectasia, debe acompañarse de otros signos de atelectasia, ya que si no podríamos estar ante una neumonía. - Agrupamiento broncovascular. La pérdida de volumen hace que los vasos y bronquios se acerquen, produciendo un “apelotonamiento” de estructuras que es claramente visible en la radiografía. 56
  • MÓDULO 4 RADIOLOGÍA TORÁCICA Signos indirectos de colapso: (Ver figura 5.9 A y B) - Elevación unilateral del diafragma. Se ve pocas veces y existen otras numero- sas causas. - Desviación traqueal. Se ve con frecuencia en la atelectasia del lóbulo superior. - Desplazamiento cardíaco. Ocurre solamente en atelectasias muy importantes. - Desplazamiento hiliar. Es el signo indirecto más importante. En el 97% de las radiografías normales, el hilio izquierdo es más alto que el derecho y en el 3% están a la misma altura. El hilio se suele elevar en el colapso del lóbulo supe- rior, mientras que tiende a descender en las atelectasias del lóbulo inferior. No suele desplazarse en las atelectasias de la língula y del lóbulo medio. PATRÓN DESTRUCTIVO PULMONAR Los hallazgos radiológicos van a traducir la pérdida de parénquima pulmonar, por lo que la manifestación más frecuente es la de las cavidades aéreas, que pueden ser: 1. Cavidades con pared gruesa (espesor de 3 mm), como sucede en los abscesos y en el cáncer de pulmón cavitado (Figuras 5.11A y 5.11B) 2. Cavidades con pared fina, como sucede en las bullas enfisematosas. Figura 5.11B. Rx lateral. Masa cavitada Figura 5.11A. Varón de 71 años. Rx PA tórax. Masa en lóbulo inferior derecho (cáncer de cavitada, con pared gruesa en segmento superior pulmón). del lóbulo inferior derecho, producido por cáncer de pulmón. 57
  • BIBLIOTECA MULTIMEDIA semFYC de AYUDA AL DIAGNÓSTICO MASA Y NÓDULOS PULMONARES La separación entre masa y nódulo en función de su tamaño (> 6 cm lo denomi- namos masa) es arbitraria, pero resulta útil a la hora de establecer un diagnósti- co diferencial y en la valoración radiológica tanto de los nódulos como de una masa pulmonar, no sólo prestaremos atención a las características propias de los mis- mos, sino a la existencia o no de signos de acompañamiento como: adenopatías, infiltrados contralaterales o lesiones costales. Nódulo pulmonar solitario (NPS) Lesión redondeada u oval, menor de 4-6 cm de diámetro, de contorno redon- deado, lobulado, umbilicado, cavitado o no y que puede tener calcificaciones en su interior (Figura 5.12). El nódulo está rodeado habitualmente por aire, excepto si contacta con la pleura. Suele presen- tarse como un hallazgo casual y el diag- Figura 5.12. Rx PA de tórax. Varón de 67 años. Nódulo pulmonar solitario nóstico diferencial es muy amplio. bien definido, superpuesto a campo pulmonar medio. Características sospechosas del NPS (Figuras 5.13A, 5.13B y 5.13C) - Borde espiculado. - Lobulado. - Ausencia de calcio. - Signo de la “S itálica”. - Signo de la “cola de cometa”. - Velocidad de duplicación intermedia. Causas frecuentes de NPS - Granuloma: • Tuberculoso. • Inespecífico. - Carcinoma broncogénico. - Metástasis solitaria. - Quiste hidatídico. - Hamartoma. 58
