Glomerulopatías Secundarias José H. Valencia Rodríguez Médico Nefrólogo S.P.N. – I.S.N.
NEFRITIS LÚPICA
Nefritis Lúpica Introducción <ul><li>El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune idiopática, en la c...
Nefritis Lúpica Introducción <ul><li>No se dispone de una terapia curativa; el tratamiento no suele ser fácil, debido a qu...
 
Nefritis Lúpica Epidemiología <ul><li>Incidencia:  ~ 1 en 500 habitantes en E.U.A. </li></ul><ul><li>Prevalencia: 4 - 250 ...
Nefritis Lúpica Epidemiología
Nefritis Lúpica Epidemiología
Nefritis Lúpica Epidemiología <ul><li>La tasa de compromiso renal pediátrico vs. adulto es aproximadamente la misma. </li>...
 
Nefritis Lúpica Patogenia <ul><li>Es una enfermedad autoinmune con autoanticuerpos dirigidos contra las proteínas nucleare...
 
Nefritis Lúpica Patogenia <ul><li>La característica es la presencia de depósitos de Ig y Complemento en el mesangio y capi...
 
Nefritis Lúpica Cuadro Clínico <ul><li>El compromiso renal en el LES es variado: </li></ul><ul><ul><li>Hay pacientes que n...
 
Nefritis Lúpica Cuadro Clínico
Nefritis Lúpica Indicaciones de Biopsia Renal <ul><li>Se acepta que la biopsia renal inicial: </li></ul><ul><ul><li>No est...
Nefritis Lúpica Indicaciones de Biopsia Renal <ul><li>En el seguimiento, una nueva biopsia renal: </li></ul><ul><ul><li>Es...
Nefritis Lúpica Clasificación <ul><li>La presentación clínica no se correlaciona necesariamente con el tipo o severidad de...
Nefritis Lúpica Clasificación OMS (1974)
Nefritis Lúpica Clasificación OMS (1982)
Nefritis Lúpica Clasificación ISKDC
Nefritis Lúpica Clasificación ISN/RPS (2003)
Nefritis Lúpica Clase I: Mesangial Mínima <ul><li>MO es normal. </li></ul><ul><li>IF e ME: Depósitos inmunes mesangiales. ...
Nefritis Lúpica Clase II:  Mesangial Proliferativa <ul><li>Alteraciones mesangiales puras. </li></ul><ul><li>Clase IIa: 70...
Nefritis Lúpica Clase II:  Mesangial Proliferativa <ul><li>Clase IIb: El 50 % de pacientes tienen sedimento urinario anorm...
Clase IIb: NL mesangial con moderada proliferación celular
 
 
Nefritis Lúpica Clase III:  Focal Proliferativa <ul><li>El 50 % de pacientes tienen sedimento urinario activo (hematuria o...
Clase III: NL mesangioproliferativa Clase III: NL focal proliferativa
Nefritis Lúpica Clase III:  Focal Proliferativa <ul><ul><li>Activa:  </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infiltrado de PMN y ne...
Nefritis Lúpica Clase III:  Focal Proliferativa <ul><li>ME e IF:  Depósitos granulares focales mesangiales y subendotelial...
 
 
Nefritis Lúpica Clase IV:  Difusa Proliferativa <ul><li>Es la más severa, 75 % de pacientes tienen sedimento urinario acti...
Aspecto de picadura de pulga Clase IV: NL difusa proliferativa con cambios vasculares hipertensivos Clase IV: NL difusa pr...
 
Nefritis Lúpica Clase IV:  Difusa Proliferativa <ul><ul><li>Activas: Depósitos inmunes subendoteliales. </li></ul></ul><ul...
 
Nefritis Lúpica Clase IV:  Difusa Proliferativa <ul><li>IF:  Se ven depósitos de: </li></ul><ul><ul><li>IgG (más intensos ...
 
Nefritis Lúpica Clase IV:  Difusa Proliferativa <ul><li>ME: </li></ul><ul><ul><li>Se ven cambios celulares marcados, defor...
 
 
Nefritis Lúpica Clase V: Membranosa <ul><li>Casi todos los pacientes tienen proteinuria (en rango nefrótico el 90 %), 10 %...
Nefritis Lúpica Clase V: Membranosa <ul><ul><li>Coexisten depósitos mesangiales y diferente grado de hipercelularidad mesa...
Clase V: NL membranosa Clase V: NL membranosa mostrando la MBG engrosada
Nefritis Lúpica Clase VI: Esclerosante Avanzada <ul><li>Los pacientes tienen ERC-5, proteinuria generalmente subnefrótica ...
Nefritis Lúpica Clase VI: Esclerosante Avanzada Clase VI: NL esclerosante
Nefritis Lúpica Transformación <ul><li>La transformación no es frecuente entre las clases:  10 a 40 %. </li></ul><ul><li>C...
Nefritis Lúpica Índices de Actividad y Cronicidad Histológica Algunos estudios han hallado valor pronóstico en estos crite...
Nefritis Lúpica Lesiones Glomerulares Activas y Crónicas (2003)
Nefritis Lúpica Enfermedad Vascular Extraglomerular <ul><li>En la clase IV severa rara vez se ven arteriolas con depósitos...
Nefritis Lúpica Enfermedad Túbulointersticial <ul><li>Mayormente hallada con GMN proliferativa clase III y IV. </li></ul><...
Nefritis Lúpica Tratamiento
Nefritis Lúpica Tratamiento y Pronóstico Clase II <ul><li>Excelente pronóstico: sobrevida a 5 años > 90 %. </li></ul><ul><...
Nefritis Lúpica Tratamiento y Pronóstico Clase III <ul><li>El pronóstico varía dependiendo de la severidad: sobrevida a 5 ...
Nefritis Lúpica Tratamiento y Pronóstico Clase IV <ul><li>Tiene el peor pronóstico: </li></ul><ul><ul><li>Sobrevida a 5 añ...
Nefritis Lúpica Tratamiento y Pronóstico Clase IV
Nefritis Lúpica Tratamiento y Pronóstico Clase V <ul><li>El pronóstico está poco caracterizado: </li></ul><ul><ul><li>Sobr...
Nefritis Lúpica Tratamiento y Pronóstico Clase VI <ul><li>El riesgo/beneficio de la inmunosupresión es inaceptable. </li><...
Nefropatía del Mieloma Múltiple
Nefropatía del Mieloma Múltiple Introducción <ul><li>El mieloma múltiple (MM) es una neoplasia maligna hematopoyética de u...
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Nefropatía del Mieloma Múltiple Metabolismo de las CL de las Ig <ul><ul><li>Este proceso se altera si hay producción exces...
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Nefropatía del Mieloma Múltiple Tipos de Compromiso Renal
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Nefropatía del Mieloma Múltiple Compromiso Túbulointersticial <ul><li>Nefropatía de Cilindros de Cadenas Ligeras, Cilindro...
Patogenia de la Nefropatía por Cilindros del Mieloma Múltiple
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Nefropatía del Mieloma Múltiple Compromiso Túbulointersticial <ul><ul><li>La formación de cilindros se ve facilitada por: ...
Nefropatía del Mieloma Múltiple Compromiso Glomerular <ul><li>Enfermedad de Depósito de CL. </li></ul><ul><ul><li>Represen...
Nefropatía del Mieloma Múltiple Compromiso Glomerular <ul><ul><li>La clínica de presentación representa esencialmente el e...
Nefropatía del Mieloma Múltiple Compromiso Glomerular <ul><li>Glomerulopatía Fibrilar. </li></ul><ul><ul><li>Es una entida...
Nefropatía del Mieloma Múltiple Enfermedad de Cadenas Pesadas <ul><li>Entidad descrita en 1993 por Aucourtier, es infrecue...
Nefropatía del Mieloma Múltiple Evolución y Pronóstico <ul><li>Hay una gran correlación entre la presencia y severidad y f...
Nefropatía del Mieloma Múltiple Evolución y Pronóstico <ul><li>MM e IRA: </li></ul><ul><ul><li>Alrededor de 1/3 de los pac...
Nefropatía del Mieloma Múltiple Evolución y Pronóstico <ul><li>MM e IRC: </li></ul><ul><ul><li>Corresponde al 1% de causas...
Nefropatía del Mieloma Múltiple Evolución y Pronóstico <ul><ul><ul><li>La principal complicación son infecciones del catét...
Nefropatía del Mieloma Múltiple Tratamiento
Nefropatía del Mieloma Múltiple Tratamiento <ul><li>Prevención de la Formación de Cilindros. </li></ul><ul><ul><li>Quimiot...
 
