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  • 1. Traumatología del Tobillo
  • 2. ANATOMIA La mortaja tibio - astragalina
  • 3. Recuerdo anatómico de los ligamentos del tobillo
    • El ligamento lateral: compuesto de 3 fascículos:
    • peroneo-astragalino anterior
    • peroneo-astragalino posterior
    • peroneo-calcáneo
    • El ligamento interno es el ligamento deltoideo
    • La articulación sub-astragalina está estabilizada por los ligamentos calcáneo-maleolares y el ligamento en Y
  • 4. Movilidad del Tobillo
    • La flexión dorsal se realiza en gran parte en la articulación tibio-astragalina, ella es de 20°
    • La flexión plantar es de 50°
    • El eje de flexión es oblicuo y pasa por la punta de los 2 maléolos
  • 5.
    • Cuando se realiza una flexión dorsal del tobillo, el astrágalo produce una separación a nivel de los maléolos (a causa de su forma mas ancha en anterior)
    • La estabilidad de la mortaja tibio-astragalina esta directamente ligada al "auto-cierre" de la polea astragalina por la pinza maleolar, en función del grado de dorsi-flexión
    • Los ligamentos tienen un rol fundamental en esta estabilidad
  • 6.
    • La inversión y la eversión son de escasa amplitud
    • La inversión asocia flexión
    • plantar, supinación y rotación
    • interna del pie
    • La eversión asocia flexión
    • dorsal, probación y rotación
    • externa del pie
  • 7. Superposición de la tibia y del peroné Radiografía del tobillo: de frente El desbordamiento de la sombra peronea sobre la tibia es equivalente al doble del espacio claro entre el borde del peroné y el tubérculo anterior del maléolo tibial
  • 8. Fracturas de los Maléolos
  • 9. Fracturas del maléolo externo
    • - Les trazos son : transversales, espiroideos o conminutos
    • - La localización se establece con respecto a los ligamentos peroneo-tibiales (DANIS) o los tubérculos maleolares (DUPARC)
    • - Fracturas Supra-ligamentarias
    • - Fracturas Intra-ligamentarias
    • - Fracturas Infra-ligamentarias
  • 10.
    • Los trazos de fractura son transversales u oblicuos (a veces, verticales).
    • Ellos comienzan con frecuencia a nivel de la interlínea.
    • Las fracturas de la punta del maléolo corresponde a avulsiones del LLI.
    Fracturas del maléolo interno
  • 11. Ruptura del ligamento peroneo-tibial o arrancamiento óseo, son lesiones equivalentes Fractura del maléolo posterior (Destot)
  • 12. Clasificación de los fracturas maleolares (Duparc)
    • 1- Fracturas en aducción
    • 2- Fracturas en abducción
    • 3- Fracturas en rotación externa supra-ligamentarias
    • (supra-tuberculares en abducción)
    • 4- Fracturas en rotación externa intra-ligamentarias
    • (intra-tuberculares en aducción)
  • 13. ESTADIO 1 - Ruptura del ligamento externo o 1- FRACTURAS en ADUCCION - Avulsión del maléolo externo o - Fractura horizontal Infra-ligamentaria
  • 14. Esguinces externos del tobillo
    • - Traumatismo en aduccion
    • - Sensación de ruptura , que percibe el paciente
    • - Dolor agudo
    • - Impotencia Funcional incompleta ya que el paciente puede caminar luego de la disminución del dolor agudo
    • - Tumefacción externa , correspondiente al hematoma y luego presenta una equimosis en la zona de la lesión
  • 15. La palpación detecta los puntos dolorosos localizados hacia adelante y por debajo del maléolo Evaluar el bostezo externo
  • 16. Radiografías dinámicas (medidas comparativas bilaterales) A realizar en caso de no existir una fractura en la radiografía simple - 10 a 15°: ruptura del ligamento peroneo-astragalino anterior - 20 a 25°: ruptura de 2 fascículos - 30° : ruptura de 3 fascículos
  • 17. Movimientos de cajón anterior
    • Una mano toma el talón y realiza una tracción anterior mientras que la otra mano realiza una contra-tracción hacia posterior del tercio inferior de la pierna
    • La búsqueda del cajón anterior se realiza en ligera flexión
    • La ruptura de un solo fascículo se traduce por un cajón de escasa magnitud. Este es de mayor intensidad si los otros fascículos del ligamento externo se encuentran lesionados
  • 18. ESTADIO 1 - Ruptura del ligamento externo o - Avulsión del maléolo externo o - Fractura horizontal Infra-ligamentaria ESTADIO 2 Fractura del maléolo interno (vertical) FRACTURAS en ADUCCION
  • 19.  
