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ÍndicePrefacio ..............................................................................................................
01C a r d i o l o g í a3Un paciente de 60 años, con antecedentes de dislipemia e hipertensión, consultaen el Servicio de U...
C a s o s c l í n i c o s e n i m á g e n e s4Figura 2b. Flutter auricular típico.Una mujer de 63 años consulta por palp...
C a r d i o l o g í a5Un varón de 32 años, fumador de un paquete diario,acude a Urgencias por dolor torácico izquierdo, ir...
C a s o s c l í n i c o s e n i m á g e n e s6Figura 4b. Imagen de TC con reconstrucción anatómica que muestra una dise...
C a r d i o l o g í a7Un varón de 84 años ha presentado en varias ocasio-nes, durante las últimas dos semanas, episodios d...
C a s o s c l í n i c o s e n i m á g e n e s8Figura 6b. Bloqueo AV de primer grado. Las flechas marcan el segmento PR....
C a r d i o l o g í a9La digoxina puede producir bradiarritmias o taquia-rritmias y se utiliza para disminuir la respuesta...
C a s o s c l í n i c o s e n i m á g e n e s1 0¿Cuál es el tratamiento más eficaz para prevenir lasrecurrencias de la arr...
C a r d i o l o g í a1 1Un paciente de 22 años presenta en ocasiones taqui-cardias repentinas y recurrentes, no controlada...
C a s o s c l í n i c o s e n i m á g e n e s1 2Figura 10b. Flutter auricular típico. Ritmo regular, QRS estrecho. En e...
C a r d i o l o g í a1 3Figura 10c. Fibrilación auricular. Ritmo irregular, QRS estrecho, sin ondas P.Figura 10d. Taqu...
C a s o s c l í n i c o s e n i m á g e n e s1 4De los siguientes fármacos, ¿cuál podría producir conmayor probabilidad un...
C a r d i o l o g í a1 5Un paciente con dolor torácico irra-diado a brazo izquierdo, acompa-ñado de cortejo vegetativo, co...
C a s o s c l í n i c o s e n i m á g e n e s1 6Paciente de 67 años, sin antecedentes de inte-rés, acude a un Servicio de ...
C a r d i o l o g í a1 7A un paciente con un infarto agudo de miocardio, de localizacióninferior y 40 minutos de evolución...
2 102D e r m a t o l o g í aUn paciente de 81 años consulta por una lesión papulosa, de evolución progresivaa lo largo de ...
C a s o s c l í n i c o s e n i m á g e n e s22ERITEMA NODOSO VASCULITIS NODULARDatos clínicos• Cara ANTERIOR de las piern...
D e r m a t o l o g í a2 3Un paciente de 32 años consulta por la apariciónde laslesiones que se muestran en la imagen ad-j...
C a s o s c l í n i c o s e n i m á g e n e s2 4Una mujer de 70 años consulta por las lesiones der-matológicas que pueden ...
D e r m a t o l o g í a2 5Un varón de 35 años consulta por la aparición paula-tina de estas lesiones desde hace aproximada...
C a s o s c l í n i c o s e n i m á g e n e s26Una madre le trae, angustiada, a su hijo de 6 años. Pa-dece dermatitis atóp...
D e r m a t o l o g í a27Un paciente de 38 años, obeso, nos consulta durante elverano por sensación de escozor en ambas in...
C a s o s c l í n i c o s e n i m á g e n e s2 8Un paciente de 81 años consulta por numerosas le-siones como la que se mue...
D e r m a t o l o g í a2 9Una mujer de 35 años consulta por pérdida capilarprogresiva. No dice perder abundantes cabellos ...
C a s o s c l í n i c o s e n i m á g e n e s3 0Un paciente le consulta por lesiones labiales como lasque se muestran en l...
D e r m a t o l o g í a3 1Le traen a consulta un niño de 2 años, con una lesióncomo la que se muestra en la imagen adjunta...
C a s o s c l í n i c o s e n i m á g e n e s32Una mujer de 28 años consulta por la aparición de lesionescutáneas como las...
D e r m a t o l o g í a3 3Una paciente de 41 años consulta por la aparición de unas lesionesmuy pruriginosas, como las que...
C a s o s c l í n i c o s e n i m á g e n e s3 4Un varón de 50 años acude a usted porque, esta mañana, cuando se lavaba lo...
D e r m a t o l o g í a3 5Figura 14d. Leucoplasia oral vellosa en cara lateral de la lengua. Paciente con VIH.Figura 1...
C a s o s c l í n i c o s e n i m á g e n e s3 6Un niño de 15 años presenta, en primavera, una mancha circinada color salm...
D e r m a t o l o g í a37Deportista moreno de 19 años con pequeñas manchas blan-cas en pecho y espalda. Han aparecido en v...
C a s o s c l í n i c o s e n i m á g e n e s3 8Una mujer de 70 años consulta por una lesión facialpigmentada de crecimien...
D e r m a t o l o g í a3 9Figura 17C. Nevus azul. Debido a la localización dérmica del pigmento, estetipo de lesiones p...
03D i g e s t i v o4 5Varón de 50 años, bebedor importante desde los 25, que acude al Servicio de Ur-gencias por dolor epi...
C a s o s c l í n i c o s e n i m á g e n e s4 6En ocasiones, cuando se realiza una TC de abdomen, se utiliza con-traste p...
D i g e s t i v o47¿Cuál de los siguientes tumores malignos del hígado, cuyaimagen se nos muestra a continuación, es el má...
C a s o s c l í n i c o s e n i m á g e n e s4 8Una de las siguientes enfermedades NO se asocia a la patología quese nos m...
D i g e s t i v o4 9CARACTERÍSTICASCLINICOPATOLÓGICASDAÑO AGUDO FÁRMACOS EVOLUCIÓN CRÓNICA FÁRMACOSNecrosishepatocelular• ...
C a s o s c l í n i c o s e n i m á g e n e s5 0Una paciente de 70 años acude a Urgencias por dolor cólico abdo-minal, náu...
D i g e s t i v o5 1La mayoría de los pacientes con el problema que se muestraen la imagen adjunta son mujeres, en muchos ...
C a s o s c l í n i c o s e n i m á g e n e s52Un paciente de 20 años acude a Urgencias por la mañanapor dolor en fosa ilí...
D i g e s t i v o5 3Figura 7c. Diagnóstico diferencial del dolor en hemiabdomen inferior.2ME2ME
C a s o s c l í n i c o s e n i m á g e n e s5 4Dada la total ausenciade datos clínicos, depen-demos únicamente delo que s...
D i g e s t i v o5 5La siguiente imagen corresponde a una radiografía simple deabdomen en decúbito supino, de un paciente ...
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  1. 1. 2ME
  2. 2. ÍndicePrefacio ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... VII01. Cardiología ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 0102. Dermatología .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 1903. Digestivo .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 4304. Endocrinología ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 6105. Ginecología .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 6906. Hematología .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 7707. Infecciosas .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 8508. Nefrología ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 10109. Neumología ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 10910. Neurología ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 13111. Oftalmología ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 14712. Otorrinolaringología .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 15913. Pediatría ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 16514. Reumatología ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 17515. Traumatología ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 18516. Urología ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 193Plantilla de respuestas correctas ......................................................................................................................................................................................................................................................................... 201I X2ME
  3. 3. 01C a r d i o l o g í a3Un paciente de 60 años, con antecedentes de dislipemia e hipertensión, consultaen el Servicio de Urgencias por disnea y dolor torácico de carácter opresivo, irra-diado a miembro superior izquierdo, que comienza en reposo hace aproximada-mente una hora. Se acompaña de sudoración y sensación nauseosa. A su llegada,la presión arterial es de 80/40 mmHg, saturación del 89%. En la exploración físicadestaca la presencia de crepitantes en ambos campos pulmonares inferiores, asícomo tercer ruido. Se realiza un ECG con los hallazgos que se muestran en la ima-gen adjunta. Disponemos de un ECG de una revisión rutinaria hace dos meses,que es rigurosamente normal. Señale la respuesta INCORRECTA con respecto a estepaciente [Figura 1a]:1. En esta situación, la angioplastia primaria sería preferible a los fibrinolíticos, en caso deestar disponible.2. Podría tratarse de un infarto agudo de miocardio.3. Estaría indicado comenzar tratamiento con aspirina.4. La imagen muestra una taquicardia ventricular, posiblemente por reentrada.5. Es posible que las troponinas, en este momento, sean normales.Caso 01Figura 1b. Taquicardia ventricular monomorfa.Ante un cuadro clínico como el que nosmencionan, es prioritaria la realización de unelectrocardiograma. En él, nos encontramosun claro ensanchamiento del QRS, aunqueno se trata de una taquicardia ventricular(respuesta 4 falsa). Observa que, aparte delensanchamiento, podemos observar que to-dos los QRS van precedidos de una onda p,por lo que no se trata de un ritmo de origenventricular. El motivo del ensanchamiento esun trastorno de la conducción, concretamen-te un bloqueo completo de rama izquierda(observa el patrón RR´ en precordiales izquier-das). A continuación, te mostramos una au-téntica taquicardia ventricular monomorfa,que entre otras etiologías, puede apareceren la fase crónica de un infarto de miocardiopor mecanismo de reentrada.En un síndrome coronario agudo con eleva-ción del ST, estaría claramente indicada laterapia de reperfusión. No obstante, tambiénlo estaría cuando observamos un bloqueo derama izquierda de nueva aparición, como esel caso (de ahí que nos insistan en la norma-lidad del ECG en una revisión previa). Dadoslos signos de gravedad (disnea, crepitantes, hi-potensión), sería preferible la angioplastia a latrombólisis como tratamiento de reperfusión.Figura 1a.2ME2ME
  4. 4. C a s o s c l í n i c o s e n i m á g e n e s4Figura 2b. Flutter auricular típico.Una mujer de 63 años consulta por palpitaciones ysensación disneica. A su llegada a Urgencias estápálida, mal perfundida, con una presión arterial de58/37 mmHg. Se auscultan crepitantes en ambos cam-pos pulmonares, así como tonos cardíacos arrítmicos,aproximadamente a 170 lpm. Tiene también un soplodiastólico irradiado a axila. Se muestra parte del ECGen la imagen adjunta. ¿Cuál de las siguientes reco-mendaciones sería la más adecuada en estos mo-mentos? [Figura 2a]:1. Administrar 300 mg de amiodarona.2. Solicitar marcadores de lesión miocárdica, para descartar síndrome coronario agudo.3. Administrar 300 mg de flecainida.4. Administrar acenocumarol.5. Cardioversión eléctrica.Caso 02Analizando el electrocardiograma que senos muestra, encontramos datos claramentesugestivos de fibrilación auricular. Se apreciauna actividad auricular desorganizada y au-sencia de ondas P. Como corresponde a estaarritmia, la conducción a los ventrículos esirregular, como puedes comprobar si midesla distancia entre las ondas R, que es variablea lo largo del trazado electrocardiográfico.Las palpitaciones, motivo por el que consulta,son frecuentes en el contexto de una fibrila-ción auricular. Sin embargo, la disnea no estan común, ni tampoco una tolerancia he-modinámica tan mala (TA 58/37 mmHg). Laexplicación más probable en esta pacientees la existencia previa de una estenosis mitral(“soplo diastólico irradiado a axila”) que se hadescompensado por la pérdida de la con-tracción auricular en un llenado diastólico yacomprometido por la estenosis mitral. Dadoel deterioro hemodinámico, la actitud másadecuada sería la cardioversión eléctrica,como recoge la respuesta 5.Al margen de este caso clínico, es posi-ble que te planteen el flutter como posiblediagnóstico diferencial en una pregunta test.Aprovechamos la ocasión para mostrarteun electrocardiograma modelo y recordartelas características de esta arritmia, para quepuedas distinguirlas. El flutter típico mostraráuna actividad auricular en dientes de sierra(ondas F) visible en la cara inferior. Para distin-guirlo de la fibrilación auricular, es importanteque recuerdes que el flutter puede mostrarun ritmo ventricular regular (distancia cons-tante entre las diferentes ondas R). En algunasocasiones, como se muestra en el ejemplo,cuando el nodo AV conduce irregularmente,es posible que los QRS del flutter no sean re-gulares.Figura 2a.2ME2ME