Glomerulonefritis Postinfecciosa
Definición <ul><li>La GMN Postinfecciosa (GMNPI) consiste en la inflamación glomerular asociada a un estímulo antigénico e...
Definición <ul><ul><li>Dependiendo de la etiología, el sistema del complemento se activa con mayor o menor intensidad, así...
Etiología <ul><li>Bacterias. </li></ul><ul><ul><li>Estreptococo   -hemolítico grupo A. </li></ul></ul><ul><ul><li>Staphyl...
Etiología <ul><li>Parásitos. </li></ul><ul><ul><li>Plasmodium malariae o falciparum. </li></ul></ul><ul><ul><li>Toxoplasma...
GMN Postestreptocócica <ul><li>La glomerulonefritis postestreptocócica (GMNPE) es la inflamación glomerular que se produce...
GMN Postestreptocócica Patogenia <ul><li>Antígenos Nefritogénicos. </li></ul><ul><ul><li>Las cepas del estreptococo relaci...
GMN Postestreptocócica Patogenia <ul><li>Autoinmunidad y Neuroaminidasa. </li></ul><ul><ul><li>Existen pruebas de reactivi...
GMN Postestreptocócica Patogenia <ul><ul><li>Además, la eliminación del ácido siálico de los leucocitos induce la infiltra...
GMN Postestreptocócica Patogenia <ul><li>Inmunidad Celular. </li></ul><ul><ul><li>La infiltración de PMN tiene relación co...
GMN Postestreptocócica Patogenia <ul><li>Citokinas. </li></ul><ul><ul><li>Liberadas por los leucocitos, participan y ampli...
GMN Postestreptocócica Histología <ul><li>Microscopía Óptica. </li></ul><ul><ul><li>La hipercelularidad del ovillo glomeru...
 
 
 
GMN Postestreptocócica Histología <ul><li>Inmunofluorescencia. </li></ul><ul><ul><li>Depósitos de C 3  en el 100 %. </li><...
 
 
GMN Postestreptocócica Cuadro Clínico <ul><li>Los episodios subclínicos son 4 a 10 veces más frecuentes que los episodios ...
GMN Postestreptocócica Cuadro Clínico <ul><li>Hay un predominio en varones de 2:1. </li></ul><ul><li>El inicio suele ser a...
GMN Postestreptocócica Cuadro Clínico <ul><li>Frecuentes: </li></ul><ul><ul><li>Edema. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hematuri...
GMN Postestreptocócica Cuadro Clínico <ul><li>Edema: </li></ul><ul><ul><li>Es el síntoma más frecuente (80 a 90 %), típica...
GMN Postestreptocócica Cuadro Clínico <ul><li>Hematuria: </li></ul><ul><ul><li>Macroscópica en 30 a 70 % de pacientes. </l...
GMN Postestreptocócica Cuadro Clínico <ul><li>HTA: </li></ul><ul><ul><li>Suele ser leve o moderada. </li></ul></ul><ul><ul...
GMN Postestreptocócica Cuadro Clínico <ul><ul><li>La encefalopatía HTA se ha reportado en el 5 % de casos.  </li></ul></ul...
GMN Postestreptocócica Laboratorio <ul><li>Examen de Orina. </li></ul><ul><ul><li>Hematuria microscópica o macroscópica, c...
GMN Postestreptocócica Laboratorio <ul><li>Suele conservarse la función tubular renal, incluida la capacidad de concentrac...
GMN Postestreptocócica Laboratorio <ul><li>Pueden presentar anemia dilucional normocítica normocrómica. </li></ul><ul><li>...
GMN Postestreptocócica Laboratorio <ul><li>Complemento. </li></ul><ul><ul><li>En la GMNPE disminuye la actividad del C’ he...
GMN Postestreptocócica Biopsia Renal <ul><li>La biopsia renal no suele estar indicada. </li></ul><ul><li>Se halla reservad...
GMN Postestreptocócica Tratamiento <ul><li>Antibioticoterapia, como si se tuviese una infección activa. </li></ul><ul><li>...
GMN Postestreptocócica Pronóstico <ul><li>El cuadro suele ser autolimitado. </li></ul><ul><li>El pronóstico en niños es ex...
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Clase 5 riñón y enfermedades autoinmunes

