Fracturas de miembros inferiores
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Fracturas de miembros inferiores Fracturas de miembros inferiores Presentation Transcript

  • FRACTURAS GENERALIDADES Dra. Katya Delgado IPOT Clínica Ricardo Palma
  • FRACTURAS • CONCEPTO – Es la solución de continuidad de un hueso. Esto incluye desde la fractura incompleta apenas evidente hasta las lesiones complejas donde hay gran fragmentación.
  • FRACTURAS • SINTOMAS Y SIGNOS – Dolor intenso – Deformidad (si hay angulación o cabalgamiento) – Limitación de la motilidad o motilidad anormal – Puede existir crepitación a nivel de la fractura
  • FRACTURAS • CLASIFICACIÓN – SEGÚN EL SITIO DEL HUESO DONDE SE PRODUCEN: • Diafisiarias: En el espesor de los huesos planos o en la diáfisis de los huesos largos. • Para-articulares: En la zona de los extremos óseos – Metafisiarias: En la porción del hueso donde el tejido esponjoso predomina sobre el cortical. – Epifisiarias: En la zona próxima a la articulación.
  • FRACTURAS – DE ACUERDO CON LA LÍNEA DIVISORIA DEL HUESO: • F. Incompleta: La línea de fractura afecta una de las corticales del hueso, pueden ser: “fisura”, f. en tallo verde, f. compresiva. • F. Completa: La línea de fractura afecta toda la integridad ósea produciendo la separación de las partes.
  • FRACTURAS – DE ACUERDO CON EL TRAZO FRACTURARIO: • Longitudinales: A lo largo del hueso. • Transversales: Perpendicular al eje longitudinal del hueso. • Oblicuas: Formando un ángulo agudo con el eje del hueso. • Espiral: El trazo circunvala el hueso
  • FRACTURAS
  • Curación de la fractura • Formación del callo. – Fase inflamatoria. • Producción de hematoma que se coagula y a las 18 a 20 hs de la lesión el periostio prolifera. – Fase reparativa. • El coágulo se reorganiza, prolifera tejido celular osteogénico (periostio y endostio). Finalmente aparece el callo primario. – Fase de remodelación. • Recomposición de la arquitectura que se ajusta a las líneas de stress del hueso.
  • Factores que influyen en el ritmo de reparación • Edad. • Grado de traumatismo local. • Vascularización de los fragmentos fracturarios. • Separación de los fragmentos. • Situación intra articular de la fractura. • Infección.
  • REDUCCION
  • REDUCCION • Es el acto de restaurar la correcta relación y posición de los fragmentos fracturarios, incluyendo el proceso de reconstrucción del hueso esponjoso impactado y fragmentos articulares. – Anatómica – Funcional
  • Reducción • Directa – Los fragmentos se manipulan directamente y se reducen – Generalmente se expone el foco de fractura • Indirecta – Las fuerzas para la reducción se aplican a distancia del foco de fractura
  • Fracturas articulares vs diafisiarias Restauración del eje, longitud, rotación + fijación flexible ESTABILIDAD RELATIVA Reducción anatómica + fijación rígida ESTABILIDAD ABSOLUTA
  • FRACTURAS MIEMBROS INFERIORES Dra. Katya Delgado IPOT Clínica Ricardo Palma
  • Trauma de Miembros Inferiores • Fracturas de la Cadera • Fracturas de Fémur • Fracturas de Rótula • Fracturas de Tibia • Fracturas de Tobillo
  • Cadera Normal Los trabeculados oseos dan la solidez del cuello femoral
  • Anatomía de la Cadera
  • Epidemiología Fracturas de Cadera • 300,000 fracturas de cadera anuales – Se espera el doble para el 2050 • Población en riesgo – Ancianos: Pobre coordinación y visión, osteoporosis, inactividad, medicación, malnutrición – Jóvenes: Trauma de alta energía
  • Fracturas de Cabeza Femoral • Concurrente con luxación de cadera debido a lesión por cizallamiento
