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Cirugía II ² 2da Rotación año 2011Presentado por:Presentado por:Carolina PerdomoCarolina PerdomoLucia LaraLucia LaraMaryor...
Trombosis Venosa ProfundaElevada morbi-mortalidad enpacientes hospitalizados (2/3).Incidencia:† 100/100,000 EEUU ( î edad)...
EtiologíaTriada de Virchow:† Estasis† Lesión Endotelial: Estudios.† Hipercoagulabilidad Estrés fisiológico Estados de Hipe...
DiagnósticoSíntomas:† Solo el 40% tienenmanifestaciones clínicas.† Dolor/hipersensibilidad,edema, inmovilidad.† Sistema ve...
ESTUDIOS:Flebografía: método más exacto.† Tasa de error: 5-10%Pletismografía de ImpendanciaEnsayos de Fibrinógeno y Fibrin...
Flebografía convencionalFlebografía convencional en unatrombosis venosa profunda de lapierna mostrando la presencia detrom...
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TratamientoIdeal, alcanzarconcentracionesterapéuticas en 24 hrs.Tiempo mínimo: 3meses.No usarlos en gestación.(HBPM)Hepari...
TRATAMIENTOHeparina por 7 - 10 díasBolo endovenoso de 5.000 a 10.000 U, seguido de unainfusión continua de 1.000 a 1.500 U...
TVP de la extremidad superior5% TVPVenas axilar y subclavia.2 categorías:† Primario/idiopático Sd. Paget-Schroetter/Sd.Est...
COMPLICACIONESMás grave: TEP. Propagación proximal. Sd. Postrombótico. Recidiva.Síndrome post-flebítico (10%-50%)† Insufic...
ComplicacionesProvocada por oclusiónaguda de la venas iliacasy femorales por TVP.El miembro luce pálido yfrio debido a esp...
edema masivo dolor intenso cianosis ausencia de pulsos gangrena venosa choque por secuestro hemático enla extremidadFlegma...
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
Embolia de pulmónEspectro de enfermedadesque varia desde lamicroembolia pulmonarclínicamente insignificantehasta un trombo...
EPIDEMIOLOGÍAIncidencia anual: 1 por cada 1000 pacientesMortalidad:Causa #1 de muerte súbita intrahospitalaria‡ 3% de las ...
Factores de Riesgo‡ Elevado IMC‡ Tabaquismo‡ Hipertensión‡ Cirugía‡ Traumatismo‡ Anticonceptivos orales‡ Embarazo‡ Viajes ...
ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDAD‡ Mutación del Factor V Leiden‡ Hiperhomocistinemia‡ Anticoagulante lúpico‡ Anticuerpo antif...
Fisiopatología‡ Origen de los trombos:más frecuente venasde extremidadesinferiores.‡ Trombos se desalojanemigran hacia lac...
Al depositarse el emboloen los pulmones ocurre:‡ Oclusión del aportesanguíneo‡ Aumento de laresistencia vascularpulmonar‡ ...
Manifestaciones ClínicasRango de asintomático a falla cardiaca severaDisnea (85%)Taquipnea (85%)Taquicardia (60%)Dolor tor...
Reglas para la decisión clínicaAlta probabilidad de embolia pulmonar si la calificación es  4 puntosVARIABLE CLÍNICA PUNTU...
Estudios diagnósticosGasometría arterialElectrocardiogramaDímero D
‡ Rayos XSigno de Westermark
Signo de Palla
Giba de Hampton
Tomografía computarizada
‡ GammagrafíapulmonarALTAPROBABILIDADMúltiples defectossegmentales conventilación normaly al menos un áreade perfusiónanor...
Arteriografía pulmonar
Ecografía de Extremidades inferioresEcocardiografía
Diagnostico diferencial‡ Neumonía‡ Asma‡ Insuficiencia cardiaca congestiva‡ Pericarditis‡ Pleuresía‡ Fractura costal‡ Neum...
Tratamiento‡ ANTICOAGULANTEHeparina bolo inicial de 5000-10000 Uinfusión continua a 18 U/Kg/hr± heparina no fraccionada± H...
