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Arritmias Presentation Transcript

  • 1. III Congreso Nacional de Practicantes de MedicinaOrganiza: Comisión de Practicantes SMUDeclarado Interés Institucional por Comité Ejecutivo SMU Reconocimiento y Manejo de Las ARRITMIAS CARDÍACAS Domingo 30 de Abril de 2006 Dr. Alejandro Pomi San Martín Médico Cardiólogo
  • 2. ecg normal RITMO SINUSAL NORMAL 300150 100 75 60 50 45 1 segundo III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 3. ecg normal RITMO SINUSAL NORMAL III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 4. ecg normal ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL 1.- RITMO Regular Irregular III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 5. ecg normal 2.- Frecuencia. 1 seg. 60 lpm Menor NORMAL Mayor Bradicardia 60-100 lpm. Taquicardia III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 6. ecg normal 2.- Frecuencia. 0.8 seg. 75 lpm Menor NORMAL Mayor Bradicardia 60-100 lpm. Taquicardia III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 7. ecg normal 2.- Frecuencia. 0.6 seg. 100 lpm Menor NORMAL Mayor Bradicardia 60-100 lpm. Taquicardia III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 8. ecg normal 2.- Frecuencia. 0.4seg. 150 lpm Menor NORMAL Mayor Bradicardia 60-100 lpm. Taquicardia III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 9. ecg normal 3.- Onda P. Despolarización auricular Polaridad + en DI, DII, DIII, aVF +/- en V1 Duración Hasta 120 mseg. Amplitud Hasta 0.2 mV III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 10. ecg normal 4.- Intervalo PR NORMAL Menor Mayor Preexcitación 100- 200 Bloqueo AV mseg. III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 11. ecg normal 5.- Complejo QRS Nomenclatura QS qR qRs RS R III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 12. ecg normal 5.- Complejo QRS Eje eléctrico DI + Avf + 0º y – 90º DI + DII + -30º y 0º Avf - DII - -30º y –90º III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 13. ecg normal 5.- Complejo QRS Polaridad DI DII DIII aVR aVL aVF + + +/- - + +/- V1 V2 V3 V4 V5 V6 III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 14. ecg normal 5.- Complejo QRS Duración NORMAL Mayor < 100 mseg. Bloqueo de rama III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 15. ecg normal QS qR qRs RS R III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 16. ecg normal 5.- Complejo QRS Amplitud Aumento de voltajes: Agrandamiento de ventrículos III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 17. ecg normal 6.- Repolarización ventricular Punto J Intervalo ST Onda T III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 18. generalidades ARRITMIAS CARDÍACAS: CLASIFICACIÓN•Según frecuencia cardíaca •Según regularidad Taquiarritmias Regulares Bradiarritmias Irregulares•Según origen •Según mecanismo Supraventriculares Reentrada Ventriculares Excitabilidad aumentada Actividad gatillada III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 19. generalidades DIFICULTADES •Diagnóstico •Etiología •Manejo Agudo •Manejo Crónico III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 20. generalidades GRAVEDAD • Gravedad por si mismas • Gravedad según el contexto III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 21. generalidades ARRITMIAS EN CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL • CARDIOPATIA DILATADA – FA, flutter, TV • CARDIOPATIA HIPERTENSIVA – FA, flutter • CARDIOPATIA ISQUEMICA – TV, FV • VALVULOPATIAS – FA • CARDIOPATIAS CONGENITAS – Taq. Auricular, FA, flutter (sobre cicatrices) III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 22. generalidades ARRITMIAS SOBRE CORAZÓN “SANO” • Taquicardia por reentrada nodal • Fibrilacion auricular – FA “focal” – FA aislada – Intox. Alcoholica aguda (corazon de fiesta) – Sind de WPW – Hipertiroidismo III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 23. generalidades ARRITMIAS SOBRE CORAZÓN “SANO” • TAQUICARDIA ORTODROMICA – Sind WPW • EXTRASISTOLIA VENTRICULAR • TAQUICARDIA VENTRICULAR – Taq. Del tracto de salida VD – Displasia arritmogenica del VD – Taquicardia fascicular • FIBRILACION VENTRICULAR – Sindrome de QT largo – Sindrome de Brugada – Sind de WPW con FA III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 24. generalidades ARRITMIAS SOBRE CORAZÓN “SANO” • BLOQUEOS AV – Wencheback • Fisiologico • Deportistas – BAVC congenito – Sindrome vaso vagal III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 25. generalidades CLINICA POR ARRITMIA REPERCUSIÓN •Subjetivo: HEMODINÁMICA