Clase 10 gp secundarias a infecciones

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Clase 10 gp secundarias a infecciones

  1. 1. Glomerulopatías Secundarias a Infecciones<br />José H. Valencia Rodríguez<br /> Médico Nefrólogo<br />S.P.N. – I.S.N.<br />
  2. 2. Glomerulonefritis postinfecciosa<br />
  3. 3. Definición<br />La GMN Postinfecciosa (GMNPI) consiste en la inflamación glomerular asociada a un estímulo antigénico endógeno o exógeno y una respuesta inmune que toma como órgano blanco al riñón.<br />Pueden formarse complejos inmunes circulantes que se depositan en el glomérulo.<br />El Ag y Ac pueden llegar por separado y dar una reacción in situ glomerular.<br />La carga eléctrica del Ag y Ac influyen en la facilidad de penetración y localización de la reacción inmune.<br />
  4. 4. Definición<br />Dependiendo de la etiología, el sistema del complemento se activa con mayor o menor intensidad, así como la cascada de la coagulación.<br />El modelo clásico y más representativo de GMNPI es la GMN aguda postestreptocócica.<br />
  5. 5. Etiología<br />Bacterias.<br />Estreptococo -hemolítico grupo A.<br />Staphylococcus aureus.<br />Staphylococcus epidermidis.<br />Bacilos gramnegativos.<br />Streptococcus pneumoniae.<br />Treponema pallidum.<br />Salmonella typhi.<br />Meningococos.<br />Leptospiras.<br />Virus.<br />Virus de la hepatitis B y C.<br />Citomegalovirus.<br />Virus de Epstein-Barr.<br />Enterovirus.<br />Virus del sarampión.<br />Parvovirus.<br />Oncornavirus.<br />Virus de las paperas.<br />Virus de la rubeola.<br />Virus varicela zóster.<br />
  6. 6. Etiología<br />Parásitos.<br />Plasmodiummalariae o falciparum.<br />Toxoplasma gondii.<br />Filarias.<br />Esquistosomas.<br />Triquinellas.<br />Tripanosomas.<br />Rickettsias.<br />Fiebres tifoideas.<br />Hongos.<br />Coccidioidesimmitis.<br />
  7. 7. GMN Postestreptocócica<br />La glomerulonefritis postestreptocócica (GMNPE) es la inflamación glomerular que se produce luego de una infección faríngea o cutánea por estreptococo -hemolítico del grupo A.<br />La incidencia es variable y depende de factores ambientales, genéticos y del huésped.<br />El riesgo de desarrollar GMNPE es del 10 a 15 % durante las epidemias de estas cepas.<br />
  8. 8. GMN PostestreptocócicaPatogenia<br />Antígenos Nefritogénicos.<br />Las cepas del estreptococo relacionadas, incluyen:<br />En infecciones faríngeas: proteínas M tipo 1, 3, 4, 6, 12, 25, 49.<br />En infecciones cutáneas: proteínas M tipo 2, 49, 55, 57, 60.<br />Sitio de la Reacción Inmune.<br />Es posible que se produzca una reacción inmune in situ, donde el Ac encuentra al Ag en la MBG.<br />La carga eléctrica del Ag es importante en su penetrabilidad, por ello los productos catiónicos del estreptococo como el zimógeno/exotoxina B parecen ser particularmente nefritogénicos.<br />
  9. 9. GMN PostestreptocócicaPatogenia<br />Autoinmunidad y Neuroaminidasa.<br />Existen pruebas de reactividad en los pacientes con GMNPE.<br />En la 1ª semana, el 30 a 40 % de pacientes presentan aumento del factor reumatoide, hay Ac anti-IgG capaces de activar la vía alterna del C’ (C3Nef) y depósitos glomerulares de Ac anti-IgG en el 30 % de las biopsias renales.<br />La reactividad puede también ser inducida por la neuroaminidasa, que es capaz de eliminar el ácido siálico de la Ig, lo que es intensamente autoantigénico.<br />
  10. 10. GMN PostestreptocócicaPatogenia<br />Además, la eliminación del ácido siálico de los leucocitos induce la infiltración renal de PMN y linfocitos.<br />Participación del Complemento.<br />Se produce disminución del C’ sérico y depósitos glomerulares de C3:<br />El C5a es quimiotáctico.<br />Otros componentes actúan como anafilotoxinas que incrementan la permeabilidad capilar.<br />El C5b-C9 es el complejo de ataque de membrana, que estimula la producción de citokinas por el mesangio y liberan mediadores inflamatorios de origen plaquetario.<br />
  11. 11. GMN PostestreptocócicaPatogenia<br />Inmunidad Celular.<br />La infiltración de PMN tiene relación con el proceso inflamatorio.<br />La infiltración de linfocitos y monocitos tiene relación con la inmunidad celular:<br />En el glomérulo: monocitos > linfocitos.<br />En el tubulointersticio: linfocitos > monocitos.<br />La infiltración es facilitada por las moléculas de adhesión intercelular.<br />
  12. 12. GMN PostestreptocócicaPatogenia<br />Citokinas.<br />Liberadas por los leucocitos, participan y amplifican la reactividad:<br />IL-1.<br />IL-6: proliferación mesangial.<br />TNF. <br />PAF: aumenta en el plasma del 98 % de pacientes (pero no aumenta en las infecciones faríngeas, a diferencia de IL-6).<br />
  13. 13. GMN PostestreptocócicaHistología<br />Microscopía Óptica.<br />La hipercelularidad del ovillo glomerular es la característica resaltante, debido al aumento de células mesangiales, endoteliales y leucocitos.<br />La mayoría de cambios mejoran, pero puede haber evolución a crecentes.<br />La apoptosis es una forma preferencial de la hipercelularidad.<br />Años después se observa esclerosis mesangial y obliteración glomerular.<br />
  14. 14.