  • MÓDULO 4 RADIOLOGÍA TORÁCICA Figura 5.13B. Rx PA. Evolución (1 año). Figura 5.13A. Rx PA de tórax. Mujer de 42 años. Claro crecimiento del nódulo pulmonar Nódulo pulmonar solitario mal definido. (carcinoma epidermoide). Causas menos frecuentes de NPS - Tumores benignos. Figura 5.13C. TAC del caso anterior. - Carcinoma broncoalveolar. Detalle nódulo pulmonar espiculado - Fístula arteriovenosa. (carcinoma epidermoide). - Quiste broncogénico. - Absceso. Nódulos pulmonares múltiples (Figura 5.14) Suelen detectarse en las radiografías PA y lateral de tórax, como múltiples nódulos de distribución difusa. Causas de nódulos pulmonares múltiples - Metástasis. - Granulomas. - Quiste hidatídico. 59
  • BIBLIOTECA MULTIMEDIA semFYC de AYUDA AL DIAGNÓSTICO Figura 5.14. Rx PA. Mujer de 56 años. - Abscesos hematógenos. Múltiples nódulos bilaterales bien definidos. - Linfoma. Compatible con metástasis. - Hamartomas. - Fístulas arteriovenosas. - Artritis reumatoide. - Enfermedad de Wegener. Masas pulmonares (Figura 5.15) Se define como masa pulmonar todo nódulo su- perior a 6 cm. Semiológicamente son como los nódulos, pero de mayor tamaño. La etiología de las masas pulmonares es frecuentemente malig- na, aunque deben considerarse otros diagnósti- cos. Causas de masas Figura 5.15. Rx PA de tórax. Varón de 72 años. pulmonares Masa intrapulmonar mal definida en L.S. I. (adenocarcinoma pulmonar). - Carcinoma broncogénico (80%). - Quiste hidatídico. - Metástasis. - Conglomerado silicótico. - Absceso agudo. - Linfoma. - Carcinoma broncoalveolar. - Secuestro pulmonar. - Infarto. - Quiste broncogénico. 60
  • MÓDULO 4 RADIOLOGÍA TORÁCICA 6. PATOLOGÍA MEDIASTÍNICA El mediastino es el espacio extrapleural existente entre ambos pulmones. La pleu- ra parietal medial lo separa de los pulmones, por delante está limitado por el es- ternón y por detrás por las vértebras dorsales y arcos posteriores costales. Englo- ba múltiples estructuras y son muchas las patologías que podemos encontrar en él. ESTRUCTURAS CONTENIDAS EN EL MEDIASTINO - Corazón. - Grandes vasos. - Árbol traqueo-bronquial. - Nervios. - Ganglios. - Timo. - Esófago. - Vasos linfáticos. - Grasa. Clásicamente se divide el mediastino en compartimentos y podemos hacer un diagnóstico diferencial adecuado basándonos en la localización de la patología me- diastínica (ver compartimentos mediastínicos). Mediastino patológico Las alteraciones más frecuentes que podemos encontrarnos en el mediastino son: Masas mediastínicas Suelen presentarse como un ensanchamiento del mediastino o bien como una anomalía en el contorno externo del mismo, con bordes nítidos, ya que se trata de lesiones extrapleurales (limitadas por la pleura parietal), y dependiendo de la localización de la masa puede desplazar los órganos mediastínicos adyacentes. a. Masas del mediastino anterior: (Figuras 6.1A y 6.1B). - Patología tiroidea. - Linfoma. 61
  • BIBLIOTECA MULTIMEDIA semFYC de AYUDA AL DIAGNÓSTICO Figura 6.1B. Mujer de 38 años. Rx Figura 6.1A. Mujer de 38 años. Rx PA. Masa lateral. Masa mediastínica anterior polilobulada mediastínica. (linfoma Hodgkin). - Teratoma. - Timoma. - Masas en el ángulo cardiofrénico (grasa, quistes pleuropericárdicos, hernias, adenopatías). b. Masas del mediastino medio: (Figuras 6.2A y 6.2B). - Adenopatías metastáticas. - Linfoma. - Adenopatías inflamatorias (tuberculosis, histoplasmosis). - Vasculares (arco aórtico derecho). - Patología esofágica (hernia de hiato, achalasia, etc.). - Tumor traqueal. c. Masas del mediastino posterior: (Figuras 6.3A y 6.3B). - Tumores neurogénicos (Schwanoma, neurofibroma, ganglioneuroma, etc.). - Linfoma. - Metástasis. - Abscesos paraespinales. - Vasculares (aneurismas). - Hernia de Bochdaleck. - Hematopoyesis extramedular. 62
