Análisis hematológico
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Análisis hematológico Análisis hematológico Document Transcript

  • CAPITULO 2 2 CAPITULO ANALISIS HEMATOLOGICO CLINICO Prof. José María Ladero Quesada 1. HEMATOPOYESIS La producción de células sanguíneas o hematopoyesis se lleva a cabo, en el individuo adulto, en la médula ósea con la excepción de la serie linfocítica. Sin embargo, durante la vida fetal, la hematopoyesis se localiza en el saco vitelino, hígado, bazo y, por último, en la médula ósea. La transición de un órgano hema- topoyético a otro es progresiva, solapándose la función de varios órganos. Según la concepción actual del proceso, todas las células derivan de un pre- cursor común indiferenciado, la célula germinal pluripotente (CFC o CF-ML), que está definida por dos características: a) su capacidad de autorreplicación, que permite disponer siempre en la médula de una reserva de unidades formado- ras de células (CFU); y b) su pluripotencialidad, que la capacita para desarrollar las diferentes líneas celulares que integran el sistema hemático. A su vez, en el proceso hematopoyético, se pueden considerar tres compartimentos: I) el compar- timento de células no condicionadas; II) el compartimento proliferativo; y III) el compartimiento de maduración. El paso de la célula CFU, a través de estas secuencias, irá dando origen a todas las líneas hematopoyéticas existentes en el organismo según el esquema de la figura 2.1. 1.1. Eritropoyesis En el proceso de formación de los glóbulos rojos o eritrocitos, se produce la multiplicación celular con un aumento progresivo de hemoglobina y una disminu- ción del tamaño nuclear hasta su completa desaparición en la célula adulta. La secuencia de transformación es como sigue: 1. Proeritroblasto 2. Eritroblasto basófilo I. 3. Eritroblasto basófilo II, en el que se inicia la síntesis de hemoglobina. 4. Eritroblasto policromatófilo. 5. Eritroblasto ortocromatófilo, en el que termina la proliferación celular. CAPITULO 2: ANALISIS HEMATOLOGICO CLINICO 85
  • 86 CAPITULO 2 GM-CSF˙IL-3 EPO BFU-Eritrocítica Proeritroblasto Eritrocito GM˙IL-3 Il-11 CFU-Megacariocítica Megacariocito Plaquetas GM-CSF GM-CSF CFU-Granulocítica Mieloblasto Neutrófilos GM-CSF G-CSF G-CSF CFU-GMM CFU-GM IL-3 GM-CSF GM-CSF CFU-monocítica Monoblasto Monocitos M-CSF M-CSF IL-3 IL-4 CFU-Basofílica Mieloblasto Basófilos G-CSF basofílico IL-3 IL-4 IL-3 GM-CSF IL-5 CFU-Eosinofílica Mieloblasto Eosinófilos eosinofílico SCF IL-1 Il-1 IL-2 IL-4 IL-5 IL-6 Antígeno Célula madre Precursor de la Célula pre-B Linfoblasto B Células B pluripotente IL-6 célula B IL-2 IL-4 Antígeno Precursor de la Célula pre-T Linfoblasto T Células T célula T PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES Figura 2.1: Esquema de la hematopoyesis. CFU: Unidad formadora de colonias. CSF: Factor estimulante de colonias. E. Eritroide. G: Granulocítica. IL: Interleucina. M. Monocítica. SCF: Factor de la célula pluripotente
  • CAPITULO 2 6. Reticulocito, en el que existen restos intracelulares de orgánulos y núcleo en destrucción. Por citometría de flujo se diferencian tres tipos de reticu- locitos, que corresponden a otras tantas etapas madurativas. 7. Eritrocito o glóbulo rojo maduro. 1.2. Leucopoyesis Dentro de este conjunto celular encontraremos dos grandes líneas bien caracterizadas por su estructura y función. Los linfocitos, principales células moduladoras y efectoras del sistema inmune, y los granulocitos-monocitos que son células con función fagocítica, también incluidas dentro de la compleja red del sistema inmune, y con funciones reguladoras y efectoras. Los granulocitos se diferencian de acuerdo con los siguientes estadios y pro- medio de duración: 1. Mieloblasto (M1). De 1 a 1,5 días. 2. Promielocito (M2). 2 días. 3. Mielocito (M3, M4). 4 días. 4. Metamielocito (M5). 2 días. 5. Cayado (M6). 2 días. 6. Segmentado (M7), polimorfonuclear (PMN). 5 días. El estudio de los diferentes tipos celulares, tanto en los frotis sanguíneos como en las muestras de médula ósea, tiene gran importancia, puesto que en los procesos mieloproliferativos permite determinar el tipo anatomo-clínico, en tanto que en los procesos reactivos (p.e. infecciones), el número de cayados indica la velocidad de producción de granulocitos. La vida media de los PMN es de cinco días en el com- partimiento marginal y de unas ocho horas en la circulación periférica. El número de lobulaciones nucleares de un PMN varía de 2 a 5 y las células con 6 o más lóbu- los son indicadoras de defecto en la maduración (anemia megaloblástica). Los monocitos en sus estadios iniciales, tienen una difícil diferenciación de la serie celular precedente. En el proceso se distinguen las siguientes fases: 1. Monoblasto. 2. Promonocito. 3. Monocito, en sangre periférica. 4. Macrófago, en tejidos periféricos. 1.3. Trombopoyesis El proceso trombocitopoyético presenta los siguientes estadios: 1. Megacarioblasto. CAPITULO 2: ANALISIS HEMATOLOGICO CLINICO 87