  15. 15.
  16. 16.
  17. 17. GMN PostestreptocócicaHistología<br />Inmunofluorescencia.<br />Depósitos de C3 en el 100 %.<br />Depósitos de C5b-C9 en el 85 %.<br />Depósitos de IgG e IgM en el 60 a 70 %.<br />Depósitos de anti-IgG en el 30 %.<br />Microscopía Electrónica.<br />Muestra depósitos electrodensos subepiteliales con forma de jorobas características, pero no exclusivas.<br />Aparecen en la fase inicial y disminuyen en 4 a 6 semanas.<br />
  18. 18.
  19. 19.
  20. 20. GMN PostestreptocócicaCuadro Clínico<br />Los episodios subclínicos son 4 a 10 veces más frecuentes que los episodios con clínica franca.<br />Los contactos asintomáticos de los pacientes con GMNPE pueden presentar alteraciones urinarias, siendo la hematuria la más frecuente.<br />Frecuencia:<br />Se presenta entre los 5 a 15 (2 a 12) años.<br />Es muy rara en < 2 y > 40 años.<br />
  21. 21. GMN PostestreptocócicaCuadro Clínico<br />Hay un predominio en varones de 2:1.<br />El inicio suele ser abrupto y viene precedido por estreptococia, lo cual determina un periodo de latencia o de incubación característico:<br />En la forma postfaríngea dura 7 a 14 (21) días.<br />En la forma postpioderma dura 14 a 28 días.<br />
  22. 22. GMN PostestreptocócicaCuadro Clínico<br />Frecuentes:<br />Edema.<br />Hematuria.<br />HTA.<br />Oliguria.<br />Infrecuentes:<br />Anuria.<br />Insuficiencia renal (GMNRP < 1 %).<br />Variables:<br />Congestión circulatoria.<br />Encefalopatía:<br />Cefalea.<br />Somnolencia.<br />Convulsiones.<br />Síntomas sistémicos:<br />Fiebre leve.<br />Náuseas, anorexia.<br />Dolor abdominal-lumbar.<br />Palidez.<br />50 %<br />
  23. 23. GMN PostestreptocócicaCuadro Clínico<br />Edema:<br />Es el síntoma más frecuente (80 a 90 %), típicamente es periorbitario y empeora por las mañanas.<br />Se puede producir incremento de peso sin edemas.<br />La etiología es multifactorial:<br />Disminución de la TFG.<br />Retención de Na+ y agua.<br />Proteinuria y el grado de hipoalbuminemia (> 3,5 g/24 h en menos del 4 % de pacientes).<br />
  24. 24. GMN PostestreptocócicaCuadro Clínico<br />Hematuria:<br />Macroscópica en 30 a 70 % de pacientes.<br />Microscópica  100 % de pacientes, puede persistir inclusive por 1 año.<br />Oliguria:<br />La mayoría de pacientes (50 %) la presenta.<br />Junto con el edema y la HTA, suelen mejorar en 1 semana.<br />
  25. 25. GMN PostestreptocócicaCuadro Clínico<br />HTA:<br />Suele ser leve o moderada.<br />Se presenta en el 60 a 80 %.<br />Posiblemente es debida a la retención de H2O y Na+.<br />El aumento del VCE determina aumento del GC y la RVP.<br />La PA suele normalizarse con el restablecimiento de la diuresis.<br />Los niveles de renina y aldosterona son variables, aunque deberían ser bajos por la expansión del EEC.<br />Se da una pérdida de respuesta a drogas que bloquean el SRA.<br />La endotelina está incrementada en la fase aguda y puede inducir resistencia al PNA.<br />
  26. 26. GMN PostestreptocócicaCuadro Clínico<br />La encefalopatía HTA se ha reportado en el 5 % de casos. <br />En la mayoría de los pacientes se produce congestión circulatoria secundaria a la expansión del volumen, lo que puede determinar insuficiencia cardiaca.<br />
  27. 27. GMN PostestreptocócicaLaboratorio<br />Examen de Orina.<br />Hematuria microscópica o macroscópica, con eritrocitos dismórficos.<br />Cilindros: hemáticos en un 60 a 85%, leucocitarios y granulosos.<br />Proteinuria, en general < 2 g/m2/24 hs, cuya gravedad es paralela a la hematuria.<br />Los niveles de creatinina generalmente son normales, aunque el BUN puede estar aumentado.<br />
  28. 28. GMN PostestreptocócicaLaboratorio<br />Suele conservarse la función tubular renal, incluida la capacidad de concentración de orina; así, la FENa es < 0,5 %.<br />Se puede producir hiponatremia dilucional y acidosis metabólica hiperclorémica con hiperpotasemia leve, compatible con ATR tipo IV.<br />La albúmina sérica suele estar disminuida por hemodilución y proteinuria.<br />