  1. 1. Glomerulopatías Secundarias José H. Valencia Rodríguez Médico Nefrólogo S.P.N. – I.S.N.
  2. 2. NEFRITIS LÚPICA
  3. 3. Nefritis Lúpica Introducción <ul><li>El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune idiopática, en la cual los tejidos son dañados por autoanticuerpos patogénicos y complejos inmunes. </li></ul><ul><li>Puede afectar cualquier sistema del organismo y, por lo tanto, ocasionar una gran variedad de manifestaciones clínicas con grados muy variados de severidad. </li></ul><ul><li>La evolución clínica es crónica, en forma de exacerbaciones y remisiones. </li></ul>
  4. 4. Nefritis Lúpica Introducción <ul><li>No se dispone de una terapia curativa; el tratamiento no suele ser fácil, debido a que es tóxico, prolongado, complejo y muchas veces difícil de completar. </li></ul><ul><li>El pronóstico es reservado; sin embargo, ha mejorado notablemente gracias al diagnóstico precoz de la enfermedad y a las innovaciones realizadas en las pautas terapéuticas. </li></ul>
  5. 6. Nefritis Lúpica Epidemiología <ul><li>Incidencia: ~ 1 en 500 habitantes en E.U.A. </li></ul><ul><li>Prevalencia: 4 - 250 por 100,000 habitantes. </li></ul><ul><li>Género: Tasa mujer:varón ~ 9:1. </li></ul><ul><li>Edad: 20 % < 16 años, 65 % en la tercera década, 15 % > 55 años. </li></ul><ul><li>Raza: Negros > Latinos > Blancos. </li></ul>
  6. 7. Nefritis Lúpica Epidemiología
  7. 8. Nefritis Lúpica Epidemiología
  8. 9. Nefritis Lúpica Epidemiología <ul><li>La tasa de compromiso renal pediátrico vs. adulto es aproximadamente la misma. </li></ul><ul><li>Evidencia de enfermedad renal: </li></ul><ul><ul><li>Clínica 39 % (35 a 90 %) de todos los LES. </li></ul></ul><ul><ul><li>Anormalidades a la MO: 90 %. </li></ul></ul><ul><ul><li>Anormalidades a la ME/IF: cerca al 100 %. </li></ul></ul><ul><ul><li>USRDS: 3900 casos de ERC por LES entre 1991-1995 (1,3 % del total). </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>80 % mujeres. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>50 % blancos, 43 % negros, 5 % asiáticos. </li></ul></ul></ul>
  9. 11. Nefritis Lúpica Patogenia <ul><li>Es una enfermedad autoinmune con autoanticuerpos dirigidos contra las proteínas nucleares, las constituyentes de la membrana celular y las proteínas plasmáticas. </li></ul><ul><li>Se cree que los Nucleosomas (DNA + histona) median la unión del anticuerpo anti-DNA. </li></ul>
  10. 13. Nefritis Lúpica Patogenia <ul><li>La característica es la presencia de depósitos de Ig y Complemento en el mesangio y capilares. </li></ul>
  11. 15. Nefritis Lúpica Cuadro Clínico <ul><li>El compromiso renal en el LES es variado: </li></ul><ul><ul><li>Hay pacientes que no muestran ninguna evidencia de nefritis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Otros desarrollan una cuadro fulminante con rápida pérdida de la función renal. </li></ul></ul><ul><ul><li>La mayoría de pacientes se encuentran entre estos dos extremos. </li></ul></ul><ul><li>Un 60 % de pacientes presentan algún tipo de manifestación clínica o de laboratorio. </li></ul>
  12. 17. Nefritis Lúpica Cuadro Clínico
  13. 18. Nefritis Lúpica Indicaciones de Biopsia Renal <ul><li>Se acepta que la biopsia renal inicial: </li></ul><ul><ul><li>No está indicada para el diagnóstico de LES. </li></ul></ul><ul><ul><li>Está indicada para establecer clase y severidad, por lo tanto pronóstico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Se debe biopsiar a pacientes con: proteinuria > 0,5 g/d y sedimento urinario activo (cilindros celulares, hematuria con dismorfismo, etc.). </li></ul></ul><ul><ul><li>En el paciente con enfermedad severa (síndrome nefrótico, falla renal), se puede iniciar tratamiento y hacer la biopsia posteriormente. </li></ul></ul><ul><ul><li>La biopsia facilita la decisión terapéutica (inmunosupresión). </li></ul></ul>
  14. 19. Nefritis Lúpica Indicaciones de Biopsia Renal <ul><li>En el seguimiento, una nueva biopsia renal: </li></ul><ul><ul><li>Es útil en el seguimiento, para decidir si se continúa el tratamiento inmunosupresor. </li></ul></ul><ul><ul><li>Estaría indicada para distinguir entre NL activa (que puede requerir inmunosupresión) y cicatriz de injuria inflamatoria previa (que no se beneficiaría de inmunosupresión). </li></ul></ul><ul><ul><li>Estos pacientes habitualmente exhiben mejoría clínica, pero mantienen proteinuria no nefrótica, síndrome nefrótico persistente o reagudizado y/o aumento de la creatinina. </li></ul></ul>
  15. 20. Nefritis Lúpica Clasificación <ul><li>La presentación clínica no se correlaciona necesariamente con el tipo o severidad de la lesión glomerular. </li></ul><ul><li>No existe relación entre la histología y la serología. </li></ul>
  16. 21. Nefritis Lúpica Clasificación OMS (1974)
  17. 22. Nefritis Lúpica Clasificación OMS (1982)
  18. 23. Nefritis Lúpica Clasificación ISKDC
  19. 24. Nefritis Lúpica Clasificación ISN/RPS (2003)
  20. 25. Nefritis Lúpica Clase I: Mesangial Mínima <ul><li>MO es normal. </li></ul><ul><li>IF e ME: Depósitos inmunes mesangiales. </li></ul><ul><li>Está poco documentada por su rara incidencia. </li></ul>
  21. 26. Nefritis Lúpica Clase II: Mesangial Proliferativa <ul><li>Alteraciones mesangiales puras. </li></ul><ul><li>Clase IIa: 70 % de pacientes tienen débil evidencia clínica de enfermedad renal, 30 % tienen hematuria, leucocituria o proteinuria leve a moderada. </li></ul><ul><ul><li>MO: Normal. </li></ul></ul><ul><ul><li>ME e IF: Depósitos mesangiales que dan engrosamiento mesangial o hipercelularidad leve. </li></ul></ul>
  22. 27. Nefritis Lúpica Clase II: Mesangial Proliferativa <ul><li>Clase IIb: El 50 % de pacientes tienen sedimento urinario anormal y proteinuria < 1 g/d, con pruebas de función renal normales en > 80 %. </li></ul><ul><ul><li>MO: Normal. </li></ul></ul><ul><ul><li>ME e IF: Depósitos mesangiales que dan proliferación mesangial leve a moderada (> 3 células mesangiales en áreas alejadas al polo vascular en 3 microsecciones). Puede ser focal o difusa, segmentaria o o global y se puede acompañar de aumento de la matriz. </li></ul></ul>
  23. 28. Clase IIb: NL mesangial con moderada proliferación celular
  24. 31. Nefritis Lúpica Clase III: Focal Proliferativa <ul><li>El 50 % de pacientes tienen sedimento urinario activo (hematuria o leucocituria), 70 % proteinuria (25 a 30 % se acercan al rango nefrótico) y 10 a 25 % tienen IRC. </li></ul><ul><li>MO: Proliferación endocapilar < 50 %. La hipercelularidad mesangial está dada por células endoteliales y mesangiales, PMN y monocitos. </li></ul>
  25. 32. Clase III: NL mesangioproliferativa Clase III: NL focal proliferativa