  5. 5. C a r d i o l o g í a5Un varón de 32 años, fumador de un paquete diario,acude a Urgencias por dolor torácico izquierdo, irra-diado a hombros, desde hace 48 horas. El dolor ha idoempeorando progresivamente y va en aumento con lainspiración profunda y el decúbito. Asimismo, el pacienterefiere que, durante los últimos días, había presentadoun cuadro de infección respiratoria con odinofagia, paralo que había tomado, por iniciativa propia, amoxicilinay paracetamol. Se realiza un ECG, obteniéndose la ima-gen adjunta. Con respecto al cuadro que padece estepaciente, es FALSO [Figura 3a]:1. La etiología del cuadro habitualmente es idiopática.2. Es recomendable pedir troponinas en la analítica, para valo-rar daño miocárdico.3. Dados los hallazgos electrocardiográficos, se debería reali-zar un cateterismo cardíaco cuanto antes.4. En caso de recurrencia los corticoides no deberían emplearse.5. El tratamiento del dolor de este paciente se basa en los AINE.Caso 03Las características del dolor no son, en ab-soluto, sugestivas de síndrome coronario agu-do, a pesar del hábito tabáquico del pacien-te, como tampoco lo es el antecedente deinfección respiratoria reciente. El diagnósticomás probable es el de pericarditis aguda,cuyo electrocardiograma tiene cierto pare-cido con el del síndrome coronario agudo,con el que la pregunta trata de confundirnos.Recuerda que el roce pericárdico no siempreestá presente.El electrocardiograma que se nos muestraresulta bastante típico de pericarditis aguda.Observa, en especial, estos dos detalles:• La elevación del ST afecta a muchasderivaciones. Cuando se trata de un sín-drome coronario agudo, habitualmentesólo lo veremos en las derivaciones quemiran la cara que se está infartando (porejemplo, en II, III y aVF, si afectase la carainferior).• La morfología del ST, cuando se trata deuna pericarditis aguda, suele ser cónca-va. En cambio, una elevación del ST deorigen isquémico suele mostrar una con-vexidad. En algunos libros lo describencomo “en lomo de delfín”. Pura poesía.Otros autores lo han comparado con una“aleta de tiburón”. En cualquier caso, con-vexo en vez de cóncavo.• Otro dato sugestivo de pericarditis agu-da es el descenso del PR. Es infrecuente,pero muy específico cuando aparece.• En las pericarditis no se observan cambiosespeculares.• En caso de pericarditis suele elevarse másel ST en la derivación DII que en DIII.PERICARDITIS AGUDA IAMECGSTElevación difusadel segmento ST (cóncavo)Elevación localizada(generalmente con cambios recíprocos)PR A veces descenso Muy raro ascensoCambiosevolutivos4 fases. T no negativa hasta que STvuelve isoeléctricoT negativa con ST todavía elevado,desarrollo ondas QDolorPleurítico, punzante, cambiosposturales, irradiado a trapeciosOpresivo, asociado frecuentementea cortejo vegetativo, irradiación a MSI,mandíbula, etc.FiebreFrecuente en días previoso simultáneaSi se produce, generalmentees en los días posteriores al IAMFigura 3b. Diagnóstico diferencial entre la pericarditis aguda y el IAM.Figura 3a.2ME2ME
  6. 6. C a s o s c l í n i c o s e n i m á g e n e s6Figura 4b. Imagen de TC con reconstrucción anatómica que muestra una disección en la falsa luz(flechas).Un varón de 68 años, con antecedentes de hipertensión ar-terial mal controlada, acude al Servicio de Urgencias con undolor centrotorácico brusco y desgarrador, irradiado a es-palda. La presión arterial es 200/110 mmHg. En la radiografíade tórax se aprecia lo que se muestra en la imagen adjun-ta. Con respecto a este caso, la actitud más correcta sería[Figura 4a]:1. Ingresarlo en la Unidad Intensiva, controlar la hipertensión y moni-torización electrocardiográfica.2. Realizar una TC y someterlo a tratamiento percutáneo.3. Administrar fibrinolíticos.4. Realizar TC con contraste o un ecocardiograma transesofágico,avisando además al cirujano cardiovascular.5. Realizar una TC torácica e ingresar en la Unidad Intensiva.Caso 04Ante este cuadro clínico, lo primero que de-berías plantearte es una disección aórtica.Recuerda que, en un síndrome aórtico agu-do, existe asociación con HTA aproximada-mente en un 75% de los casos. De hecho,en este caso enfatizan el mal control de suhipertensión. Desde el punto de vista explo-ratorio, resulta muy típica la asimetría de lospulsos, que en este caso no nos mencio-nan.La imagen clínica acompañante nos mues-tra un claro ensanchamiento del mediastino.Éste es el hallazgo radiológico más frecuentecuando se realiza una radiografía de tóraxen este tipo de pacientes. A veces, tambiénpodríamos encontrarnos un derrame pleural,habitualmente izquierdo, por extravasaciónde sangre. No olvides que, hasta en un 20%de los casos, la radiografía torácica puedeser totalmente normal.Tal como dice la respuesta 4, deberíamos rea-lizar una TC con contraste y avisar al cirujanocardíaco, ya que lo más probable es que setrate de una disección de aorta ascendente(tipo A de Stanford), cuyo tratamiento es qui-rúrgico. En caso de realizarse una TC, podría-mos encontrar una imagen como la que semuestra a continuación. Presta atención a lasflechas, que señalan la falsa luz en la que semuestra la disección. Recuerda que si la di-sección es tipo B, el tratamiento es conser-vador.Figura 4a.2ME2ME
  7. 7. C a r d i o l o g í a7Un varón de 84 años ha presentado en varias ocasio-nes, durante las últimas dos semanas, episodios de pér-dida de conciencia. Se realiza un electrocardiograma,donde aparece una bradicardia sinusal a 52 lpm. Se-guidamente, se monitoriza el ritmo cardíaco (holter 24horas), apareciendo el siguiente hallazgo al mismo tiem-po que un presíncope (véase imagen adjunta Figura 5a)y el siguiente hallazgo coincidiendo con un síncope[Figura 5b]. ¿Cuál sería el tratamiento definitivo?1. Angioplastia y colocación de un stent.2. Cirugía de bypass.3. Recambio protésico de su válvula aórtica, preferentementecon válvula biológica.4. Marcapasos definitivo.5. Implantación de un DAI.Caso 05El cuadro corresponde a un síndrome delnodo sinusal enfermo. En condiciones nor-males, el nodo sinusal es el marcapasos delcorazón, por tener una frecuencia de des-polarización más rápida que el resto de lasestructuras del sistema de conducción car-díaco. En esta entidad, las células del nodosinusal pierden capacidad de excitación au-tomática, existe un bloqueo sinoauricular oambas cosas. En el síndrome del nodo sinusalenfermo pueden ocurrir tres hechos:• Bradicardia sinusal. La frecuencia de des-polarización es menor de 50-60 lpm y nose acelera con estímulos normales, comoel ejercicio, la ansiedad o la administra-ción de atropina.• Pausa o parada sinusal. Se produce unaausencia de la generación del impulso y,por tanto, de la onda p en el ECG.• Síndrome bradicardia-taquicardia. Alter-nan una o las dos alteraciones anteriorescon episodios paroxísticos de taquicardiasupraventricular, siendo las más frecuen-tes la fibrilación y el flutter auricular.La clínica más frecuente son los mareos pa-roxísticos, presíncopes y hasta síncopes, pro-ducidos por las pausas sinusales o bloqueossinoauriculares. En el síndrome bradicardia-ta-quicardia, podríamos encontrar palpitaciones.Para hacer el diagnóstico correcto, lo másimportante es la correlación entre los sínto-mas y los datos del ECG. Por eso, el holteres la herramienta habitual para valorar lafunción del nodo sinusal. Si se confirma, eltratamiento consiste en la colocación de unmarcapasos definitivo.• Bloqueo bifascicular o trifascicular• Disfunción sinusal• Bloqueo AV primer grado• Bloqueo AV segundo grado tipo I• Sólo cuando haya síntomas secundarios a la bradicardia(astenia, síncope o presíncope de repetición)• Ocasionalmente para poder tratar posteriormentela enfermedad del paciente con fármacos “frenadores”• Bloqueo AV segundo grado tipo II• Bloqueo AV de“alto grado”• Bloqueo AV de tercer grado• Bloqueo alternante de ramasSIEMPREOtras situaciones• Hipersensibilidad del seno carotídeo• Síncope neuromediado cardioinhibidor puro• Arritmias ventriculares por bradicardia• Terapia de resincronización cardíacaFigura 5c. Indicaciones generales de los marcapasos.Figura 5a.Figura 5b.2ME2ME
  8. 8. C a s o s c l í n i c o s e n i m á g e n e s8Figura 6b. Bloqueo AV de primer grado. Las flechas marcan el segmento PR.Figura 6d. Bloqueos AV de segundo grado.Arriba, Mobitz I; abajo, Mobitz II.Durante un estudio realizado por otro motivo, se en-cuentra incidentalmente la alteración electrocardio-gráfica que puede verse en la imagen adjunta. Elpaciente tiene 31 años, no tiene enfermedades co-nocidas y está asintomático desde el punto de vistacardiológico. ¿Cuál sería su diagnóstico? [Figura 6a]:1. Bloqueo AV de primer grado.2. Bloqueo completo de rama izquierda.3. Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz I.4. Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II.5. Disociación AV.Caso 06Los bloqueos AV de primer grado se tradu-cen en el ECG en una prolongación delsegmento PR. El PR se considera normalhasta 200 ms, aunque en ancianos se pue-de aceptar hasta 220 ms. En la imagenque se nos muestra, nos encontramos pre-cisamente esto: un segmento PR superiora 200 ms, sin ninguna otra alteración elec-trocardiográfica. Como puedes ver, todaslas ondas P se siguen de un QRS, es decir,todas conducen.Esto no ocurriría en un bloqueo de segun-do grado (unas conducen y otras no), ni enuno de tercer grado (ninguna conduce: laaurícula y el ventrículo estarían disociados).Estos bloqueos de mayor entidad se estu-diarán en un caso clínico posterior.Figura 6c. Bloqueo AV de tercer grado.Imagen procedente del Examen Mir 11-12.Figura 6a.2ME2ME