  • CAPITULO 2 2. Promegacariocito. 3. Megacariocito, célula grande y con núcleo lobulado que por partición da lugar a plaquetas circulantes. 1.4. Regulación de la hematopoyesis Los procesos de formación de las distintas células hematopoyéticas están perfectamente regulados mediante factores estimulantes e inhibidores controlados según diversos mecanismos de homeostasis orgánica de los que se da una idea resumida en la figura 2.1. Como puede verse, existen varios factores u hormonas de crecimiento hemato- poyético que actúan sobre el crecimiento y diferenciación de diferentes líneas celu- lares. Entre ellas se deben citar el stem cell factor (SCF), la interleucina-1 (IL-1), la IL-3, la IL-6, el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (GM- CSF) y el estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF). Otros factores actúan exclusivamente sobre una línea celular, como la eritropoyetina, glicoproteína de 30 Kd, que se produce en el riñón en sus porciones cortical más interna y medular más externa. Esta hormona actúa sobre los receptores de las células precursoras de la serie roja, estimulando su diferenciación y proliferación y es estimulada por la hipoxia. Por otro lado, en la regulación de la serie mieloide intervienen otras sustan- cias, aparte de las comunes a todas las vías, entre las que se debe citar de nuevo al G-CSF, el factor estimulante de colonias macrocitarias (M-CSF), y compuestos con actividad inhibitoria, como la lactoferrina o determinadas prostaglandinas. La regulación de la síntesis de estos productos se ve a su vez influida por otros fac- tores, tales como IL-1, factor de necrosis tumoral IL-6 e interferón- . En cuanto a la regulación de la trombopoyesis, se sabe que el consumo nor- mal de plaquetas induce a nivel renal la producción de factores estimulantes, cita- dos previamente y mostrados en la figura 2.1. 2. HEMOGRAMA Los valores de referencia establecidos por el laboratorio dentro de los lími- tes normales en individuos sanos se citan en la tabla 2.1. A continuación se citan otros parámetros hematológicos de interés clínico. — Fórmula leucocitaria (%): — Neutrófilos: 40 - 74 — Linfocitos: 19 - 48 88 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES
  • CAPITULO 2 Adulto Adulto Recién Tres Un año De 3 a 6 De 10 a varón mujer nacido meses años 12 años Hematíes (U x 106/mm3) 4,7-6,1 4,2-5,4 4-6 3,2-4,8 3,6-5,2 4-5,5 4-5,5 Hemoglobina (g/dl) 14-18 12-16 13,5-19,5 9,5-12,5 11-13 12-14 11,5-14,5 Hematocrito (%) 42-52 37-47 53-55 32-44 36-44 36-44 37-45 VCM (fl) 80-94 81-99 106 95 70-86 73-89 77-91 HCM (pg) 27-31 27-31 34 24-34 24-30 24-30 — CHCM (g/dl) 33-36 33-36 — — 29,5-34,5 — — Leucocitos (U x 103/mm3) 4,8-10,8 4,8-10,8 10-26 6-18 6-15 5-15 4,5-13,5 Plaquetas (U x 103/mm3) 130-400 130-400 — — 200-400 200-400 200-400 Tabla 2.1: Parámetros hematológicos en niños y adultos. VCM: volúmen corpuscular medio de los eritrocitos. CHM: hemoglobina corpuscular media. CHCM: concentra- ción corpuscular media de hemoglobina — Monocitos: 3-9 — Eosinófilos: 0-5 — Basófilos: 0 - 1,5 — Cayados: 0-3 — Reticulocitos en el adulto. Su valor normal es de < 1%. Aumentan con la actividad medular en el tratamiento de las anemias hemolíticas, tras hemorragias, etc. Pueden presentar punteado basófilo, que se detecta con la tinción de azul de cresilo. — Velocidad de sedimentación. El resultado se obtiene a la hora, siendo < 15 mm en hombres y < 20 mm en mujeres. En el recién nacido es infe- rior a 3 mm y tiende a aumentar en la edad avanzada. Se eleva en esta- dos de desequilibrio humoral de las proteínas plasmáticas tales como procesos inflamatorios agudos por infecciones, neoplasias, lesiones traumáticas, infarto, etc. y también si hay anemia o microcitosis. En general es un parámetro inconstante e inespecífico. Un aumento extre- mo (más de 100 mm a la primera hora) es frecuente en paraproteine- mias (mieloma) y en algunas vasculitis (arteritis de células gigantes). 3. ALTERACIONES DE LA SERIE ROJA 3.1. Anemias Cuando existe un déficit de hemoglobina, aunque la cifra de hematíes sea nor- mal. Para la valoración de las anemias se debe ir desde las causas más frecuentes a CAPITULO 2: ANALISIS HEMATOLOGICO CLINICO 89
  • CAPITULO 2 las más raras, investigando ordenadamente según un esquema fisiopatológico con el fin de evitar la realización de pruebas innecesarias. Siempre deberán seguirse los estudios básicos señalados a continuación, salvo que determinados indicios clínicos o de la anamnesis orienten hacia una causa específica que deba ser confirmada: I- Estudio de los parámetros eritrocitarios. Este es el punto de partida para diagnosticar una anemia y situar la misma dentro de uno de los grandes grupos de clasificación. Se dice que la anemia es normocítica cuando el volumen corpuscu- lar medio (VCM) se halla dentro de los valores habituales de la población, micro- cítica cuando se halla por debajo del límite inferior de normalidad y macrocítica cuando está por encima del límite superior. Con