  • Fracturas de Cabeza Femoral • Clasificación Pipkin – I: Fractura inferior a la fovea – II: Fractura superior a la fovea – III: Fractura de la cabeza + fractura de acetábulo – IV: Fractura de la cabeza + fractura de cuello de fémur
  • Fracturas de Cabeza Femoral • Clasificación AO – C1: Fractura tipo cizallamiento o split – C2: Fractura con depresión – C3: Fractura de la cabeza + fractura de cuello de fémur
  • Fracturas de Cabeza Femoral • Opciones de Tratamiento – Tipo I • Conservador: no desplazada • RAFI si desplazamiento – Tipo II: RAFI – Tipo III: RAFI de ambas fx – Tipo IV: RAFI vs. hemiartroplastía
  • Fracturas de Cuello de Fémur • Garden – I Impactada en valgo – II No desplazada – III Completa: Parcialmente Desplazada – IV Completa: Totalmente Desplazada • Clasificación Functional – Estable (I/II) – Inestable (III/IV) I II III IV
  • Fracturas de Cuello de Fémur • Opciones de Tratamiento – Conservador • Rol muy limitado • Modificación de Actividad • Tracción Esquelética – Quirúrgico • RAFI • Hemiartroplastía (Endoprótesis) • Reemplazo Total de Cadera
  • RAFI Hemi RTC
  • Fracturas de Cuello de Fémur • Pacientes Jóvenes – RAFI urgente (<6hrs) • Pacientes Ancianos – RAFI posible (mayor riesgo de NAV, seudoartrosis y falla de la fijación) – Hemiartroplastía – Reemplazo Total de Cadera
  • Evolución de las fracturas del cuello femoral Existe un riesgo importante de: Necrosis Pseudoartrosis Coxartrosis
  • Fracturas Pertrocantéricas • Fracturas Pertrocantéricas – Extra-capsulares al cuello femoral – Al borde inferior del trocánter menor
  • Fracturas Pertrocantéricas • Fracturas Pertrocantéricas – Clínica: Acortamiento y RE miembro afectado – Rx: AP Pelvis, lateral (falso perfil)
  • Acortamiento
  • Rotación externa
  • Fracturas Pertrocantéricas • Clasificación – # de partes: Cabeza/Cuello, Trocánter Mayor, Trocánter Menor, Diáfisis – Estable • Resiste fuerzas mediales y de compresión luego de la fijación – Inestable • Colapsa en varo o diáfisis se medializa a pesar de reducción anatómica y fijación – Oblicua Reversa
  • Estable Oblicua Reversa Inestable Fracturas Pertrocantéricas
  • Fracturas Intertrocantéricas • Opciones de Tratamiento – Estable: Tornillo deslizante (DHS) – Inestable/Reversa: Clavo IM (PFN, TFN, Gamma)
  • Técnica quirúrgica
  • Trauma de Miembros Inferiores • Fracturas de la Cadera • Fracturas de Fémur • Fracturas de Rótula • Fracturas de Tibia • Fracturas de Tobillo
  • Fracturas de Fémur • Lesión frecuente por trauma violento • 1 fx fémur/10,000 habitantes • Más común < 25 años o >65 • Causas más frecuentes son los accidentes automovilísticos y las heridas por arma de fuego.
  • Fracturas Subtrocantéricas • Clasificación – Localizadas desde trocanter menor hasta 5cm distal en diáfisis • Tratamiento – Clavo IM – Clavo IM Cefalomedular – RAFI
  • Clasificación AO
  • Clasificación de Seinsheirmer • Basada en el numero de fragmentos , la localización y configuración de las líneas de Fx. • Tipo I: Fx no desplazada o desplazada < de 2mm. • Tipo II: Fx en dos partes. • Tipo IIa: Fx transversa. • Tipo IIb: configuración espiroidea con el trocánter menor unido al fragmento proximal. • Tipo IIc: configuración espiroidea con el trocánter menor unido al fragmento distal.
  • • Tipo III: Fx en tres partes. • Tipo IIIa: configuración espiroidea en tres partes con el trocánter menor como parte del tercer fragmento. • Tipo IIIb: configuración espirodea en tres partes con el tercer fragmento en ala de mariposa. • Tipo IV: fractura conminuta con cuatro o mas fragmentos. • Tipo V: la configuración subtrocanterea- intertrocanterea.