‡ FIBRINOLISIS o TROMBOLITICOSActivador del Plasminógeno hísticoEstreptocinasa o Urocinasa± Disuelven el coagulo± Disminuy...
‡ FILTRO EN VENA CAVA INFERIOR
EMBOLECTOMIA† Aspiración† Quirúrgica
PronósticoRecurrencia de 1% - 8%Trombocitopenia inducida por heparina 5%Sangradomenor 16%masivo 1% - 2%
EMBOLISMO ARTERIALPERIFÉRICO
Embolismo Arterial PeriféricoEl tratamiento siguesiendo un reto quirurgico.Perdida de extremidad 8-22 %Mortalidad perioper...
FisiopatologíaLas extremidades son relativamente resistentesa los efectos de la isquemia.Se puede rescatar después de hast...
Musculo esquelético es el principal componenteestructural de la extremidad. El 75% del peso deesta.El 90% de la actividad ...
Síndrome de ReperfusiónHaimovici, años 50· efectos de la revascularizaciónde la extremidad inf. Isquémica.Síndrome mionefr...
Magnitud del edema:periodo de isquemia,enfermedad oclusivasubyacente yadecuación de larevascularización.
EtiologíaEmboliaFUENTE PORCENTAJECardiógena 80Fibrilación Auricular 50Infarto de Miocardio 25Otra 5No Cardiaca 10Enfermeda...
Émbolos de válvulas cardiacasprotésicas.Endocarditis bacteriana o fúngica:complicaciones sépticas. Porabuso de drogas por ...
Localización mas frecuente de los émbolos:Los cardiógenos se dirigen hacia aorta distal yextremidades inf. (70-90%)LOCALIZ...
TrombosisVasos afectados porateroesclerosis preexistente ydesarrollo de vasoscolaterales.Se afecta con mayorfrecuencia la ...
Manifestaciones Clínicas y EvaluaciónLas 5 P·: Dolor (Pain), Palidez, ausencia dePulso, Parestesias y Parálisis.El dolor d...
El grado de disfunción neurológica es un barómetrosensible del grado de isquemia.Isquemia grave (anestesia y parálisis): f...
ArteriotomÍa simple con extracción del coagulo.Trombos: arteriografía completa para definirabordaje optimo de la revascula...
TratamientoÉmbolos:Anticoagular al paciente: bolode heparina (5-10 milunidades) e infusión continuade mil unidades por hor...
ArteriotomÍa, introducciónde un catéter detrombéctomia o de uno deFogarty. Tambien puedeser por puente oremplazo.Revascula...
Trombos:Arteriograma inicial.Intervención dederivación quirúrgica: ej.Revascularizacionaortofemoral directa.Trombo lítico ...
Tratamiento TrombolíticoEn pacientes seleccionados:ȹ alto riesgo quirúrgicoȹ cirugías arteriales previas en el M Iȹ Se com...
Contraindicaciones1.Presencia de los cambiosneurológicos(la terapia lítica requierecon frecuencia 24horas para su efecto)2...
Cuidado PostoperatorioEvaluación cardiaca completa (ECO y monitor deHolter) buscando fuente de embolismoTerapia anticoagul...
Sd. CompartimentalEs una complicacion del tratamiento. Portumefacción muscular en el interior de los limites deun espacio ...
Alt. Del flujo de salida venoso como el de perfusióncapilar.Extremidades que se revascularizan después de 4-6horas de isqu...
Descompresióntemprana y eficaz:fasciotomía de cuatrocompartimentos con dosincisiones.Propulsión inmediata delos músculos m...
Muchas gracias por su atención. Éxitos mañana!Miércoles 11-Mayo-2011
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  1. 1. Cirugía II ² 2da Rotación año 2011Presentado por:Presentado por:Carolina PerdomoCarolina PerdomoLucia LaraLucia LaraMaryorieMaryorie BanegasBanegas
  2. 2. Trombosis Venosa ProfundaElevada morbi-mortalidad enpacientes hospitalizados (2/3).Incidencia:† 100/100,000 EEUU ( î edad)† Recurrencia. tx: 6-7% (6meses)no tx: 30%Localización más frecuente deinicio: Soleo (80-90%). Asciende.OTRAS : Venas pélvicas, Venasrenales, Venas ováricas, Miembrossuperiores y cuello, Atrio derecho.