  29. 29. GMN PostestreptocócicaLaboratorio<br />Pueden presentar anemia dilucional normocítica normocrómica.<br />Antiestreptolisina O (ASO).<br />Se incrementa a los 10 a 14 días de la faringitis, alcanzan el pico en 3 a 4 semanas y luego disminuye.<br />No tiene relación con el desarrollo o la gravedad de la nefritis.<br />En infecciones cutáneas hay títulos bajos, siendo útil el nivel de ADNasa B y AH, que son más específicas y son (+) en un 90 % de casos.<br />
  30. 30. GMN PostestreptocócicaLaboratorio<br />Complemento.<br />En la GMNPE disminuye la actividad del C’ hemolítico CH50 y C3 en el 90 a 100 % de casos.<br />La properdina sérica y el C5 están disminuidos en el 60 % de casos.<br />Los niveles de C3 vuelven a la normalidad en 6 a 8 semanas después del comienzo de la enfermedad en más del 90 % de pacientes.<br />
  31. 31. GMN PostestreptocócicaBiopsia Renal<br />La biopsia renal no suele estar indicada.<br />Se halla reservada a:<br />Presentación atípica como oliguria prolongada, anuria, proteinuria grave, azoemia intensa y ausencia serológica de infección estreptocócica previa.<br />HTA severa y hematuria macroscópica que duren de 2 a 3 semanas o proteinuria persistente con o sin hematuria que dure más de 6 meses.<br />Descenso permanente de niveles de C3.<br />
  32. 32. GMN PostestreptocócicaTratamiento<br />Antibioticoterapia, como si se tuviese una infección activa.<br />Restricción de la ingesta de agua y Na+.<br />Diuréticos de asa.<br />Terapia antihipertensiva.<br />Reposo en cama.<br />Diálisis en casos graves seleccionados.<br />
  33. 33. GMN PostestreptocócicaPronóstico<br />El cuadro suele ser autolimitado.<br />El pronóstico en niños es excelente.<br />En adultos, el pronóstico es menos favorable:<br />Puede llevar a una GMN progresiva.<br />Hay una mortalidad temprana en > 65 años de hasta un 20 %.<br />
  34. 34. Nefropatía Asociada a la Infección por Virus de la Hepatitis C<br />
  35. 35. Introducción<br />La infección por el Virus de la Hepatitis C (VHC) se ha asociado con la glomerulonefritis membranoproliferativa tipo I (GMNMP-I), con o sin crioglobulinemia, y menos frecuentemente con la glomerulonefritis membranosa (GMNM), tanto en los riñones propios como en el injerto renal.<br />
  36. 36. Crioglobulinemia Mixta y Glomerulonefritis Crioglobulinémica<br />Crioglobulinemia Mixta Esencial (CME).<br />Es una vasculitis sistémica, caracterizada clínicamente por la presencia de artralgias o artritis, síndrome de Raynaud, púrpura palpable, fatiga, neuropatía periférica, hipocomplementemia y GMN.<br />El diagnóstico se basa en la detección en el suero de crioglobulinas (Ig que precipitan con el frío y que están compuestas por un Ac policlonal IgG unido a otra Ig que actúa como factor reumatoide anti-IgG).<br />El VHC es el principal factor causal de la CME (91%).<br />La lesión renal más frecuente es la GMNMP tipo I, también denominada GMN crioglobulinémica.<br />
  37. 37. Glomerulonefritis Crioglobulinémica<br />Patogenia.<br />Depósito glomerular de complejos inmunes de Ag del VHC, Ac anti-VHC y factor reumatoide IgM con actividad anti-IgG.<br />Los inmunocomplejos circulantes se depositan a nivel de los capilares glomerulares en el subendotelio y en el mesangio e inician una proliferación celular a nivel local junto a una infiltración leucocitaria.<br />Puede encontrarse depósito glomerular y tubulointersticial de VHC.<br />
  38. 38. Glomerulonefritis CrioglobulinémicaPatogenia<br />
  39. 39. Glomerulonefritis Crioglobulinémica<br />Histología.<br />Se caracteriza por los hallazgos típicos de la GMNMP tipo I, pero se pueden distinguir hechos distintivos :<br />Hipercelularidad glomerular por proliferación endocapilar con infiltración masiva de leucocitos (monocitos).<br />El doble contorno es más difuso y evidente que la nefritis lúpica y la GMNMP idiopática.<br />En un 30 % de pacientes depósitos amorfos, eosinofílicos, PAS positivos a nivel de la MBG u obstruyendo la luz capilar: estos trombos, en ocasiones tienen la misma estructura que las crioglobulinas circulantes.<br />En un 20 % de casos destaca una discreta proliferación mesangial segmentaria con escasa o ausente infiltración monocitaria, sin detectarse trombos intraluminales.<br />
