HIPERTENSIÓN ARTERIAL Cecilia Peña Perret Cardiología HMA UCSur 03/10
ALISKIREN
MECANISMOS MOLECULARES EN LA FISIOPATOLOGÍA HIPERTENSIVA Angiotensina II P ROCESO  I NFLAMATORIO Atracción y activación de...
ACCIÓN DE ANGIOTENSINA II MEDIADA POR RECEPTORES Y SU EFECTO SOBRE EL CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL SISTÉMICA AT1 AT2 Ang...
Resistencia a la insulina e HTA
 
CONSIDERACIONES EN LA EVALUACIÓN CLÍNICA Y DE LABORATORIO <ul><li>Confirmar la elevación de la PA y determinar el nivel. <...
PROCEDIMIENTOS PARA TOMAR LA PA <ul><li>Posición del paciente. </li></ul><ul><li>Ancho de bolsa de hule del brazalete. </l...
 
 
INVESTIGACIÓN MÍNIMA DE RUTINA <ul><li>Historia clínica personal y familiar. </li></ul><ul><li>Examen clínico completo. </...
COMPONENTES  DE  ESTRATIFICACIÓN  DE RIESGO  CARDIOVASCULAR EN PACIENTES CON HTA (1) <ul><li>FACTORES MAYORES DE RIESGO: <...
<ul><li>DOB / ECV : </li></ul><ul><li>Enfermedad Cardíaca: </li></ul><ul><li>  HVI </li></ul><ul><li>  Angina, IM previo. ...
 
 
HIPERTROFIA  VENTRICULAR  IZQUIERDA
 
1- Aurícula derecha  2-Ventrículo derecho  3-Aurícula izquierda 4- Ventrículo izquierdo  5- Septum interauricular  6-Septu...
MAPA
 
 
<ul><li>MAPA está justificado para la HTA “de consultorio” en ausencia de daño de órgano blanco.   </li></ul><ul><li>Los v...
Sociedad Europea de Cardiología – 2003-7-9
FACTORES QUE INFLUENCIAN EL PRONÓSTICO (1) 1) FR: - Niveles de PS y PD. - Niveles de presión del pulso, >50-55 mHg? (ancia...
FACTORES QUE INFLUENCIAN EL PRONÓSTICO (2) <ul><li>3) Lesión subclínica de órganos: </li></ul><ul><li>HVI (ECG, Eco) </li>...
 
Sociedad Europea de Cardiología - 2007
 
TIPOS DE  HTA SECUNDARIA (1) 1- Congénita:  -Coartación de aorta -Defectos enzimáticos esteroides adrenales 2- Endocrina: ...
4-Neurológica: - Aumento de presión intracraneana - Neuropatías periféricas 5-Post-operatorio: A-  Post-cirugía cardíaca -...
Paciente con cuadro típico de Feocromocitoma. Las imágenes demuestran una gran masa pre-renal. Como se observa, varias de ...
Enfermedad hipertensiva del embarazo Coartación de aorta
Sociedad Europea de  Cardiología 2003
Sociedad Europea de  Cardiología 2003
Sociedad Europea de Cardiología 2003-7
http://www.seh-lelha.org/pdf/guia2007seh.pdf   2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension The Task Force ...
MAYO 2003
CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL Categoría Normal Prehipertensión HTA, estadio 1 HTA, estadio 2 PAS <120 120-139 140-1...
<ul><li>Investigar factores de riesgo y comorbilidades. </li></ul><ul><li>Investigar causas identificables de HTA. </li></...
INVESTIGACION DE OTROS FACTORES IMPORTANTES DE RIESGO CARDIOVASCULAR <ul><li>HTA.  </li></ul><ul><li>Obesidad  </li></ul><...
INVESTIGAR CAUSA IDENTIFICABLE DE HTA <ul><li>Apnea del sueño. </li></ul><ul><li>Inducida ó relacionada a drogas. </li></u...
TECNICAS DE MEDICIÓN DE PA Método Descripción breve En consulta Dos lecturas, separadas por 5’, sentado en una silla.  Con...
<ul><li>Usar el método auscultatorio con un instrumento validado y calibrado apropiadamente. </li></ul><ul><li>El paciente...
JNC 7 - 2003
JNC 7 - 2003
JNC 7 - 2003
INDICACIONES ESPECIFICAS PARA CLASES  FARMACOLOGICAS INDIVIDUALES Indicación obligada Terapia inicial opcional TZ, BB, IEC...
  Porcentaje promedio de reducción Incidencia de ACV  35–40%  Infarto de Miocardio  20–25%  Falla Cardiaca 50%  BENEFICIOS...
METAS DE LA TERAPIA <ul><li>Reducir morbilidad y mortalidad cardiovascular y renal.  </li></ul><ul><li>Tratar de llevar PA...
ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA HTA Modificación del estilo de vida Si no se alcanza la meta de PA (<140/<90) (<130/80 en c...
The Eight Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressur...
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Clase 3 HipertensióN Arterial