  26. 33. Nefritis Lúpica Clase III: Focal Proliferativa <ul><ul><li>Activa: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infiltrado de PMN y necrosis (fibrina intraglomerular, picnosis y cariorrexis), a veces con polvo nuclear (apoptosis). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Con PAS se ven rupturas de la MBG y con H/E cuerpos hematoxilínicos patognomónicos (2 %). </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Depósitos subendoteliales: Dan las “asa de alambre”, pero al ser masivos pueden ocluir todo y dar los “trombos hialinos”. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>H/E: Eosinofílicos, vidriosos, debajo de la MBG. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Coloración tricrómica: Son rojos con la MBG azul. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Coloración argéntica: Rosados con MBG negra. </li></ul></ul></ul>
  27. 34. Nefritis Lúpica Clase III: Focal Proliferativa <ul><li>ME e IF: Depósitos granulares focales mesangiales y subendoteliales de Ig y C3 y difusos en áreas de proliferación endocapilar. </li></ul><ul><li>Se subclasifica dependiendo del grado de necrosis y esclerosis. </li></ul>
  28. 37. Nefritis Lúpica Clase IV: Difusa Proliferativa <ul><li>Es la más severa, 75 % de pacientes tienen sedimento urinario activo, > 90 % proteinuria (el 50 % en rango nefrótico), 50 % ERC con aumento de creatinina y 75 % ERC sin este aumento. Hay casos “silentes” muy raros. </li></ul><ul><li>Se subclasifica dependiendo del grado de necrosis y esclerosis. </li></ul><ul><li>MO: Similar a la clase III, pero las lesiones glomerulares son difusas y globales en > 50 % de capilares. </li></ul>
  29. 38. Aspecto de picadura de pulga Clase IV: NL difusa proliferativa con cambios vasculares hipertensivos Clase IV: NL difusa proliferativa con formación temprana de crecientes Clase IV: NL difusa proliferativa con rápida formación de crecientes (GNRP)
  30. 40. Nefritis Lúpica Clase IV: Difusa Proliferativa <ul><ul><li>Activas: Depósitos inmunes subendoteliales. </li></ul></ul><ul><ul><li>Se puede dar GMN MP con interposición mesangial y duplicación en “doble contorno”. </li></ul></ul><ul><ul><li>Si los depósitos son masivos se ven “asas de alambre” difusas con leve proliferación mesangial. </li></ul></ul><ul><ul><li>En casos severos se ven crecientes difusas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Es más común ver inflamación intersticial y depósitos en membranas basales túbulointersticiales y vasculares que en clase III. </li></ul></ul>
  31. 42. Nefritis Lúpica Clase IV: Difusa Proliferativa <ul><li>IF: Se ven depósitos de: </li></ul><ul><ul><li>IgG (más intensos y amplios), IgM e IgA. </li></ul></ul><ul><ul><li>C1q, C3 y C4; properdina. </li></ul></ul><ul><ul><li>Fibrinógeno en áreas de necrosis. </li></ul></ul>
  32. 44. Nefritis Lúpica Clase IV: Difusa Proliferativa <ul><li>ME: </li></ul><ul><ul><li>Se ven cambios celulares marcados, deformación de la arquitectura glomerular y depósitos mesangiales, subendoteliales y subepiteliales. </li></ul></ul><ul><ul><li>Los depósitos a veces contienen estructuras que recuerdan huellas digitales o pseudotúbulos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hay depósitos electrodensos en la cápsula de Bowman, membrana basal tubular, capilar intersticial, arterias y venas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ocasionalmente hay estructuras de 24 nm interanastomosantes tubulares llamadas “huellas de presión de interferón”. </li></ul></ul>
  33. 47. Nefritis Lúpica Clase V: Membranosa <ul><li>Casi todos los pacientes tienen proteinuria (en rango nefrótico el 90 %), 10 % IRC que correlaciona con el daño crónico túbulointersticial. </li></ul><ul><li>El 10 a 50 % se complican con trombosis de vena renal. </li></ul><ul><li>MO: </li></ul><ul><ul><li>Depósitos inmunes subepiteliales difusos que da un patrón membranoso con engrosamiento progresivo de la MBG. </li></ul></ul>
  34. 48. Nefritis Lúpica Clase V: Membranosa <ul><ul><li>Coexisten depósitos mesangiales y diferente grado de hipercelularidad mesangial. </li></ul></ul><ul><ul><li>En el tipo puro no hay proliferación intraglomerular. </li></ul></ul><ul><li>ME: Depósitos epimembranosos/intramembranosos y mesangiales. </li></ul><ul><li>IF: Depósitos periféricos granulares de IgG y C 3 . </li></ul>
  35. 49. Clase V: NL membranosa Clase V: NL membranosa mostrando la MBG engrosada
  36. 50. Nefritis Lúpica Clase VI: Esclerosante Avanzada <ul><li>Los pacientes tienen ERC-5, proteinuria generalmente subnefrótica y sedimento urinario inactivo. La HTA es bastante común. </li></ul><ul><li>Se caracteriza por glomeruloesclerosis, atrofia tubular, fibrosis intersticial y arteriosclerosis. </li></ul><ul><li>Puede considerarse como cualquier estado final de enfermedad y no necesariamente como una clase separada. </li></ul>
  37. 51. Nefritis Lúpica Clase VI: Esclerosante Avanzada Clase VI: NL esclerosante
  38. 52. Nefritis Lúpica Transformación <ul><li>La transformación no es frecuente entre las clases: 10 a 40 %. </li></ul><ul><li>Cualquier transformación es posible. </li></ul><ul><li>La más común es de Clase III a Clase IV. </li></ul><ul><li>También se da: II a III, II a IV, III a V y IV a V. </li></ul><ul><li>No son predecibles de acuerdo a la presentación clínica. </li></ul>
  39. 53. Nefritis Lúpica Índices de Actividad y Cronicidad Histológica Algunos estudios han hallado valor pronóstico en estos criterios
  40. 54. Nefritis Lúpica Lesiones Glomerulares Activas y Crónicas (2003)
  41. 55. Nefritis Lúpica Enfermedad Vascular Extraglomerular <ul><li>En la clase IV severa rara vez se ven arteriolas con depósitos mezclados con fibrina: “vasculopatía lúpica”, asociada a mal pronóstico e HTA. </li></ul><ul><li>La “microangiopatía trombótica” es poco frecuente y similar al SUH. </li></ul><ul><li>La “vasculitis necrotizante” es muy rara, similar a PAN-PAM y posiblemente un overlap con síndromes ANCA asociados. </li></ul>
  42. 56. Nefritis Lúpica Enfermedad Túbulointersticial <ul><li>Mayormente hallada con GMN proliferativa clase III y IV. </li></ul><ul><ul><li>Pueden verse depósitos en la membrana basal tubular, intersticio, capilar peritubular y cápsula de Bowman; pero no correlacionan con el grado de inflamación. </li></ul></ul><ul><ul><li>La inflamación correlaciona con las lesiones glomerulares y con los marcadores de enfermedad activa. </li></ul></ul>
  43. 57. Nefritis Lúpica Tratamiento
  44. 58. Nefritis Lúpica Tratamiento y Pronóstico Clase II <ul><li>Excelente pronóstico: sobrevida a 5 años > 90 %. </li></ul><ul><li>Sin transformación no requiere tratamiento, excepto para el LES. </li></ul>
  45. 59. Nefritis Lúpica Tratamiento y Pronóstico Clase III <ul><li>El pronóstico varía dependiendo de la severidad: sobrevida a 5 años 85 a 90 %. </li></ul><ul><ul><li>Si hay < 25 % de compromiso glomerular: sobrevida a 5 años > 95 %. No requiere tratamiento específico, sí corticoides. </li></ul></ul><ul><ul><li>Si hay 40 a 50 % de compromiso glomerular o enfermedad focal más severa (necrosis, crecientes, nefrosis, HTA), sobrevida a 5 años 75 a 85% (como Clase IV). Requiere tratamiento inmunosupresor. </li></ul></ul>