  40. 40. Glomerulonefritis Crioglobulinémica<br />En el 30 % de pacientes hay vasculitis de arterias renales de pequeño y mediano tamaño. Se ha objetivado también microangiopatía trombótica.<br />La IF revela la presencia de depósitos subendoteliales, a veces segmentarios, de IgM, IgG, y C3.<br />Correlación Clínico-Patológica:<br />Se pueden ver trombos masivos intraluminales, lesiones de vasculitis o ambos en los pacientes con síndrome nefrítico agudo con progresión rápida a la falla renal.<br />El cuadro histológico de GMNMP exudativa o lobular se asocia con la presencia de síndrome nefrótico.<br />En los casos de afectación mesangial, preferentemente, la GMN mesangioproliferativa se asocia con la presencia de proteinuria y microhematuria con función renal normal.<br />
  41. 41. Glomerulonefritis Crioglobulinémica<br />Cuadro Clínico.<br />La GMN crioglobulinémica se presenta como proteinuria y hematuria macroscópica, con un grado variable de insuficiencia renal en el 55 % de casos.<br />Puede aparecer un síndrome nefrítico agudo con un aumento de la creatinina sérica y proteinuria grave en el 25 % de casos y puede ser complicado por oliguria en el 5 % de los pacientes.<br />El síndrome nefrótico puede aparecer en el 20 % de casos.<br />Puede haber hipertensión arterial en el debut de la enfermedad hasta en un 80 % de los pacientes.<br />
  42. 42. Glomerulonefritis Crioglobulinémica<br />Los signos de CME generalmente preceden en muchos años a la enfermedad renal, aunque, aproximadamente, en el 30 % de los casos, las manifestaciones extrarrenales más frecuentes son la púrpura (70 %) y las artralgias (50 %), pudiendo presentar neuropatía hasta el 20 % de los pacientes.<br />Se observa función hepática normal (con mínima elevación de la alaninoaminotransferasa) en el 70 % de los pacientes con GMN crioglobulinémica.<br />Los FR para desarrollo de IRCT son: edad avanzada, púrpura recurrente, criocrito en suero elevado, C3 bajo y creatinina elevada en el debut.<br />
  43. 43. Glomerulonefritis Crioglobulinémica<br />Laboratorio.<br />Lo más frecuente es la presencia de crioglobulinas en el suero, específicamente CM tipo II (CME), en la que el factor reumatoideo monoclonal es IgM kappa.<br />Hipocomplementemia, con niveles muy bajos de C4, disminución de Clq y CH50 y a menudo C3.<br />También puede verse la presencia de factor reumatoide y Clqbinding.<br />Los ANA y los ANCA son negativos.<br />Hay Ac anti-VHC positivos en suero con evidencia de infección activa, objetivándose ARN-VHC en el suero y en el crioprecipitado.<br />
  44. 44. Glomerulonefritis Crioglobulinémica<br />Tratamiento.<br />Se utiliza interferón α (INFα) con resultados esperanzadores, demostrado la negativización del ARN-VHC con una tendencia a mejorar la enfermedad renal. El problema radica en la recurrencia de la viremia casi universal una vez que se ha suspendido el INFα. En algún caso se ha utilizado con éxito el tratamiento con ciclofosfamida.<br />En los pacientes con GN crioglobulinémica y manifestaciones sistémicas de CM, el tratamiento consiste en INFα durante 6 a 12 meses y esteroides (dosis altas iniciales, para rápidamente disminuir manteniendo dosis bajas durante meses).<br />
  45. 45. Glomerulonefritis Crioglobulinémica<br />En los pacientes con manifestaciones clínicas graves y GN crioglobulinémica aguda (síndrome nefrítico agudo con rápido fracaso renal) se recomienda utilizar INFα en combinación con esteroides, ciclofosfamida y frecuentemente plasmaféresis.<br />Este régimen debe ser administrado con precaución por el riesgo de aumentar la replicación viral.<br />También se usa la ribavirina, especialmente en pacientes con trasplante renal.<br />