  1. 1. HIPERTENSIÓN ARTERIAL Cecilia Peña Perret Cardiología HMA UCSur 03/10
  2. 2. ALISKIREN
  3. 3. MECANISMOS MOLECULARES EN LA FISIOPATOLOGÍA HIPERTENSIVA Angiotensina II P ROCESO I NFLAMATORIO Atracción y activación de monocitos E STADO P ROTROMBÓTICO Agregación plaquetaria Receptor AT1 D ISFUNCIÓN E NDOTELIAL Vasoconstricción Factores de crecimiento Citocinas y apoptosis R EMODELACIÓN V ASCULAR Hipertrofia y fibrosis Migración celular y apoptosis Proliferación matriz extracelular Factores de crecimiento y citocinas E STRÉS O XIDATIVO Radicales libres Oxidación de lípidos Desnaturalización de proteínas Inhibe disponibilidad de NO JOURNAL OF CLINICAL HYPERTENSION VOL 8 APRIL 2006
  4. 4. ACCIÓN DE ANGIOTENSINA II MEDIADA POR RECEPTORES Y SU EFECTO SOBRE EL CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL SISTÉMICA AT1 AT2 Angiotensina II Vasoconstricción Antidiuresis secreción de vasopresina <ul><li>Antinatriuresis </li></ul><ul><li>Reabsorción de sodio (túbulo proximal) </li></ul><ul><li>Secreción de aldosterona (acción en túbulo distal ) </li></ul>Sed Cronotropismo Hipertrofia celular  P RESION A RTERIAL  P RESION A RTERIAL Vasodilatación Síntesis de bradicinina y NO Diuresis Natriuresis Inhibe crecimiento celular Antioxidante Kaplan’s Clinical Hypertension. 9 th Edition. 2006
  5. 5. Resistencia a la insulina e HTA
  6. 7. CONSIDERACIONES EN LA EVALUACIÓN CLÍNICA Y DE LABORATORIO <ul><li>Confirmar la elevación de la PA y determinar el nivel. </li></ul><ul><li>Descartar ó identificar causa de HTA secundaria. </li></ul><ul><li>Evaluar daño de órgano blanco. </li></ul><ul><li>Investigar otros FRC ú otras situaciones clínicas que pueden </li></ul><ul><li>influenciar el pronóstico y manejo. </li></ul>
  7. 8. PROCEDIMIENTOS PARA TOMAR LA PA <ul><li>Posición del paciente. </li></ul><ul><li>Ancho de bolsa de hule del brazalete. </li></ul><ul><li>Fases de Korotkoff. </li></ul><ul><li>Emplear diafragma ó campana? </li></ul><ul><li>Medir la PA en ambos brazos en la primera visita. </li></ul><ul><li>Medir la PA de pie a los adultos mayores y a los diabéticos. </li></ul><ul><li>Altura del brazalete y el nivel “0” </li></ul>
  8. 11. INVESTIGACIÓN MÍNIMA DE RUTINA <ul><li>Historia clínica personal y familiar. </li></ul><ul><li>Examen clínico completo. </li></ul><ul><li>Exámenes de laboratorio: </li></ul><ul><li>-Hg, glucosa, creatinina, perfil lipídico. </li></ul><ul><li>-E.C.O. : sangre, proteínas , glucosa. </li></ul><ul><li>-…Microalbuminuria, D. creatinina, a.úrico, fibrinógeno. </li></ul><ul><li>ECG </li></ul><ul><li>Ecocardiograma Doppler </li></ul><ul><li>Mayores investigaciones según HC, examen clínico e </li></ul><ul><li>investigación de rutina. </li></ul><ul><li>MAPA </li></ul>
  9. 12. COMPONENTES DE ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN PACIENTES CON HTA (1) <ul><li>FACTORES MAYORES DE RIESGO: </li></ul><ul><li>Tabaco </li></ul><ul><li>Dislipidemia </li></ul><ul><li>DM </li></ul><ul><li>Edad mayor de 60 años. </li></ul><ul><li>Sexo (hombres y mujeres postmenopáusicas) </li></ul><ul><li>Historia familiar de ECV : mujeres < 65a y hombres < 55a . </li></ul>