  3. 3. EtiologíaTriada de Virchow:† Estasis† Lesión Endotelial: Estudios.† Hipercoagulabilidad Estrés fisiológico Estados de HipercoagulabilidadFactores de Riesgo:† Edad: 65años† Intervención quirurgica mayor (abdominal uortopédica)† Trauma Grave† Inmovilidad prolongada (3 días)† Enfermedades
  4. 4. DiagnósticoSíntomas:† Solo el 40% tienenmanifestaciones clínicas.† Dolor/hipersensibilidad,edema, inmovilidad.† Sistema venoso iliofemoral: Flegmasia alba dolens Flegmasia cerulea dolensSignos:† Signo de HomansEstudios de imagen.
  5. 5. ESTUDIOS:Flebografía: método más exacto.† Tasa de error: 5-10%Pletismografía de ImpendanciaEnsayos de Fibrinógeno y Fibrina(Dimero D) S: 90%.Ecografía doppler: Prueba de elección.Flebografía con RM: próximal (venasiliacas y VCI).
  6. 6. Flebografía convencionalFlebografía convencional en unatrombosis venosa profunda de lapierna mostrando la presencia detrombos que interrumpen en formasegmentaria la continuidad de lasvenas.
  7. 7. ProfilaxisMecánicosCaminarNO decirle ´levántese de lacama y siéntese en unasillaµ.Dispositivos de compresiónsecuencial (Ⱥ estasis).FarmacológicosHeparina nofraccionada 5000-10,000 U c/8 hrs.HBPM. (óptimo)† semivida.† No necesitamonitorización.† complicacioneshemorrágicas.
  8. 8. TratamientoIdeal, alcanzarconcentracionesterapéuticas en 24 hrs.Tiempo mínimo: 3meses.No usarlos en gestación.(HBPM)Heparina3† TTP: 60-80segs.† Bolo inicial: 80U/kg† Infusión: 18U/kgWarfarina: 5-10mg† INR: 2-3Trombólisis/Trombectomía venosa quirúrgica† FlegmasíaFiltro VCS (TEP)Filtro recuperable parala vena cava
  9. 9. TRATAMIENTOHeparina por 7 - 10 díasBolo endovenoso de 5.000 a 10.000 U, seguido de unainfusión continua de 1.000 a 1.500 U/hora.Warfarina por 3 ² 6 mesesLa anticoagulación adecuada con fármacos oralesrequiere de varios días de tratamiento y se requierealcanzar un tiempo de protrombina de 2 a 2,5 veces eltiempo control para ser terapéutico, lo que equivale aun INR (International Normalized Ratio) de 2,5 a 3,5.
  10. 10. TVP de la extremidad superior5% TVPVenas axilar y subclavia.2 categorías:† Primario/idiopático Sd. Paget-Schroetter/Sd.Estrecho torácico. Neoplasia maligna oculta† Secundario Catéter Venoso Centralfijo Marcapasos Tromboflia Neoplasia MalignaCuadro clínico† Hinchazon unilateral,dolor, molestias en laextremidad, eritema,cordon palpable.Diagnóstico: USG.† Venografía/RMTratamiento: =Complicaciones:† Recidivas† Sd. Postrombótico Elevación + compresiónelástica decreciente.