  46. 46. Glomerulonefritis Sin Crioglobulinemia<br />Algunos pacientes con infección por VHC pueden desarrollar una GMNMP sin evidenciar crioglobulinemia en el suero.<br />El cuadro clínico, histológico y los datos de laboratorio son indistinguibles de la GNMP tipo I idiopática. La diferencia consiste en la presencia en el suero de marcadores de la infección por VHC, como Ac anti-VHC y la presencia de ARN-VHC. El tratamiento con INFα se ha usado con éxito en algunos casos.<br />
  47. 47. Glomerulonefritis Membranosa<br />La presentación clínica, la evolución y el cuadro histológico son similares a los de la GNM idiopática. Los pacientes presentan niveles normales de complemento, siendo las crioglobulinas y el factor reumatoide negativos.<br />A pesar de haberse descrito una gran prevalencia de infección por VHC en la GMNM respecto a otras glomerulopatías diferentes de la GMNMP, existen discrepancias respecto al papel etiopatogénico del VHC.<br />
  48. 48. Glomerulonefritis Membranosa<br />La respuesta al tratamiento con INF, con disminución de la proteinuria y mejoría o estabilización de la función renal, coincidiendo con la desaparición de la viremia, sugiere un papel causal del VHC. El mecanismo patogénico parece estar relacionado con el depósito en el glomérulo de inmunocomplejos que contienen proteínas del core del VHC.<br />El INF puede ejercer un efecto beneficioso en estos pacientes, pero la dosis y duración del tratamiento necesita ser clarificada.<br />
  49. 49. Nefropatía Asociada a la Infección por Virus de la Hepatitis B<br />
  50. 50. Introducción<br />La infección por el virus de la hepatitis B (VHB) se asocia con una gran variedad de enfermedades renales. Las más frecuentes ocurren en áreas endémicas, particularmente, en niños. En occidente la enfermedad renal asociada a la infección por VHB es baja, debido a la escasa prevalencia de la hepatitis B.<br />Las formas clínicas más importantes asociadas a la infección por VHB son la panarteritis nodosa, la GMNMP y la GMNM.<br />
  51. 51. Panarteritis Nodosa<br />Es una vasculitis de grandes vasos que puede ser inducida por la infección por VHB, evidenciando complejos circulantes Ag-Ac que pueden depositarse en los vasos.<br />Clínicamente, es indistinguible de la que no se asocia con la infección por VHB, aunque aparece típicamente al poco tiempo del comienzo de la infección.<br />
  52. 52. Panarteritis Nodosa<br />El cuadro renal puede presentarse como HTA, hematuria microscópica, proteinuria e incluso insuficiencia renal.<br />Presentan frecuentemente elevación de las transaminasas, siendo positivo en sangre el HBsAg, el HBeAg y el ADN del VHB, siendo estos últimos indicadores de replicación viral.<br />
  53. 53. Glomerulonefritis Membranoproliferativa<br />La GNMP asociada a la infección por el VHB se caracteriza por el depósito de inmunocomplejos circulantes Ag-Ac en posición subendotelial y en el mesangio.<br />El depósito del HBsAg y del HBeAg del VHB se ha implicado en este tipo de glomerulonefritis, aunque su papel exacto no está claro.<br />Algunos pacientes pueden tener este patrón asociado a crioglobulinemia mixta.<br />
  54. 54. Glomerulonefritis Membranosa<br />La infección por el VHB se asocia también a una GNM, que debuta generalmente con síndrome nefrótico.<br />Se ha documentado la presencia de complejos inmunes Ag VHB-Ac, incluyendo el depósito subepitelial de AgHBe. Este tipo es muy frecuente en niños y, a veces, remite espontáneamente. En los adultos, sin embargo, puede haber progresión de la enfermedad.<br />
  55. 55. Tratamiento<br />El tratamiento inmunosupresor en los casos de GNMP o GNM en niños no es beneficioso.<br />La terapia antiviral puede ser beneficiosa en algunas ocasiones, fundamentalmente, en los pacientes con síndrome nefrótico persistente o en los pacientes con vasculitis.<br />La administración de INFα en los procesos glomerulares e INF o vidarabina, en los casos de vasculitis con esteroides y plasmaféresis, puede ser aceptable.<br />