  • 20. Comente la imagen: ¿Tipo lesión? ¿Mecanismo? ¿Elementos lesionados? ¿Secuencia de las lesiones?
  • 21. Estadio 1 Fractura horizontal del maléolo interno Estadio 2 - Ruptura de los ligamentos peroneo-tibiales: diastasis - Ruptura de la membrana ínter-ósea Estadio 3 Fractura del peroné (horizontal sin abducción pura) 2- FRACTURA en ABDUCCION
  • 22. FRACTURA en ABDUCCION
  • 23. Comente la imagen: ¿Tipo lesión ? ¿Mecanismo ? ¿Elementos lesionados? ¿Secuencia de las lesiones?
  • 24. Estadio 1: Fractura del maléolo interno (o LLI) Estadio 2: Ruptura del ligamento peroneo-tibial anterior, diastasis + Estadio 3: Fractura del peroné, oblicua de abajo hacia posterior (alta o baja) Estadio 4: Ruptura del ligamento peroneo-tibial post, membrana inter-ósea, diastasis +++ 3- FRACTURAS en ROTACION EXTERNA supra-ligamentarias (en abducción ) Fractura de DUPUYTREN
  • 25. Fractura de DUPUYTREN
  • 26.  
  • 27.
    • El peroné puede fracturarse en el tercio proximal
    • (fractura de MAISONNEUVE)
  • 28. Comente las imágenes: ¿Tipo de lesiones? ¿Mecanismo? ¿Elementos lesionados?
  • 29. Estadio 1 Ruptura del ligamento peroneo-tibial anterior o avulsión de su inserción Estadio 2 Fractura espiroidea del maléolo externo Ruptura del ligamento peroneo-tibial posterior Diastasis ++ 4- FRACTURAS en ROTACION EXTERNA Trans-ligamentarias (en aducción) Estadio 3 Fractura del maléolo interno (trazo transversal) o LLI
  • 30.  
  • 31.  
  • 32. El tratamiento ortopédico de las fracturas desplazadas, se utiliza en caso de contraindicación quirúrgica (estado general, estado de la piel) Tratamiento de las fracturas maleolares Ej: buena consolidación luego de un tratamiento ortopédico por medio de un yeso
  • 33.  
  • 34. Vías de Abordaje Del lado interno, como del externo, se pueden realizar incisiones por delante o por detrás de los maléolos
  • 35. Síntesis de las fracturas de los maléolos
  • 36. Tornillos Obenque
  • 37.  
  • 38. Rotación Osteosíntesis del peroné
  • 39. Fracturas desplazadas : Osteosíntesis en todas las edades Tratamiento de las fracturas maleolares
  • 40. Tratamiento de las fracturas maleolares 54 años Buen resultado a 61 años
  • 41. Fractura intra-ligamentaria en Rotación Externa. Osteosíntesis del maléolo y reparación del LLI
  • 42. Fractura en rotación externa supra-ligamentaria Osteosíntesis del peron é por medio de una placa. Reducción de la diastasis. Sutura del LLI
  • 43. Fractura en rotación externa supra-ligamentaria Osteosíntesis del peron é por placa y tornillos. Reducción de la diastasis Tibio-peroneo distal por medio de 1 tornillo. Sutura del LLI
  • 44. En caso de lesión cutánea : osteosíntesis mínima Tratamiento de las fracturas maleolares
  • 45. Fracturas maleolares y del pilón tibial
  • 46.
    • FRACTURAS CON RUPTURA METAFISIARIA PARCIALES
    • (una cortical está intacta)
    • MARGINALES ANT.
      • MARGINALES POST.
      • SAGITALES
      • EPIROIDEAS CON IRRADIACION AL PILON TIBIAL
    CLASIFICACION DEL SIMPOSIO DE LA SOFCOT 91
    • FRACTURAS CON RUPTURA METAFISIARIA TOTAL
      • Con desplazamiento anterior
      • Con desplazamiento posterior
      • Sin desplazamiento
  • 47.  
  • 48.  
  • 49.
    • Hiperflexión dorsal brutal y compresión vertical
    • - Caída de altura
    • - Accidente de la circulación: el pie sobre el pedal de freno
    • El astrágalo comprime a los maléolos, los cuales se fracturan y el margen anterior de la tibia se desprende
    Fracturas en flexión dorsal
  • 50. Fracturas en flexión dorsal Las fracturas marginales anteriores pueden ser totales o parciales. Todo el margen anterior puede estar fracturado, ya sea en un solo bloque o en varios fragmentos, lo que permite una sub-luxación o una luxación anterior del astrágalo hacia anterior.