  9. 9. C a r d i o l o g í a9La digoxina puede producir bradiarritmias o taquia-rritmias y se utiliza para disminuir la respuesta ventri-cular en pacientes con fibrilación auricular rápida.Nos planteamos su uso en un paciente, cuyo trazadoelectrocardiográfico en DII se muestra a continuación,pero finalmente se descarta esta posibilidad. ¿A cuálde las siguientes situaciones corresponde este traza-do? [Figura 7a]:1. Paciente con fibrilación auricular bloqueada.2. Paciente con bloqueo AV completo, portador de marcapa-sos definitivo.3. Paciente con fibrilación auricular y respuesta ventricularrápida.4. Paciente en ritmo sinusal.5. Paciente con flutter auricular y respuesta ventricular rápida.Caso 07Un trazado electrocardiográfico muy intere-sante. Si lo analizas con atención, verás queno existen ondas P y que la línea de base noes isoeléctrica, sugestivo de una fibrilaciónauricular. Sin embargo, a diferencia de loque suele ocurrir en una fibrilación auricular,vemos que la distancia entre los QRS es ho-mogénea, apareciendo éstos regularmente.¿Cómo es esto posible, si la fibrilación au-ricular se caracteriza precisamente por locontrario?Lo que sucede en este caso es que, ademásde la fibrilación auricular, existe un bloqueo au-riculoventricular. Por este motivo, ninguno de losimpulsos eléctricos producidos en la aurículaconduce al ventrículo. En consecuencia, se hainstaurado un ritmo de escape; por eso encon-tramos que la distancia entre los QRS es homo-génea. Dado que los QRS son estrechos, hayque pensar que el ritmo de escape es nodal(suprahisiano). De haber sido infrahisiano, hubié-semos encontrado complejos QRS anchos.Figura 7b. Fibrilación auricular. Compárese la irregularidad del ritmo con el que se nos muestra en el caso clínico.Figura 7a.2ME2ME
  10. 10. C a s o s c l í n i c o s e n i m á g e n e s1 0¿Cuál es el tratamiento más eficaz para prevenir lasrecurrencias de la arritmia que se muestra a conti-nuación (DII)? [Figura 8a]:1. Buen control de la hipertensión arterial que con frecuen-cia padecen estos pacientes.2. Digoxina asociada a un fármaco que disminuya la con-ducción en el nodo AV (antagonistas del calcio o beta-bloqueantes).3. Ablación del istmo cavotricuspídeo.4. Inserción de un marcapasos.5. Tratamiento con amiodarona.Caso 08Aunque solamente se nos muestra una de-rivación del ECG, es suficiente como paraidentificar que se trata de un flutter auricu-lar típico. Esta arritmia se caracteriza por laaparición de ondas F, en “diente de sierra”,visibles en derivaciones de cara inferior (II,III, aVF). En el ECG que se nos muestra, losintervalos RR tienen una duración constan-te. Esto significa que el nodo AV está permi-tiendo el paso de estímulos en una caden-cia regular.En el caso de un flutter típico, la ablación delistmo cavotricuspídeo obtiene un porcentajede éxito cercano al 95%, porque el circuitode reentrada pasa precisamente por el istmocavotricuspídeo. No obstante, también sepuede prevenir las recurrencias mediante losmismos fármacos que suelen emplearse enla FA, como la amiodarona, si bien la eficaciasería menor. En el caso de un flutter atípico laablación tiene peores resultados, ya que elcircuito no está tan definido.Figura 8b. Flutter típico. En este caso, los intervalos RR son de duración variable, debidoa que el nodo AV está conduciendo irregularmente. Ondas F muy claras en cara inferior.Figura 8a.2ME2ME
  11. 11. C a r d i o l o g í a1 1Un paciente de 22 años presenta en ocasiones taqui-cardias repentinas y recurrentes, no controladas confármacos antiarrítmicos, y el electrocardiograma basalque se muestra a continuación. ¿Cuál sería, entre lossiguientes, el tratamiento de elección en caso de con-firmarse el diagnóstico de sospecha? [Figura 9a]:1. Implantación de un marcapasos definitivo en modo VVI.2. Ablación de la vía accesoria mediante catéter.3. Cirugía con circulación extracorpórea para escisión de lavía anómala.4. Ablación por catéter del nodo auriculoventricular.5. Sustitución quirúrgica de la válvula mitral.Caso 09En este electrocardiograma, llaman la aten-ción fundamentalmente dos hechos:• Acortamiento del PR.• QRS ancho.Observa que la morfología del QRS no es su-gerente de taquicardia ventricular ni de blo-queo de rama. Lo que puede apreciarse enél es la presencia de una onda delta, es de-cir, un empastamiento inicial.Estos datos electrocardiográficos deben suge-rirte un síndrome de preexcitación. Dado queademás asocia taquicardias paroxísticas, ha-blaríamos de síndrome de Wolff-Parkinson-White.La respuesta correcta es la 2. La ablación de lavía accesoria con un catéter de radiofrecuen-cia es un tratamiento eficaz y se asocia a es-casas complicaciones, por lo que suele ser eltratamiento de elección en casos como éste.Figura 9c. PR corto y empastamientoinicial del QRS.Figura 9a.Figura 9b. ECG de 12 derivaciones de un paciente con síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW)por una vía accesoria septal superior derecha. Las alteraciones de la repolarización son habitualesen los pacientes con este síndrome.2ME2ME
  12. 12. C a s o s c l í n i c o s e n i m á g e n e s1 2Figura 10b. Flutter auricular típico. Ritmo regular, QRS estrecho. En el flutter típico, las ondas F son especialmente visibles en derivaciones inferiores,como en este ejemplo (D II).Una mujer de 25 años acude a Urgencias por palpi-taciones. El ECG se muestra en la imagen adjunta.En el pulso venoso yugular se detecta una onda “a”aumentada. La realización de maniobras vagalesdetermina el cese brusco de la taquicardia. ¿Cuál esel diagnóstico más probable? [Figura 10a]:1. Fibrilación auricular.2. Flutter auricular.3. Taquicardia sinusal.4. Taquicardia ventricular.5. Taquicardia paroxística supraventricular por reentradaintranodal.Caso 10El ECG nos muestra un ritmo regular, supra-ventricular (QRS estrecho), con una frecuen-cia aproximada de 160 lpm. No existen on-das P delante de los QRS, lo que significaque no existe actividad sinusal. Si integramosestos hallazgos con los datos del enunciado(ondas “a” aumentadas y cese brusco de lataquicardia mediante maniobras vagales),la respuesta correcta resulta ser la 5. La pa-ciente, una mujer joven, también encajaríacomo protagonista de un cuadro como éste.Recuerda que obedecen a la existencia deuna doble vía de conducción. Bajo ciertascondiciones, se establece entre ellas un cir-cuito de reentrada. Pensamos que la reentra-da es intranodal, y no aurículo-ventricular, porla presencia de la despolarización y posteriorcontracción auricular justo después del QRS,que nos producirá una onda “a” cañón.Con respecto al resto de las opciones, debe-mos ser capaces de descartarlas a partir deestos datos.• La fibrilación auricular no produciría ondas“a”, ya que no existe contracción auricu-lar efectiva. Por otra parte, el ritmo no seríaregular, ni cedería bruscamente mediantemaniobras vagales (podría ralentizarse lafrecuencia cardíaca, pero no ceder).• El flutter tampoco produciría ondas “a”.Aunque el sustrato electrofisiológico delflutter es una macrorreentrada, no seabortaría bruscamente con maniobrasvagales, ya que el circuito implicado nopasaría por el nodo AV.• En una taquicardia sinusal, hubiésemos vis-to ondas P en el ECG. No habría razonespara encontrarnos ondas “a” aumentadasen el pulso venoso yugular. Las maniobrasvagales podrían haber reducido transito-riamente la frecuencia cardíaca, pero nohabrían producido una detención brusca.• La taquicardia ventricular se descartaríacon este ECG, porque hubiese mostradocomplejos QRS anchos. Tampoco hubie-se cedido con maniobras vagales.La taquicardia supraventricular paroxística porreentrada intranodal suele tener un comporta-miento recurrente. Como profilaxis de nuevosepisodios, se suele recurrir a fármacos que fre-nan el nodo AV, como betabloqueantes o cal-cioantagonistas no dihidropiridínicos. El trata-miento mediante ablación es seguro y eficaz.Figura 10a.2ME2ME
  13. 13. C a r d i o l o g í a1 3Figura 10c. Fibrilación auricular. Ritmo irregular, QRS estrecho, sin ondas P.Figura 10d. Taquicardia sinusal. Ondas P precediendo a cada QRS. Se aprecian mejor en D I, V2 y V3.Figura 10e. Taquicardia ventricular. La anchura de los complejos QRS hacen que la opción 4 seala más alejada de la solución correcta.2ME2ME
  14. 14. C a s o s c l í n i c o s e n i m á g e n e s1 4De los siguientes fármacos, ¿cuál podría producir conmayor probabilidad un cuadro de pérdida de cons-ciencia asociado al electrocardiograma que puedeverse en la imagen adjunta? [Figura 11a]:1. Amoxicilina.2. Atenolol.3. Omeprazol.4. Clopidogrel.5. Amiodarona.¿Cuál de las siguientes medidas podría resultar útil?1. Procainamida.2. Sulfato de magnesio.3. Disopiramida.4. Sotalol.5. Amiodarona.Caso 11Lo que nos muestra el ECG es una taquicar-dia ventricular con QRS ancho. Se trata deuna taquicardia polimorfa, ya que estos QRSpresentan una morfología heterogénea:cambian de amplitud y duración, produ-ciendo un patrón de oscilaciones sobre lalínea basal que recuerda a una hélice. Porello, este tipo de taquicardia también recibeel nombre de taquicardia helicoidal o torsa-de des pointes.La taquicardia helicoidal es muy rápida.Cuando es autolimitada, puede produ-cir un síncope, como en el caso que nosplantean. Sin embargo, también puede de-generar en fibrilación ventricular y producirmuerte súbita.Este tipo de taquicardia se asocia con situa-ciones en las que se prolonga el intervalo QT.Puede tratarse de síndromes de QT largo con-génitos. No obstante, en sujetos predispuestos,el QT también puede prolongarse en relacióncon ciertos fármacos (respuesta correcta 5).El tratamiento de las torsade des pointes queno se autolimitan es la cardioversión eléctri-ca. No obstante, también son útiles el sulfatode magnesio o ciertas medidas para taqui-cardizar al paciente (ya que la taquicardiaacorta el QT y disminuyen los episodios). Porlo tanto, la respuesta correcta de la segundapregunta sería la 2. Las otras cuatro opcionesson posibles causas de prolongación del QT,por lo que no tienen sentido.Figura 11b. Torsade des pointes.ISQUEMIAInfarto de miocardio u otros síndromescoronarios agudosALTERACIONESELECTROLÍTICAS• Hipocalcemia• Hipopotasemia• HipomagnesemiaFÁRMACOSANTIARRÍTMICOS• Clase Ia• Clase IIIFÁRMACOSPSIQUIÁTRICOS• Antidepresivos tricíclicos• Haloperidol• FenotiacinasPROCESOSINTRACRANEALESHemorragia subaracnoidea, hipertensiónintracranealOTROS FÁRMACOS Macrólidos, quinolonas, antihistamínicos, etc.BRADIARRITMIAS BAV tercer grado, etc.QT LARGO CONGÉNITO• S. Jervell-Large-Nielsen(autosómico recesivo, sordera)• S. Romano-Ward(autosómico dominante, no sordera)Figura 11c. Etiología del síndrome del QT largo.Figura 11a.2ME2ME
  15. 15. C a r d i o l o g í a1 5Un paciente con dolor torácico irra-diado a brazo izquierdo, acompa-ñado de cortejo vegetativo, consultaen el Servicio de Urgencias. Se realizaun electrocardiograma, que muestraelevación del ST en II, III, aVF, V5 y V6.A las pocas horas aparece bradicar-dia e hipotensión. El ECG que pre-senta en ese momento es el que semuestra a continuación. El ecocar-diograma descarta complicacionesmecánicas. ¿Cuál de los siguientesfármacos se emplearía como trata-miento por vía intravenosa? [Figura12a]:1. Digoxina.2. Atropina.3. Propranolol.4. Lidocaína.5. Verapamilo.Caso 12El ECG nos muestra un IAM inferoposterolate-ral. Observa que los QRS no van precedidosde ondas P, ni éstas van seguidas de QRS. Setrata, por lo tanto, de una disociación AV: es-tamos ante un bloqueo de tercer grado.Los BAV de los IAM inferiores suelen estar lo-calizados a nivel suprahisiano, y suelen tenerun origen vagal, por lo que responden a atro-pina. Sin embargo, los BAV de los IAM ante-riores suelen estar localizados al nivel del hazde His o incluso por debajo. Habitualmente,obedecen a necrosis extensa del sistema deconducción. Por eso, el pronóstico es peory no responden al tratamiento con atropina(respuesta correcta 2).Figura 12c. Causas y tratamiento del infarto inferior con hipotensión arterial.BLOQUEOS AVPOST-IAMSUPRAHISIANO INFRAHISIANORitmo escape 40-60 lpm (estrecho) < 40 lpm (ancho)Tipo IAM Inferior AnteriorRespuesta a atropina Responde No respondePronóstico Bueno MaloFigura 12b. Bloqueos auriculoventriculares en el infarto de miocardio.Figura 12a.2ME2ME