Depende de situación CV Palpitaciones previa: •Mareos •Objetivo: •Síncope Frecuencia •Disnea Regularidad •Angor •SNV III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 26. generalidades RECONOCIMIENTO ECG • ECG durante arritmia • ECG en ritmo sinusal • Maniobras • Trucos III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 27. taquiarritmias RECONOCIMIENTO ECG COMPLEJO REGULAR ANGOSTO COMPLEJO IRREGULAR ANCHO III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 28. taq.irregularECG entaquicardia•Ausencia de P•Ondas f•RR variable•Resp ventricularrápida•Complejos finosFIBRILACIÓNAURICULAR MSC III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 29. taq.irregularFIBRILACIÓNAURICULAREtiologíaCardiopatía•HTA•Congénita•Valvulopatía mitralCorazón “sano”•Hipertiroidismo•Sind WPS•Drogas•Alcohol•FA focal•Hipoxia (EPOC) III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 30. taq.irregular III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 31. taq.irregularFIBRILACIÓNAURICULARGravedad•Descompensacióncardiopatía previa•Posibilidad de FVen SWPw•TROMBO-EMBOLIA III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 32. taq.irregular TRATAMIENTO FIBRILACIÓN AURICULAR MANEJO DE LA PREVENCIÓN DE ARRITMIA TROMBOEMBOLIAS REVERSIÓN y CONTROL DE MANTENIMIENTO FRECUENCIA DE RITMO VENTRICULAR SINUSAL III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 33. taq.irregular FA: TRATAMIENTO• BAJO GASTO CARDÍACO: Cardioversión eléctrica sincronizada con 200 J • Información • Sedación • Carga: 200 J • Sincronizar • Descarga III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 34. taq.irregular FA : TRATAMIENTO SIN BAJO GASTO• Descartar causas extracardíacas• Tratamiento específico a: Menos de 48 hs. demostrada: INTENTAR CARDIOVERSIÓN: AMIODARONA CVE sinc. 200 J b: Más de 48 hs. o desconocida: 1) CONTROLAR FRECUENCIA: b BLOQUEANTES DILTIAZEM DIGOXINA 2) ANTICOAGULACIÓN III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 35. taq.reg. angosta III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 36. taq.reg. angosta III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 37. taq.reg. angosta III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 38. taq.reg. angosta III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 39. taq.reg. angosta III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 40. taq.reg. angosta III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 41. taq.reg. angosta TAQUICARDIA REGULAR DE COMPLEJO ANGOSTO Auriculares •Taquicardia sinusal •Taquicardia auricular •Flutter auricular Reentrada auriculoventricular •Reentrada nodal •Taq. ortodrómica III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 42. taq.reg. angosta FLUTTER AURICULAR • Mecanismo 300 1:1 2:1 3:1 4:1 5:1 300 150 100 75 60 III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 43. taq.reg. angosta FLUTTER AURICULARECG entaquicardiaTaq. RegularFC 150Ondas FComp finos MSC III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 44. taq.reg. angosta FLUTTER AURICULAR • Trucos – Taquicardia regular de 150 pm = FLUTTER AURICULAR • Gravedad – Tromboembolia III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 45. taq.reg. angosta FLUTTER AURICULAR: TRATAMIENTO •CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA SINCRONIZADA. 50 JOULES •POCA RESPUESTA A FÁRMACOS •ANTICOAGULACIÓN •Tratamiento definitivo: –Ablacion por radiofrecuencia III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 46. taq.reg. angosta TAQUICARDIA AURICULAR • Mecanismo III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 47. taq.reg. angosta TAQUICARDIA AURICULAR • ECG en taquicardia – Taquicardia regular entre100 y 250 – Actividad auricular rapida – Linea de base diferenciable III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 48. taq.reg. angosta TAQUICARDIA AURICULAR • Respuesta al MSC III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 49. taq.reg. angosta REENTRADA AURICULOVENTRICULAR Reentrada ortodrómica por Reentrada nodal vía accesoriaMecanismoECG entaquicardia III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 50. taq.reg. angosta TAQUICARDIA POR REENTRADA NODAL • Mecanismo III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 51. taq.reg. angosta TAQUICARDIA POR REENTRADA NODAL • ECG en taquicardia – Taquicardia regular – Ausencia ondas p – Seudo S, seudo R’ III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 52. taq.reg. angosta TAQUICARDIA POR REENTRADA NODAL • Respuesta al MSC III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 