  11. 11. COMPLICACIONESMás grave: TEP. Propagación proximal. Sd. Postrombótico. Recidiva.Síndrome post-flebítico (10%-50%)† Insuficiencia venosa crónica† Dolor, edema y calambres nocturnos† Claudicación venosa (dolor, calambres y sensación de pesadez enasociación al ejercicio).† Dermatitis y pigmentación de la piel† Grave: ulceras por estasisManejo† Medias elásticas† Ligadura de venas comunicantes† Bota de Unna
  12. 12. ComplicacionesProvocada por oclusiónaguda de la venas iliacasy femorales por TVP.El miembro luce pálido yfrio debido a espasmoarterial asociado.Requiere trombolíticosseguidos de heparina.Provocada por oclusiónaguda de la venas iliacasy femorales por TVP.El miembro luce pálido yfrio debido a espasmoarterial asociado.Requiere trombolíticosseguidos de heparina.Oclusión aguda y casitotal del flujo venoso.Más común en MII30% asociado a post-quirúrgico, post-parto yneoplasias pélvicas.Requiere trombolíticosseguidos de heparinaTrombectomiaOclusión aguda y casitotal del flujo venoso.Más común en MII30% asociado a post-quirúrgico, post-parto yneoplasias pélvicas.Requiere trombolíticosseguidos de heparinaTrombectomiaFlegmasia alba dolens Flegmasia cerulea dolens
  13. 13. edema masivo dolor intenso cianosis ausencia de pulsos gangrena venosa choque por secuestro hemático enla extremidadFlegmasiaceruleadolens
  14. 14. TROMBOEMBOLIA PULMONAR
  15. 15. Embolia de pulmónEspectro de enfermedadesque varia desde lamicroembolia pulmonarclínicamente insignificantehasta un trombo pulmonarmasivo mortal de manerainmediata que obstruye lasdos arterias pulmonares.
  16. 16. EPIDEMIOLOGÍAIncidencia anual: 1 por cada 1000 pacientesMortalidad:Causa #1 de muerte súbita intrahospitalaria‡ 3% de las muertes quirúrgicas postoperatorias‡ 30% de pacientes no tratados fallece‡ 2% de los pacientes tratados mueren10% - 40% se asocian a TVP
  17. 17. Factores de Riesgo‡ Elevado IMC‡ Tabaquismo‡ Hipertensión‡ Cirugía‡ Traumatismo‡ Anticonceptivos orales‡ Embarazo‡ Viajes aéreos de grandes distancias‡ Estado de hipercoagulabilidad‡ Cáncer
  18. 18. ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDAD‡ Mutación del Factor V Leiden‡ Hiperhomocistinemia‡ Anticoagulante lúpico‡ Anticuerpo antifosfolípidos‡ Déficit de Antitrombina III‡ Déficit de Proteína C‡ Déficit de Proteína S
  19. 19. Fisiopatología‡ Origen de los trombos:más frecuente venasde extremidadesinferiores.‡ Trombos se desalojanemigran hacia lacirculación arterialpulmonar.‡ Trombos paradójicos
  20. 20. Al depositarse el emboloen los pulmones ocurre:‡ Oclusión del aportesanguíneo‡ Aumento de laresistencia vascularpulmonar‡ Alteraciones elintercambio gaseoso‡ Disminución de ladistensibilidad pulmonar‡ Aumento del trabajo delventrículo derecho
  21. 21. Manifestaciones ClínicasRango de asintomático a falla cardiaca severaDisnea (85%)Taquipnea (85%)Taquicardia (60%)Dolor torácicoHipotensiónHemoptisisCianosisSignos de disfunción ventricular derecha
  22. 22. Reglas para la decisión clínicaAlta probabilidad de embolia pulmonar si la calificación es 4 puntosVARIABLE CLÍNICA PUNTUACIÓNSignos y síntomas de TVP 3.0Diagnóstico alternativo menos factible queembolia pulmonar3.0Frecuencia cardiaca 100/min 1.5Inmovilización 3 días, cirugía en primeras 4semanas1.5Embolia pulmonar o TVP previa 1.5Hemoptisis 1.0Cáncer 1.0
  23. 23. Estudios diagnósticosGasometría arterialElectrocardiogramaDímero D
  24. 24. ‡ Rayos XSigno de Westermark
  25. 25. Signo de Palla
  26. 26. Giba de Hampton