  56. 56. Nefropatía Asociada a la Infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana<br />
  57. 57. Introducción<br />En el año 1984 se describieron los primeros casos de una nueva entidad de glomerulopatía esclerosante asociada a la infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), sobre todo, en la población negra seropositiva de la Costa Este de los EUA, clínicamente, caracterizada por síndrome nefrótico con importante proteinuria e insuficiencia renal rápidamente progresiva con un patrón histológico de GEFS que tiende a colapsar el ovillo glomerular.<br />
  58. 58. Introducción<br />Sin embargo, un cuadro clínico similar a este tipo de nefropatía glomerular asociada al VIH, que posteriormente fue denominada nefropatía asociada al VIH o HIVAN, también se puede observar en enfermos sin infección VIH y, además, la infección por VIH se ha asociado a un número cada vez mayor de formas diferentes de afectación renal.<br />
  59. 59. Introducción<br />El compromiso renal en pacientes infectados con el VIH es:<br />Consecuencia directa del daño viral a nivel glomerular/tubular/intersticial.<br />Resultado indirecto del deterioro sistémico inducido en el huésped por el virus y por varias drogas utilizadas en el tratamiento.<br />Adicionalmente, un paciente con VIH puede desarrollar cualquier nefropatía independiente de la infección o un paciente en TRR puede adquirir VIH por contaminación sanguínea o RS.<br />
  60. 60. Tipos de Compromiso Renal en la Infección por VIH<br />
  61. 61. Tipos de Compromiso Renal en la Infección por VIH<br />
  62. 62. Nefropatía Asociada a VIH <br />La nefropatía asociada a VIH (HIVAN) es un desorden clásico descrito por primera vez en 1984.<br />Los primeros estudios en las ciudades de la Costa Este de los E.U.A. recogían una elevada prevalencia, cerca al 90 % de los enfermos VIH positivo con síndrome nefrótico; que contrastaba con una prevalencia < 2 % en San Francisco, donde la mayor parte de los seropositivos eran varones blancos homosexuales. <br />
  63. 63. Nefropatía Asociada a VIH<br />Epidemiología.<br />Es una enfermedad predominantemente de raza negra, especialmente frecuente en afroamericanos o afrocaribeños, con una relación negros:blancos de 12:1.<br />La gravedad de la enfermedad también es mayor en los negros y existe una mayor predilección racial para padecer HIVAN en los niños de raza negra con infección perinatal por VIH.<br />La adicción a drogas endovenosas se considera un factor de riesgo para HIVAN, pero es independiente de la vía de transmisión del VIH.<br />
  64. 64. Nefropatía Asociada a VIH<br />
  65. 65. Nefropatía Asociada a VIH<br />Histología.<br />MO.<br />Consiste en esclerosis glomerular focal con tendencia al colapso glomerular, asociada a lesiones importantes tubulointersticiales.<br />A diferencia de otras GEFS, hay una mayor tendencia al colapso total del ovillo glomerular y no de forma segmentaria. Esta retracción del capilar glomerular acaba ocluyendo la luz, sin que se observe incremento de la matriz mesangial ni hialinosis.<br />Existe una marcada hipertrofia e hiperplasia de las células epiteliales viscerales, sin llegar a formar semilunas epiteliales.<br />
  66. 66.
  67. 67.
  68. 68.
  69. 69. Nefropatía Asociada a VIH<br />El daño tubular es importante observándose edema intersticial, degeneración y cambios regenerativos tubulares con formación de microquistes que contienen cilindros proteináceos y un componente elevado inflamatorio y de fibrosis.<br />ME:<br />Se suelen observar numerosas inclusiones túbulo-reticulares entre las células glomerulares y las endoteliales vasculares, similares a las observadas en la nefritis lúpica y que están formadas por ribonucleoproteínas cuya síntesis se estimula con interferón α.<br />IF.<br />Se puede observar presencia de IgM y de C3, pero los depósitos inmunes no suelen verse con técnicas de ME. <br />
  70. 70.
  71. 71.