  • MÓDULO 4 RADIOLOGÍA TORÁCICA Figura 6.2A. Rx PA de tórax. Mujer de 35 Figura 6.2B. Rx lateral. Mujer de 35 años. años. Masa mediastínica, redondeada, bien Masa localizada en mediastino medio definida que no borra la silueta cardíaca. producida por un quiste broncogénico. Figura 6.3A. Rx PA de tórax. Mujer de 40 Figura 6.3B. Rx lateral. Masa años. Masa mediastínica redondeada, bien localizada en mediastino posterior definida que no borra la silueta cardíaca. (neurofibroma). 63
  • BIBLIOTECA MULTIMEDIA semFYC de AYUDA AL DIAGNÓSTICO Figura 6.4B. Rx lateral. Líneas radiolúcidas superpuestas a mediastino Figura 6.4A. Rx PA de tórax. Mujer de 57 años. anterior y medio. Compatible con Línea radiolúcida paracardíaca izquierda. neumomediastino. Neumomediastino. Neumomediastino Es la presencia de gas difuso en el mediastino. El aire puede llegar hasta el me- diastino desde: abdomen, cuello, pulmón, rotura esofágica y rotura traqueal. Hallazgos radiológicos (Figuras 6.4A y 6.4B). Los hallazgos incluyen la presencia de una banda radiotransparente alrededor del corazón y mediastino, también puede presentarse como pequeñas burbujas aé- reas en su interior. Causas de neumomediastino - Perforación esofágica. - Perforación traqueal o bronquial. - Ventilación mecánica. - Retroneumoperitoneo y neumotórax. 64
  • MÓDULO 4 RADIOLOGÍA TORÁCICA 7. PATOLOGÍA DE LA PARED TORÁCICA: IMAGEN EXTRAPLEURAL El espacio extrapleural se encuentra entre la pared torácica y la pleura parietal. Den- tro de este espacio nos encontramos: nervios, vasos, músculos, costillas y tejido conectivo. CAUSAS DE LESIONES EXTRAPLEURALES - Metástasis costales. - Hematoma. - Fracturas costales. - Lipoma. - Mieloma. - Tumor de Ewing. LESIÓN EXTRAPLEURAL. SIGNOS RADIOLÓGICOS (Figuras 7.1A, 7.1B, 7.1C, 7.1D y 7.1E) - Aumento de densidad sin broncograma aéreo. - Borde nítido, bien definido (incompleto). - Forma de huso. - Ángulos obtusos (en la unión de la pared torácica). - Alteración costal (en ocasiones). Figura 7.1B. Rx lateral. Aumento de Figura 7.1A. Varón de 74 años. Masa densidad, redondeado, superpuesto a ovalada de ángulos obtusos, en base mediastino posterior. costal izquierda, con características de lesión periférica extrapulmonar. 65
  • BIBLIOTECA MULTIMEDIA semFYC de AYUDA AL DIAGNÓSTICO Figura 7.1C. Oblicua izquierda. Figura 7.1D. TAC. Corte axial sobre la Detalle de lesión periférica masa descrita donde se reconocen las extrapulmonar. características típicas extrapulmonares. El diagnóstico histológico fue de lipoma costal. Figura 7.1E. Engrosamiento pleural nodular, ondulado, acompañado de callos de fractura por traumatismo costal previo. 66
  • MÓDULO 4 RADIOLOGÍA TORÁCICA 8. PATOLOGÍA PLEURAL La pleura está formada por dos capas, la pleura parietal, que recubre el interior de la cavidad torácica y la pleura visceral, que recubre la superficie pulmonar, in- troduciéndose entre las cisuras pulmonares. En condiciones normales la única pleura que somos capaces de reconocer es la pleura visceral que separa los lóbu- los (cisuras). El espacio pleural es un espacio prácticamente virtual en el que pue- den aparecer múltiples patologías. ENFERMEDAD PLEURAL. HALLAZGOS RADIOLÓGICOS