44 - Ventilacion mecanica en pediatria
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44 - Ventilacion mecanica en pediatria 44 - Ventilacion mecanica en pediatria Presentation Transcript

  • VENTILACION MECANICA Dr. Eduardo Flores Sánchez Médico Coordinador- UCI Cardiopediatría INCOR ESSALUD AVANCES EN NEONATOLOGIA Y CIRUGIA NEONATAL EL RECIEN NACIDO PREMATURO
  • Ventilación mecánica en 20 MIN?? VENTILACION MECANICA
    • Es todo procedimiento externo, manual o mecánico que supla o mejore la función pulmonar.
    • El objetivo de toda asistencia respiratoria es conseguir:
      • 1. Una ventilación alveolar adecuada; el parámetro gasométrico que la mide es la PaCO 2 , que debe ser menor a 50 Torr.
      • 2.  Una correcta oxigenación; su parámetro gasométrico es la PaO 2 ; que se debe mantener entre 40-60 Torr arterial.
      • 3.  Una disminución del trabajo respiratorio; parámetro clínico.
    VENTILACION MECANICA VENTILACIÓN ASISTIDA EN NEONATOLOGÍA
  • La ventilación mecánica se define como el soporte vital diseñado para reemplazar o soportar la función pulmonar normal. VENTILACION MECANICA
  • ¿ a quién ? ¿ con qué ventilador ? ¿ qué modalidad ? ¿ qué parámetros ?
  • ¿ a quién debo ventilar ? VENTILACION MECANICA
  • INDICACIONES GENERALES
    • ABSOLUTAS (Fallo o soporte en la función pulmonar): Apnea, acidosis respiratoria, hipoxemia, post operados pulmonares o cardíacos.
    • RELATIVAS (Indicaciones clínicas): Enfermedad de membrana hialina, Shock, pretérminos de muy bajo peso.
    VENTILACION MECANICA
    • Es una fuente externa conectada directamente al paciente que produce movimiento de gas dentro y fuera del pulmón.
    • Brinda soporte temporal de la función pulmonar.
    • Es un equipo complejo y altamente invasivo
    VENTILADOR MECANICO VENTILACION MECANICA
  • VENTILADOR MECANICO
    • PARTES:
    • Control.
    • Monitoreo.
    • Alarmas.
    VENTILACION MECANICA
  • VENTILADOR NEONATAL
    • Los ventiladores de presión son los de más uso en UCIN.
    • Flujo constante(5-12ltx´) en extremo superior del TET.
    • Limitado por presión: mantiene el PIP establecido durante inspiración.
    • Ciclado en tiempo: respiraciones en intervalos fijos.
    • Ventilación mandatoria intermitente: las respiraciones tienen frecuencia fija, falta sincronización altera ventilación.
    VENTILACION MECANICA
  • ¿ qué modo de ventilación ? VENTILACION MECANICA
  • MODOS
    • Controlada
      • El VM proporciona el trabajo mecánico completo. El paciente no puede obtener nuevas cantidades de gas mediante esfuerzo propio. Indicado en pacientes sin esfuerzo respiratorio.
    • Asistida/controlada
      • El VM funciona como respuesta al esfuerzo del paciente y asegura un número preestablecido de respiraciones.
    VENTILACION MECANICA
  • MODOS
    • Ventilación mandatoria intermitente
      • El VM se pone en marcha a una frecuencia preestablecida pero el paciente puede respirar entre dos respiraciones del ventilador.
    • Ventilación intermitente sincronizada
      • Es similar a la anterior pero se pone en marcha con los esfuerzos inspiratorios del paciente.
    • Presión positiva de soporte
      • Se apoya cada respiración espontánea para lograr una presión predeterminada. Se utiliza con la ventilación sincronizada o en el destete con CPAP.
    VENTILACION MECANICA
  • MODOS
    • Regulada por presión controlada por volumen
      • Se ajusta el flujo para entregar el VT programado a igual o menor presión que lo prefijado.
    • CPAP
      • Se utiliza como VM no invasiva en RN o como método de destete.
    VENTILACION MECANICA
  • SELECCION DEL MODO
    • En pacientes sin esfuerzo respiratorio.
      • A/C.
      • Ventilación intermitente mandatoria.
    • En pacientes con esfuerzo respiratorio: La selección depende de la severidad de la patología.
      • Ventilación intermitente sincronizada.
      • Presión de soporte.
      • CPAP.
    VENTILACION MECANICA
  • CONCEPTOS IMPORTANTES
    • Complacencia
      • Es una medida de distensibilidad pulmonar y se define como el cambio de volumen por unidad de presión. Comprometida en patologías restrictivas .