  72. 72. Inclusiones Tubulorreticulares<br />
  73. 73. Nefropatía Asociada a VIH<br />Patogenia.<br />La opinión mayoritaria asigna un papel relevante en la patogénesis a la propia infección vírica.<br />Se sugiere un efecto citopático directo del VIH sobre las células glomerulares, tanto mesangiales como endoteliales.<br />También el VIH es capaz de infectar a las células del TCP, lo que quizás pueda justificar el daño tubular frecuentemente asociado a la lesión renal del VIH.<br />Se han detectado proteínas antigénicas y antígenos de la envoltura del VIH en efluentes de tejido renal y ADN viral en células epiteliales glomerulares.<br />
  74. 74. Nefropatía Asociada a VIH<br />Otros virus distintos al VIH también pueden producir cambios histológicos similares y es posible que algún otro agente infeccioso, que pudiera ser otro virus, sea responsable de la GEFS.<br />Los factores genéticos parecen desempeñar un papel relevante, ya que este tipo de nefropatía es mucho mas frecuente en los negros afroamericanos y también es conocido el mayor riesgo de éstos para desarrollar enfermedad renal por otras causas, como DM, enfermedad vascular asociada a HTA, LES y nefropatía asociada a consumo de heroína intravenosa. <br />
  75. 75.
  76. 76. Nefropatía Asociada a VIH<br />Cuadro Clínico.<br />Suele aparecer en los pacientes con VIH que cumplen criterios de SIDA, en fases avanzadas y con bajos recuentos de CD4.<br />Lo más característico de la HIVAN es la presencia de síndrome nefrótico con proteinuria grave, incluso masiva, e insuficiencia renal progresiva.<br />En la orina se puede observar hematuria microscópica, aunque habitualmente con escasos hematíes y/o leucocitos.<br />Es habitual la hipoalbuminemia e hipercolesterolemia.<br />No suele haber HTA.<br />
  77. 77. Nefropatía Asociada a VIH<br />La morfología renal mediante ultrasonografía permite observar unos riñones de tamaño conservado o incluso aumentado, a pesar de la insuficiencia renal, con aumento de la ecogenicidad parenquimatosa.<br />Los enfermos suelen presentar insuficiencia renal al debut, que progresa rápidamente a insuficiencia renal terminal en un período < 6 meses.<br />No es infrecuente la presentación clínica como un IRA con importante proteinuria que no llega a recuperarse y precisa tratamiento con diálisis crónica.<br />
  78. 78. Nefropatía Asociada a VIH<br />Tratamiento.<br />Algunos estudios de observación sugieren que el control de la infección con antivirales es capaz de retrasar la progresión a la IRT en los pacientes que presentaban mejor respuesta de la infección VIH a los antivirales, en las fases precoces de la enfermedad y con menor afectación renal, menor proteinuria y mejor función renal.<br />El uso de inhibidores de proteasa como parte de una terapia combinada de alta eficacia, parece indicar resultados prometedores en la evolución de la nefropatía.<br />
  79. 79. Nefropatía Asociada a VIH<br />Existen pocos datos sobre el manejo y necesidad de modificación de las dosis de los nuevos fármacos antivirales en situación de insuficiencia renal.<br />Los uso de esteroides parecen sugerir una elevada incidencia de complicaciones infecciosas asociadas que limitan su uso en estos pacientes, aunque algunos autores han observado mejoría de la función renal y reducción de la proteinuria con pautas variables de tratamiento con prednisona.<br />También se ha utilizado ciclosporina, que fue capaz de inducir remisión de la proteinuria y estabilización de la función renal en tres niños con HIVAN.<br />
  80. 80. Nefropatía Asociada a VIH<br />Los IECAs han demostrado ser eficaces para reducir la proteinuria e incluso en un estudio no controlado se observó una estabilización de la función renal asociada a una significativa reducción de la proteinuria.<br />Pronóstico.<br />La evolución natural de la HIVAN es a la IRT o la muerte en un período de meses.<br />Quizás la aparición tardía y asociada a mayor gravedad de la enfermedad pueda ser responsable del mal pronóstico observado por la mayor parte de los autores y puede indicar TARGA.<br />
  81. 81. Glomerulonefritis Aguda Postinfecciosa<br />Se ha descrito con más frecuencia asociada a sepsis bacterianas en relación con infecciones con punto de partida en las punciones intravenosas en ADVP, endocarditis, etc.<br />Entre los gérmenes más frecuentes destaca S. aureus y suelen responder al tratamiento antibiótico específico.<br />