Derrame pleural (Figuras 8.1A y 8.1B) Es el signo más frecuente de la presencia de lesión pleural. Se acumula primero en la región subpulmonar y a medida que aumenta asciende por la pared toráci- ca. En los primeros estadios cuando el derrame es pequeño, es poco probable detectar presencia de derrame pleural en la radiografía de tórax, a no ser que se hagan decúbitos laterales. Cuando se llena (obliteración) el seno costodiafrag- mático existen entre 200-250 cm3 de líquido. En la radiografía de tórax aparece como una opacidad homogénea de contorno cóncavo, más alto en la radiogra- fía lateral que en la PA (menisco pleural). Figura 8.1A. Rx de tórax. Varón de 68 años. Figura 8.1B. Rx lateral. Imagen cóncava Obliteración del seno costofrénico derecho con que muestra el típico signo de menisco elevación del diafragma y despegamiento pleural del derrame pleural, en este caso derecho. por la presencia de derrame pleural derecho. 67
  • BIBLIOTECA MULTIMEDIA semFYC de AYUDA AL DIAGNÓSTICO Derrame subpulmonar (Figuras 8.2A y 8.2B) En ocasiones el líquido queda parcialmente atrapado en el espacio subpulmo- nar, entre el pulmón y el diafragma. Se sospecha cuando existe una aparente elevación diafragmática no explicada, con un seno costofrénico plano o poco profundo y en el lado izquierdo cuando aumenta el espacio entre la burbuja gástrica y el diafragma. Ante la sospecha se realizará un decúbito lateral. Causas de derrame pleural con radiografía de tórax normal - Tuberculosis. - Cirrosis. - Pancreatitis. - Metástasis. - Mesotelioma. - Infarto pulmonar. - Hiponatremia. Figura 8.2B. Decúbito lateral derecho. En la Rx en decúbito se Figura 8.2A. Rx PA de tórax. Elevación asimétrica pone de manifiesto la importante diafragmática derecha con obliteración de seno cantidad de líquido subpulmonar derecho y cardiomegalia con borrosidad en este derrame pleural, en el seno broncovascular, compatible con insuficiencia de una insuficiencia cardíaca cardíaca + derrame pleural subpulmonar. congestiva 68
  • MÓDULO 4 RADIOLOGÍA TORÁCICA Causas de derrame pleural con Figura 8.3A. Rx PA de tórax. Varón de 38 años. Imagen lineal pleural en hemitórax derecho, radiografía de tórax anormal en relación con neumotórax en este lado - Fallo cardíaco. (observen la ausencia de vasos en la periferia). - Carcinoma de pulmón. - Neumonía. - Metástasis. - Infarto pulmonar. - Linfoma. - Mesotelioma. - Absceso subfrénico. Neumotórax (Figura 8.3A) Se forma por la acumulación de gas en la cavi- dad pleural. Causas de neumotórax - Espontáneo. - Postraumático. - Iatrogénico. - Secundario a enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). - Neoplasias. - Barotrauma (ventilación mecánica). Neumotórax. Hallazgos radiológicos Línea fina periférica (pleura visceral). Espacio con aire. Masa hiliar (pulmón colapsado). Desviación mediastínica. } Neumotórax a tensión (efecto válvula) Inversión diafragmática. (Ver figuras 8.3B y 8.3 C) Expansión caja torácica. 69
  • BIBLIOTECA MULTIMEDIA semFYC de AYUDA AL DIAGNÓSTICO Figuras 8.3B y 8.3C. PA y lateral. Mujer de 47 años. Masa hiliar con ligera desviación mediastínica y aumento de hemitórax derecho producido por un neumotórax a tensión. Imagen de asa colónica subdiafragmática izquierda normal. Figura 8.4. Rx PA de tórax. Varón de 47 años. Elevación diafragmática con hidroneumotórax derecho y patología pulmonar alveolar acompañante. (Hidroneumotórax secundario a evacuación de derrame pleural). 70