  46. 60. Nefritis Lúpica Tratamiento y Pronóstico Clase IV <ul><li>Tiene el peor pronóstico: </li></ul><ul><ul><li>Sobrevida a 5 años 60 a 90 %. </li></ul></ul><ul><ul><li>Factores de mal pronóstico: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Raza afro-americana. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Creatinina > 2,4 mg/dl. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Presencia de crecientes. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Enfermedad túbulointersticial y vascular. </li></ul></ul></ul><ul><li>Es la que más se beneficia con el tratamiento agresivo: </li></ul><ul><ul><li>Corticoides más citostáticos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hasta el 22 % no logra obtener remisión. </li></ul></ul>
  47. 61. Nefritis Lúpica Tratamiento y Pronóstico Clase IV
  48. 62. Nefritis Lúpica Tratamiento y Pronóstico Clase V <ul><li>El pronóstico está poco caracterizado: </li></ul><ul><ul><li>Sobrevida a 5 años 70 a 90 %. </li></ul></ul><ul><ul><li>Los overlap con Clase III y IV son de peor pronóstico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Factores de peor pronóstico: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Raza afro-americana. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>HTA. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Creatinina elevada. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Proteinuria elevada. </li></ul></ul></ul><ul><li>Se ha sugerido seguir los protocolos para GMN 1ª en nefrosis severa o creatinina elevada: corticoides más citostáticos; dan sobrevida a 10 años de 93 %. </li></ul>
  49. 63. Nefritis Lúpica Tratamiento y Pronóstico Clase VI <ul><li>El riesgo/beneficio de la inmunosupresión es inaceptable. </li></ul><ul><li>Se recomienda el tratamiento usual para ERC y la evaluación para terapia de reemplazo renal. </li></ul>
  50. 64. Nefropatía del Mieloma Múltiple
  51. 65. Nefropatía del Mieloma Múltiple Introducción <ul><li>El mieloma múltiple (MM) es una neoplasia maligna hematopoyética de una clona de células plasmáticas diferenciadas. </li></ul><ul><ul><li>Causa una infiltración multilocular o difusa de la médula ósea con osteolisis y supresión de la hematopoyesis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tiene una producción monoclonal de inmunoglobulinas (Ig) o sus fragmentos: cadenas ligeras (CL) o pesadas (CP). </li></ul></ul><ul><ul><li>La incidencia es aproximadamente 3 a 4/100000/año. </li></ul></ul><ul><ul><li>El MM es una enfermedad de la ancianidad. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>El 15 % entre 60 a 65 años, 15 % son < 60 años, menos del 2 % son < 40 años al diagnóstico. </li></ul></ul></ul>
  52. 66. Nefropatía del Mieloma Múltiple Clasificación Estadío Criterios I Hb > 10 mg/dl. Ca 2+ normal. Estructura ósea normal (RyX). Producción de IgM baja: IgG < 5 mg/dl. IgA < 3 mg/dl. Cadenas livianas en orina: < 4 g/24 h. A - Cr < 2 mg/dl B - Cr > 2 mg/dl II Criterios intermedios entre 1 y 3. A - Cr < 2 mg/dl B - Cr > 2 mg/dl III Hb < 8,5 g/dl. Ca 2+ > 12 mg/dl. Lesiones osteolíticas importantes: > 3. Alta velocidad producción IgM: IgG: > 7 g/dl. IgA: > 5 g/dl. Cadenas livianas  o  en orina: > 12 g/24 h. A - Cr < 2 mg/dl B - Cr > 2 mg/dl
  53. 67. Nefropatía del Mieloma Múltiple Metabolismo de las CL de las Ig
  54. 68. Nefropatía del Mieloma Múltiple Metabolismo de las CL de las Ig <ul><li>En condiciones normales las células plasmáticas sintetizan moléculas completas de Ig y CL libres: </li></ul><ul><ul><li>La síntesis de CL es mayor que la de CP; por lo tanto, las CL no siempre se incorporan a la síntesis de Ig. </li></ul></ul><ul><ul><li>Las CP libres sólo se sintetizan en condiciones patológicas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Se sintetizan 900 mg de CL al día. </li></ul></ul><ul><ul><li>Las CL que no son incorporadas en Ig son filtradas por el glomérulo (PM 22000 D) y reabsorbidas en un 99 % en el TCP (para ser catabolizadas en aminoácidos), el resto forma la proteína de Bence Jones. </li></ul></ul>
  55. 69. Nefropatía del Mieloma Múltiple Metabolismo de las CL de las Ig <ul><ul><li>Este proceso se altera si hay producción excesiva de CL o éstas son anormales. </li></ul></ul>
  56. 70. Nefropatía del Mieloma Múltiple Metabolismo de las CL de las Ig
  57. 71. Nefropatía del Mieloma Múltiple Tipos de Compromiso Renal
  58. 72. Nefropatía del Mieloma Múltiple Tipos de Compromiso Renal
  59. 73. Nefropatía del Mieloma Múltiple Compromiso Túbulointersticial <ul><li>Nefropatía de Cilindros de Cadenas Ligeras, Cilindros de Mieloma o Riñón de Mieloma. </li></ul><ul><ul><li>Fue la primera patología renal reconocida en el MM. </li></ul></ul><ul><ul><li>Es la más frecuente (80%). </li></ul></ul><ul><ul><li>Los pacientes se presentan con un cuadro clínico usualmente silente o con síntomas propios del MM, pero con grados variables de ERC y un número considerable con IRA. </li></ul></ul>
  60. 74. Patogenia de la Nefropatía por Cilindros del Mieloma Múltiple
  61. 75. Nefropatía del Mieloma Múltiple Compromiso Túbulointersticial <ul><ul><li>MO: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Histológicamente el daño es muy similar al de la NTA de causa isquémica o tóxica: Tubulopatía aguda. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Se ve vacuolización, fragmentación y descamación a la luz tubular. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Las CL se depositan en la membrana basal tubular, migrando hacia el lado basolateral. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>A los TCD llega una excesiva cantidad de CL, lo que propicia la formación de cilindros que obstruyen la luz tubular. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Los cilindros son multilamenados, de periferie más oscura, frecuentemente fracturados, eosinofílicos y PAS (+), usualmente en TCD y TC. </li></ul></ul></ul>
  62. 77. Nefropatía del Mieloma Múltiple Compromiso Túbulointersticial <ul><ul><ul><li>Se hallan rodeados por células tubulares exfoliadas y característicamente por células gigantes multinucleadas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Puede observarse algunas rupturas de las membranas basales en los túbulos obstruidos con reacción celular adyacente. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>ME: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ultraestructuralmente los cilindros son granulares heterogéneos por las CL en cristales romboidales o en aguja, fragmentos celulares y proteína de Tamm-Horsfall. </li></ul></ul></ul>
  63. 80. Nefropatía del Mieloma Múltiple Compromiso Túbulointersticial <ul><ul><li>La formación de cilindros se ve facilitada por: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Secreción de proteína de Tamm-Horsfall (RGAAH), que sirve de nido para atrapar las CL. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Flujo más lento del filtrado glomerular: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Depleción de volemia. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Medios de contraste. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>pH ácido del nefrón distal. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Punto isoeléctrico neto: pI < 5,1 no se autoagrega. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Presencia de electrolitos como NaCl > 60-80 mMoles (diuréticos), que facilitan la coagregación de las CL con la proteína de Tamm-Horsfall. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li> Ca 2+ intraluminal. </li></ul></ul></ul>