  • Clasificación de Seinsheirmer
  • Fracturas Diafisiarias de Fémur • En general, traumatismos de alta energia • Mecanismo directo o indirecto • Clasificación según tipo de fractura: ‒ Transversa ‒ Oblicua corta ‒ Espiroidea ‒ Conminuta
  • Fractura transversa
  • Fractura oblicua corta
  • Fractura espiroidea
  • Fractura conminuta
  • Fracturas Diafisiarias de Fémur • Opciones de Tratamiento – Clavo IM con tornillo de bloqueo – RAFI (placa y tornillos) – Fijación Externa – Considerar tracción esquelética si la cirugía es demorada
  • Osteosíntesis con placa
  • Osteosíntesis con clavo IM
  • Fracturas Fémur Distal • Fracturas Metafisiarias Distales • Buscar compromiso articular • Rx • TAC
  • Fracturas Fémur Distal • Tratamiento: – Clavo IM retrógrado – RAFI vs MIS – Dependerá del tipo de fractura, calidad de hueso y localización de fractura
  • Trauma de Miembros Inferiores • Fracturas de la Cadera • Fracturas de Fémur • Fracturas de Rótula • Fracturas de Tibia • Fracturas de Tobillo
  • Fractura de Rótula • Historia – Accidente automovilístico, caída sobre rodilla, carga excéntrica • Examen Físico – Habilidad de levantar el miembro inferior extendido contra gravedad (mecanismo extensor aún intacto?) – Dolor, hinchazón, contusión, laceración y/o abrasiones en la zona de lesión – Defecto palpable
  • Fractura de Rótula • Radiografías – AP/Lateral/Axial • Tratamiento – RAFI si el mecanismo extensor es incompetente – Conservador, con brace si el mecanismo extensor se mantiene intacto
  • Trauma de Miembros Inferiores • Fracturas de la Cadera • Fracturas de Fémur • Fracturas de Rótula • Fracturas de Tibia • Fracturas de Tobillo
  • Fracturas de la Tibia • Fracturas de Tibia Proximal (Platillo Tibial) • Fracturas Diafisiarias • Fracturas de Tibia Distal (Pilon/Plafond Tibial)
  • Fracturas del Platillo Tibial • Accidente auto, caída de altura, lesiones deportivas • El mecanismo y la energía de la lesión juega un papel importante en determinar los cuidados ortopédicos • Examinar tejidos blandos, exámen neurológico (N. peroneo), examen vascular (esp con lesiones del platillo medial) • Tener cuidado con el Sindrome compartimental • Chequear si hay inestabilidad ligamentaria
  • Fracturas del Platillo Tibial • Rx: AP/Lateral/Oblicuas (tracción) • TAC (después de F.Ext si es conveniente)
  • • Clasificación de Schatzker Baja Energía Alta Energía
  • Fracturas del Platillo Tibial • Tratamiento – Fijador Externo puede ser apropiado para estabilización temporal y para permitir resolución de lesión de partes blandas
  • Fracturas del Platillo Tibial • Tratamiento – RAFI definitivo para pacientes con inestabilidad en varo/valgo, >5mm escalón articular – Conservador en fracturas estables no desplazadas o pacientes con alto riesgo qx
  • - Anatomía de la pierna: hueso + partes blandas - Considerar: 1/3 tibia no tiene cobertura muscular. - Alta incidencia de complicaciones: infección, retardo de consolidación. Fracturas Diafisiarias de Tibia
  • Fracturas Diafisiarias de Tibia • Mecanismo de lesión – Pueden ser de baja energía, de tipo torsional – Más común con una fuerza directa de alta energía (accidentes automovilísticos) – Fracturas expuestas son más comunes en la tibia que en otros huesos
  •  Dolor  Impotencia funcional  Edema.  Equímosis.  Crépito óseo  Deformidad  Movilidad anormal.
  • CLASIFICACION DE GUSTILO (1982) - I Grado : Herida < 1 cm, leve contusión / edema - II Grado : Herida > 1 cm, visible contusión, edema mod. - III Grado : Gran contusión, pérdida de piel, aplastamiento A: Buena cobertura B: Exposición Ósea C: Les. vasculonerviosa Fracturas expuestas
  • Fracturas Diafisiarias de Tibia • Opciones de Tratamiento – Conservador – Quirúrgico • Clavo IM • RAFI con placas • Fijación Externa
  •  Yesos  Yesos funcionales Tratamiento Conservador
  •  Ortesis PTB (Patelar Tendon Bearing) Tratamiento Conservador
  • • Indicación Primaria Absoluta – Fx. Intraarticular desplazada asociada – Fx. Expuestas 2º y 3er grado – Pérdida ósea importante – Lesión neurovascular – Amputación traumática – Síndrome compartimental – “Rodilla flotante” – Fx. patológicas Tratamiento Quirúrgico
  • • Indicación Primaria relativa – Fx inestables – Acortamiento relativo – Segmentarias – Con peroné intacto – Politraumatizado – Paciente con reposo en cama obligatorio – Paciente con grandes expectativas (atletas) Tratamiento Quirúrgico