  16. 16. C a s o s c l í n i c o s e n i m á g e n e s1 6Paciente de 67 años, sin antecedentes de inte-rés, acude a un Servicio de Urgencias por sufrirdolor torácico intenso con irradiación a cuello de4 horas de duración. El ECG es el que se muestraa continuación. ¿Cuál sería la estrategia óptimapara tratar a este enfermo? [Figura 13a]:1. Tratamiento trombolítico con activador tisular delplasminógeno intracoronario únicamente.2. Tratamiento trombolítico con activador tisular delplasminógeno intravenoso más ácido acetil salicí-lico (AAS).3. Tratamiento trombolítico con TNK intravenoso másheparina.4. Angioplastia primaria.5. Heparina de bajo peso molecular en dosis tera-péuticas y AAS.Caso 13Figura 13b. Actuación inicial en el SCACEST.Figura 13a.El cuadro clínico que nos plantean podría re-sumirse como un síndrome coronario agudocon elevación del ST (SCACEST) que, comopuedes ver, está elevado en V3, V4 y, en me-nor medida, en V5. Corresponde, por tanto, aun IAM de cara anterior.El tratamiento de elección es la angioplastiaprimaria. La fibrinólisis debe considerarse si nodisponemos de angioplastia, y además limi-tando su empleo por criterios temporales. Porotra parte, debemos utilizar también antiagre-gantes, combinando AAS y clopidogrel, yaque esta combinación ha demostrado me-jorar la supervivencia con respecto al uso deun solo antiagregante. La respuesta 5 hubierasido adecuada ante un síndrome coronarioagudo SIN elevación del ST.2ME2ME
  17. 17. C a r d i o l o g í a1 7A un paciente con un infarto agudo de miocardio, de localizacióninferior y 40 minutos de evolución, se le ha administrado tratamientocon fibrinolíticos. Veinte minutos después aparece en el electrocar-diograma lo que se muestra en la imagen adjunta. ¿Qué sospecha-ría? [Figura 14a]:1. Que el infarto se ha extendido a cara lateral.2. Que ha desarrollado un tromboembolismo pulmonar.3. Que está complicándose con insuficiencia cardíaca.4. Que el diagnóstico de infarto agudo de miocardio fue erróneo.5. Que la arteria coronaria se ha repermeabilizado.Caso 14Lo que se muestra en esta imagen corres-ponde a un ritmo idioventricular acelerado(RIVA). Como su nombre indica, es un ritmode origen ventricular y, por lo tanto, expresaQRS ancho. Lo que expresa el RIVA es una irri-tabilidad miocárdica, con aparición de auto-matismo ectópico, cuya frecuencia es inferiora la que aparecería en una TV (en este caso,alrededor de 80 lpm).Habitualmente, la apariciónde un RIVA es un signo dereperfusión (respuesta 5 co-rrecta). Suele ser autolimita-do y es excepcional que pro-duzca síntomas importanteso alteraciones hemodinámi-cas. No suele precisar trata-miento.ARRITMIA TRATAMIENTO PREVENCIÓN SECUNDARIA PREVENCIÓN PRIMARIAFV en las primeras 24-48horasDesfibrilación• Reperfusión• -bloqueantes• Amiodarona 24-48 horas• Reperfusión• -bloqueantesFV o TVMS mal toleradamás allá de las 48 horasDesfibrilación/cardioversión• Revascularización si está indicada• Implante de DAI• Tratamiento de la insuficiencia cardíaca• Amiodarona o ablación en casosespeciales• Reperfusión• -bloqueantes• Tratamiento de la insuficienciacardíaca• Implante de DAI si:- FEVI < 40%, TVNS y TVMSinducible- CF II-III y FEVI < 35%- CF I y FEVI < 30%TVMS bien toleradacon FEVI normal o casinormal• Cardioversión• Antiarrítmicos (procainamidao amiodarona)• -bloqueantes• Ablación de la TV• Considerar DAI• Amiodarona en casos especiales• Reperfusión• -bloqueantes• Tratamiento de la insuficienciacardíacaTVNS sintomáticas• -bloqueantes• Amiodarona en casosrefractarios• -bloqueantes• Amiodarona o ablación en casosespeciales• Valorar si existe indicación de DAI comoprevención primaria• Reperfusión• -bloqueantes• Tratamiento de la insuficienciacardíacaTVNS asintomáticaso extrasístoles ventriculares• -bloqueantes• Evitar antiarrítmicos del grupo Ic• -bloqueantes• Tratamiento de la insuficiencia cardíaca• Valorar si existe indicación de DAI comoprevención primaria• Reperfusión• -bloqueantes• Tratamiento de la insuficienciacardíacaTorsade des pointes Desfibrilación si sostenida• Reperfusión• Magnesio• Acortar el QT (marcapasos, isoproterenol)• Corregir electrólitos• Reperfusión• Corregir electrólitosRIVA • No (indica reperfusión) No NoFigura 14b. Tratamiento de las arritmias ventriculares en el SCACEST.Figura 14a.2ME2ME
  18. 18. 2 102D e r m a t o l o g í aUn paciente de 81 años consulta por una lesión papulosa, de evolución progresivaa lo largo de los últimos tres años. No le produce prurito, dolor ni otras molestiassubjetivas. Le ha sangrado en tres o cuatro ocasiones. Ante la insistencia de susfamiliares, finalmente ha decidido consultar. Con respecto a la enfermedad quepadece el paciente, señale la respuesta CORRECTA [Figura 1a]:1. Es el cáncer de piel más frecuente.2. La afectación mucosa es habitual.3. El pronóstico es malo y probablemente nos obligue a utilizar quimioterapia adyuvante.4. No existe asociación con la exposición solar.5. Histológicamente, encontraríamos un infiltrado dérmicode linfocitos atípicos en banda, con epidermotropismo.Caso 01Dada la imagen y los datos clínicos, el paciente padece unepitelioma basocelular casi con total seguridad. En muchoscasos, intentarán confundirte con el carcinoma epidermoi-de, uno de sus diagnósticos diferenciales más importantes.Para distinguirlos con facilidad, no debes olvidar la siguientetabla.Como puedes ver, el carcinoma epidermoide típico tieneunas características distintas. No olvides fijarte en la localiza-ción. En este caso, al estar en el labio, el epitelioma basoce-lular quedaría descartado.Figura 1a.Figura 1b. Carcinoma epidermoide en labio. Aspecto verrucoso, hiperqueratósico, con tendenciaa la ulceración.EPITELIOMA BASOCELULAR CARCINOMA EPIDERMOIDEDatos típicos• Brillo perlado• Telangiectasias superficialesAspecto verrucoso, más queratósicoLocalización Nunca en mucosas Puede afectar mucosas2ME2ME
  19. 19. C a s o s c l í n i c o s e n i m á g e n e s22ERITEMA NODOSO VASCULITIS NODULARDatos clínicos• Cara ANTERIOR de las piernas• Dolor• No produce úlceras• No deja cicatriz• Cara POSTERIOR de las piernas• Indoloro (o escaso dolor)• Puede producir úlceras• Puede producir cicatrizDatos histológicos• Afectación SEPTAL• No existe vasculitis• Afectación LOBULILLAR• Sí existe vasculitisFigura 2b. Diagnóstico diferencial del eritema nodoso.Una mujer de 25 años consulta por dolor en ambaspiernas. Dice notarse “bultos” que le duelen máscuando se los palpa. Durante los últimos días, hanotado sensación distérmica, por lo que se tomó latemperatura, siendo ésta de 37,8 ºC. Teniendo encuenta el diagnóstico más probable, ¿cuál de lassiguientes opciones no se ha relacionado como po-sible causa de esta entidad? [Figura 2a]:1. Blastomicosis.2. Mononucleosis infecciosa.3. Amiloidosis.4. Tuberculosis.5. Lepra.Caso 02Lo que nos describe este caso es un eritemanodoso, la más frecuente de las paniculitis.Histológicamente, encontrarías inflamaciónen los septos, preservándose los lobulillos ysin datos de vasculitis. Recuerda que, en laspaniculitis, la lesión cutánea característica esel nódulo, que se detecta por palpación másfácilmente que mediante inspección visual.Resolver esta pregunta es sencillo. Incluso sinsaber el diagnóstico exacto, existen cuatroopciones que tienen un factor común (1,2, 4 y 5): son enfermedades infecciosas. Encambio, la respuesta 3 quedaría fuera delgrupo, lo que podría constituir una posiblepista.El principal diagnóstico diferencial del erite-ma nodoso es la vasculitis nodular. Podrásdistinguirla fácilmente a partir de los datosque se muestran en la tabla adjunta (Figura2b).Figura 2a.2ME2ME
  20. 20. D e r m a t o l o g í a2 3Un paciente de 32 años consulta por la apariciónde laslesiones que se muestran en la imagen ad-junta hace menos de 24 horas. Entre sus antece-dentes personales destaca una insuficiencia re-nal crónica, secundaria a una glomerulonefritismesangiocapilar. Está en hemodiálisis, en lista deespera para ser trasplantado. ¿Cuál sería el trata-miento más adecuado para la dermatosis por laque consulta? [Figura 3a]:1. Zidovudina.2. Lamivudina.3. Estavudina.4. Aciclovir.5. Brivudina.Caso 03La imagen que nos presentan es muy repre-sentativa de la dermatosis que padece elpaciente. Se trata de un herpes zóster. Obser-va que la lesión fundamental es la vesícula,con tendencia a la agrupación y distribuciónmetamérica. Normalmente, el herpes zósterafecta a metámeras del tronco y no sobre-pasa la línea media.La respuesta correcta es la 5, ya que el pa-ciente padece insuficiencia renal y, en talcaso, no resulta adecuado utilizar aciclovir,por su carácter nefrotóxico. Ten cuidado conlas tres primeras opciones, porque son antirre-trovirales. Sin embargo, la brivudina, aunquesu nombre puede recordarnos a los inhibido-res de la transcriptasa inversa, en realidad esun fármaco que se utiliza para el herpes zós-ter. Como no es nefrotóxico, puede emplear-se sin peligro en pacientes con insuficienciarenal.Por último, es importante que aprendas a dis-tinguir qué datos, en un herpes zóster, podríansugerirte inmunosupresión subyacente. De he-cho, en la clasificación clínica de la infecciónpor VIH (criterios CDC), el herpes zóster apa-rece en la categoría B, si tiene carácter reci-divante o afecta a más de un dermatoma.Otro dato que debe sugerirte una posible in-munosupresión es el carácter ulceronecrótico.En la siguiente fotografía, puedes apreciar unherpes zóster muy distinto del que padecía elpaciente del caso que nos ocupa.Figura 3a.Figura 3b. Herpes zóster ulceronecrótico en paciente inmunodeprimido.2ME2ME
  21. 21. C a s o s c l í n i c o s e n i m á g e n e s2 4Una mujer de 70 años consulta por las lesiones der-matológicas que pueden observarse en la imagen.Durante la anamnesis, no destaca ningún antece-dente de interés, salvo tendencia a sonrojarse fá-cilmente desde su juventud, ya sea por situacionesque implican cierta tensión emocional, como porotros precipitantes (ambientes calurosos y bebidascalientes). Comenzó con este problema hace másde 30 años. Ha ido en aumento poco a poco. Nun-ca ha consultado, porque ha asumido que “su pieles así”. Señale, entre las siguientes opciones, cuálsería menos probable encontrar como consecuen-cia de la enfermedad que padece [Figura 4a]:1. Pápulas inflamatorias.2. Pústulas.3. Telangiectasias perinasales.4. Comedones.5. Hiperplasia de tejidos blandos.Caso 04Lo que se nos muestra en esta imagen es unarosácea, con eritema difuso en ambas mejillas,insinuándose en la derecha algunas lesionespápulo-pustulosas, así como telangiectasias.Por este motivo, sería insólito encontrarnos co-medones (respuesta correcta 4). Es en el acnédonde su aparición es frecuente y típica, perono aparecen en el contexto de una rosácea.Es posible que la respuesta 5 te haya he-cho dudar, ya que la hiperplasia de tejidosblandos (rinofima, otofima, gnatofima) esmás propia de varones con rosácea, y eneste caso nos describen una mujer. No obs-tante, aunque son improbables en el sexofemenino, nos preguntan la opción menosprobable, por lo que es preferible la res-puesta 4.La imagen que se muestra a continuacióncorresponde a un paciente con acné, encuyo caso sí puedes encontrar comedones.Figura 4a.Figura 4c. Rinofima.Figura 4b. Acné. Observa la presencia decomedones en el dorso nasal.2ME2ME