  64. 81. Nefropatía del Mieloma Múltiple Compromiso Glomerular <ul><li>Enfermedad de Depósito de CL. </li></ul><ul><ul><li>Representa el 7 a 10 % de pacientes con disproteinemia y compromiso renal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Más del 60 % tiene el diagnóstico previo de malignidad. </li></ul></ul><ul><ul><li>MO: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Histológicamente se aprecia clásicamente una glomerulosclerosis nodular que se asemeja a la nefropatía diabética. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>ME: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Se aprecia un material granular correspondiente al depósito de CL monoclonales a nivel subendotelial y mesangial. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>La mayoría de casos corresponde a depósito de CL  . </li></ul></ul></ul>
  65. 82. Nefropatía del Mieloma Múltiple Compromiso Glomerular <ul><ul><li>La clínica de presentación representa esencialmente el estadío de la enfermedad. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Proteinuria, síndrome nefrótico, hematuria, insuficiencia renal en grados variables, pocas veces con IRA. </li></ul></ul></ul><ul><li>Amiloidosis Primaria. </li></ul>
  66. 83. Nefropatía del Mieloma Múltiple Compromiso Glomerular <ul><li>Glomerulopatía Fibrilar. </li></ul><ul><ul><li>Es una entidad de presentación clínica heterogénea, teniendo en común la proteinuria y el síndrome nefrótico. </li></ul></ul><ul><ul><li>MO: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Histológicamente se presenta una variedad de cambios glomerulares similares a la GMN membranosa. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ocasionalmente el mesangio prolifera y puede ser nodular. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Las tinciones de rojo de Congo y tioflavina T o S son negativas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>ME: Se observan fibrillas de un diámetro mayor entre 15 a 20 nm. </li></ul></ul><ul><ul><li>Frecuentemente se asocian a discrasias de células plasmáticas. </li></ul></ul>
  67. 84. Nefropatía del Mieloma Múltiple Enfermedad de Cadenas Pesadas <ul><li>Entidad descrita en 1993 por Aucourtier, es infrecuente. </li></ul><ul><li>Se asemeja a la enfermedad de CL: </li></ul><ul><ul><li>La parte variable de las CP es responsable de su depósito. </li></ul></ul><ul><ul><li>Clínicamente no se aprecian diferencias con la de CL. </li></ul></ul><ul><ul><li>MO: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Histológicamente las lesiones únicamente se diferencian en que los depósitos monoclonales son de CP, usualmente  . </li></ul></ul></ul>
  68. 85. Nefropatía del Mieloma Múltiple Evolución y Pronóstico <ul><li>Hay una gran correlación entre la presencia y severidad y falla renal y sobrevida del paciente, siendo un predictor de pobre pronóstico en el MM: </li></ul><ul><ul><li>Históricamente la sobrevida era 2 meses. </li></ul></ul><ul><ul><li>Actualmente es de 9 a 20 meses. </li></ul></ul><ul><ul><li>Un 50 % mejoran con quimioterapia. </li></ul></ul><ul><ul><li>El pronóstico de relaciona a la extensión del tumor y la respuesta a quimioterapia. </li></ul></ul>
  69. 86. Nefropatía del Mieloma Múltiple Evolución y Pronóstico <ul><li>MM e IRA: </li></ul><ul><ul><li>Alrededor de 1/3 de los pacientes debutan con creatinina > 1,5 mg/dl. </li></ul></ul><ul><ul><li>De ellos, 1/3 retornan a la normalidad en 3 meses, independientemente de la excreción de CL. </li></ul></ul><ul><ul><li>Los que se recuperan tiene una sobrevida promedio de 26 meses vs una de 4 meses en los que no se recuperan. </li></ul></ul>
  70. 87. Nefropatía del Mieloma Múltiple Evolución y Pronóstico <ul><li>MM e IRC: </li></ul><ul><ul><li>Corresponde al 1% de causas de IRC. </li></ul></ul><ul><ul><li>La mortalidad a 1 año es 80 % si la creatinina es < 1,5 mg/dl vs 50 % a 1 año y 75 % a 30 meses si la creatinina es > 2,3 mg/dl. </li></ul></ul><ul><ul><li>El MM es la primera neoplasia como causa de requerimiento de TRR: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Se han usado tanto DP como HD. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Debe considerarse: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Incremento del riesgo de sangrado. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Las complicaciones. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>La DP remueve una mayor cantidad de Ig y CL. </li></ul></ul></ul></ul>
  71. 88. Nefropatía del Mieloma Múltiple Evolución y Pronóstico <ul><ul><ul><li>La principal complicación son infecciones del catéter o de la línea. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Se ha reportado un promedio de permanencia en CAPD de 20 meses. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hay casos de trasplante renal. </li></ul></ul></ul><ul><li>La mayoría de muertes se deben a infección y caquexia cancerosa. </li></ul>
  72. 89. Nefropatía del Mieloma Múltiple Tratamiento
  73. 90. Nefropatía del Mieloma Múltiple Tratamiento <ul><li>Prevención de la Formación de Cilindros. </li></ul><ul><ul><li>Quimioterapia para disminuir la producción de PBJ. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ingesta de 2-3 litros de agua libre por día. </li></ul></ul><ul><ul><li>No usar sustancias de radiocontraste, diuréticos o nefrotóxicos (AINEs). </li></ul></ul><ul><ul><li>Corrección de la hipercalcemia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Alcalinización de la orina. </li></ul></ul><ul><ul><li>Plasmaféresis?. </li></ul></ul><ul><ul><li>Colchicina?. </li></ul></ul>
  74. 92. Glomerulonefritis Postinfecciosa
  75. 93. Definición <ul><li>La GMN Postinfecciosa (GMNPI) consiste en la inflamación glomerular asociada a un estímulo antigénico endógeno o exógeno y una respuesta inmune que toma como órgano blanco al riñón. </li></ul><ul><ul><li>Pueden formarse complejos inmunes circulantes que se depositan en el glomérulo. </li></ul></ul><ul><ul><li>El Ag y Ac pueden llegar por separado y dar una reacción in situ glomerular. </li></ul></ul><ul><ul><li>La carga eléctrica del Ag y Ac influyen en la facilidad de penetración y localización de la reacción inmune. </li></ul></ul>
  76. 94. Definición <ul><ul><li>Dependiendo de la etiología, el sistema del complemento se activa con mayor o menor intensidad, así como la cascada de la coagulación. </li></ul></ul><ul><li>El modelo clásico y más representativo de GMNPI es la GMN aguda postestreptocócica. </li></ul>