    • Resistencia
      • Es la fuerza que se opone al flujo del aire a través de la vía aérea. Comprometida en patologías obstructivas.
    • Volumen minuto
      • Dado por el producto del volumen tidal y la frecuencia respiratoria, determina la remoción de CO2.
    VENTILACION MECANICA
  • CONCEPTOS IMPORTANTES
    • Presión media de la vía aérea (PMVA)
      • Presión promedio durante un ciclo respiratorio completo. Se transmite a alvéolos. Depende de PIP, PEEP, FR, TI y TE. Relación directa con la oxigenación.
    • Presión Meseta
      • Presión medida al final de la fase inspiratoria.
    VENTILACION MECANICA
  • ¿con qué parámetros iniciar?
  • PARAMETROS INICIALES
    • Depende de:
      • La patología de fondo.
        • Pulmón normal.
        • Patología restrictiva - Complacencia disminuida.
        • Patología obstructiva - Resistencia aumentada.
      • La edad del paciente.
    VENTILACION MECANICA
    • PIP (Presión Inspiratoria Pico)
    • Determina gradiente de presión entre el inicio y fin de la inspiración, así afecta la ventilación alveolar.
    • PIP alto, incrementa: Volumen tidal (vol circulante, aumenta la eliminación de CO2, disminuye Pa CO2, aumenta PMVA y así mejora la oxigenación.
    • PIP alto aumenta el riesgo de barotrauma, fuga de aire y DBP.
    PARAMETROS DEL VM VENTILACION MECANICA
    • PEEP (Presión Positiva al Final de la Espiración)
    • Previene el colapso alveolar, mantiene el volumen pulmonar al final de la espiración y mejora la V/P.
    • Cambios en el PEEP altera gradiente presión entre I y E, puede afectar eliminación de CO2.
    • El aumento del PEEP puede disminuir el vol tidal y la eliminación del CO2 y así aumenta Pa CO2.
    • PEEP > 5-6 cm H2O puede disminuir el compliance .
    PARAMETROS DEL VM VENTILACION MECANICA
  • FRECUENCIA
    • Cambios en frecuencia altera ventilación alveolar y Pa CO2.
    • FR moderadamente alta (60x’) permite el uso de bajo PIP y reduce la incidencia de neumotórax.
    • Altas frecuencias el TI es acortado y disminuye el vol tidal.
    • Volumen tidal es mantenido constante con TI> 0.4 seg
    • TE es muy corto, la espiración puede ser incompleta, el aire atrapado en pulmones aumenta la CFR, disminuye el compliance.
    • El aire atrapado (PEEP inadvertido) puede presentarse con el uso de TE muy corto, resultando en reducción gradiente de presión y aumenta Pa CO2.
    PARAMETROS DEL VM VENTILACION MECANICA
    • RELACION I/E
    • Principal efecto en PMVA y así en la oxigenación.
    • Relación inversa I/E(TI>TE) altas 4/1 son efectivas en aumentar PaO2.
    PARAMETROS DEL VM VENTILACION MECANICA
    • FiO2 (Fracción Inspirada de O2)
    • Cambios en FiO2 altera tensión alveolar de oxígeno.
    • El FiO2 y PMVA determinan oxigenación, se balancea
    PARAMETROS DEL VM VENTILACION MECANICA
    • FLUJO
    • Afecta en forma mínima gases arteriales.
    • Flujo alto son necesarios cuando el TI es corto para mantener un adecuado volumen tidal.
    PARAMETROS DEL VM VENTILACION MECANICA
  • UN INTENTO MAS POR FAVOR….. …… YA CASI LO TENGO
  • VALORACION INMEDIATA
    • Luego de la programación inicial debe evaluarse:
      • Excursión torácica.
      • Pasaje del murmullo vesicular.
      • Coloración de la piel.
    • Debe realizarse un control de gasometría 15 a 20 min después de iniciada la ventilación mecánica.
    VENTILACION MECANICA
  • CONSIDERACIONES EN VENTILACION MECANICA POSICION DEL TET. Impedir extracción accidental o introducción excesiva. VIA RESPIRATORIA. Obstrucción del TET dará insuficiencia respiratoria: tapón de moco. COMPLICACIONES. Neumotórax, disminución del gasto cardíaco, infección pulmonar, enfermedad pulmonar crónica neonatal. ASPECTOS TECNICOS. Vigilancia horaria de FiO2, ciclaje, presiones, trampa de agua. Ante deterioro verificar funcionamiento del equipo. ASPIRACION. Objetivo de retirar secreciones. VENTILACION MECANICA
  • INVESTIGAR DURANTE VENTILACION MECANICA
    • Funcionamiento inadecuado del ventilador.
    • Obstrucción del TET.