  22. 22. D e r m a t o l o g í a2 5Un varón de 35 años consulta por la aparición paula-tina de estas lesiones desde hace aproximadamenteun año. Durante todo este tiempo, a pesar de lo apa-ratoso del cuadro, no ha consultado porque apenasle molestan (refiere un leve prurito ocasional). Su médi-co de atención primaria le ha prescrito recientementecorticoides tópicos, sin obtener ninguna mejoría. Entresus antecedentes, destaca una hiperlipemia familiarque le obliga a tratarse con atorvastatina en dosis al-tas. De las opciones terapéuticas que a continuaciónse muestran, ¿cuál le parece más adecuada para ladermatosis por la que consulta? [Figura 5a]:1. Ciclosporina.2. Metotrexato.3. Adalimumab.4. Terbinafina.5. Itraconazol.Caso 05Si analizas las cinco opciones, observarás quelas tres primeras corresponden a tratamientossistémicos para la psoriasis. En cambio, las res-puestas 4 y 5 son fármacos antifúngicos. Laclave, por lo tanto, estaría en distinguir si se tra-ta de una psoriasis o de una dermatomicosis.Las lesiones que nos muestran en esta foto-grafía son claramente circinadas, es decir,con un borde inflamatorio mucho más activoque el centro. No vemos placas descamati-vas que nos planteen dudas con una posiblepsoriasis. Por este motivo, habría que conside-rar una tiña como principal diagnóstico dife-rencial. Las opciones a valorar, por lo tanto,serían la 4 y la 5. Dado su tratamiento conatorvastatina, debemos decantarnos por laterbinafina. No olvides que el itraconazol, sise combina con atorvastatina, incrementa elriesgo de rabdomiólisis, por lo que sería des-aconsejable. Recuerda que la terbinafina porvía oral sólo es eficaz frente a hongos derma-tofitos. En cambio, el itraconazol extenderíasu espectro a otros hongos, como Candida.Antes de terminar el análisis de este caso clí-nico, aunque no tiene ninguna relación conla pregunta que se plantea, existe otro diag-nóstico dermatológico para este paciente. Enla axila puedes apreciar una placa marroná-cea, de aspecto aterciopelado. Se trata deuna acantosis nigricans. Aparece con másfrecuencia en personas obesas, diabéticas yen zonas de pliegues.Figura 5a.Figura 5b. Tiña facial. Observa el borde de la lesión, más eritematoso y sobreelevadoque el resto.FÁRMACO VÍA ESPECTRO COMENTARIOGriseofulvinaOral Sólo tiñas (dermatofitos) • Barato y seguro en niños• ¡No cubre Candida!ImidazólicosOral y tópico Tiñas + Candida • Ketoconazol: hepatotóxicoAntiandrogénico• Fluconazol: más útil en candidiasismucosas• Otros: itraconazol, sertaconazol, etc.TerbinafinaOral y tópico • Oral: sólo tiñas• Tópico: Candida y tiñasNo usar frente a Candida vía oralFigura 5c. Antifúngicos de uso frecuente.2ME2ME
  23. 23. C a s o s c l í n i c o s e n i m á g e n e s26Una madre le trae, angustiada, a su hijo de 6 años. Pa-dece dermatitis atópica. Recientemente, le han apa-recido pequeños “granos” que cada vez se le extien-den más. Dice que el niño va a la piscina del colegio,donde han aparecido más casos entre sus compañe-ros. Señale el diagnóstico más probable [Figura 6a]:1. Molluscum contagiosum.2. Enfermedad mano-pie-boca.3. Síndrome de Gianotti-Crosti.4. Verrugas víricas.5. Foliculitis por Pseudomonas.Caso 06El antecedente de la piscina nos haría pen-sar, por sí solo, en las opciones 1 y 5. Sin em-bargo, la imagen que se nos muestra no tie-ne nada que ver con una foliculitis, por lo quela respuesta 5 queda descartada. Recuerdaque Pseudomonas produceun cuadro conocido comofoliculitis “de las piscinas” ofoliculitis “del baño caliente”,pero no es el caso.Los “granos” de los que hablala madre son pápulas. Si tefijas bien en ellas, apreciarásuna depresión central. Porello, son conocidas como“pápulas umbilicadas”, y nosharían pensar en un Mollus-cum contagiosum. Por otraparte, tenemos el dato de que padece der-matitis atópica, entidad que predispone a laaparición de Molluscum. De hecho, si obser-vas con atención, estamos ante una zona tí-pica de dermatitis atópica infantil (pliegue an-terior del codo) y existe también un eccemasubagudo, con liquenificación.El síndrome de Gianotti-Crosti, también lla-mado acrodermatitis papular infantil, es unareacción dermatológica a la infección pordiversos virus. Aunque inicialmente se vin-culó al virus de la hepatitis B, actualmentese sabe que otros pueden estar implicados,como el virus de Epstein-Barr. Clínicamen-te, se caracteriza por pápulas de superficieplana, monomorfas, que se distribuyen enmejillas, frente y superficie extensora de lascuatro extremidades.Figura 6a.Figura 6d. Síndrome de Gianotti-Crosti en extremidades superiores.Figura 6c. Síndrome de Gianotti-Crosti en extremidades inferiores.Figura 6b. Síndrome de Gianotti-Crosti en mejillas.2ME2ME
  24. 24. D e r m a t o l o g í a27Un paciente de 38 años, obeso, nos consulta durante elverano por sensación de escozor en ambas ingles, devarios días de evolución. Dice haber tenido algún epi-sodio parecido, pero no tan intenso como el actual. Enla exploración, nos muestra las lesiones dermatológicasque pueden apreciarse en la imagen adjunta. El diag-nóstico más probable sería [Figura 7a]:1. Tiña cruris.2. Candidiasis.3. Eritrasma.4. Psoriasis invertida.5. Dermatitis seborreica.Caso 07De las cinco posibles opciones, resulta senci-llo decantarse por la respuesta 2, dado lo típi-co de la imagen que se nos muestra. En ella,podrás encontrar las típicas lesiones satélitesdel intertrigo candidiásico, que se extiendenmás allá de los límites de la lesión. Además,en el enunciado de la pregunta, nos dan dosdatos que favorecen la infección por Candi-da: es obeso y estamos en verano. Estos dosfactores favorecen una mayor sudoración yhumedad en regiones de pliegues, lo quenos predispone al cuadro en cuestión.Otro dato muy característico del intertrigo can-didiásico, aunque no puede apreciarse enesta imagen, es la presencia de una fisura máso menos profunda en el fondo del pliegue.Distinguir entre las respuestas 1 y 3 probable-mente te resultaría más complicado.Aunque pueden parecerse, recuerda queel eritrasma carece de descamación en elborde, que sí estaría presente en la tiña in-guinal.Figura 7a.Figura 7c. Eritrasma.Figura 7b. Tiña inguinal.2ME2ME
  25. 25. C a s o s c l í n i c o s e n i m á g e n e s2 8Un paciente de 81 años consulta por numerosas le-siones como la que se muestra en la imagen ad-junta, distribuidas preferentemente en áreas fotoex-puestas (cuero cabelludo, frente, dorso de la narizy dorso de las manos). De las siguientes opciones,señale la respuesta FALSA [Figura 8a]:1. Debemos aconsejarle evitar, en lo posible, la exposi-ción solar.2. Un posible tratamiento sería el imiquimod en crema al 5%.3. Este tipo de lesiones pueden evolucionar a epiteliomabasocelular, por lo que debemos recomendar revisionesperiódicas.4. Histológicamente, sería lógico esperar cierto grado deatipia en los queratinocitos.5. Los pacientes trasplantados que presentan este tipo delesiones requieren una vigilancia más estrecha.Caso 08La imagen nos muestra una queratosis actínicabastante típica. Las queratosis actínicas son le-siones queratósicas persistentes, muy habitualesen países soleados. Normalmente, las veremosen pacientes ancianos de piel clara, si se hanexpuesto al sol lo suficiente durante su vida.No olvides que la queratosis actínica es la der-matosis preneoplásica más frecuente, peroel cáncer al que predispone es el carcinomaepidermoide, no el epitelioma basocelular (res-puesta 3 falsa).Figura 8a.Figura 8b. Carcinoma epidermoide. Paciente con múltiples queratosis actínicas.2ME2ME
  26. 26. D e r m a t o l o g í a2 9Una mujer de 35 años consulta por pérdida capilarprogresiva. No dice perder abundantes cabellos alpeinarse o lavarse el pelo, pero se ha dado cuentade que ha perdido pelo al revisar fotografías antiguas.En la exploración, usted aprecia lo que puede verseen la imagen adjunta. Con respecto a esta entidad,señale la respuesta INCORRECTA [Figura 9a]:1. Podríamos clasificar la gravedad mediante los gradosde Ludwig.2. Se trata de una alopecia cicatrizal.3. Este tipo de alopecia se debe al efecto combinado dela predisposición genética y de los andrógenos sobre losfolículos pilosos.4. La pérdida capilar es gradual, no brusca ni masiva.5. Los pelos afectos tienen un ciclo anágeno acortado,con miniaturización progresiva de los folículos pilosos.Caso 09La imagen adjunta nos muestra un caso muyclaro de alopecia androgénica de patrónfemenino. Esta entidad no pertenece al gru-po de las alopecias cicatrizales, por lo que larespuesta 2 es incorrecta. Las alopecias cica-trizales son aquellas causadas por malforma-ción, daño o destrucción del folículo piloso,por lo que son definitivas. En cambio, lo quesucede en la alopecia androgénica es unaminiaturización del mismo, donde el pelo ter-minal va perdiendo grosor, siendo sustituidopor vello progresivamente más fino, hasta sutotal desaparición.Recuerda que, en las mujeres, el patrón depérdida es mucho más difuso que en el va-rón. Con frecuencia, el primer signo clínicoapreciable es el aumento de la separaciónentre los pelos. Con el paso del tiempo, eldiámetro de los mismos se hace cada vezmenor, hasta llegar a manifestarse como po-demos verlo en esta imagen.Figura 9a.Figura 9b. Alopecia androgénica femenina. Escala de Ludwig. FAGA 1 (mínima), FAGA 2 (moderada),FAGA 3 (intensa).ALOPECIAS CICATRIZALES ALOPECIAS NO CICATRIZALES• Liquen plano• Lupus cutáneo crónico• Esclerodermia• Dermatomiositis• Tiñas inflamatorias• Pseudopelada de Brocq• Mucinosis folicular• Alopecia areata• Psoriasis• Dermatitis seborreica• Sífilis secundaria• Tiñas no inflamatoriasFigura 9c. Alopecias cicatrizales y no cicatrizales.2ME2ME
  27. 27. C a s o s c l í n i c o s e n i m á g e n e s3 0Un paciente le consulta por lesiones labiales como lasque se muestran en la imagen. Dice haberlas tenidoen varias ocasiones, pero últimamente se producencon mayor frecuencia, por lo que empieza a alarmar-se. De las siguientes recomendaciones terapéuticas,señale cuál NO le parece adecuada [Figura 10]:1. Cuando la frecuencia es muy importante, puede plan-tearse un tratamiento supresor con aciclovir o derivados,entre seis meses y un año.2. Para episodios ocasionales, el aciclovir tópico resultauna opción eficaz.3. Un apósito húmedo con agua fría disminuye el eritemay contribuye a eliminar las costras, para favorecer la cu-ración.4. El tratamiento con L-lisina es ineficaz.5. La aparición recurrente de este problema a veces seasocia a la aparición de eritema multiforme.Caso 10Lo que nos muestra este caso clínico es unherpes labial simple. El aciclovir tópico no esaconsejable para tratar el herpes labial enadultos inmunocompetentes, debido a su fal-ta de eficacia. De hecho, el empleo de anti-víricos tópicos puede potenciar la resistenciaal tratamiento, por lo que no se debe reco-mendar su uso. Tampoco es adecuado eninmunosuprimidos, por la misma razón, y eneste caso indicaríamos aciclovir o derivadospor vía oral.Recuerda que, a nivel labial, el virus implica-do con mayor frecuencia es el VHS tipo 1. Lomismo ocurre en las encefalitis herpéticas enadultos. Sin embargo, el herpes genital sueledeberse al VHS tipo 2. Las encefalitis herpéti-cas neonatales también se relacionan con elVHS tipo 2, ya que el contagio del recién na-cido habría tenido lugar en el canal del parto.Tal como explica la respuesta 5, el eritemamultiforme minor a veces aparece en rela-ción con infecciones por herpes simple. Sueleproducirse después de una latencia de alre-dedor de dos semanas, y se caracteriza porlesiones eritematoedematosas en forma dediana. En este caso, se habla de eritema exu-dativo multiforme minor. Hay que distinguirlode la forma mayor (Stevens-Johnson), queasocia intensa afectación mucosa y repercu-sión sistémica.Figura 10a.Figura 10b. Eritema multiforme minor. Lesiones “en diana” típicas.2ME2ME