  • MÓDULO 4 RADIOLOGÍA TORÁCICA Hidroneumotórax (Figura 8.4) Presencia de líquido en la cavidad pleural acompañado de aire. Causas de hidroneumotórax - Punción diagnóstica. - Fístula broncopleural. - Bacterias formadoras de gas. - Lesiones pulmonares con rotura a pleura. - Traumatismos. Empiema (Figuras 8.5A y 8.5B) Es una encapsulación pleural infectada, suele ser una complicación neumónica. Hallazgos radiológicos - Masa de bordes nítidos. - Borde convexo al pulmón. - Nivel hidroaéreo (a veces). Figuras 8.5A y 8.5B. Rx PA y lateral. Mujer de 49 años. Derrame pleural derecho y masa pleural posterior, convexa, bien delimitada, de base periférica, compatible con empiema pleural derecho. 71
  • BIBLIOTECA MULTIMEDIA semFYC de AYUDA AL DIAGNÓSTICO Figura 8.6. Rx PA de tórax. Mujer de 63 años. Engrosamiento pleural Disminución del hemitórax derecho con El engrosamiento pleural es una forma muy elevación del diafragma derecho y calcificación pleural (fibroneumotórax calcificado), frecuente e inespecífica de reaccionar la pleu- secundario a una tuberculosis pleural previa. ra a múltiples causas, como: inflamación, de- También presenta granuloma basal izquierdo. rrame previo y neoplasias. El hallazgo más fre- cuente es la obliteración de los senos costofrénicos. Cuando el engrosamiento es masivo puede dar lugar a un fibrotórax (Figu- ra 8.6), que casi siempre es el resultado de un empiema antiguo. También aparece el engro- samiento tras tratamiento radioterápico. Tumores pleurales Tumor pleural primario El tumor primario más frecuente de origen pleural es el mesotelioma. Mesotelioma localizado fibroso (Figuras 8.7A y 8.7B) Es un tumor raro, de crecimiento lento, lobulado, a veces pedunculado. En la ra- diografía se ve una masa solitaria situada en el margen pulmonar o en una cisu- ra. Si alcanza gran tamaño puede costar distinguirlo de una masa intrapulmonar. Figuras 8.7A y 8.7B. Rx PA y lateral de tórax. Varón de 77 años. Masa pleural bien definida de localización posterior, producida por un mesotelioma fibroso localizado. 72
  • MÓDULO 4 RADIOLOGÍA TORÁCICA Mesotelioma difuso (Figuras 8.8A y 8.8B) Tiene una relación clara con la exposición al asbesto. En la radiografía vemos múl- tiples masas pleurales con o sin derrame, invade con frecuencia estructuras me- diastínicas lo que le hace irresecable. Figuras 8.8A y 8.8B. Rx PA y lateral. Varón de 68 años. Mesotelioma difuso. Masas pleurales múltiples con derrame pleural en cavidad pleural izquierda y pérdida de volumen de este hemitórax (las masas pleurales se ven tanto en la pleura periférica externa como en la pleura mediastínica). Tumor pleural secundario (Figuras 8.9A y 8.9B) La metástasis es la enfermedad tumoral más frecuente de la pleura. Las causas de me- tástasis pleurales son el carcinoma de pulmón, de mama, de páncreas, de ovario y de colon. Las metástasis pleurales aparecen como nódulos extrapulmonares (pleurales) múltiples a lo largo de la superficie pleural, con o sin derrame acompañante. Figuras 8.9A y 8.9B. Rx PA y lateral. Varón de 70 años, cardiópata. Gran cardiomegalia con pérdida de volumen del hemitórax izquierdo, múltiples lesiones pleurales nodulares y derrame pleural izquierdo, producido por metástasis pleurales secundarias a cáncer de colon. 73