  27. 27. Tomografía computarizada
  28. 28. ‡ GammagrafíapulmonarALTAPROBABILIDADMúltiples defectossegmentales conventilación normaly al menos un áreade perfusiónanormal
  29. 29. Arteriografía pulmonar
  30. 30. Ecografía de Extremidades inferioresEcocardiografía
  31. 31. Diagnostico diferencial‡ Neumonía‡ Asma‡ Insuficiencia cardiaca congestiva‡ Pericarditis‡ Pleuresía‡ Fractura costal‡ Neumotorax‡ Síndrome coronario agudo‡ Ansiedad
  32. 32. Tratamiento‡ ANTICOAGULANTEHeparina bolo inicial de 5000-10000 Uinfusión continua a 18 U/Kg/hr± heparina no fraccionada± Heparina de bajo peso molecular± fondaparinuxWarfarina (VO) 5 mg/día
  33. 33. ‡ FIBRINOLISIS o TROMBOLITICOSActivador del Plasminógeno hísticoEstreptocinasa o Urocinasa± Disuelven el coagulo± Disminuye las sustancias neurohumorales± Disuelve el trombo en las venas (donde se originan)
  34. 34. ‡ FILTRO EN VENA CAVA INFERIOR
  35. 35. EMBOLECTOMIA† Aspiración† Quirúrgica
  36. 36. PronósticoRecurrencia de 1% - 8%Trombocitopenia inducida por heparina 5%Sangradomenor 16%masivo 1% - 2%
  37. 37. EMBOLISMO ARTERIALPERIFÉRICO
  38. 38. Embolismo Arterial PeriféricoEl tratamiento siguesiendo un reto quirurgico.Perdida de extremidad 8-22 %Mortalidad perioperatoria10-17%Diagnostico yrestauración de laperfusión rápido.
  39. 39. FisiopatologíaLas extremidades son relativamente resistentesa los efectos de la isquemia.Se puede rescatar después de hasta 5-6 horasde isquemia profunda.Piel y hueso relativamente resistentescomparados con el tejido nervioso que es elcomponente mas sensible.
  40. 40. Musculo esquelético es el principal componenteestructural de la extremidad. El 75% del peso deesta.El 90% de la actividad metabólica de laextremidad inferior y recibe 71% del flujosanguíneo en reposo.Reducción de la carga energética celular,liberación inadecuada de o2 y de sustratos, alt.De la compartimentalizacion de los iones y mod.De la permeabilidad de la membrana.
  41. 41. Síndrome de ReperfusiónHaimovici, años 50· efectos de la revascularizaciónde la extremidad inf. Isquémica.Síndrome mionefropático: inestabilidadhemodinámica, acidosis láctica e hiperpotasemia.Mioglobinuria 2-4 días después, puede llegar a IRA oarritmias.Edema intracelular e intersticial Sd.Compartimental agudo.
  42. 42. Magnitud del edema:periodo de isquemia,enfermedad oclusivasubyacente yadecuación de larevascularización.
  43. 43. EtiologíaEmboliaFUENTE PORCENTAJECardiógena 80Fibrilación Auricular 50Infarto de Miocardio 25Otra 5No Cardiaca 10Enfermedad Aneurismática 6Arteria Proximal 3Émbolos Paradójicos 1Otras o Idiopáticas 10
  44. 44. Émbolos de válvulas cardiacasprotésicas.Endocarditis bacteriana o fúngica:complicaciones sépticas. Porabuso de drogas por víaintravenosa.Tumores intracardiacos: mixomaauricular.Embolización paradójica.Embolización de arteria a arteria:Sd. de dedos de los pies azules.
  45. 45. Localización mas frecuente de los émbolos:Los cardiógenos se dirigen hacia aorta distal yextremidades inf. (70-90%)LOCALIZACION PORCENTAJEBifurcación Aortica 10-15Bifurcación Iliaca 15Bifurcación Femoral 40Poplítea 10Extremidades Superiores 10Cerebral 10-15Mesentérica/ Visceral 5
  46. 46. TrombosisVasos afectados porateroesclerosis preexistente ydesarrollo de vasoscolaterales.Se afecta con mayorfrecuencia la arteria femoralsuperficial, aneurisma de laarteria poplítea.Una forma grave de isquemiaes la trombosis vasculardistal de las ext. Por sepsia oestados dehipercoagulabilidad.