  77. 95. Etiología <ul><li>Bacterias. </li></ul><ul><ul><li>Estreptococo  -hemolítico grupo A. </li></ul></ul><ul><ul><li>Staphylococcus aureus. </li></ul></ul><ul><ul><li>Staphylococcus epidermidis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Bacilos gramnegativos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Streptococcus pneumoniae. </li></ul></ul><ul><ul><li>Treponema pallidum. </li></ul></ul><ul><ul><li>Salmonella typhi. </li></ul></ul><ul><ul><li>Meningococos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Leptospiras. </li></ul></ul><ul><li>Virus. </li></ul><ul><ul><li>Virus de la hepatitis B y C. </li></ul></ul><ul><ul><li>Citomegalovirus. </li></ul></ul><ul><ul><li>Virus de Epstein-Barr. </li></ul></ul><ul><ul><li>Enterovirus. </li></ul></ul><ul><ul><li>Virus del sarampión. </li></ul></ul><ul><ul><li>Parvovirus. </li></ul></ul><ul><ul><li>Oncornavirus. </li></ul></ul><ul><ul><li>Virus de las paperas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Virus de la rubeola. </li></ul></ul><ul><ul><li>Virus varicela zóster. </li></ul></ul>
  78. 96. Etiología <ul><li>Parásitos. </li></ul><ul><ul><li>Plasmodium malariae o falciparum. </li></ul></ul><ul><ul><li>Toxoplasma gondii. </li></ul></ul><ul><ul><li>Filarias. </li></ul></ul><ul><ul><li>Esquistosomas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Triquinellas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tripanosomas. </li></ul></ul><ul><li>Rickettsias. </li></ul><ul><ul><li>Fiebres tifoideas. </li></ul></ul><ul><li>Hongos. </li></ul><ul><ul><li>Coccidioides immitis. </li></ul></ul>
  79. 97. GMN Postestreptocócica <ul><li>La glomerulonefritis postestreptocócica (GMNPE) es la inflamación glomerular que se produce luego de una infección faríngea o cutánea por estreptococo  -hemolítico del grupo A. </li></ul><ul><li>La incidencia es variable y depende de factores ambientales, genéticos y del huésped. </li></ul><ul><li>El riesgo de desarrollar GMNPE es del 10 a 15 % durante las epidemias de estas cepas. </li></ul>
  80. 98. GMN Postestreptocócica Patogenia <ul><li>Antígenos Nefritogénicos. </li></ul><ul><ul><li>Las cepas del estreptococo relacionadas, incluyen: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>En infecciones faríngeas: proteínas M tipo 1, 3, 4, 6, 12, 25, 49. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>En infecciones cutáneas: proteínas M tipo 2 , 49, 55, 57, 60. </li></ul></ul></ul><ul><li>Sitio de la Reacción Inmune. </li></ul><ul><ul><li>Es posible que se produzca una reacción inmune in situ, donde el Ac encuentra al Ag en la MBG. </li></ul></ul><ul><ul><li>La carga eléctrica del Ag es importante en su penetrabilidad, por ello los productos catiónicos del estreptococo como el zimógeno/exotoxina B parecen ser particularmente nefritogénicos. </li></ul></ul>
  81. 99. GMN Postestreptocócica Patogenia <ul><li>Autoinmunidad y Neuroaminidasa. </li></ul><ul><ul><li>Existen pruebas de reactividad en los pacientes con GMNPE. </li></ul></ul><ul><ul><li>En la 1ª semana, el 30 a 40 % de pacientes presentan aumento del factor reumatoide, hay Ac anti-IgG capaces de activar la vía alterna del C’ (C 3 Nef) y depósitos glomerulares de Ac anti-IgG en el 30 % de las biopsias renales. </li></ul></ul><ul><ul><li>La reactividad puede también ser inducida por la neuroaminidasa, que es capaz de eliminar el ácido siálico de la Ig, lo que es intensamente autoantigénico. </li></ul></ul>
  82. 100. GMN Postestreptocócica Patogenia <ul><ul><li>Además, la eliminación del ácido siálico de los leucocitos induce la infiltración renal de PMN y linfocitos. </li></ul></ul><ul><li>Participación del Complemento. </li></ul><ul><ul><li>Se produce disminución del C’ sérico y depósitos glomerulares de C 3 : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>El C 5a es quimiotáctico. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Otros componentes actúan como anafilotoxinas que incrementan la permeabilidad capilar. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>El C 5b -C 9 es el complejo de ataque de membrana, que estimula la producción de citokinas por el mesangio y liberan mediadores inflamatorios de origen plaquetario. </li></ul></ul></ul>
  83. 101. GMN Postestreptocócica Patogenia <ul><li>Inmunidad Celular. </li></ul><ul><ul><li>La infiltración de PMN tiene relación con el proceso inflamatorio. </li></ul></ul><ul><ul><li>La infiltración de linfocitos y monocitos tiene relación con la inmunidad celular: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>En el glomérulo: monocitos > linfocitos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>En el tubulointersticio: linfocitos > monocitos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>La infiltración es facilitada por las moléculas de adhesión intercelular. </li></ul></ul>
  84. 102. GMN Postestreptocócica Patogenia <ul><li>Citokinas. </li></ul><ul><ul><li>Liberadas por los leucocitos, participan y amplifican la reactividad: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>IL-1. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>IL-6: proliferación mesangial. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>TNF  . </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>PAF: aumenta en el plasma del 98 % de pacientes (pero no aumenta en las infecciones faríngeas, a diferencia de IL-6). </li></ul></ul></ul>
  85. 103. GMN Postestreptocócica Histología <ul><li>Microscopía Óptica. </li></ul><ul><ul><li>La hipercelularidad del ovillo glomerular es la característica resaltante, debido al aumento de células mesangiales, endoteliales y leucocitos. </li></ul></ul><ul><ul><li>La mayoría de cambios mejoran, pero puede haber evolución a crecentes. </li></ul></ul><ul><ul><li>La apoptosis es una forma preferencial de la hipercelularidad. </li></ul></ul><ul><ul><li>Años después se observa esclerosis mesangial y obliteración glomerular. </li></ul></ul>
  86. 107. GMN Postestreptocócica Histología <ul><li>Inmunofluorescencia. </li></ul><ul><ul><li>Depósitos de C 3 en el 100 %. </li></ul></ul><ul><ul><li>Depósitos de C 5b -C 9 en el 85 %. </li></ul></ul><ul><ul><li>Depósitos de IgG e IgM en el 60 a 70 %. </li></ul></ul><ul><ul><li>Depósitos de anti-IgG en el 30 %. </li></ul></ul><ul><li>Microscopía Electrónica. </li></ul><ul><ul><li>Muestra depósitos electrodensos subepiteliales con forma de jorobas características, pero no exclusivas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Aparecen en la fase inicial y disminuyen en 4 a 6 semanas. </li></ul></ul>
  87. 110. GMN Postestreptocócica Cuadro Clínico <ul><li>Los episodios subclínicos son 4 a 10 veces más frecuentes que los episodios con clínica franca. </li></ul><ul><li>Los contactos asintomáticos de los pacientes con GMNPE pueden presentar alteraciones urinarias, siendo la hematuria la más frecuente. </li></ul><ul><li>Frecuencia: </li></ul><ul><ul><li>Se presenta entre los 5 a 15 (2 a 12) años. </li></ul></ul><ul><ul><li>Es muy rara en < 2 y > 40 años. </li></ul></ul>