  • MÓDULO 4 RADIOLOGÍA TORÁCICA 9. SEMIOLOGÍA CARDÍACA El tamaño del corazón en la radiografía de tórax es difícil de evaluar si no es sub- jetivamente. Se suele utilizar la “relación cardiotorácica” que es la proporción que existe entre el diámetro transverso mayor del tórax y el corazón. En condiciones normales el tamaño del corazón suele ser el 50% del diámetro torácico. CRECIMIENTO DE CAVIDADES Crecimiento de aurícula derecha (Figuras 9.1A y 9.1B) La aurícula derecha forma parte del borde cardíaco derecho en la PA y en la ra- diografía lateral ocupa el espacio retroesternal. Cuando hay crecimiento de la au- rícula derecha hay que incluir tumores mediastínicos, sobre todo timo, quistes pe- ricárdicos, etc, que tienden a ser derechos. Las causas de aumento de la aurícula derecha son: - Estenosis e insuficiencia de la válvula tricúspide. - Shunt a la aurícula derecha. - Estenosis e insuficiencia valvular pulmonar. - Hipertensión pulmonar. - Tumores de la aurícula derecha. - Enfermedad de Ebstein. Figuras 9.1A y 9.1B. Aumento de tamaño de aurícula derecha, aurícula izquierda y ventrículo izquierdo. Doble lesión valvular. 75
  • BIBLIOTECA MULTIMEDIA semFYC de AYUDA AL DIAGNÓSTICO Crecimiento de aurícula izquierda (Figuras 9.2A y 9.2B) En la radiografía PA de tórax la aurícula izquierda es visible como una doble som- bra en el borde cardíaco derecho. En el borde cardíaco izquierdo, el aumento de la aurícula izquierda se manifiesta como abultamiento producido por la orejue- la, a veces claramente visible y a veces se ve sólo como una rectificación del bor- de cardíaco izquierdo (“mitralización”). En la radiografía lateral la aurícula izquierda forma parte del contorno posterior cardíaco y comprimirá el esófago hacia atrás. Por otra parte, el desplazamiento hacia arriba del bronquio izquierdo puede abrir el ángulo de la carina. Las causas de aumento de la aurícula izquierda son: - Estenosis e insuficiencia de la válvula mitral. - Estenosis e insuficiencia valvular aórtica. - Miocardiopatía. - Tumores de la aurícula izquierda. - Hipertensión sistémica. - Shunt ventricular. - Ductus persistente. - Ventana aortopulmonar. Figuras 9.2A y 9.2B. Rx PA y lateral. Mujer de 65 años. Aumento de tamaño de aurícula izquierda, incluida la orejuela (PA) y apertura carinal acompañante. Estenosis mitral. 76
  • MÓDULO 4 RADIOLOGÍA TORÁCICA Crecimiento del ventrículo derecho (Figuras 9.3A y 9.3B) Cuando se ve el ventrículo derecho aumentado generalmente es secundario a la presencia de dilatación ventricular ya que, en general, la hipertrofia no es visible. Cuando el ventrículo derecho aumenta se desplaza hacia arriba y hacia fuera, produciendo prominencia en el borde izquierdo y elevando el ápice. Las causas de aumento del ventrículo derecho son: - Shunts auriculares. - Hipertensión arterial pulmonar. - Hipertensión venosa pulmonar. - Fallot. - Insuficiencia tricúspide. - Cor pulmonale. - Comunicación interventricular. Figuras 9.3A y 9.3B. Rx PA y lateral. Varón de 62 años. Importante cardiomegalia, sobre todo a expensas de ventrículo derecho, debido a una comunicación interventricular. 77