  47. 47. Manifestaciones Clínicas y EvaluaciónLas 5 P·: Dolor (Pain), Palidez, ausencia dePulso, Parestesias y Parálisis.El dolor depende del grado de isquemia,comienzo brusco y síntomas crónicos declaudicación o dolor de intensidad variable antesdel episodio.
  48. 48. El grado de disfunción neurológica es un barómetrosensible del grado de isquemia.Isquemia grave (anestesia y parálisis): firmeza en losmúsculos mas rigidez de la extremidad. Forma massegura de tratamiento: amputación primaria.Émbolos: factores de riesgo, súbito, síntomasunilaterales.Evaluación posterior: hemograma, Rx tórax yarteriograma preoperatorio, EKG, Doopler,ecocardiografía transesofágica post operatoria.
  49. 49. ArteriotomÍa simple con extracción del coagulo.Trombos: arteriografía completa para definirabordaje optimo de la revascularización.
  50. 50. TratamientoÉmbolos:Anticoagular al paciente: bolode heparina (5-10 milunidades) e infusión continuade mil unidades por hora.Esto para prevenir latrombosis.Hidratación: La hidrataciónadecuada para mantenerdiuresis (•100 mL/hora).La alcalinización de la orina yla diuresis osmótica(mannitol) se utilizan paraproteger el riñón contra eldaño debido a mioglobinuriaen pacientes con isquemiaprolongada y severa.
  51. 51. ArteriotomÍa, introducciónde un catéter detrombéctomia o de uno deFogarty. Tambien puedeser por puente oremplazo.Revascularizacióntemprana y paños decampo en toda laextremidad.Arteriografía completa.
  52. 52. Trombos:Arteriograma inicial.Intervención dederivación quirúrgica: ej.Revascularizacionaortofemoral directa.Trombo lítico dirigidocon catéter yangioplastia con balón.Tratamiento embolíticoagresivo
  53. 53. Tratamiento TrombolíticoEn pacientes seleccionados:ȹ alto riesgo quirúrgicoȹ cirugías arteriales previas en el M Iȹ Se combinan con angioplastia para evitarcirugía mayorAgente activador de plasminógeno tisularUrokinasaEstreptokinasa
  54. 54. Contraindicaciones1.Presencia de los cambiosneurológicos(la terapia lítica requierecon frecuencia 24horas para su efecto)2. Cirugía reciente ( de 2semanas)3.Patología intracraneal(AVC hemorrágico)
  55. 55. Cuidado PostoperatorioEvaluación cardiaca completa (ECO y monitor deHolter) buscando fuente de embolismoTerapia anticoagulante para reducir la incidenciade acontecimientos embolicos recurrentes
  56. 56. Sd. CompartimentalEs una complicacion del tratamiento. Portumefacción muscular en el interior de los limites deun espacio osteofacial cerrado y o compresible.Es independiente de la causa de oclusión omodalidad de revascularización.En frecuencia decreciente: pantorrilla (anterior) ycuadriceps anterior en la ext. Inf., en la ext. Sup.Comp. anterior o volar del antebrazo
  57. 57. Alt. Del flujo de salida venoso como el de perfusióncapilar.Extremidades que se revascularizan después de 4-6horas de isquemia grave tienen mayor riesgo depresentarlo.Dolor grave desproporcionado a la escasez dehallazgos físicos.Marcada sensibilidad.Mediciones directas de la presiónintracompartimetal.
  58. 58. Descompresióntemprana y eficaz:fasciotomía de cuatrocompartimentos con dosincisiones.Propulsión inmediata delos músculos mas alláde la incisión fascial.Fasciotomía profilácticaa través de incisionescutáneas.Resección de parte delperoné o disecciónparaperonea de sustejidos blandos.
  59. 59. Muchas gracias por su atención. Éxitos mañana!Miércoles 11-Mayo-2011
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