  88. 111. GMN Postestreptocócica Cuadro Clínico <ul><li>Hay un predominio en varones de 2:1. </li></ul><ul><li>El inicio suele ser abrupto y viene precedido por estreptococia, lo cual determina un periodo de latencia o de incubación característico: </li></ul><ul><ul><li>En la forma postfaríngea dura 7 a 14 (21) días. </li></ul></ul><ul><ul><li>En la forma postpioderma dura 14 a 28 días. </li></ul></ul>
  89. 112. GMN Postestreptocócica Cuadro Clínico <ul><li>Frecuentes: </li></ul><ul><ul><li>Edema. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hematuria. </li></ul></ul><ul><ul><li>HTA. </li></ul></ul><ul><ul><li>Oliguria. </li></ul></ul><ul><li>Infrecuentes: </li></ul><ul><ul><li>Anuria. </li></ul></ul><ul><ul><li>Insuficiencia renal (GMNRP < 1 %). </li></ul></ul><ul><li>Variables: </li></ul><ul><ul><li>Congestión circulatoria. </li></ul></ul><ul><ul><li>Encefalopatía: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cefalea. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Somnolencia. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Convulsiones. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Síntomas sistémicos: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fiebre leve. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Náuseas, anorexia. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dolor abdominal-lumbar. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Palidez. </li></ul></ul></ul>50 %
  90. 113. GMN Postestreptocócica Cuadro Clínico <ul><li>Edema: </li></ul><ul><ul><li>Es el síntoma más frecuente (80 a 90 %), típicamente es periorbitario y empeora por las mañanas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Se puede producir incremento de peso sin edemas. </li></ul></ul><ul><ul><li>La etiología es multifactorial: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Disminución de la TFG. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Retención de Na + y agua. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Proteinuria y el grado de hipoalbuminemia (> 3,5 g/24 h en menos del 4 % de pacientes). </li></ul></ul></ul>
  91. 114. GMN Postestreptocócica Cuadro Clínico <ul><li>Hematuria: </li></ul><ul><ul><li>Macroscópica en 30 a 70 % de pacientes. </li></ul></ul><ul><ul><li>Microscópica  100 % de pacientes, puede persistir inclusive por 1 año. </li></ul></ul><ul><li>Oliguria: </li></ul><ul><ul><li>La mayoría de pacientes (50 %) la presenta. </li></ul></ul><ul><ul><li>Junto con el edema y la HTA, suelen mejorar en 1 semana. </li></ul></ul>
  92. 115. GMN Postestreptocócica Cuadro Clínico <ul><li>HTA: </li></ul><ul><ul><li>Suele ser leve o moderada. </li></ul></ul><ul><ul><li>Se presenta en el 60 a 80 %. </li></ul></ul><ul><ul><li>Posiblemente es debida a la retención de H 2 O y Na + . </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>El aumento del VCE determina aumento del GC y la RVP. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>La PA suele normalizarse con el restablecimiento de la diuresis. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Los niveles de renina y aldosterona son variables, aunque deberían ser bajos por la expansión del EEC. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Se da una pérdida de respuesta a drogas que bloquean el SRA. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>La endotelina está incrementada en la fase aguda y puede inducir resistencia al PNA. </li></ul></ul></ul>
  93. 116. GMN Postestreptocócica Cuadro Clínico <ul><ul><li>La encefalopatía HTA se ha reportado en el 5 % de casos. </li></ul></ul><ul><ul><li>En la mayoría de los pacientes se produce congestión circulatoria secundaria a la expansión del volumen, lo que puede determinar insuficiencia cardiaca. </li></ul></ul>
  94. 117. GMN Postestreptocócica Laboratorio <ul><li>Examen de Orina. </li></ul><ul><ul><li>Hematuria microscópica o macroscópica, con eritrocitos dismórficos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cilindros: hemáticos en un 60 a 85%, leucocitarios y granulosos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Proteinuria, en general < 2 g/m 2 /24 hs, cuya gravedad es paralela a la hematuria. </li></ul></ul><ul><li>Los niveles de creatinina generalmente son normales, aunque el BUN puede estar aumentado. </li></ul>
  95. 118. GMN Postestreptocócica Laboratorio <ul><li>Suele conservarse la función tubular renal, incluida la capacidad de concentración de orina; así, la FENa es < 0,5 %. </li></ul><ul><li>Se puede producir hiponatremia dilucional y acidosis metabólica hiperclorémica con hiperpotasemia leve, compatible con ATR tipo IV. </li></ul><ul><li>La albúmina sérica suele estar disminuida por hemodilución y proteinuria. </li></ul>
  96. 119. GMN Postestreptocócica Laboratorio <ul><li>Pueden presentar anemia dilucional normocítica normocrómica. </li></ul><ul><li>Antiestreptolisina O (ASO). </li></ul><ul><ul><li>Se incrementa a los 10 a 14 días de la faringitis, alcanzan el pico en 3 a 4 semanas y luego disminuye. </li></ul></ul><ul><ul><li>No tiene relación con el desarrollo o la gravedad de la nefritis. </li></ul></ul><ul><ul><li>En infecciones cutáneas hay títulos bajos, siendo útil el nivel de ADNasa B y AH, que son más específicas y son (+) en un 90 % de casos. </li></ul></ul>
  97. 120. GMN Postestreptocócica Laboratorio <ul><li>Complemento. </li></ul><ul><ul><li>En la GMNPE disminuye la actividad del C’ hemolítico CH 50 y C 3 en el 90 a 100 % de casos. </li></ul></ul><ul><ul><li>La properdina sérica y el C 5 están disminuidos en el 60 % de casos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Los niveles de C 3 vuelven a la normalidad en 6 a 8 semanas después del comienzo de la enfermedad en más del 90 % de pacientes. </li></ul></ul>
  98. 121. GMN Postestreptocócica Biopsia Renal <ul><li>La biopsia renal no suele estar indicada. </li></ul><ul><li>Se halla reservada a: </li></ul><ul><ul><li>Presentación atípica como oliguria prolongada, anuria, proteinuria grave, azoemia intensa y ausencia serológica de infección estreptocócica previa. </li></ul></ul><ul><ul><li>HTA severa y hematuria macroscópica que duren de 2 a 3 semanas o proteinuria persistente con o sin hematuria que dure más de 6 meses. </li></ul></ul><ul><ul><li>Descenso permanente de niveles de C 3 . </li></ul></ul>
  99. 122. GMN Postestreptocócica Tratamiento <ul><li>Antibioticoterapia, como si se tuviese una infección activa. </li></ul><ul><li>Restricción de la ingesta de agua y Na + . </li></ul><ul><li>Diuréticos de asa. </li></ul><ul><li>Terapia antihipertensiva. </li></ul><ul><li>Reposo en cama. </li></ul><ul><li>Diálisis en casos graves seleccionados. </li></ul>
  100. 123. GMN Postestreptocócica Pronóstico <ul><li>El cuadro suele ser autolimitado. </li></ul><ul><li>El pronóstico en niños es excelente. </li></ul><ul><li>En adultos, el pronóstico es menos favorable: </li></ul><ul><ul><li>Puede llevar a una GMN progresiva. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hay una mortalidad temprana en > 65 años de hasta un 20 %. </li></ul></ul>
  101. 124. <ul><li>¿alguna pregunta? </li></ul>

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