  82. 82. Glomerulopatías Mediadas por Complejos Inmunes<br />Sobre todo en Europa, cada vez se describen con más frecuencia otros tipos de GMN asociada a la infección por VIH, no HIVAN, presumiblemente mediadas por complejos inmunes.<br />En algunos casos, los depósitos están formados por IgA dirigida contra los antígenos del VIH.<br />En otros casos son cambios mínimos glomerulares, GMN proliferativa mesangial con depósitos de Ig, GMN postinfecciosa, GMNM, GMNMP, GMNDP de tipo lúpico con depósitos subendoteliales y trombos intraluminales o depósitos sub y subendoteliales, etc.<br />
  83. 83. Nefrolitiasis<br />Se ha descrito una elevada frecuencia de cálculos renales inducidos por fármacos antirretrovirales inhibidores de proteasa, como el indinavir sulfato, con formación de cálculos radiotransparentes de naturaleza blanda y gelatinosa y que suelen presentar episodios de obstrucción ureteral frecuentes. Estos cálculos no suelen ser susceptibles de tratamiento con litotricia debido a su naturaleza gelatinosa y su tratamiento puede ser conservador o requerir la colocación endoscópica de un "stent". <br />
  84. 84. Nefritis Túbulointersticial<br />Se han descrito episodios de nefritis intersticial de etiología inmunoalérgica en relación con la administración de fármacos como hidrazidas, cotrimoxazol y otros.<br />También se ha descrito nefritis intersticial asociada a nefrocalcinosis secundaria a infecciones por micobacterias, Pneumocystis carinii o citomegalovirus. <br />
  85. 85. Microangiopatías Trombóticas<br />La PTT y el SUH se han descrito, aunque no muy frecuentemente en los pacientes con SIDA.<br />Su mecanismo etiopatogénico no es conocido, aunque parece directamente relacionado con lesión o daño endotelial que induciría el proceso de microangiopatía trombótica.<br />La prevalencia es únicamente del 1% y el riesgo es mucho mayor en los pacientes muy inmunodeprimidos con niveles de CD4 < 50 mm3. <br />
  86. 86. Insuficiencia Renal Aguda<br />Es una complicación relativamente frecuente en los pacientes hospitalizados por SIDA sintomático en fases avanzadas de la enfermedad, que a menudo presentan vómitos y cuadros de diarrea crónica, desnutridos y deshidratados con infecciones oportunistas graves que requieren el uso de nefrotóxicos.<br />A menudo suele ser reversible e incluye un amplio espectro de lesiones renales que incluye:<br />IRA prerrenal debida a hipovolemia o hipotensión por sepsis.<br />
  87. 87. Insuficiencia Renal Aguda<br />Necrosis tubular aguda debida a infección y sepsis, hipovolemia e hipotensión y al tratamiento con fármacos nefrotóxicos como: pentamidina, foscarnet, aminoglucósidos, sulfamidas, aciclovir, anfotericina B, contrastes radiológicos, etc., o asociada a rabdomiólisis en ADVP. Es la lesión más frecuente.<br />Nefritis intersticial aguda.<br />También se han descrito casos de IRA debidos a cristaluria y obstrucción intratubular por precipitación de cristales inducida por la administración de sulfadiacina, foscarnet, indinavir o aciclovir intravenoso.<br />
  88. 88. Insuficiencia Renal Aguda<br />Entre las medidas preventivas necesarias destacan:<br />Ajuste estricto de las dosis en relación con la función renal y hepática.<br />Adecuada hidratación previa y evitar el empleo de asociaciones de fármacos nefrotóxicos.<br />Corrección de las diversas alteraciones electrolíticas frecuentes también en estos pacientes, sobre todo, en enfermos desnutridos con diarrea crónica y vómitos o con insuficiencia suprarrenal o en Tx con fármacos que alteran la eliminación urinaria de iones, como TMP que inhibe la secreción tubular de K+. <br />
  89. 89. Enfermedad Renal Crónica Terminal<br />En los enfermos infectados por VIH e IRT, por cualquiera de las causas anteriormente comentadas o por otra enfermedad no relacionada con el VIH, como DM, ERPQ, etc., está indicado el tratamiento sustitutivo renal mediante diálisis o trasplante renal.<br />La TARGA puede conseguir la estabilización y control y de la enfermedad, también permite esperar mejora en la supervivencia y calidad de vida de los enfermos infectados por VIH y que están en tratamiento sustitutivo por IRT.<br />
  90. 90. Enfermedad Renal Crónica Terminal<br />La mayor parte de los grupos no suelen incluir a los enfermos con IRT e infección por VIH en las listas de espera de trasplante renal, a pesar de que algunos estudios preliminares demuestran datos aceptables tanto de la supervivencia del injerto renal como del paciente en los enfermos infectados por VIH trasplantados.<br />
  91. 91. Alteraciones Electrolíticas Asociadas a Drogas en Infección por VIH<br />
  92. 92. ¿alguna pregunta?<br />

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