  28. 28. D e r m a t o l o g í a3 1Le traen a consulta un niño de 2 años, con una lesióncomo la que se muestra en la imagen adjunta. Es asin-tomática, pero en ocasiones se enrojece, aumenta detamaño y le pica mucho. Cuando le ocurre esto, habi-tualmente se resuelve en unas pocas horas. Señale eldiagnóstico más probable [Figura 11a]:1. Mancha café con leche.2. Lentigo simple.3. Mastocitoma solitario.4. Dermatofibroma.5. Queratosis seborreica.Caso 11El mastocitoma solitario es un tipo de masto-citosis. De los diferentes tipos que existen, esla forma clínica más frecuente en la primerainfancia, involucionando de forma típica ha-cia los 3-4 años de vida. Clínicamente, se ma-nifiesta como una pápula o nódulo único, decoloración marronácea.Es frecuente la aparición del llamado signode Darier, que consiste en la formación deun habón (eritema, edema y prurito) tras laestimulación mecánica del mastocitoma,como en la imagen que se muestra a con-tinuación.No debes confundir el mastocitoma solitariocon la urticaria pigmentosa, que es otro tipode mastocitosis. En ella, encontraríamos lesio-nes del mismo aspecto que el mastocitomasolitario (pápulas-nódulos marronáceos), peromás pequeños y múltiples.La urticaria pigmentosa es la forma más fre-cuente de mastocitosis. A diferencia del mas-tocitoma solitario, desaparece más tarde,normalmente en la adolescencia. A veces,determinados factores pueden favorecer ladegranulación de los mastocitos, producién-dose un aparatoso cuadro urticarial, en elque los habones se superponen a las lesionesque se muestran en la imagen, como puedeser el consumo de AINE u opiáceos (presen-tes, por ejemplo, en jarabes antitusígenos,como la codeína o el dextrometorfano).Figura 11a.Figura 11b. Signo de Darier en una mastocitosis. Figura 11c. Urticaria pigmentosa.2ME2ME
  29. 29. C a s o s c l í n i c o s e n i m á g e n e s32Una mujer de 28 años consulta por la aparición de lesionescutáneas como las que se muestran en esta imagen. Nole producen ningún síntoma. Se distribuyen en codos y, deforma aislada, encontramos alguna en el abdomen. Ustedle prescribe corticoides tópicos, que utiliza durante variassemanas. No ha respondido al tratamiento y las lesionesse han extendido, ocupando el 50% de la superficie cutá-nea. ¿Cuál de los siguientes tratamientos recomendaría aesta paciente, teniendo en cuenta que además está em-barazada? [Figura 12a]:1. Corticoides sistémicos.2. Metotrexato.3. Acitretino.4. Ustekinumab.5. Ciclosporina.Caso 12Las lesiones que se muestran en la imagencorresponden a placas eritematosas, des-camativas y bien definidas. Se trata, por tan-to, de una psoriasis. Un posible diagnósticodiferencial podría ser un eccema en placas,pero debes recordar que los bordes no se-rían tan netos, no sería tan descamativo ynormalmente se acompañaría de prurito.Respecto al tratamiento de esta pacientepropuesto en las diferentes opciones, debesconsiderar:• Los corticoides sistémicos no deben utili-zarse en la psoriasis. Pueden producir unimportante efecto rebote, a veces inclusoen forma de psoriasis pustulosa, una delas variantes más graves.• Metotrexato y acitretino son fármacos al-tamente teratogénicos, por lo que no se-rían planteables.• El ustekinumab es un anticuerpo mono-clonal de reciente aparición. Todavía noexiste experiencia de uso durante el em-barazo y, por lo tanto, no sería aconseja-ble. Recuerda que, a diferencia de otrosanticuerpos monoclonales, también em-pleados en la psoriasis (infliximab, adali-mumab), su efecto se limita exclusiva-mente a la piel. Actúa sobre IL-12 e IL-23.La respuesta correcta es, por lo tanto, la 5. Laciclosporina es el fármaco más seguro en elembarazo, entre los que nos ofrecen, si tuvié-ramos que decantarnos por alguno de ellos.Figura 12a.Figura 12b. Eccema en placas.2ME2ME
  30. 30. D e r m a t o l o g í a3 3Una paciente de 41 años consulta por la aparición de unas lesionesmuy pruriginosas, como las que se muestran en estas imágenes. Nolas atribuye a ninguna circunstancia en especial, aunque reconoceestar sometida a un importante estrés laboral últimamente. Con res-pecto al diagnóstico que probablemente padece, señale la respues-ta correcta [Figuras 13a y 13b]:1. Histológicamente, encontraríamos adelgazamiento epidérmico, en caso depracticar una biopsia cutánea.2. Esta dermatosis se caracteriza por su mayor frecuencia en varones ancianos.3. Aunque normalmente la causa es desconocida, algunas veces se relacionacon determinados fármacos, como las tiacidas.4. Habría que evitar los esteroides tópicos como tratamiento, ya que no aportanningún beneficio y tienen importantes efectos secundarios cutáneos.5. Es improbable que encontremos afectación mucosa.Caso 13El caso clínico corresponde claramente a unliquen plano. El liquen plano es una entidadde causa desconocida, pero algunas vecesse vincula a fármacos (tiacidas, antipalúdi-cos, sales de oro), en cuyo caso la evoluciónsuele ser peor. Es fácil reconocerlo cuando esun caso típico. Fíjate siempre en las siguientescaracterísticas:• La lesión fundamental es la pápula.• Con mucha frecuencia, estas pápulas bri-llan cuando son fotografiadas, como su-cede en este caso.• Localización habitual: cara flexora de mu-ñecas y antebrazos. También puedes en-contrarlo en tobillos, flancos y en regiónlumbosacra. Observa que, en este caso,también existe afectación en el dorso dela mano (zona de extensión).Con respecto a las opciones incorrectas, de-bes saber:• Histológicamente, existe acan-tosis, es decir, engrosamientode la epidermis a expensas delestrato espinoso.• Es más frecuente en la edadmedia de la vida, como en lapaciente de la pregunta. Afec-ta a ambos sexos por igual.• Los corticoides tópicos consti-tuyen el tratamiento habitualen casos leves.• La afectación mucosa es muyhabitual (más de la mitad de loscasos). Las lesiones mucosas, adiferencia de las cutáneas, nor-malmente son asintomáticas.Existen dos formas especiales de liquen pla-no que debes recordar: la variante anular y lahipertrófica, que puedes ver en las imágenesadjuntas.Figura 13a.Figura 13b.Figura 13c. Liquen plano anular ensu localización habitual. Nótese elcarácter circinado.Figura 13d. Liquen plano hipertrófico. Placas sobreelevadas en cara anterior de las piernas.2ME2ME
  31. 31. C a s o s c l í n i c o s e n i m á g e n e s3 4Un varón de 50 años acude a usted porque, esta mañana, cuando se lavaba losdientes, se ha percatado de la existencia de unas lesiones en mucosa oral (véaseimagen adjunta). Nunca antes las había tenido, al menos no conscientemente.Entre sus antecedentes personales, no padece ninguna enfermedad conocida ysiempre ha gozado de buena salud. No es fumador ni bebedor. Señale el diag-nóstico más probable [Figura 14a]:1. Carcinoma epidermoide.2. Candidiasis oral.3. Liquen plano.4. Leucoplasia oral vellosa.5. Mucocele.Caso 14Una buena oportunidad para revisar el diag-nóstico diferencial de las lesiones blanqueci-nas en la mucosa oral. El aspecto reticuladode la lesión debería sugerirte un liquen plano,que es la enfermedad que padece el pa-ciente. Aunque no es el caso, recuerda quea veces puede producir lesiones erosivas enmucosas, en cuyo caso puede degenerar encarcinoma epidermoide.El carcinoma epidermoide suele cursar comouna lesión ulcerada, de bordes mal definidosy consistencia dura. En este caso no se apre-cia ulceración alguna, ni tiene factores deriesgo para carcinoma epidermoide (recuer-da que el 90% de los casos son fumadores).Para el padecimiento de una candidiasis oral,normalmente hubieran mencionado algúnfactor de riesgo (inmunodepresión, toma decorticoides, etc.). Por otra parte, la candidia-sis oral mostraría un aspecto distinto, formán-dose grumos blanquecinos, que en algunoslibros comparan con el requesón. La leuco-plasia vellosa oral es una entidad típica depacientes infectados por VIH, con cierto gra-do de inmunosupresión. La afectación típicaestaría en las caras laterales de la lengua.Por último, el mucocele es una colección demucina, procedente de una glándula sali-val, con frecuencia traumatizada de algunamanera. Suele ser traslúcido o azulado.Figura 14a.Figura 14c. Candidiasis orofaríngea.Figura 14b. Carcinoma epidermoide.2ME2ME
  32. 32. D e r m a t o l o g í a3 5Figura 14d. Leucoplasia oral vellosa en cara lateral de la lengua. Paciente con VIH.Figura 14e. Mucocele.2ME2ME
  33. 33. C a s o s c l í n i c o s e n i m á g e n e s3 6Un niño de 15 años presenta, en primavera, una mancha circinada color salmón.Esta mancha tiene descamación central y afecta al tronco. Cuando pasan unosdías, aparecen lesiones similares, más pequeñas, diseminadas por el tronco, comolas que se muestran en las imágenes adjuntas. No hay prurito ni afectación palmo-plantar. El diagnóstico más probable sería [Figura 15a y 15b]:1. Roséola sifilítica.2. Psoriasis guttata.3. Pitiriasis rosada.4. Pitiriasis versicolor.5. Tinea corporis.Caso 15La pitiriasis rosada es una enfermedad erite-matodescamativa, más frecuente en perso-nas jóvenes, que aparece habitualmente enprimavera. El curso clínico es característico,con la aparición inicial de una lesión (“me-dallón heráldico”), seguida de otras muchasmás pequeñas, pero de morfología similar.De las opciones que nos ofrecen, el carác-ter circinado de las lesiones podría hacer-nos pensar en una tiña. No obstante, en estecaso, la descamación tendría un carácterperiférico. No olvides que, en la pitiriasis ro-sada, la descamación central resulta undato muy típico. La roséola sifilítica puedeasemejarse bastante a una pitiriasis rosada.Sin embargo, el enunciado de la preguntainsiste en que no se afectan palmas ni plan-tas, por lo que la opción 1 resultaría impro-bable.Con respecto a la pitiriasis versicolor, habríadescamación, pero la coloración no seríasalmón. Tampoco encaja la evolución de laslesiones, y la estación del año en la que nor-malmente aparece es durante el verano.Con respecto a la psoriasis en gotas, la erup-ción suele aparecer a la vez. No sigue, por lotanto, el curso que aquí se describe. Recuer-da que, en la pitiriasis rosada, te hablaríande una lesión inicial, más grande, seguidade otras a los pocos días.Figura 15c. Pitiriasis versicolor. Cortesía deTeleclínica Online. Figura 15d. Psoriasis en gotas.Figura15e.Tineacorporis.Lesionesdecaráctercircinado, con menor actividad inflamatoria anivel central.Figura 15a.Figura 15b.2ME2ME