  • 51.
    • Caída desde altura, sobre la punta del pie
    • Fractura marginal posterior del pilón y los maléolos
    Fracturas en flexión plantar Fractura marginal parcelar Fractura marginal total (de CUNÉO y PICOT)
  • 52.  
  • 53.  
  • 54. Fracturas por compresión
    • Fracturas bi-marginales: 2 fragmentos principales
    • El astrágalo se puede "luxar" hacia anterior o posterior
    • El astrágalo puede impactarse entre los dos márgenes.
    • El peroné se encuentra fracturado
    • La fractura del maléolo interno es vertical
  • 55. Tratamiento de las fracturas marginales posteriores Tornillo directo Tornillo oblicuo
  • 56. Fractura bimaleolar + marginal posterior Osteosíntesis con tornillos
  • 57. Fractura marginal anterior +Fractura del peroné + ruptura del LLI Osteosíntesis por placa y 1 tornillo anterior.
  • 58. Fractura del pilón tibial y de los maléolos Osteosíntesis : una placa sobre el maléolo externo, un tornillo sobre el maléolo interno y tres tornillos en descenso (rappel) sobre el fragmento posterior
  • 59.  
  • 60.  
  • 61. Tratamiento de las fracturas del pilón tibial
    • Síntesis anatómica del peroné (restablecer la longitud)
    • Reconstruir la superficie articular (clavijas y tornillos)
    • Placa sobre la cara interna de la tibia
  • 62.  
  • 63.  
  • 64.  
  • 65. Osteosíntesis anatómica del peroné (restablecer la longitud) Reconstruir la superficie articular (clavijas y tornillos) Tutor externo sobre la tibia o entre la tibia y el astrágalo
  • 66.
    • Osteosíntesis anatómica del peroné (restablecer la longitud)
    • Reconstruir la superficie articular (clavijas y tornillos)
    • Tutor externo sobre la tibia o entre la tibia y el calcáneo
  • 67.  
  • 68.  
  • 69. Fracturas del niño y del adolescente Fractura transversal del pilón tibial, como en el adulto
  • 70. Fracturas del niño y del adolescente Salter-Harris 2 15 ans La mayoría de las fracturas afectan a los los cartílagos de crecimiento
  • 71. 13 años 18 años
  • 72. Salter-Harris 3 Fracturas del niño y del adolescente
  • 73. Fracturas del niño y del adolescente Salter-Harris 4
  • 74.
    • Tipo 5 de Salter-Harris
    • Contusión del Cartílago de Crecimiento
    • Invisible a la radiografía
    • Riesgo de epifisiodesis
      • (desviaciones en varo o valgo)
    Fracturas del niño y del adolescente
  • 75. Fracturas del niño y del adolescente Fractura triplanar oblicua Asociación de los tipos 2, 3 y 4
  • 76. Tipo 1 de SALTER-HARRIS, del per oné y tipo 4 de SALTER-HARRIS de la tibia
  • 77. La principal complicación de las fracturas maleolares es:
    • A- La consolidación viciosa
    • B- La pseudoartrosis
    • C- La rigidez
    • D- La exposición del foco de fractura
    • E- La compresión de la arteria tibial posterior
  • 78. La principal complicación de las fracturas maleolares es:
    • A- La consolidación viciosa
    • B- La pseudoartrosis
    • C- La rigidez
    • D- La exposición del foco de fractura
    • E- La compresión de la arteria tibial posterior
  • 79. Complicaciones de las fracturas del tobillo Algodistrofia Callo vicioso
  • 80. Callo vicioso en varo
  • 81. Callo vicioso del cuello del pie.
  • 82. Callo vicioso y sub luxación posterior
  • 83. Deformación en varo: osteotomía de apertura interna Deformación en varo: osteotomía de cierre externo Tratamiento de los callos viciosos del tobillo
  • 84. Corrección de un callo vicioso del peroné en valgo Osteotomía oblicua “ apertura” con injerto tallado en el fragmento distal
  • 85. Callo vicioso en abducción y rotación externa Osteotomía Resultado
  • 86. Artrodesis tibio-astragalinas por callos viciosos Méary Crawford-Adams Charnley
  • 87. Ejemplo de una prótesis de tobillo (Luer) La prótesis total de tobillo es una buena alternativa ante la artrodesis.