  •  Técnicas de Estabilidad Relativa  Clavos endomedulares  Fijador externo  Técnicas de Estabilidad Absoluta  Placas y Tornillos Tratamiento Quirúrgico
  • Clavo Endomedular
  • Preoperatorio Postoperatorio Seguimiento (27 d post qx)
  • Fijación Externa
  • Placas y Tornillos
  • Fracturas Diafisiarias de Tibia • Ventajas del enclavado IM – Menor tasa de seudoartrosis – Incisiones pequeñas – Apoyo de carga y función más temprana
  • Fracturas Diafisiarias de Tibia • Enclavado IM de fracturas distales y proximales – Puede realizarse pero requiere planificación adicional, clavos especiales y técnicas avanzadas
  • Evolución de los Clavos de Tibia +
  • Fracturas de Pilón Tibial • Fracturas que compromenten la metáfisis de la tibia distal hacia el tobillo • La clave es el manejo de tejidos blandos! • Frecuente caída de altura o trauma de alta energía en accidente automovilistico • Resultados “excelentes” son raros, “regular a bueno” es el resultado común • Múltiples complicaciones potenciales
  • Fracturas de Pilón Tibial • Evaluación Inicial – Rxs, TAC – Fijador Externo temporal – Tratamiento definitivo diferido para proteger partes blandas y permitir que se fundan edemas
  • Fracturas de Pilón Tibial • Objetivos de Tratamiento – Restaurar superficie articular – Minimizar lesión de partes blandas – Mantener longitud – Evitar colapso en varo • Opciones de Tratamiento – Clavo IM con RAFI limitada – RAFI – Fijación externa
  • Fracturas del Pilón Tibial (Plafond)
  • COMPLICACIONES: 10 -35 % . CICATRIZACIÓN . INFECCION . RETARDO CONSOLIDACIÓN . SEUDOARTROSIS . ARTROSIS Fracturas del Pilón Tibial (Plafond)
  • Trauma de Miembros Inferiores • Fracturas de la Cadera • Fracturas de Fémur • Fracturas de Rótula • Fracturas de Tibia • Fracturas de Tobillo
  • Lesiones de Tobillo
  • Luxofracturas de Tobillo • Lesión más común de MMIIs • Mayor incidencia en mujeres ancianas – Unimaleolar 68% – Bimaleolar 25% – Trimaleolar 7% – Expuesta 2%
  • Luxofracturas de Tobillo
  • Luxofracturas de Tobillo • Anamnesis • Mecanismo de lesión • Intensidad del trauma • Examen clínico (tiempo) • Dolor • Equimosis • Tumefacción • Inestabilidad (bajo anestesia)
  • Luxofracturas de Tobillo • Radiología – AP y Lateral – Rotación interna 20º (mortaja) – En stress • TAC : Grado de conminución
  • Mecanismo de Lesión Ejes de movimiento (Pankovich) Rot. externa (eversión)/ Rot. interna (inversión) Aducción / Abducción Supinación / Pronación Eje tibia Eje astrágalo Eje 2º MTT
  • Luxofracturas de Tobillo • Clasificación de Lauge-Hansen – Basado en estudio cadavérico – La 1ª palabra se refiere a la posición del pie al momento de la lesión – La 2ª palabra se refiere a la fuerza aplicada al pie en relación a la tibia al momento de la lesión Pronación – Rot.Externa Supinación - Aducción Supinación – Rot. Externa Pronación - Abducción
  • Luxofracturas de Tobillo • Clasificación de Weber-Danis – A: Fractura de peroné infrasindesmal – B: Fractura de peroné transindesmal – C: Fractura de peroné suprasindesmal
  • Luxofracturas de Tobillo • Manejo Inicial – Reducción cerrada (sedación consciente puede ser necesaria) – Férula – Diferir cirugía hasta que los tejidos blandos estén estables – Control del dolor – Monitorear por posible sindrome compartamental en traumatismos de alta energía
  • Objetivos del Tratamiento • Reducir anatómicamente la fractura. • Reducir la subluxación. • Conseguir la reducción de la mortaja tibio-peronea.
  • Luxofracturas de Tobillo • Indicaciones para manejo conservador: – Fractura no desplazada con sindesmosis intacta y mortaja estable – Menos de 3 mm de desplazamiento de fractura del peroné sin lesión medial – Pacientes alto riesgo quirúrgico • Manejo: – Bota de yeso por 4-6 sem – Repetir Rx a los 7–10 días para descartar desplazamiento
  • Luxofracturas de Tobillo • Indicaciones para manejo qx: ‒ Fracturas Bimaleolares ‒ Fracturas Trimaleolares ‒ Subluxación de astrágalo ‒ Lesión articular impactada ‒ Lesión sindesmal ‒ Tobillo doloroso s/fx c/diastasis tibioperonea Rx rodilla d/c lesión Maissoneuve ‒ LxFx expuestas
  • Luxofracturas de Tobillo • RAFI: – Peroné  Tornillo IT si es posible + Placa  Confirmar longitud/rotación – Maleolo Medial  Reducción abierta  Tornillo esponjosa 4mm vs. alambre en banda de tensión – Maleolo Posterior  Fijar si >30% de superficie articular – Sindesmosis  Probar después de la fijación  Fijar con tornillo (3 o 4 corticales)