  34. 34. D e r m a t o l o g í a37Deportista moreno de 19 años con pequeñas manchas blan-cas en pecho y espalda. Han aparecido en verano durante unviaje a un país tropical. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?[Figura 16a]:1. Vitíligo.2. Pitiriasis alba.3. Pitiriasis versicolor.4. Lepra indeterminada.5. Liquen escleroatrófico.Caso 16Nos presentan un caso típico de pitiriasis ver-sicolor. El término pitiriasis hace referencia alcomponente descamativo, ya que estas lesio-nes desprenden pequeñas escamas cuandose raspan con un depresor lingual o, como sehacía clásicamente, con las uñas (“signo dela uñada”). Por otra parte, el término versicolorhace referencia al cambio de color que pro-duce esta dermatosis. Así, si se trata de unapersona morena, aparecen máculas blan-quecinas, mientras que en una persona depiel más clara, se verían más oscuras.La pitiriasis versicolor aparece en jóvenes conmayor frecuencia que en adultos, por ser lapiel más grasa en este grupo de edad. Por otraparte, suele diagnosticarse durante el verano,por la mayor sudoración en esta época delaño y porque la piel de alrededor se pigmen-ta más, con lo que las máculas blanquecinasresultan más evidentes.No te confundas con la respuesta 2. La piti-riasis alba es una manifestación de derma-titis atópica, muy frecuente en niños, en laque también encontraremos lesiones blan-quecinas, pero de lími-tes mucho más difusosy localizadas general-mente en la cara.El vitíligo se caracterizapor máculas acrómi-cas, cuya distribucióntípica es en la cara(alrededor de boca yojos), dorso de las ma-nos y genitales. Tam-bién es frecuente su aparición en la superficieextensora del cuello, así como en las axilas.Con respecto a la lepra, en alguna de sus va-riedades podemos encontrar lesiones hipocró-micas. Esta enfermedad fue preguntada enel MIR hace más de una década, y se insistióen su carácter hipoestésico como pista funda-mental, ya que la lepra afecta piel y nervios.No obstante, no se trata de una enfermedadcuyo estudio merezca demasiada dedica-ción para este examen, dada su escasa ren-tabilidad.Figura 16a.Figura 16b. Pitiriasis alba. Lesiones hipocrómicas mal definidas enambas mejillas. Paciente con dermatitis atópica. Figura 16c. Vitíligo.2ME2ME
  35. 35. C a s o s c l í n i c o s e n i m á g e n e s3 8Una mujer de 70 años consulta por una lesión facialpigmentada de crecimiento lento y progresivo, comola que puede verse en la imagen adjunta. Aparecióhace aproximadamente dos años, creciendo lenta-mente hasta adquirir el aspecto actual. ¿Qué diag-nóstico le parece el más probable en este caso?[Figura 17a]:1. Queratosis seborreica.2. Lentigo maligno melanoma.3. Lentigo solar.4. Nevus azul.5. Melanoma nodular.Caso 17Aunque la edad de la paciente, la localizacióny la evolución también serían compatibles conun lentigo maligno melanoma, la imagen nolo es en absoluto. De hecho, la fotografía nosrevela una típica queratosis seborreica, consus habituales tapones córneos, bordes clara-mente delimitados y el aspecto “grasiento” o“untuoso”, palabras con las que suele descri-birse la superficie de este tipo de lesiones.A continuación, te mostramos imágenes clí-nicas del resto de las opciones, que en ade-lante deberías ser capaz de distinguir a golpede vista.Figura 17a.Figura 17b. Melanoma nodular. La lesión es sobreelevada, semiesférica, con especial tendencia alsangrado y a la ulceración.2ME2ME
  36. 36. D e r m a t o l o g í a3 9Figura 17C. Nevus azul. Debido a la localización dérmica del pigmento, estetipo de lesiones pigmentarias tienen un tono azulado.Figura 17d. Lentigo maligno melanoma. Nótese la irregularidad de losbordes y la heterocromía.Figura 17f. Queratosis seborreica típica.Figura 17e. Lentigo solar (o lentigo actínico). Frecuente en países soleados,en personas de fototipos bajos. A veces plantea problemas de diagnósticodiferencial con el lentigo maligno.2ME2ME
  37. 37. 03D i g e s t i v o4 5Varón de 50 años, bebedor importante desde los 25, que acude al Servicio de Ur-gencias por dolor epigástrico continuo irradiado a ambos hipocondrios y espalda,que empeora con la ingesta, náuseas y vómitos. Se realiza la radiografía de tóraxmostrada en la imagen. ¿Qué prueba entre las siguientes estaría indicada paraconfirmar el diagnóstico de sospecha? [Figura 1a]:1. TC abdominal.2. Determinación de grasa en heces.3. Prueba de la secretina.4. CPRE.5. Ninguna.Caso 01Figura 1b. TC abdominal. Calcificaciones pancreáticas difusas.Páncreas atrófico.El caso nos expone una clínica que, junto conlos antecedentes de etilismo del paciente, nosdebe hacer sospechar por sí sola una posiblepancreatitis crónica. Recuerda que el consu-mo excesivo de alcohol es la causa más fre-cuente de esta enfermedad. Por otra parte,la imagen que nos ofrecen no hace más queratificar que se trata de este proceso. Comopuedes ver, existen numerosas calcificacionesdifusas en epigastrio. Esta combinación de da-tos clínicos y radiológicos son más que suficien-tes para el diagnóstico (respuesta correcta 5).Con respecto a las calcificaciones pancreá-ticas difusas, éstas indican que se ha produ-cido una lesión significativa, por lo que noprecisamos la prueba de la secretina. Lascalcificaciones no son exclusivas de la pan-creatitis crónica alcohólica, ya que tambiénpueden apreciarse en la malnutrición caló-rico-proteica grave, pancreatitis hereditarias,traumáticas, en el hiperparatiroidismo, etc.Pero, como decíamos, en este contexto que-dan pocas dudas sobre el origen de estascalcificaciones.Un dato clínico muytípico es el dolor epi-gástrico que se irradiaa la espalda. A menu-do aumenta con el al-cohol y con la ingestade comidas pesadas.Son frecuentes la pérdi-da de peso, las hecesanormales y otros sig-nos y síntomas sugeren-tes de malabsorción.De esta pregunta, de-bes recordar la imagentípica y que el diagnós-tico de la pancreatitiscrónica es fundamen-talmente clínico.Figura 1a.2ME2ME
  38. 38. C a s o s c l í n i c o s e n i m á g e n e s4 6En ocasiones, cuando se realiza una TC de abdomen, se utiliza con-traste para visualizar mejor determinadas estructuras. Teniendo estoen cuenta, ¿cuál sería la fase del contraste yodado intravenoso quecorresponde a esta imagen de TC abdominal? [Figura 2a]:1. Fase arterial.2. Fase portal.3. Fase tardía.4. Unos 30 minutos después de la administración del contraste.5. Doble fase (arterial y portal).Caso 02Tal como expone el enuncia-do de la pregunta, en oca-siones recurrimos al contrasteyodado cuando realizamos una TC abdomi-nal. El contraste se administra normalmentea través de una vena periférica. Después deun tiempo, alcanzará las cámaras cardíacasderechas y después la circulación pulmonar.A continuación, llegará a las cámaras izquier-das y seguidamente estará en la aorta. En estemomento, se dice que está en fase arterial,y veremos una importante concentración delcontraste dentro de la aorta y sus ramas direc-tas, ya que todavía no ha habido tiempo paraque alcance los tejidos.La siguiente sería la fase portal. En ella, elcontraste ya se habría repartido por los teji-dos y, por lo tanto, no lo encontraremos enla aorta. Después de repartirse por las dife-rentes vísceras abdominales, acabará ma-yoritariamente en la vena porta, que es laque drena este territorio. Es la fase en la queveremos mejor el parénquima hepático, yaque el hígado recibe todo el flujo portal.Después de la fase portal, está la fase tardía.Observaremos que el contraste ya se estaríaeliminado a través del riñón. Lo encontrare-mos, por tanto, dentro de los uréteres. Por últi-mo, cuando pasan unos 30 minutos desde laadministración del contraste, se sigue viendoen riñón y uréteres, pero también en la vesícu-la biliar y colédoco, puesto que el contrastetambién se acaba eliminando por vía biliar(eliminación vicariante del contraste).Figura 2a.a bc dFigura 2b. A: fase arterial. B: fase portal. C: fase tardía. D: 30 minutos después.2ME2ME
  39. 39. D i g e s t i v o47¿Cuál de los siguientes tumores malignos del hígado, cuyaimagen se nos muestra a continuación, es el más frecuente enlos países desarrollados? [Figura 3a]:1. Colangiocarcinoma.2. Hepatocarcinoma.3. Metástasis de cáncer de estómago.4. Metástasis de cáncer de páncreas.5. Metástasis de cáncer de colon.Caso 03Una pregunta de respuesta directa, inclusosin analizar la imagen, ya que lo que se nospregunta es la opción más frecuente. Lo quenos muestran es una TC abdominal, dondese observa el hígado y el bazo. Dado que novemos contraste dentro de la aorta, estamosen fase portal. En el parénquima hepático seaprecian nódulos múltiples de aspecto re-dondeado, lo que resulta sugerente de me-tástasis. Recuerda que, cuando se trata deun hepatocarcinoma, normalmente veremosuna sola lesión, de contornos más irregulares.Debes recordar que el hígado es uno de losórganos donde son más frecuentes las me-tástasis que los tumores primarios. Entre estosúltimos, el más frecuente es el hepatocarci-noma. De los metastásicos, la procedenciasuele ser el tracto digestivo y, dentro de ellos,los tumores colorrec-tales, seguidos por elcáncer gástrico.La técnica diagnósti-ca de primera elec-ción es la ecografía, donde se visualizan lamayoría de las lesiones ocupantes de es-pacio. Incluso es posible hacer una biopsiadirigida por ecografía, para intentar filiar eltumor. Como dato de laboratorio, es frecuen-te el patrón denominado de colestasis diso-ciada, donde encontraremos especialmenteelevada la fosfatasa alcalina.El tratamiento de las metástasis hepáticas ha-bitualmente es paliativo. No obstante, en al-gunos casos de cáncer colorrectal se puedetratar con intención curativa.Figura 3a.2ME2ME
  40. 40. C a s o s c l í n i c o s e n i m á g e n e s4 8Una de las siguientes enfermedades NO se asocia a la patología quese nos muestra en esta imagen. Señale cuál [Figura 4a]:1. Hepatotoxicidad por paracetamol.2. Hemocromatosis.3. Cirrosis por virus de la hepatitis B.4. Administración de andrógenos.5. Ingesta de aflatoxina.Caso 04La imagen que nos presen-tan corresponde a una TCabdominal en fase arterial (elcontraste está en la aorta).Observa que el parénquimahepático tiene un aspectoheterogéneo y sus bordes noson lisos, sino nodulares. Aunque el diagnós-tico definitivo de cirrosis hepática implicaconfirmación histológica, estos datos sugie-ren que nos encontramos ante un hígadocirrótico. En los segmentos posteriores he-páticos, encontramos una lesión nodularque está captando contraste. Cuando unnódulo hepático capta contraste en fasearterial, resulta muy sugerente de hepato-carcinoma.Con respecto a la etiología de este tumor,cabe destacar:• En su mayor parte, subyace un hígado ci-rrótico, cuyas causas más habituales sonel alcohol, las hepatitis crónicas de origenvírico (VHB, VHC) y la hemocromatosis. Sinembargo, es raro que asiente sobre unacirrosis biliar primaria, enfermedad de Wil-son o hepatitis autoinmune.• En España, la infección crónica por VHCse considera el factor subyacente detec-tado con mayor frecuencia en pacientescirróticos con hepatocarcinoma.• La aflatoxina B1 es una potente micotoxi-na producida por Aspergillus flavus. Produ-ce una mutación en el oncogén supresorp53, lo que justifica su potencial carcino-génico.• En pacientes cirróticos con hemocroma-tosis, el riesgo relativo de desarrollar hepa-tocarcinoma es de 200 con respecto a lapoblación general.Sin embargo, el paracetamol no se relacionacon una mayor incidencia de hepatocarci-noma. En dosis muy elevadas puede producirnecrosis hepatocelular, especialmente en lazona III (la más cercana a la vena centrolo-bulillar), incluso fallo hepático grave, pero noinduce la aparición de tumores.Figura 4a.Figura 4b. Hepatocarcinoma. Hipercaptación de contraste en fase arterial. Lavado precoz en fasevenosa. Imagen procedente del Examen MIR 11-12.2ME2ME