53. taq.reg. angosta TAQUICARDIA POR REENTRADA NODAL • ECG en ritmo sinusal III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 54. taq.reg. angosta TAQUICARDIA POR REENTRADA NODAL • Trucos – Irradiacion de las palpitaciones y el latido venoso al cuello: signo “rana” – Taquicardia regular muy rapida sin onda P identificable – Sugiere TNR III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 55. taq.reg. angosta TAQUICARDIA ORTODRÓMICA • Mecanismo III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 56. taq.reg. angosta TAQUICARDIA ORTODRÓMICA • ECG en taquicardia – Taquicardia regular muy rapida – Ausencia de onda P sinusal – Onda p retrograda III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 57. taq.reg. angosta TAQUICARDIA ORTODRÓMICA III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 58. taq.reg. angosta TAQUICARDIA ORTODRÓMICA • Respuesta al MSC III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 59. taq.reg. angosta TAQUICARDIA ORTODRÓMICA • ECG en ritmo sinusal III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 60. taq.reg. angosta TAQUICARDIA ORTODRÓMICA WPW intermitente Vía accesoria oculta WPW permanente III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 61. taq.reg. angosta REENTRADA AURICULOVENTRICULAR Reentrada nodal Reentrada ortodrómica por vía accesoriaMSCECG ensinusal III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 62. taq.reg. angosta REENTRADA AURICULOVENTRICULAR Reentrada nodal Reentrada ortodrómica por vía accesoria Etiología Doble vía Vía accesoria nodal (sind WPW) Extrasístoles SV Stress Desencadenante Ejercicio Estimulantes Gravedad Escasa Escasa III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 63. taq.reg. angosta REENTRADA AURICULOVENTRICULAR Reentrada nodal Reentrada ortodrómica por vía accesoria Bloqueo del nodo AVTratamiento • MSC •Adenosina 6-12 mg iv •Verapamil 0.075 mg/kg •Amiodarona Manejo Ablación de vía Ablación de vía Posterior lenta nodal accesoria III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 64. taq.reg. ancha TAQUICARDIA VENTRICULARCriterios de Brugada•Ausencia Rs enprecordiales•Patrón concordante•QRS > 160 mseg•Disociación AV•Complejos fusión•Complejos captura•Morfológicos MSC III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 65. taq.reg. ancha TAQUICARDIA VENTRICULAR III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 66. taq.reg. ancha TAQUICARDIA VENTRICULAR III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 67. taq.reg. ancha TAQUICARDIA VENTRICULAR III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 68. taq.reg. ancha TAQUICARDIA VENTRICULAR III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 69. taq.reg. ancha TAQUICARDIA VENTRICULAR • ECG en ritmo sinusal – Extrasistolia ventricular “identica” a la morfologia de TV – Secuelas de IAM – Bloqueos de rama previos III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 70. taq.reg. ancha TAQUICARDIA VENTRICULAR: TRATAMIENTO • Con repercusión hemodinámica: CVE Sincronizada con 200 J • En curso de isquemia aguda: Lidocaina i/v • Otras situaciones: Procainamida i/v Amiodarona i/v III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 71. taq.reg. ancha TV EN CORAZÓN “SANO” • Taq. Del TSVD • Displasia arritmogenica VD • Sindrome QT largo – Taquicardia polimorfica – Torsade des pointes • Sindrome de Brugada III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 72. taq.reg. ancha TAQUICARDIA VENTRICULAR: DIFERENCIAL • Diagnostico diferencial: – Flutter Via accesoria – Taq. Auricular Conduccion aberrante Bloq. Rama previo – TNR BR depend. Frec. – T ortodromica III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 73. taq.reg. ancha TAQUICARDIA VENTRICULAR• TrucosTAQ. COMPLEJOS ANCHOS = T. VENTRICULAR III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 74. taq.reg. ancha SINDROME DE QT PROLONGADO III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 75. taq.reg. ancha SINDROME DE QT PROLONGADO QTc = QT Normal < 440 mseg. RR III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 76. taq.reg. ancha SINDROME DE BRUGADA • Alteracion genetica, familiar • Trastorno de repolarizacion intermitente • TV o FV primaria III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 77. extrasistoles EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES • Definición: Latido ANTICIPADO de origen ventricular • Diagnóstico ECG: Prematuro Ancho y aberrante Ausencia de onda P Pausa compensadora completa III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 78. extrasistoles EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES • Etiología Hiperactividad simpática, estimulantes cardíacos Corazón sano Disionías Isquemia • Situación particular de riesgo: CARDIOPATÍA ISQUÉMICA III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 79. extrasistoles EXTRASÍSTOLES VENTRICULARESComplejas• Bigeminadas• Trigeminadas Bigeminismo• Duplas• Multifocales• Fenómeno R sobre T Trigeminismo• Frecuentes (10/min) Dupla III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 80. extrasistoles EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES • Tratamiento OBSERVACIÓN CLÍNICA En curso de IAM: NO TRATAR, INCLUSO EXTRASÍSTOLES COMPLEJAS III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 81. bradicardias BRADICARDIA SINUSAL – Ritmo sinusal menor a 60 pm. – Etiologia • Deportistas • Reposo • Farmacos • Hipotiroidismo • Enfermedades tejido conduccion III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 82. bradicardias BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES • Alteración de la conducción de la aurícula al ventrículo • Pueden ser: • Farmacológicos • Orgánicos III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 83. bradicardias BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARESPRIMER GRADO SEGUNDO GRADO TERCER GRADOTodas los latidos Algunos latidos se Ningún latido pasaAuriculares se Conducen y otros De la aurícula alConducen al No Ventrículo (BloqueoVentrículo pero con AV completo)Retardo III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 84. bradicardias BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARESSegundo grado, tipo ISegundo grado, tipo II Tercer grado ( BAVC) III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 85. bradicardias BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES • Trucos – Agrupamiento de latidos = Wencheback III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 86. bradicardias BLOQUEOS AV: TRATAMIENTO – A) Transitorios ( farmacológicos, isquemia aguda) Descartar efecto farmacológico (intoxicación digitálica) Atropina i/v Marcapasos transitorio – B) Definitivos Marcapasos definitivo III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 87. algoritmos TAQUICARDIA COMPLEJO ANGOSTO ¿Identifica actividad auricular? NO SI Relación con QRS 1:1 2:1 (BAV II espontáneo o provocado) ¿Dónde está la onda P? Frecuencia auricular P en QRS PR<RP PR>RP 250 o más Menor 250 TNR Ortodróm TA 1:1 Flutter TA 2:1 III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 88. algoritmos BRADICARDIA ONDA P PRESENTE ONDA P AUSENTECon pausa Constante Sin activ auricular Actividad auricular P>QRS P=QRS Ritmo de escape Onda f Onda F BAV conducen 50-60 40-50 30-40 QRS QRS Disoc algunas P irreg regular AVPARO BRADIC FA cBAV FA+ Flutter +SINUSAL BAV II BAVC SINUSAL NODAL HIS VENT alto grado BAVC BAValtoº
  • 89. algoritmos TAQ. COMPLEJOS ANCHOS Algoritmo Modificado de Brugada1- AUSENCIA DE RS EN PRECORDIALES T T A A Patrón concordante negativo Q Q Patrón concordante positivo2 – DURACIÓN RS MAYOR A 100 mSEG. V V E E3 – DISOCIACIÓN AURICULOVENTRICULAR N N4 – CRITERIOS MORFOLÓGICOS T T a - Desviación eje a extrema izquierda (aVR +) R R b - Duración QRS mayor a 140 mseg. II c – BRD V1 V6 C C U U d - BRI L L5 – LATIDOS DE FUSIÓN A A R R6 – LATIDOS DE CAPTURA
  • 90. resumen TAQ. IRREGULAR COMPLEJO ANGOSTO Fibrilación auricular • RHD = CVE • Factores extracardíacos • Evolución temporal • Menor 48 hs: CVE o farmacológica • Mayor 48 hs o desconocida: • Control de frecuencia • Anticoagulación III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 91. resumen TAQ. REGULAR COMPLEJO ANGOSTO Taquicardia sinusal Flutter auricular Reentrada auriculoventricular • Reconocer actividad auricular • MSC • Enlentece activ. Auricular: Taq. Sinusal Tratar causa • Aumenta bloqueo AV: Flutter o TA CVE 50 J • Revierte a RS: Reentrada AV Resuelta III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 92. resumen TAQ. REGULAR COMPLEJO ANCHO Taquicardia Ventricular • RHD: CVE de urgencia con 200 J • Isquemia aguda: Lidocaína • Sin isquemia aguda: Procainamida III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 93. resumen BRADICARDIA REGULAR Bradicardia sinusal Bloqueo AV completo • Brad. Sinusal: Observación • BAVC • Buscar causa • Fármacos • Disionías • Intoxicaciones • Atropina i.v. • Marcapasos transitorio o definitivo III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
  • 94. Dr. Alejandro PomiServicio de Cardiología – HCFFAAServicio de Cardiología – Hosp. Policialapomi@suc.org.uyhttp://www.gratisweb.com/arritmias