frecuencia la anemia microcítica es hipocroma, debido a que la hemoglobina corpuscular media (HCM) tiene los valores disminuidos. El diagnóstico diferencial de este tipo de anemia se realiza- rá con otras pruebas, determinando la capacidad total de fijación de hierro (CTF) y la concentración de hemoglobina A2, así como los niveles séricos de hierro y ferritina, el índice de saturación de transferrina (IST) y la concentración de proto- porfirina eritrocítica (Tabla 2.2). II- Investigar la posible pérdida de sangre, para lo que se puede estudiar si se halla oculta en heces, ya que la causa más importante de la anemia ferropénica es la pérdida crónica de sangre por hemorragia de origen digestivo. No obstante, esta determinación es poco sensible y su negatividad no permite excluir un proce- so sangrante en el tubo digestivo. III- Examen del frotis de sangre, ya que la morfología eritrocitaria es de vital importancia en algunos cuadros. Anisocromía es la presencia de dos poblaciones de hematíes, una normal y otra hipocroma, y puede detectarse en las fases inicia- les del tratamiento de una anemia ferropénica o después de administrar una trans- fusión de hematíes. Se denomina poiquilocitosis a la presencia de hematíes con formas diversas. Los tipos de eritrocitos anormales más frecuentes son: Concentración sérica de Fe (sideremia) 70-140 μg/dl Capacidad total de fijación de hierro (CTF) 170-290 μg/dl Índice de saturación de transferrina (IST) 20-45 % Transferrina plasmática 170-290 mg/dl Ferritinemia Hombres 40-350 ng/ml Mujeres 20-300 ng/ml Protoporfirina eritrocitaria < 30 μg/dl Tabla 2.2: Parámetros a considerar en el diagnóstico de anemia microcítica hipocro- ma. Valores en individuos normales. 90 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES
  • CAPITULO 2 — Acantocitos: Eritrocitos con espículas poco numerosas e irregulares, que se pueden observar en casos de abetalipoproteinemia, cirrosis alco- hólica y hepatitis neonatal, y tras esplenectomía. — Codocitos: Hematíes muy pequeños en forma de campana o cúpula. Se encuentran en ciertas anemias hipocrómicas, talasemias, hemoglobino- patías (anemia de células falciformes) y tras esplenectomía. — Dacriocitos: Hematíes en forma de lágrima o raqueta. Aparecen en la mielofibrosis y otros síndromes mieloproliferativos crónicos y en enfermedades que cursen con esplenomegalia masiva. — Drepanocitos: Hematíes en forma de hoz característicos de la anemia de células falciformes. — Eliptocitos: Eritrocito oval o en forma de bastón. En eliptocitosis here- ditaria y también en anemias ferropénicas y megaloblásticas. — Esferocitos: Eritrocitos bicóncavos, que se aproximan más o menos a la forma esférica en la esferocitosis hereditaria y también en diversas anemias hemolíticas (autoinmunes-isoinmunes). — Esquizocitos: Fragmentos de hematíes que aparecen como consecuencia de la rotura del hematíe por filamentos de fibrina. Son propios de ane- mias hemolíticas de causa mecánica, como las producidas por prótesis valvulares, quemaduras o radiación extensa, y también en la coagulación intravascular diseminada y en la púrpura trombótica trombocitopénica. — Queratocitos: Eritrocitos de volumen normal que presenta dos o varias expansiones en forma de cuernos. Se encuentran en las mismas cir- cunstancias que los esquizocitos y tienen el mismo significado — Macrocito: Hematíe maduro de VCM superior a 100 μm3, netamente bicóncavo, observado en casos de regeneración de anemias agudas (cuando se trata de reticulocitos el término de macrocitos es impropio), hipotiroidismo y abuso crónico de etanol. — Megalocito: Hematíe maduro de VCM aumentado, a menudo oval y sin depresión central. Se reserva el término para aquel caso en que se pre- sentan megaloblastos (eritroblastos gigantes con retraso de la madura- ción nuclear), en anemias megaloblásticas, anemias refractarias y tóxi- cas, anemias megalocíticas del niño. — Microcitos: Eritrocitos de VCM disminuido. Pueden tener un diámetro normal, disminuido o aumentado. Se observan en anemias hipocrómi- cas ferropénicas. CAPITULO 2: ANALISIS HEMATOLOGICO CLINICO 91
  • CAPITULO 2 Además de estos elementos con morfología anormal pueden observarse algunas alteraciones intracelulares, apareciendo: — Hematíes con anillo de Cabot, que es una inclusión anular o en forma de 8 de color púrpura, que puede aparecer en el saturnismo o en la ane- mia perniciosa. Refleja siempre una profunda alteración de la eritropo- yesis — Hematíes con punteado basófilo: Se ven en el saturnismo, las talase- mias y las hemoglobinopatías. El punteado consiste en ARN ribosómi- co y se debe a un trastorno en la síntesis del hem. — Hematíes con cuerpos de Howell-Jolly: Estos son corpúsculos azulados densos y únicos que corresponden a restos nucleares que se tiñen con la tinción de Wright. Se ven en la anemia perniciosa y en situación de hipoesplenismo. — Hematíes con inclusiones de Heinz: Son inclusiones redondeadas correspondientes a restos de hemoglobina oxidados, situadas