  • BIBLIOTECA MULTIMEDIA semFYC de AYUDA AL DIAGNÓSTICO Crecimiento del ventrículo izquierdo (Figuras 9.4A y 9.4B) El ventrículo izquierdo forma el borde cardíaco izquierdo en la radiografía PA, y cuando crece, al aumentar su eje, se desplaza hacia abajo el ápice cardíaco; y en la radiografía lateral, al crecer hacia atrás, produce una convexidad muy impor- tante en el borde posterior cardíaco que sobrepasa el borde de la vena cava in- ferior. Las causas de aumento del ventrículo izquierdo son: - Estenosis e insuficiencia valvular aórtica. - Insuficiencia mitral. - Hipertensión arterial. - Enfermedad isquémica cardíaca. - Coartación. - Comunicación interventricular. - Atresia tricuspídea. Figuras 9.4A y 9.4B. Rx PA y lateral. Varón de 72 años. Cardiomegalia y elongación aórtica. La cardiomegalia es a expensas del ventrículo izquierdo. Hipertensión arterial. 78
  • MÓDULO 4 RADIOLOGÍA TORÁCICA Aorta ascendente (Figuras 9.5A y 9.5B) La aorta ascendente forma el borde cardíaco derecho superior. A partir de los 40 años la aorta comienza a elongarse y va aumentando su tamaño, disminu- yendo el espacio retroesternal. Las causas de aumento de la aorta ascenden- te son: - Estenosis aórtica. - Insuficiencia aórtica. - Elongación aórtica. - Aneurisma disecante. - Síndrome de Marfan. - Hipertensión. - Aortitis. Figuras 9.5A y 9.5B. Rx PA y lateral. Varón de 45 años. Importantísima dilatación aneurismática de aorta ascendente y sobre todo aorta descendente (síndrome de Marfan). 79
  • BIBLIOTECA MULTIMEDIA semFYC de AYUDA AL DIAGNÓSTICO Arco aórtico (Figuras 9.6A y 9.6B) También comienza a elongarse a partir de los 40 años, desplazando y compri- miendo la tráquea a la derecha; es frecuente ver placas calcificadas. Elongación aórtica - Hipertensión sistémica. - Ateroma. - Insuficiencia aórtica. - Ductus. - Fallot. - Disección aórtica. Figuras 9.6A. y 9.6B. Rx PA y lateral. Mujer de 53 años. Elongación de la aorta ascendente con aumento del tamaño del ventrículo izquierdo producido por una hipertensión arterial sistémica. 80
  • MÓDULO 4 RADIOLOGÍA TORÁCICA Arteria pulmonar principal Figura 9.7. Rx PA de tórax. Mujer de 47 años. Obliteración del seno costofrénico derecho En la radiografía PA de tórax (Figura 9.7), el tron- (paquipleuritis previa). Importante co de la arteria pulmonar ocupa el área entre el prominencia del cono de la arteria pulmonar. Estenosis de la arteria pulmonar. arco aórtico y la zona de la aurícula izquierda. En la radiografía lateral el tronco de la pulmonar a veces se ve formando la parte posterior del aire retroesternal. Cuando crece el cono de la pulmonar hay que ha- cer diagnóstico diferencial con masas hiliares, adenopatías, tumores mediastínicos y defectos pericárdicos parciales. Las causas de crecimien- to de la arteria pulmonar son: - Shunt izquierda derecha. - Hipertensión pulmonar. - Estenosis pulmonar. - Insuficiencia pulmonar. - Aneurisma de la arteria pulmonar (síndrome de Marfan). 81
  • BIBLIOTECA MULTIMEDIA semFYC de AYUDA AL DIAGNÓSTICO 10. BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS Felson. Radiología Torácica. 2a ed. corregida. Filadelfia: Editorial Científico-Médica; 1985. - - Freundlich JM. Enfermedad pulmonar difusa. Barcelona: Reverté; 1986. Heitzman ER. The Mediastinum. 2nd ed. Berlín: Springer-Verlag; 1988. - Pedrosa CS. Diagnóstico por imagen. Tratado de Radiología Clínica. 1a ed. Madrid: Interame- - ricana; 1986. Reed JC. Radiología Torácica. Patrones radiológicos y diagnóstico diferencial. 2a ed. Barcelona: - Doyma; 1988. 82