  10. 13. <ul><li>DOB / ECV : </li></ul><ul><li>Enfermedad Cardíaca: </li></ul><ul><li> HVI </li></ul><ul><li> Angina, IM previo. </li></ul><ul><li> Revascularización miocárdica previa. </li></ul><ul><li> Falla cardíaca. </li></ul><ul><li>DVC ó AIT </li></ul><ul><li>Nefropatía </li></ul><ul><li>Enfermedad arterial periférica. </li></ul><ul><li>Vasculopatía retinal. </li></ul>COMPONENTES DE ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN PACIENTES CON HTA (2)
  11. 16. HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA
  12. 18. 1- Aurícula derecha 2-Ventrículo derecho 3-Aurícula izquierda 4- Ventrículo izquierdo 5- Septum interauricular 6-Septum interventricular ECOCARDIOGRAMA Normal HVI
  13. 19. MAPA
  14. 22. <ul><li>MAPA está justificado para la HTA “de consultorio” en ausencia de daño de órgano blanco. </li></ul><ul><li>Los valores de PA ambulatoria son usualmente más bajas que las lec- turas en consulta. </li></ul><ul><li>Despiertos, los individuos con hipertensión tienen una PA promedio >135/85 mmHg y durante el sueño >120/75 mmHg. </li></ul><ul><li>La PA cae de 10 a 20% durante la noche; si no es así, señala un posi- ble incremento de riesgo para eventos cardiovasculares. </li></ul>MAPA
  15. 23. Sociedad Europea de Cardiología – 2003-7-9
  16. 24. FACTORES QUE INFLUENCIAN EL PRONÓSTICO (1) 1) FR: - Niveles de PS y PD. - Niveles de presión del pulso, >50-55 mHg? (ancianos) - Edad - Tabaco - Dislipidemia - Enfermedad CV prematura. - Glicemia ayunas: 102-125 mg% - TTG anormal. - Obesidad abdominal. 2) DM Nota: La agrupación de 3 de los 5 factores de riesgo —como obesidad abdominal, alteración de la glucosa plasmática en ayunas, PA > 130/85 mmHg, cHDL bajo y TG altos (según lo definido antes)— indica síndrome metabólico.
  17. 25. FACTORES QUE INFLUENCIAN EL PRONÓSTICO (2) <ul><li>3) Lesión subclínica de órganos: </li></ul><ul><li>HVI (ECG, Eco) </li></ul><ul><li>Engrosamiento pared carotídea ó placa. (GIM >0.9mm) </li></ul><ul><li>Ligero aumento de Cr plasmática. </li></ul><ul><li>Depuración Cr <60 ml/1’ </li></ul><ul><li>Microalbuminuria (30-300 mg/24h) </li></ul><ul><li>Placa ateroesclerótica en arteria (carótida, ilíaca, femoral, aorta) </li></ul><ul><li>Vasculopatía retiniana I. </li></ul><ul><li>4) Condiciones clínicas asociadas: </li></ul><ul><li>Enfermedad cerebrovascular: Isquémico, Hemorrágico, AIT. </li></ul><ul><li>Enfermedad cardíaca: IMA, angina, revascularización, IC. </li></ul><ul><li>Enfermedad renal: Nefropatía DM, IR, proteinuria. </li></ul><ul><li>Enfermedad arterial periférica. </li></ul><ul><li>Vasculopatía retinal avanzada. </li></ul>
  18. 27. Sociedad Europea de Cardiología - 2007
  19. 29. TIPOS DE HTA SECUNDARIA (1) 1- Congénita: -Coartación de aorta -Defectos enzimáticos esteroides adrenales 2- Endocrina: A- Adrenales: -Feocromocitoma -Adrenocortical: . Hiperaldosteronismo primario (adenomatoso, hiperplasia) . Sínd. Cushing . Deficiencia de enzima cortical adrenal 3- Factores exógenos: A- Consumo: - Exceso de sodio -Alcohol -Snuff B- Drogas: - Cocaína, anfetaminas, narcóticos - Corticoides - Ciclosporina - Ergotamina - Eritropoyetina - AINE - Anticonceptivos orales - Agentes simpáticos - Simpaticomiméticos C- Litotripsia