en la peri- feria del eritrocito. Aparecen en algunas anemias hemolíticas como en el déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, o en caso de talasemia por hemoglobina H y algunas hemoglobinopatías. — Siderocitos: Hematíes con gránulos de hierro que se tiñen con azul de Prusia y con tinción de Wright. Aparecen en anemias hemolíticas, ane- mias sideroacrésticas y en el hipoesplenismo. En estos estudios morfológicos hay que tener en cuenta que los eritrocitos normales también pueden presentar imágenes alteradas que son simples artefactos con significación diagnóstica, como son: — Cuerpos en media luna (selenocitos): Artefactos observados como con- secuencia del estallido de un eritrocito frágil. También se ven en las hemólisis (paludismo) y en casos de hiperlipidemia. — Dianocitos: Artefactos correspondientes a eritrocitos anormales que presentan una bolsa central. Es frecuentemente encontrado en los fro- tis sanguíneos. Puede ser resultado de una mala extensión de un codo- cito. IV- La determinación de la capacidad de saturación de la transferrina (CTF), así como los niveles séricos de hierro, transferrina y ferritina, el índice de satura- ción de la transferrina (IST) y la concentración de protoporfirina eritrocítica (tabla 2.2), son pruebas que pueden facilitar el diagnóstico de anemia ferropénica. 92 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES
  • CAPITULO 2 V- Examen de médula ósea. Se realizarán en tipos especiales de anemias, o en casos aparentemente “inexplicables”. Se describirá en el apartado dedicado al mielograma. 3.2. Poliglobulias Se denominan poliglobulias a aquellas situaciones en las que la cifra de eri- trocitos circulantes es superior a los límites de la normalidad. — Poliglobulias primarias. Policitemia vera. — Poliglobulias secundarias. Pueden clasificarse como debidas a: a) Aumento fisiológico de eritropoyetina. b) Aumento no fisiológico de eritropoyetina. Ante un aumento del hematocrito lo primero que se debe hacer es descartar una policitemia relativa o espúrea, secundaria a deshidratación, quemaduras extensas, insuficiencia suprarrenal o estrés (síndrome de Gaisböck). A continuación hay que descartar causas de elevación de eritropoyetina, ya sean fisiológicas, como el aumento de carboxihemoglobina que acarrea el taba- quismo, la hipoxemia de cualquier etiología o la existencia de hemoglobinas con afinidad elevada por el oxígeno. Si la eritropoyetina está elevada en ausencia de estas alteraciones hay que descartar una causa no fisiológica de este aumento, como su producción por tumores (carcinoma renal, tumores del aparato yuxtaglo- merular, hemangioblastoma cerebeloso, hepatoma, etc) o en el seno de nefropatí- as no neoplásicas (síndrome de Bartter, trasplante renal). La policitemia vera se caracteriza por una saturación arterial de oxígeno nor- mal con eritropoyetina disminuida o indetectable y con una masa eritrocitaria absoluta aumentada. Es habitual la esplenomegalia y puede haber incrementos en las series granulocítica y trombocítica. Es característico el aumento de la fosfata- sa alcalina leucocitaria, lo cual es un dato diferencial en caso de duda con leuce- mia mieloide crónica, y de la concentración sérica de vitamina B12 (> 900 pg/ml). 4. ALTERACIONES LEUCOCITARIAS 4.1. Leucocitosis Es un número elevado de leucocitos. Es imprescindible realizar el recuento diferencial (fórmula de Schilling) para identificar el tipo o tipos celulares respon- sables. Se denomina reacción leucemoide a una elevación superior a 30 x 109/l (30.000 leucocitos por mm3). CAPITULO 2: ANALISIS HEMATOLOGICO CLINICO 93
  • CAPITULO 2 — Leucocitosis infecciosa: Es la más frecuente. En las infecciones bacte- rianas y fúngicas suelen elevarse los polimorfonucleares neutrófilos, mientras que en las víricas suelen hacerlo los linfocitos (Véase más adelante) . — Leucocitosis no infecciosas: Hay numerosas causas y por lo tanto es un hallazgo poco específico. Algunas son el dolor agudo del cólico nefrí- tico, crisis hemolíticas y periodos posthemorrágicos, coma (diabético, urémico o salicílico), gota, quemaduras, irradiación, hipertermia, neo- plasias, y por efecto de algunos tóxicos. — Neutrofilia: Es el aumento anormal del número de neutrófilos en la san- gre (>7,5 x 109/l). Cualquier proceso que curse con inflamación o necrosis tisular puede originar neutrofilia. Además puede aparecer en la fatiga, el estrés o el tratamiento con glucocorticoides, y como conse- cuencia secundaria del estímulo medular que supone una hemorragia aguda. Con mucha frecuencia aumentan las formas inmaduras, es decir los cayados, los metamielocitos y los mielocitos — Basofilia: (> 0,15 x 109/l). Tiene valor pronóstico desfavorable en la leucemia mieloide crónica ya que suele preceder a las fases de acelera- ción. Los basófilos aumentan en muchos procesos como en el mixede- ma, las hiperlipidemias y algunas infecciones víricas. — Eosinofilia: (> 0,5 x 109/l), frecuente en el asma y en parasitosis