INSUFICIENCIA RENAL José H. Valencia Rodríguez Médico Nefrólogo
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Introducción <ul><li>Para el adecuado funcionamiento renal son necesarios tres requisitos: </li></ul><ul><ul><li>Perfusión...
Definición <ul><li>La IRA es un síndrome multicausal definido como una disminución súbita de la función renal (en un perio...
Definición
Epidemiología <ul><li>La etiología e incidencia de la IRA dependen fundamentalmente del aspecto geográfico-económico y del...
Epidemiología <ul><li>La IRA se presenta en: </li></ul><ul><ul><li>Un 1 % de pacientes comunitarios ( +  60 % del total de...
Epidemiología <ul><li>Se observa con más frecuencia entre los varones (66 %) y, aunque puede verse a cualquier edad, es má...
Epidemiología <ul><li>Una forma diferente de estimar la incidencia de IRA grave es calcular la necesidad de diálisis: </li...
Etiopatogenia <ul><li>La IRA suele ser de causa multifactorial: </li></ul><ul><ul><li>Excluyendo las guerras y las catástr...
Etiopatogenia <ul><ul><li>En los países menos favorecidos, las pérdidas hidrosalinas causadas por el cólera y otras gastro...
Clasificación <ul><li>De acuerdo a la producción diaria de orina: </li></ul><ul><ul><li>No Oligúrica: Alteración parcial d...
 
Clasificación <ul><li>La clasificación con estos criterios es útil porque permite tomar decisiones clínicas, indicar terap...
Clasificación: Criterios RIFLE
IRA Prerrenal <ul><li>Se produce por una disminución marcada del flujo renal, generalmente por una intensa vasoconstricció...
IRA Prerrenal <ul><li>Se caracteriza por: </li></ul><ul><ul><li>Aumento en la reabsorción de Na +  y agua, con elaboración...
IRA Prerrenal Causas <ul><li>Disminución del Volumen Intravascular Efectivo. </li></ul><ul><ul><li>Depleción del Volumen C...
IRA Prerrenal Causas
IRA Intrínseca <ul><li>La lesión más frecuente es la necrosis tubular aguda (NTA), que suele darse luego de un daño isquém...
IRA Intrínseca <ul><li>Puede tener una secuencia definida de eventos (no siempre es evidente, puede faltar la oliguria): <...
IRA Intrínseca Causas <ul><li>Necrosis Tubular Aguda. </li></ul><ul><ul><li>Hemodinámicas: cirugía CV, sepsis y persistenc...
IRA Intrínseca Causas <ul><li>Glomerular. </li></ul><ul><ul><li>Primaria: GMN Postinfecciosa (postestreptocócica, asociada...
IRA Intrínseca Causas <ul><li>Necrosis Cortical. </li></ul><ul><ul><li>Aborto séptico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Abruptio...
IRA Obstructiva <ul><li>La obstrucción del sistema colector debe afectar a ambos riñones o a un riñón único para causar IR...
IRA  Obstructiva Causas <ul><li>Uropatías Congénitas. </li></ul><ul><ul><li>Ureteroceles, estenosis y valvas uretrales pos...
Fisiopatología <ul><li>La IRA se da en 3 contextos clínicos: </li></ul><ul><ul><li>Como una respuesta adaptativa a una sev...
Fisiopatología Factores Predisponentes
Fisiopatología Factores Predisponentes
Fisiopatología: NTA <ul><li>Las células renales durante la IRA tienen al menos 3 destinos: </li></ul><ul><ul><li>Morir por...
Fisiopatología: NTA <ul><li>Se reconocen tres fases en la evolución natural: </li></ul><ul><ul><li>La Fase de Inicio: </li...
Fisiopatología: NTA IRA Isquémica Relaciones entre las Fases Clínica y Celular de la IRA Isquémica
Fisiopatología: NTA IRA Isquémica Injuria Celular en el TCP en la IRA Isquémica
 
 
Fisiopatología: NTA IRA Isquémica
Fisiopatología: NTA IRA Isquémica
Fisiopatología: NTA IRA Isquémica
Fisiopatología <ul><li>La IRA lleva a 4 grandes disturbios: </li></ul><ul><ul><li>Retención de urea y creatinina. </li></u...
Fisiopatología <ul><ul><li>Inadecuado manejo de electrolitos y solutos. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Disminución de Na +...
Diagnóstico <ul><li>El diagnóstico de la IRA puede ser una tarea realmente laboriosa y detallada para el clínico. </li></u...
Diagnóstico
Diagnóstico
Diagnóstico: Índices Urinarios IRA PRERRENAL GMN AGUDA NTA IRA OBSTRUCTIVA U Osm > 500 > 350 < 350 < 350 U Na < 20 < 30 > ...
Diagnóstico Imagenológico <ul><li>Ecografía Renal: </li></ul><ul><ul><li>Tamaño renal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ecotextu...
 