    • Neumotórax, neumomediastino, enfisema intersticial, tomar Rx urgente
    VENTILACION MECANICA
  • INVESTIGAR DURANTE VENTILACION MECANICA
    • Punta del TET alojada en un bronquio principal. Retirar TET 1 a 1.5 cm.
    • Salida del TET por cuidado inadecuado del paciente.
    • Hemorragia pulmonar, intraventricular.
    • Insuficiencia cardíaca.
    VENTILACION MECANICA
  • METAS
    • Mantener un PaO2 > 60 o Saturación > 90% con:
      • FiO2 < 0.6.
      • Pmeseta < 35.
    • Mantener un PaCO2 que permita mantener un pH > 7.2 (hipercapnea permisiva).
    • En pacientes con injuria cerebral debe mantenerse en PaCO2 entre 35 – 40 mmHg.
    VENTILACION MECANICA
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  • Tubuladuras RN 11mm Ped 15mm Adulto 22mm
  • MONITORIZACION
    • Monitorización de funciones vitales: PA, FC, FR, temperatura.
    • Registrar cada 4 horas:
      • FiO2.
      • Ventilación minuto.
      • VT.
      • PIP, PMeseta, PMVA, PEEP.
      • Complacencia pulmonar.
      • Configuración de alarmas.
    VENTILACION MECANICA
  • MONITORIZACION
    • Verificar posición de TET.
    • Radiografía de tórax diaria en etapa aguda o con mayor frecuencia de ser necesario.
    • Gasometría luego de modificación de parámetros.
    VENTILACION MECANICA
  • MANEJO COMPLEMENTARIO
    • Sedación y analgesia. La paralización debe utilizarse sólo si la sedoanalgesia no es suficiente.
    • Posición prona en SDRA.
    • Soporte nutricional enteral o parenteral.
    • Asegurar adecuada hemoglobina.
    • Movilización para evitar lesiones por presión.
    • Profilaxis para úlcera de stress.
    VENTILACION MECANICA
  • DESTETE - REQUISITOS
    • Patología que condicionó la VM en remisión.
    • Función ventilatoria adecuada.
    • Estabilidad hemodinámica.
    • Paciente alerta o que despierte fácilmente.
    VENTILACION MECANICA
  • DESTETE - REQUISITOS
    • Adecuado intercambio gaseoso
      • PaO2 > 60 con FiO2 < 0.4.
      • PaCO2 < 45 y pH > 7.25.
      • PaO2/FiO2 > 200.
      • PEEP < 5.
      • VT > 6 cc/kg.
      • PIP < 16.
    VENTILACION MECANICA
  • TECNICAS
    • Presión de Soporte.
    • SIMV.
    • CPAP con PS.
    VENTILACION MECANICA
    • Disminuir el FiO2, cada 4 a 6 horas de 5 a 10%.
    • FiO2 en 0.5, disminuir PIP de 1 a 2 cm H2O.
    • Reducir el ciclaje del ventilador, 5 ciclos cada 4 a 6 horas, hasta llegar a menos de 12 ciclos por minuto.
    • Cuando PIP menos de 15 cm H2O y FiO2 de 0.4, y de 12 ciclos por minuto, pasar a PEEP 2 cm H2O.
    • Extraer el TET, previa aspiración, considerar colocar CPAP nasal con FiO2 de 0.5 y PEEP 5 cmH2O según paciente.
    • Si tolera se retira CPAP y pasa a casco cefálico con FiO2 de 0.5.
    DESTETE DEL VENTILADOR VENTILACION MECANICA
  • FALLA EN EL DESTETE
    • Frecuencia cardiaca > 20% del basal.
    • Incremento del trabajo respiratorio.
    • PaO2 < 60.
    • PaCO2 > 50.
    VENTILACION MECANICA
  • COMPLICACIONES
    • Respiratorias:
      • Obstrucción del tubo endotraqueal.
      • Mala posición del tubo.
      • Extubación accidental.
      • Atelectasias.
      • Injuria pulmonar por ventilación.
      • Barotrauma.
      • Neumonía asociada a ventilador
    VENTILACION MECANICA
  • COMPLICACIONES
    • Hemodinámicas
      • disminución del gasto cardiaco:
        • Disminución del retorno venoso.
        • Aumento de la presión pleural.
        • Disfunción del VD por aumento de la postcarga.
        • Disfunción del septo IV.
    VENTILACION MECANICA
  • COMPLICACIONES
    • H - E:
      • Sobrecarga hídrica. SIHAD con PEEP alto.
    • Hepático:
      • Disminución del flujo sanguíneo.
    • Aumento de PIC:
      • PEEP alto está contraindicado
    • Gástricas:
      • Sangrado, distensión abdominal
    • Ansiedad.
    VENTILACION MECANICA
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