  • 88. Ramses
  • 89. Caso clínico
  • 90. Una mujer de 65 años sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre ambos maléolos, al examen se nota una deformación, con el pie desviado hacia adentro y se sospecha fractura de ambos maléolos.
    • 1- ¿Qué busca usted durante el interrogatorio y al hacer el examen físico, antes de observar la radiografía?
    • 2- La radiografía muestra una fractura vertical del maléolo interno que se encuentra ascendida. Y una fractura de la punta del maléolo externo. ¿Cuál fue el mecanismo de traumatismo?
    • 3- ¿Existe siempre una diastasis tibio-peroné en este tipo de fractura (explicar por qué)?
    • 4- ¿Cuál debe ser la conducta terapéutica?
  • 91. Una mujer de 65 años sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre ambos maléolos, al examen se nota una deformación, con el pie desviado hacia adentro y se sospecha fractura de ambos maléolos.
    • 1- ¿Qué busca usted durante el interrogatorio y al hacer el examen físico, antes de observar la radiografía?
  • 92. Una mujer de 65 años sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre ambos maléolos, al examen se nota una deformación, con el pie desviado hacia adentro y se sospecha fractura de ambos maléolos.
    • 1- ¿Qué busca usted durante el interrogatorio y al hacer el examen físico, antes de observar la radiografía?
    Respuesta: Precisar el mecanismo del traumatismo, aquí: aducción Confirmado por la deformidad del tobillo desviado para adentro Estado de la piel Pulsos Sensibilidad cutánea Movilidad de los dedos
  • 93. Una mujer de 65 años sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre ambos maléolos, al examen se nota una deformación, con el pie desviado hacia adentro y se sospecha fractura de ambos maléolos.
    • 2- La radiografía muestra una fractura vertical del maléolo interno que se encuentra ascendido y una fractura de la punta del maléolo externo. ¿Cuál fue el mecanismo de traumatismo?
  • 94. Una mujer de 65 años sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre ambos maléolos, al examen se nota una deformación, con el pie desviado hacia adentro y se sospecha fractura de ambos maléolos.
    • 2- La radiografía muestra una fractura vertical del maléolo interno que se encuentra ascendida y una fractura de la punta del maléolo externo. ¿Cuál fue el mecanismo de traumatismo?
    Respuesta: Se confirma que el traumatismo ocurrió en aducción forzada, pues la existencia de una fractura vertical del maléolo interno puede ocurrir solo en aducción o varo. La punta del maléolo externo fue arrancada, pero el ligamento externo podría haberse roto sin fractura, por lo que se trata de un estadio 2 de los traumatismos en aduccion. El estadio 1 compromete la ruptura del LLE o la fractura aislada de la punta del maléolo externo
  • 95. ESTADIO 1 Ruptura del ligamento externo o Avulsión del maléolo externo o Fractura horizontal infra ligamentaria. ESTADIO 2 Fractura del maléolo interno (vertical) FRACTURAS EN ADUCCION
  • 96. Una mujer de 65 años sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre ambos maléolos, al examen se nota una deformación, con el pie desviado hacia adentro y se sospecha fractura de ambos maléolos.
    • 3- ¿Existe siempre una diastasis tibio-peroné en este tipo de fractura (explicar por que)?
  • 97. Una mujer de 65 años sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre ambos maléolos, al examen se nota una deformación, con el pie desviado hacia adentro y se sospecha fractura de ambos maléolos.
    • 3- ¿Existe siempre una diastasis tibio-peroné en este tipo de fractura (explicar por que)?
    Respuesta: No habrá jamás una diastasis en esta fractura en aducción, pues la fractura es sub-ligamentaria
  • 98.  
  • 99. Una mujer de 65 años sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre ambos maléolos, al examen se nota una deformación, con el pie desviado hacia adentro y se sospecha fractura de ambos maléolos.
    • 4- ¿Cuál debe ser la conducta terapéutica?
  • 100. Una mujer de 65 años sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre ambos maléolos, al examen se nota una deformación, con el pie desviado hacia adentro y se sospecha fractura de ambos maléolos.
    • 4- ¿Cuál debe ser la conducta terapéutica?
    Respuesta: Hospitalización en cirugía ortopédica Análisis pre-operatorios para la anestesia general. La reducción debe ser quirúrgica, con una osteosíntesis con tornillos en ambos maléolos. Post-operatorio con una férula de yeso durante 3 semanas, luego una bota de yeso por 45 días. Retomar el apoyo, protegido por una bota especifica de marcha por unas semanas.
  • 101.
    • Fin