  41. 41. D i g e s t i v o4 9CARACTERÍSTICASCLINICOPATOLÓGICASDAÑO AGUDO FÁRMACOS EVOLUCIÓN CRÓNICA FÁRMACOSNecrosishepatocelular• Hepatitis crónica activa• Fibrosis y cirrosisMetotrexatoColestasis• Canalicular• Hepatocanalicular• Ductular• Estrogenos• Amoxicilina-ácido clavulánico• Síndrome de desapariciónde los conductos biliares• Colangitis esclerosante• Amoxicilina-ácido clavulánico• ClorpromacinaEsteatosis• Microvesicular• Macrovesicular• Valproico• TetraciclinasEsteatohepatitis no alcohólica• Amiodarona• TamoxifenoFosfolipidosis AmiodaronaHepatitisgranulomatosa• Alopurinol• Carbamacepina• Sulfonamidas• Amoxicilina-ácido clavulánico• FenitoínaLesiones vasculares• Síndrome de Budd-Chiari• Peliposis hepática• Fibrosis perisinusoidal• Contraceptivos orales• Esteroidesanabolizantes• Contraceptivos orales• Vitamina ATumores• Adenomas• Angiosarcoma• Colangiocarcinoma• Contraceptivos orales• EsteroidesanabolizantesFigura 4c. Expresión clinicopatológica de la hepatotoxicidad por fármacos.2ME2ME
  42. 42. C a s o s c l í n i c o s e n i m á g e n e s5 0Una paciente de 70 años acude a Urgencias por dolor cólico abdo-minal, náuseas y vómitos. Entre las pruebas de imagen que se rea-lizan, se hace una TC que se muestra en la imagen adjunta. ¿Cuálsería el diagnóstico más probable? [Figura 5a]:1. Perforación gástrica.2. Perforación de colon.3. Íleo biliar.4. Cáncer de colon.5. Vólvulo de colon.Caso 05La imagen adjunta a estecaso clínico es una TC abdo-minal y nos muestra aire en lavía biliar, es decir, aerobilia. Lapresencia de aerobilia en un paciente con es-tas manifestaciones clínicas debería hacernossospechar un íleo biliar (respuesta 3 correcta).Observa que, en la parte inferior de la imagen,puedes apreciar también la misma densidadradiológica, que corresponde al aire. Se tratade las bases pulmonares (dorsalmente des-cienden más que en su región anterior). Si setratase de una Rx abdominal, en un íleo biliartambién podríamos haber visto dilatación delintestino delgado y niveles hidroaéreos.El íleo biliar consiste en una obstrucción me-cánica intestinal por un gran cálculo biliar,que se impacta en íleon terminal. Éste migradesde la vía biliar, normalmente a través deuna fístula bilioentérica. El cálculo biliar va au-mentando su tamaño a su paso por el intesti-no, debido a la sedimentación del contenidointestinal sobre su superficie.El íleo biliar es más frecuente en mujeres dealrededor de 70 años. En más de la mitad delos casos, tendrán antecedentes conocidosde patología biliar. Dada la dificultad diag-nóstica y la avanzada edad, la mortalidadde este cuadro es elevada.Figura 5a.Figura 5b. Patogenia del íleo biliar.2ME2ME
  43. 43. D i g e s t i v o5 1La mayoría de los pacientes con el problema que se muestraen la imagen adjunta son mujeres, en muchos casos con so-brepeso. Los factores que relacionan la obesidad con el pro-blema en cuestión son bien conocidos. Uno de ellos es que lasobesas, en comparación con las delgadas [Figura 6a]:1. Llevan una vida más sedentaria.2. El colesterol total sérico suele ser mayor.3. Ingieren una mayor cantidad de grasas saturadas.4. Sintetizan más colesterol y lo secretan a la bilis en mayor cantidad.5. Presentan menor proporción de dexosicolato.Caso 06En una radiografía abdominal donde se nosmuestran calcificaciones en hipocondrio de-recho, debemos pensar en una colelitiasis.En una TC abdominal, estas calcificacionesse corresponderían a las que te mostramos acontinuación (imagen izquierda). Sin embargo,si la calcificación se limita a la pared de la ve-sícula, se habla de vesícula en porcelana, encuyo caso existe indicación de realizar colecis-tectomía, puesto que la vesícula en porcelanaimplica cierto riesgo de malignización.Normalmente, en la bilis existe un equilibrioentre la concentración de colesterol, salesbiliares y fosfolípidos. Lo que más predispo-ne a la formación decálculos es la rupturade este equilibrio. Labilis litogénica es, conmucha frecuencia, elresultado del aumen-to de la secreción delcolesterol a la bilis (res-puesta 4 correcta). Lasecreción biliar de colesterol aumenta conla edad y con otros factores, como el sobre-peso. Sin embargo, el riesgo de litiasis no secorrelaciona con el colesterol total sérico,aunque sí lo hace con la disminución del HDLcolesterol y con el aumento de triglicéridos.Figura 6a.Figura 6b.Calcificación “en capas de cebolla”,en el interior de la vesícula.Figura 6c. Calcificación de la pared vesicular.Vesícula en porcelana.Figura 6d. Coledocolitiasis. Ecografía de víasbiliares. Imagen procedente del ExamenMIR 11-12.FACTORES PREDISPONENTESA LA FORMACIÓN DE CÁLCULOSDE COLESTEROL• Obesidad• Pérdida rápida de peso• Fármacos: estrógenos, clofibrato, ceftriaxona,somatostatina• Resecciones ileales• Edad avanzada• Hipomotilidad de la vesícula• Enfermedades asociadas: cirrosis, DM,Crohn, ciertas dislipemias, hemólisis• Ciertas zonas geográficas:países escandinavos, Chile2ME2ME
  44. 44. C a s o s c l í n i c o s e n i m á g e n e s52Un paciente de 20 años acude a Urgencias por la mañanapor dolor en fosa ilíaca derecha. Refiere dolor periumbilicalel día anterior, con dos vómitos a lo largo de la noche. Estáafebril y, en la exploración física, presenta dolor abdominal ala palpación en fosa ilíaca derecha. Los sonidos intestinalesson normales. La Rx de abdomen se muestra en la imagen ad-junta. Analítica: 10.000 leucocitos/ml, con 5-10 leucocitos porcampo en el sedimento urinario. Señale lo más apropiado conrespecto a la interconsulta a cirugía [Figura 7a]:1. Debe solicitarse inmediatamente.2. Debe solicitarse si desarrolla fiebre.3. Debe solicitarse si aparece sensibilidad de rebote.4. Debe solicitarse si los leucocitos aumentan a 15.000/ml.5. No es necesaria.Caso 07El cuadro clínico, enprincipio, resulta típicode apendicitis aguda.No obstante, te ofre-cemos la Figura 7c. Con ella, podrás revisar eldiagnóstico diferencial del dolor en hemiab-domen inferior.A la hora de contestar, es importante leercon atención. No te están preguntando porla decisión de operar o no, sino si procedeconsultar a otro especialista, en este caso elcirujano. Dado que el cuadro es sugestivo deapendicitis aguda, está claro que la consultaes procedente, aunque toda-vía no muestre signos claros(por ejemplo, falta la fiebre yla leucocitosis con desviaciónizquierda).Vamos a revisar el cuadrocaracterístico de apendicitisaguda. Suele iniciar como undolor abdominal difuso, delocalización epigástrica o pe-riumbilical. Casi siempre aso-cia anorexia; de hecho, mu-chos cirujanos dicen que “sinanorexia, no hay apendicitis”.Son frecuentes las náuseas y,en algunos casos, incluso ha-brá vómitos. Eso sí, cuando losvómitos precedan al cuadrodoloroso, debes dudar se-riamente del diagnóstico deapendicitis. A medida que elcuadro evoluciona, el dolorse localiza en fosa ilíaca de-recha y van apareciendo lossignos de irritación peritoneal.Con frecuencia existe fiebre y leucocitosis,aunque a veces están ausentes.El diagnóstico de apendicitis aguda es funda-mentalmente clínico. Cuando se realiza unaradiografía abdominal, lo más frecuente esque ésta sea normal. Sin embargo, en unospocos casos, encontraríamos una calcifica-ción típica en la radiografía de abdomen, unapendicolito, como el que se nos muestra enla imagen de este caso. En casos dudosos, so-bre todo en ancianos, niños y mujeres, a vecesse recurre a la TC (mayor sensibilidad) o eco-grafía (preferible en niños y mujeres jóvenes).Figura 7a.Figura 7b. Apendicolito.2ME2ME
  45. 45. D i g e s t i v o5 3Figura 7c. Diagnóstico diferencial del dolor en hemiabdomen inferior.2ME2ME
  46. 46. C a s o s c l í n i c o s e n i m á g e n e s5 4Dada la total ausenciade datos clínicos, depen-demos únicamente delo que se nos muestra enla imagen. En ella, no en-contramos calcificacionesanómalas en hipocondrioderecho, por lo que no ha-bría motivos para pensaren una posible colelitiasis(respuesta 2 incorrecta).Tampoco las encontramos a nivel renal ni enel trayecto de los uréteres (respuesta 3 inco-rrecta). Recuerda que existen algunos tiposde litiasis que no se expresan en la radiografíaabdominal por ser radiotransparentes, comosucede con las de ácido úrico.No obstante, bajo este punto de vistatampoco sería correcta la respuesta 3, yaque no encontramos ningún hallazgo queapoye este diagnóstico. Respecto a la res-puesta 4, no encontramos ningún dato quesugiera la presencia de aire extraluminal.Tampoco se aprecia un borramiento de lasarticulaciones sacroilíacas, lo que descartala respuesta 5.Lo que sí podemos apreciar en esta imagen esun borramiento de la línea del psoas derecho.Si lo comparas con el psoas izquierdo, en sucaso apreciamos la línea con bastante nitidez,estando ausente la del músculo contralateral.Este dato apoyaría un posible absceso delpsoas (respuesta 1 correcta).Figura 8a.Figura 8b - 8c. A la izquierda, una Rx abdominal normal donde se aprecian ambas líneas del psoas.La imagen de la derecha es la del caso clínico, mostrando el borramiento.Figura 8d. TC abdominal del mismo paciente, dondese aprecia con mayor claridad el absceso del psoas.En la siguiente imagen radiológica se aprecia una alteraciónque apoyaría uno de los siguientes diagnósticos. Señale cuál[Figura 8a]:1. Absceso del psoas.2. Colelitiasis.3. Litiasis ureteral.4. Neumoperitoneo.5. Sacroileítis.Caso 082ME2ME
  47. 47. D i g e s t i v o5 5La siguiente imagen corresponde a una radiografía simple deabdomen en decúbito supino, de un paciente con neumope-ritoneo. De los cinco hallazgos radiológicos que se enumerana continuación, ¿cuál corresponde a lo que se señala en laimagen adjunta? [Figura 9a]:1. Disminución de la densidad hepática.2. Signo de Rigler.3. Ligamento redondo.4. Ligamento falciforme.5. Aire en el receso de Morrison.Caso 09Para detectar la presencia de neumoperito-neo, la radiografía de tórax en bipedestacióntendría una mayor sensibilidad que la de ab-domen en decúbito, ya que permite detectarel aire fácilmente, por debajo del diafragma(véase Figura 9b). Sin embargo, la radiografíasimple de abdomen también puede mostrar-nos ciertos signos reveladores.En una radiografía simple de abdomen, cuan-do existe gas intraluminal, se delimita la super-ficie mucosa de las asas intestinales. Sin em-bargo, no podemos ver la superficie serosa,porque estaría en contacto con otras estruc-turas de densidad radiológica similar, comoserosas de asas adyacentes, órganos sólidos ola pared abdominal. Cuando existe neumope-ritoneo, no sólo hay gas intraluminal, sino tam-bién extraluminal. Como la densidad radiológi-ca del gas es inferior a la de la pared intestinal,la superficie externa de las asas intestinales severá claramente, por la presencia de gas encontacto con ella. Estose llama signo de Riglero de la “doble pared”(respuesta 2 correcta).Es la presencia de gasextraluminal lo que po-sibilita la aparición dedicho signo, y es lo quese señala en la imagende este caso clínico.Del resto de las opciones, algunas también sonvisibles en esta radiografía y pueden encontrar-se cuando existe gas extraluminal (véase figura).El signo de Rigler ya supuso en una ocasión lapista fundamental para detectar la presenciade gas extraluminal en un Examen MIR, de ahíla importancia de conocerlo. Reproducimos acontinuación la imagen clínica de aquella pre-gunta, que se podría haber resuelto medianteel conocimiento de este signo.Figura 9a.Figura 9b. Aire libre por debajo deldiafragma.Figura 9c.Flecha amarilla, disminuciónde la densidad hepática. Flecha azul,ligamento redondo. Flecha roja, aire enel receso de Morrison o hepatorrenal.Figura 9d. Signo de Rigler. Imagen procedente delMIR 09-10.2ME2ME

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