  20. 30. 4-Neurológica: - Aumento de presión intracraneana - Neuropatías periféricas 5-Post-operatorio: A- Post-cirugía cardíaca - Post revascularización miocárdica (puentes) - Post-transplante cardíaco - Post-cambio valvular aórtico B- Post-cirugía no cardíaca 6-Renal: A- Renovascular - Ateroesclerótico - No ateroesclerótico (fibroso) - Embólico - Compresión por tumor - Fibrosis por radiación B- Enfermedad parenquimal renal - Focal - Bilateral - Enfermedad poliquística TIPOS DE HTA SECUNDARIA (2)
  21. 31. Paciente con cuadro típico de Feocromocitoma. Las imágenes demuestran una gran masa pre-renal. Como se observa, varias de ellas han sido tratadas informáticamente: Acromegalia Bocio endémico Hipertiroidismo con exoftalmos                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    
  22. 32. Enfermedad hipertensiva del embarazo Coartación de aorta
  23. 33. Sociedad Europea de Cardiología 2003
  24. 34. Sociedad Europea de Cardiología 2003
  25. 35. Sociedad Europea de Cardiología 2003-7
  26. 36. http://www.seh-lelha.org/pdf/guia2007seh.pdf 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)
  27. 37. MAYO 2003
  28. 38. CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL Categoría Normal Prehipertensión HTA, estadio 1 HTA, estadio 2 PAS <120 120-139 140-159 >=160 PAD y ó ó ó <80 80-89 90-99 >=100 Sétimo reporte del Comité conjunto de prevención, detección, evaluación y tratamiento de la HTA - 2003
  29. 39. <ul><li>Investigar factores de riesgo y comorbilidades. </li></ul><ul><li>Investigar causas identificables de HTA. </li></ul><ul><li>Investigar presencia de daño de órgano blanco. </li></ul><ul><li>Conducir la historia y examen clínico. </li></ul><ul><li>Obtener exámenes de laboratorio. </li></ul><ul><li>Obtener ECG. </li></ul>TRABAJO DIAGNÓSTICO EN HTA
  30. 40. INVESTIGACION DE OTROS FACTORES IMPORTANTES DE RIESGO CARDIOVASCULAR <ul><li>HTA. </li></ul><ul><li>Obesidad </li></ul><ul><li>(IMC >=30 Kg/m 2 ) </li></ul><ul><li>Dislipidemia. </li></ul><ul><li>Diabetes mellitus. </li></ul><ul><li>Tabaco. </li></ul><ul><li>Inactividad física. </li></ul><ul><li>Microalbuminuria, Indice de fil- </li></ul><ul><li>tración glomerular < 60 ml/1’. </li></ul><ul><li>Edad (>55: hombres, >65:mujeres) </li></ul><ul><li>Historia familiar de prematura en- </li></ul><ul><li>fermedad cardiovascular ( hombres: </li></ul><ul><li><55 y mujeres <65a ) </li></ul>
  31. 41. INVESTIGAR CAUSA IDENTIFICABLE DE HTA <ul><li>Apnea del sueño. </li></ul><ul><li>Inducida ó relacionada a drogas. </li></ul><ul><li>Nefropatía crónica. </li></ul><ul><li>Aldosteronismo primario. </li></ul><ul><li>Enfermedad renovascular. </li></ul><ul><li>Síndrome de Cushing ó terapia </li></ul><ul><li>con corticoides. </li></ul><ul><li>Feocromocitoma. </li></ul><ul><li>Coartación de aorta. </li></ul><ul><li>Enfermedad tiroidea ó para- </li></ul><ul><li>tiroidea. </li></ul>