diver- sas, habitual también en la insuficiencia suprarrenal, tiroidea o hipofi- saria, procesos alérgicos, enfermedades autoinmunes y algunos tumo- res. Una eosinofilia mantenida exige un estudio clínico para desvelar la causa, que puede ser grave. Hay casos de hipereosinofilia (más de 2 x 109/l) como la secundaria a triquinosis y la del síndrome hipereosino- fílico idiopático, en el que hay infiltración por eosinófilos de numero- sos tejidos. — Linfocitosis: ( > 4,0 x 109/l). Las más destacables son: a. Infecciosas agudas. Entre ellas se citará como patología especial la mono- nucleosis infecciosa, infección frecuente en niños y que se debe diferenciar de las leucemias agudas con blastos. Otras muchas virasis agudas producen linfocitosis generalmente moderadas. b. Otras linfocitosis: En infecciones bacterianas crónicas (tuberculosis, bru- celosis, sífilis). También en colagenosis y en neoplasias de estirpe linfática, sobre todo la leucemia linfática crónica. 94 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES
  • CAPITULO 2 — Monocitosis: ( > 0,4 x 109/l). Frecuente en infecciones bacterianas y parasitarias crónicas, en colagenosis y en algunos linfomas, especial- mente en el de Hodgkin. 4.2. Leucopenia Cuando los leucocitos están por debajo de 4 x 109/l (4.000/mm3). Ante todo es necesario disponer de un recuento diferencial para establecer cuál es la estir- pe deficitaria, ya que ello ofrece una primera orientación sobre la etiología. — Neutropenia ( < 1,5 x 109/l) y agranulocitosis (< 0,5 x 109/l): son gra- dos diferentes del mismo trastorno, que puede ser idiopático, tóxico, secundario a fármacos o a radiaciones, en el curso de infecciones gra- ves, etc. — Eosinopenia: Aparece en infecciones agudas, en situaciones de estrés y por tratamiento con glucocorticoides. Carece de significado patológico — Linfopenia: Puede ser infecciosa, adenopática (enfermedad de Hodgkin y otros linfomas), tóxica, endocrina, y derivada de otras hemopatías. También aparece en el SIDA y en las colagenosis (lupus eritematoso sistémico). — Monocitopenia: Ocurre en infecciones agudas, en hemopatías como la leucemia de células peludas o la leucemia mieloide aguda, por trata- miento con glucocorticoides y en situaciones de estrés. 4.3. Alteraciones cualitativas de la serie blanca Se refieren fundamentalmente a aquellos trastornos que impiden o dificul- tan el normal funcionamiento de los polimorfonucleares. Esto ocurre, por ejem- plo, en la falta de respuesta de los granulocitos a los factores quimiotácticos de la infección. Lo mismo sucede en la enfermedad granulomatosa crónica, consisten- te en una incapacidad funcional del granulocito para destruir las bacterias. Otra anomalía es el síndrome de Chediak-Higashi, en el que se observan lisosomas gigantes en los granulocitos. En estos enfermos hay un descenso de la resistencia a las infecciones. Además de las anomalías funcionales existen las morfológicas como: — Anomalía de Alder-Reilly: es un trastorno autosómico con penetrancia variable que puede afectar a todas las líneas leucocitarias y asociarse a mucopolisacaridosis. Consiste en la aparición de gránulos violáceos CAPITULO 2: ANALISIS HEMATOLOGICO CLINICO 95
  • CAPITULO 2 — Anomalía de Pelger-Huët Es el tipo más frecuente, autosómico domi- nante aunque los homocigotos son inviables. Consiste en la ausencia de segmentación nuclear en los granulocitos. Puede ser asintomática o producir propensión a infecciones. Hay un trastorno adquirido (pseudo- Pelger-Huët) que se observa en síndromes mieloproliferativos y mielo- displásicos, reacciones leucemoides, diversas infecciones, etc. — Anomalía de May-Hegglin: Autosómica dominante, consiste en una inclu- sión única citoplásmica grande y basófila. Induce alteración funcional. — Cuerpos de Döhle: similares a la inclusión de May-Hegglin, pero no son únicos y aparecen en infecciones, quemaduras y hemoblastosis. — Anomalía de Alius-Grignaschi: no se aprecia en las preparaciones nor- males, pero sí en los contadores automáticos basados en la detección de mieloperoxidasa, ya que consiste en un déficit constitucional o adqui- rido (tratamiento con AINE) de mieloperoxidasa granulocítica. Puede inducir un aumento de la incidencia de candidiasis. 4.4. Desviaciones de la fórmula leucocitaria Se considera que existe desviación a la izquierda cuando hay aumento de cayados y presencia de metamielocitos. Suele coincidir con leucocitosis, pero hay excepciones. Casi siempre corresponde a un cuadro infeccioso agudo, subagudo o tóxico. Cuando la desviación a la izquierda coincide con leucopenia y linfocito- sis relativa o absoluta puede ser indicativa de una infección por enterobacterias (más concretamente salmonelosis), una endocarditis lenta o una brucelosis. Cuando predominan los neutrófilos polisegmentados y hay normalidad en los cayados se habla de desviación a la derecha. Es un hallazgo menos frecuente y se da, por ejemplo, en las anemias megaloblásticas. 5. ALTERACIONES PLAQUETARIAS 5.1. Trombocitosis Consiste en el incremento del número de plaquetas por encima de los valo- res normales. La forma primaria es la trombocitemia esencial, un síndrome mie- loproliferativo que generalmente cursa con cifras superiores a 600 x 109 /l. Las formas secundarias se observan con gran frecuencia en procesos inflamatorios y neoplásicos ya que se considera un reactante de fase aguda. También hay cierto grado de trombocitosis en la ferropenia. 96 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES
  • CAPITULO 2 5.2. Trombopenia La disminución del número de plaquetas puede causar defectos del coágulo y hemorragias. Para el diagnóstico diferencial véase la tabla 2.3. 5.3. Disfunciones plaquetarias Procesos en los que pueden aparecer hemorragias a pesar de existir cifras normales de plaquetas. Esto es debido a la alteración de sus receptores específi- cos en la membrana plaquetaria y por anomalías en los mecanismos de funciona- miento bioquímico (tabla 2.4). 6. HEMOSTASIA 6.1. Fisiología Los procesos de hemostasia se pueden dividir en tres fases (Fig. 2.2). — Vasoconstricción local, por estímulo simpático, que reduce y lentifica el flujo sanguíneo — Hemostasia primaria, que consiste en la formación de un trombo pla- quetario en el sitio de la lesión. — Hemostasia secundaria: Es el proceso encaminado a la formación de fibrina. Precisa más tiempo para producirse. Se realiza mediante las reacciones del sistema plasmático de la coagulación, que está compues- to por una serie de factores: Factor I o fibrinógeno Factor II o protrombina Factor III o tromboplastina tisular Factor IV, que es el Ca++ Factor V o proacelerina Factor VII o proconvertina Factor VIII o antihemofílico A Factor IX o Christmas o factor antihemofílico B Factor X o de Stuart- Prower Factor XI o antecedente de la tromboplastina del plasma Factor XII o de Hageman Factor XIII o estabilizador de la fibrina Activador de la protrombina o tromboplastina completa Factor de Fitzgerald o kininógeno de alto peso molecular CAPITULO 2: ANALISIS HEMATOLOGICO CLINICO 97
  • CAPITULO 2 Bazo Médula Mecanismos Posibles cuadros patológicos ósea de la trombopenia responsables Esplenomegalia Normal Secuestro esplénico Tumor, hipertrofia esplénica, hipertensión portal Esplenomegalia Alterada Disfunción combinada Leucemia, linfoma, metaplasia fibrosa Normal Alterada Defecto de producción, con Insuficiencia de médula ósea, infiltración tumoral, una cifra de megacariocitos lesión medular (por radiación, infección, etc.), défi- disminuida cit de trombopoyetina Normal Alterada Defecto de maduración, con una cifra normal de megacariocitos: a) Hereditaria Síndrome de Wiskott-Aldrich b) Adquirida Disminución de B12, disminución de ácido fólico Normal Normal Aumenta la destrucción de células periféricas: a) Inmune. Autoanti- Púrpura trombocitopénica idiopática, LES, fármacos, cuerpos incompatibilidad materna-fetal, post-transfusiones. b) No inmune Hemorragia masiva, destrucción mecánica o con- sumo de plaquetas (CID, válvulas cardíacas, sep- sis, vasculitis, PTT, SHU) Tabla 2.3: Diagnóstico y fisiopatología de los diferentes procesos trombopénicos. LES: Lupus eritematoso sistémico, CID: Coagulación intravascular diseminada, PTT: Púrpura trombocitopénica trombótica, SHU: Síndrome urémico hemolítico. Proceso alterado Déficit bioquímico Pruebas de hemostasia 1. Adhesividad: — Enfermedad de Von Willebrand Autosómica dominante T.H. B; actividad de los factores — Enfermedad de Bernard-Sou- en el cromosoma 12, VIII y vW ?; agregación PQ nor- llier carencia de factor de vW mal con ADP, trombina y colágeno 2. Agregación: y negativa con ristocetina 2. — Tromboastenia de Glanzman Agregación: Carencia de proteína Ib y T.H. normal o B débil; PQ gigantes; 3. — Tromboastenia de Glanzman Liberación de factores: Carencia al factor de Ib y T.H. normalnegativa con ristocetina no unión de proteína vW agregación o B débil; PQ gigantes; 3. — Congénita (síndromes asocia- Liberación de factores: no unión al factor de vW Carencia de proteínas IIb Enfermedad grave T.H. BB; no agregación negativa con ristocetina dos) — Congénita (síndromes asocia- y III y no se unen entre sí Carencia de proteínas IIb retracción del coágulo; agregación Enfermedad grave T.H. BB; no — Disminución de la actividad dos) las PQ y III y no se unen entre sí negativa excepto con ristocetina. retracción del coágulo; agregación de la ciclooxigenasa — Disminución de la actividad las PQ negativa excepto con ristocetina. — Porlafármacos (ASA y AINEs de ciclooxigenasa — Por fármacosfrecuentes) entre los más (ASA y AINEs entre los más frecuentes) Tabla 2.4: Trombopatías y pruebas diagnósticas. T.H.: Tiempo de hemorragia, ASA: Acido acetilsalicílico, AINEs: antiinflamatorios no esteroides. 98 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES
  • CAPITULO 2 1.ª Estabilidad y contracción de la pared vascular Test de fragilidad capilar (Rumple-Leede) 2.ª Acción plaquetaria Cifra de plaquetas y morfología; tiempo de HEMOSTASIA PRIMARIA: hemorragia; pruebas funcionales: I) Adhesión de las plaquetas al colágeno de la — Agregación plaquetaria pared vascular dañada por medio del factor — Retracción del coágulo de Von Willebrand y la proteína Ib II) Liberación de mediadores III) Agregación plaquetaria con participación de las proteínas IIb y III 3.ª Sistema de la coagulación: HEMOSTASIA SECUNDARIA: I) Vía extrínseca: FXIIa FXIa Tiempo parcial de tromboplastina (TPTP) FXI FIX FXIa + FVIIIa + Ca2+ II) Vía intrínseca: FX Tiempo de protrombina (TP) FVIIa + Ca2+ + Tromboplastina Fva + Fxa + Ca2+ Protrombina Fibrinógeno Trombina Fibrina III) Vía común: FXIIIa Polímero Trombo Trombo Tiempo de trombina (TT) + + estable plaquetario definitivo Figura 2.2: Resumen del proceso hemostático en sus distintas fases con indicación de las pruebas diagnósticas para estudiar la funcionalidad del sistema en cada caso. Factor de Fletcher o precalicreína Calicreína Fosfolípido plaquetario Esta fase se divide en dos apartados: la vía intrínseca y la extrínseca, que se muestran en la figura 2.3. 6.2. Pruebas para la evaluación del proceso hemostático a) Recuento plaquetario (véase más arriba) b) Tiempo de hemorragia Es el tiempo que tarda en formarse el primer trombo plaquetario que ocluye la herida producida, evitando la hemorragia. Se puede determinar por la técnica de Duke, que ofrece valores normales entre 2 y 5 minutos, y la técnica de Ivy, más CAPITULO 2: ANALISIS HEMATOLOGICO CLINICO 99
  • CAPITULO 2 HEMOSTASIA 2.ª VIA INTRINSECA VIA EXTRINSECA Traumatismo hemático o contacto Traumatismo tisular con colágena KAPM Precalicreína XII XIIa Antitrombina Factor tisular XI XIa IX IXa Protrombina Ca2+ X Xa Xa X Ca2+, FLP VII, Ca2+, FLT VIIIa Ca2+, FL Va Trombina XIIIa Proteína S Fibrinógeno Fibrina Proteína C Proteína C act. Figura 2.3: Vías extrinseca e intrínseca de la hemostasiasecundaria. exacta, que consiste en inferir una herida en la cara anterior del antebrazo de 1 cm de largo y 1 mm de profundidad restañando la sangre a intervalos de 30 segundos hasta que cesa la hemorragia. Es normal hasta 9 minutos y medio. Es normal en la hemofilia, aunque luego se libera el trombo y reaparece la hemorragia. Está alargado en las alteraciones de la hemostasia primaria, es decir, en los trastornos plaquetarios cuantitativos (trombopenias) y cualitativos o funcionales. c) Tiempo de coagulación Es una prueba poco sensible que indica el estado de los factores plasmáticos que intervienen en la coagulación como la globulina antihemofílica, la protrom- bina y el fibrinógeno, o que la dificultan como la antitrombina. Es normal de 5 a 10 minutos. Se alarga en los déficit de dichos factores, como en la hemofilia y la caren- cia de vitamina K, por anticoagulantes y en estados de desfibrinación y coagulo- patías. 100 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES
  • CAPITULO 2 d) Tiempo de protrombina (Quick). INR Mide la integridad de la vía extrínseca y de la vía común. Es una determinación que se hace con sangre que no coagula por adición de citrato. Se separa el plasma, se recalcifica y se añade un exceso de tromboplastina hística, de modo que la coagula- ción depende de los factores de la vía extrínseca (V, X y VII) y del fibrinógeno. Se expresa en porcentaje del contenido normal de protrombina correspon- diente al tiempo control normal (10-14 segundos). Las cifras normales son 85- 110%. Los valores inferiores se consideran patológicos. Para el tratamiento de prevención de la coagulación, el paciente se mantiene con valores entre 20 y 30%. Es un parámetro fundamental en el control y monitorización de la terapia con anticoagulantes por vía oral y como prueba funcional hepática. Aumenta en la enfermedad biliar obstructiva, hepatitis y cirrosis o necrosis hepática. Se alarga en las hipoprotrombinemias (déficit de vitamina K), ausencia de fibrinógeno, déficit de los factores VII y X y por aumento de la antitrombina. Así se diagnostican las deficiencias congénitas o adquiridas de los factores de la vía extrínseca. Con la reciente introducción en la práctica clínica del INR (International Normalized Ratio), que tiene en cuenta la actividad del reactivo utilizado en cada laboratorio, se puede conseguir una anticoagulación terapéutica más segura y eficaz. Corrige la variabilidad existente ante el empleo de tromboplastinas de diferentes sensibilidades en los diferentes laboratorios. Los valores de este parámetro se con- siguen mediante el International Sensitivity Index (ISI), considerado como factor de corrección. Este factor se obtiene por correlación sobre una escala logarítmica de los tiempos de protrombina a partir de la observación paralela de diversas muestras pro- cedentes de pacientes empleando la tromboplastina local y los resultados derivados del uso de una preparación de referencia internacional, a la que se adjudica un valor ISI de 1. Con este valor se puede obtener el INR según la siguiente fórmula: INR = PRISI Como esto requiere la realización de operaciones matemáticas más o menos complejas, los resultados de INR pueden leerse directamente a partir del nomo- grama INR/ISI que acompaña la preparación local. Los valores de INR que por lo general se deben alcanzar para una correcta anticoagulación se hallan entre 2,0 y 3,0. Valores superiores supondrían un mayor riesgo de hemorragia, aunque hay circunstancias con elevada hipercoagulabilidad en los que son necesarios para reducir el riesgo de trombosis. CAPITULO 2: ANALISIS HEMATOLOGICO CLINICO 101
  • CAPITULO 2 d) Tiempo parcial de tromboplastina activada o tiempo de cefalina La prueba de determinación del tiempo parcial de tromboplastina activa- da (APTT) es muy sensible y segura para evidenciar los factores de la vía intrín- seca (XII, XI, IX, y VIII) y los de la vía común (X, V, protrombina y fibrinóge- no).Es el tiempo de coagulación del plasma recalcificado, en el que la acción del factor III plaquetario se sustituye por el fosfolípido cefalina, activándose el con- tacto con partículas de caolín. Los valores normales oscilan entre 30 y 35 segun- dos. En el tratamiento con heparina se debe conseguir que llegue al doble de los valores normales previos. e) Tiempo de trombina Es el tiempo de coagulación del plasma por acción directa de la trombina, que se añade para llevar a cabo el análisis. Sus valores normales están compren- didos entre 18 y 22 segundos. Está alargado en las hipofibrinogenemias y las disfibrinogenemias, y por el efecto de la antitrombina y heparina. En este último caso se puede comprobar la normalidad del tiempo de reptilase, que consiste en añadir un veneno de serpien- te que fragmenta directamente el fibrinógeno y genera fibrina de forma indepen- diente de la trombina. f) Retracción del coágulo Debe ser total a 37º C a los 120 minutos. Depende del número y calidad de las plaquetas, del fibrinógeno y del factor XIII (estabilizador de fibrina). g) Anticuerpos antifosfolípido Dentro de estos anticuerpos se encuentran el anticoagulante lúpico que pro- longa el tiempo parcial de tromboplastina y los anticuerpos anticardiolipina, que pueden dar resultados falsos positivos para la sífilis. Aunque se detectan con más frecuencia en el lupus eritematoso sistémico, también pueden asociarse a otras enfermedades del tejido conectivo. Los anticuerpos anticardiolipina se detectan por la técnica de ELISA. Las manifestaciones clínicas que pueden provocar estos dos anticuerpos son paradójicas, puesto que si bien puede haber trombocitopenia, lo más habitual es un estado de hipercoagulabilidad con trombosis arteriales y venosas repetidas y abortos de repetición. h) Fibrinógeno La concentración normal de fibrinógeno es de 200-400 mg/dl. El plasma se hace reaccionar con solución salina para que precipite el fibrinógeno y al residuo 102 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES
  • CAPITULO 2 obtenido por centrifugación se le añade el reactivo de Biuret. Finalmente se cuan- tifica en un espectrofotómetro a 504 nm. La fibrinogenopenia tiene mayor interés clínico en lo relativo a la hemosta- sia que el aumento de fibrinógeno, puesto que la hiperfibrinogenemia es un reac- tante de fase aguda presente en infecciones y neoplasias, además de un factor de riesgo aterogénico. La dosificación de esta proteína. 6.3. Estudio de la fibrinolisis La prueba de la lisis de euglobulinas es poco específica y tiene un valor meramente orientativo. La determinación de los productos de degradación del fibrinógeno (PDF) y sobre todo de los dímeros D (normales de 35 a 200 ng/ml) es más sensible y específica y debe realizarse en caso de sospecha de coagulación intravascular diseminada (CID), proceso en que existe trombopenia con tiempos de protrombina y parcial de tromboplastina normales. También es posible cuantificar los componentes de la fibrinolisis, tanto el sustrato de la misma (plasminógeno, valores normales entre 0,65 y 1,35 U/ml) como sus activadores e inhibidores como el activador tisular de plasminógeno (tPA) funcional (1,0-10,0 U/ml) y su inhibidor fisiológico (PAI-1) funcional (valo- res normales según el método). 6.4. La genética molecular en los trastornos por hipercoagulabilidad La trombofilia es una situación clínica frecuente que puede ser consecuen- cia de enfermedades adquiridas (anticuerpos anticardiolipina, tumores malignos, estrogenoterapia) o hereditarias, entre las que destacan las deficiencias en la inhi- bición de factores de coagulación: — Factor V Leiden (resiste a la inhibición por la proteína C activada) — Deficiencia de antitrombina III — Deficiencia de proteína C — Deficiencia de proteína S — Mutación G40210A del gen de la protrombina Estas alteraciones se deben a mutaciones que pueden identificarse mediante los correspondientes tests genéticos. La hiperhomocistinemia, un importante fac- tor de riesgo para trombosis y aterogénesis, también puede tener un origen here- ditario identificable por estas técnicas, aunque con mayor frecuencia es un trastor- no adquirido. CAPITULO 2: ANALISIS HEMATOLOGICO CLINICO 103