  32. 42. TECNICAS DE MEDICIÓN DE PA Método Descripción breve En consulta Dos lecturas, separadas por 5’, sentado en una silla. Confirmar lectura elevada en el otro brazo. Monitoreo Ambulatorio PA Indicado para la HTA “de consultorio”. Ausencia  PA 10–20% durante el sueño puede indicar riesgo incrementado de ECV. Automedición Provee información sobre respuesta a tratamiento. Puede ayudar a mejorar adherencia a terapia y evaluar HTA “de consultorio”.
  33. 43. <ul><li>Usar el método auscultatorio con un instrumento validado y calibrado apropiadamente. </li></ul><ul><li>El paciente debe estar sentado tranquilamente por 5 minutos en una silla , pies sobre el piso, y brazo sostenido a nivel del corazón. </li></ul><ul><li>Manguito de tamaño apropiado debe ser usado para seguridad en la medición (cubrir 80% del brazo). </li></ul><ul><li>Al menos dos medidas deben ser hechas. </li></ul><ul><li>El médico debe informar a los pacientes, en forma verbal y escrita, los valores de PA y cuál es la meta a alcanzar. </li></ul>MEDICION DE LA PA EN CONSULTA
  34. 44. JNC 7 - 2003
  35. 45. JNC 7 - 2003
  36. 46. JNC 7 - 2003
  37. 47. INDICACIONES ESPECIFICAS PARA CLASES FARMACOLOGICAS INDIVIDUALES Indicación obligada Terapia inicial opcional TZ, BB, IECA, BRA, ANT. ALDOST. BB, IECA, ANT. ALDOST. TZ, BB, IECA, BCC. IECA, BRA. TZ, IECA. Insuficiencia cardíaca. Post-IMA Alto riesgo de enfermedad cardiovascular. Enfermedad renal crónica. Prevención secundaria de DVC.
  38. 48. Porcentaje promedio de reducción Incidencia de ACV 35–40% Infarto de Miocardio 20–25% Falla Cardiaca 50% BENEFICIOS DE LA REDUCCIÓN DE LA PA
  39. 49. METAS DE LA TERAPIA <ul><li>Reducir morbilidad y mortalidad cardiovascular y renal. </li></ul><ul><li>Tratar de llevar PA <140/90 mmHg o PA <130/80 mmHg en pacientes con diabetes ó enfermedad renal crónica. </li></ul><ul><li>Alcanzar metas de PA SISTÓLICA, especialmente en personas > 50 años de edad . </li></ul>
  40. 50. ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA HTA Modificación del estilo de vida Si no se alcanza la meta de PA (<140/<90) (<130/80 en caso de DM y nefropatía crónica) Elección de droga de inicio Sin indicaciones específicas Drogas para la indicación específica. Otras drogas antihipertensivas como: diuréticos, IECA, BRA, BB ó BCC, según sea necesario. Estadio 1 Diuréticos tipo tiazida (mayoría), IECA, BRA, BB, BCC, ó combi- nación. Estadio 2 Combinación de 2 drogas ( mayoría), usualmente tiazida + IECA, ó BRA, ó BB, ó BCC. Si no se alcanza la meta Optimizar las dosis ó agregar drogas hasta alcanzarla. Considerar la necesidad de consultar con un especialista. Con indicaciones específicas JNC 7 - 2003
  41. 51. The Eight Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure ( JNC 8 ) Expected Availability for Public Review and Comment:  December 2009 Expected Release Date:  Spring 2010 http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/jnc8/index.htm

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