Diagnóstico ¿Insuficiencia Renal Aguda vs. Crónica? <ul><li>Antecedentes de: </li></ul><ul><ul><li>Fatiga. </li></ul></ul>...
Diagnóstico ¿Insuficiencia Renal Aguda vs. Crónica? <ul><li>Examen físico compatible con enfermedad de larga data. </li></...
Diagnóstico ¿Insuficiencia Renal Aguda vs. Crónica?
Diagnóstico: Biopsia Renal <ul><li>La biopsia renal es considerada en un número limitado de pacientes (cerca del 20 %). </...
Prevención Medidas Generales <ul><li>Valorar el estado de hidratación, la edad y la función renal. </li></ul><ul><li>Dispo...
Prevención Medidas Específicas <ul><li>Uso de Medios de Contraste: </li></ul><ul><ul><li>Hidratación adecuada 6 a 8 horas ...
Prevención Medidas Específicas <ul><li>Fármacos potencialmente nefrotóxicos: </li></ul><ul><ul><li>Se debe ajustar la dosi...
Tratamiento General <ul><li>La terapia de la IRA está directamente dirigida a: </li></ul><ul><ul><li>Tratar la causa subya...
Tratamiento General
Tratamiento General
Tratamiento Específico <ul><li>¿Cuál es el estado de hidratación del paciente? </li></ul><ul><ul><li>Normal: Reponer pérdi...
Tratamiento Específico <ul><li>¿El paciente está hemodinámicamente estable? </li></ul><ul><ul><li>PAM  >  70 mmHg. </li></...
Tratamiento Específico <ul><li>¿El paciente tiene acidemia, es severa? </li></ul><ul><li>¿El paciente tiene uremia severa?...
Tratamiento: Indicaciones de Diálisis
Tratamiento: Indicaciones de Diálisis <ul><li>Oliguria o anuria. </li></ul><ul><li>IRA hipercatabólica o con azoemia sever...
Pronóstico Tendencias de Mortalidad en IRA
Pronóstico Causas de Mortalidad en IRA
La Enfermedad Renal Crónica
Definición <ul><li>La  Enfermedad Renal Crónica  (ERC), es un síndrome definido como la disminución progresiva e irreversi...
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Tasas Mundiales de Prevalencia de ERC por Edad
Impacto de la ERC en el Mundo <ul><li>La ERC es considerada actualmente como uno de los principales problemas de salud púb...
Impacto de la ERC en el Perú <ul><li>De acuerdo a las muertes registradas por el MINSA, en el Perú las enfermedades renale...
Verdadera Magnitud de la ERC
Causas Frecuentes de ERC <ul><li>Diabetes mellitus. </li></ul><ul><li>Enfermedad renal poliquística. </li></ul><ul><li>Enf...
Causas Infrecuentes de ERC
Causas Potencialmente Tratables de ERC
Causas de ERC en Perú (EsSalud) RENDES, diciembre 2005
Diabetes Mellitus como Causa de ERC en Latinoamérica N = 16844 pacientes incidentes % Datos basados en  tratamientos al 20...
Causas Reversibles de IRA sobre ERC
Causas Reversibles de IRA sobre ERC <ul><li>Depleción del volumen circulante efectivo (vómitos, diarreas, diuresis excesiv...
Causas Reversibles de IRA sobre ERC <ul><li>Infecciones (pielonefritis bilateral severa). </li></ul><ul><li>Agentes nefrot...
Causas Reversibles de IRA sobre ERC <ul><li>Nefritis tubulointersticial (alérgica por drogas, toxinas o autoinmunes como S...
Fisiopatología de la ERC
Naturaleza Autoperdurable de la ERC
Alteración de las Funciones Renales en la ERC
Historia Natural de la ERC
Manifestaciones de la ERC
Ciclo Epidemiológico de la ERC RECHAZO DEL INJERTO POBLACIÓN NORMAL CURSO EVOLUTIVO  DEL DAÑO Estado funcional anulado TRA...
Estadíos de la ERC según K/DOQI
Correlación Clínica de la Severidad de la ERC
Cuadro Clínico: Síntomas Iniciales <ul><li>Generales: </li></ul><ul><ul><li>Fatigabilidad, letargia, debilidad, baja de pe...
Cuadro Clínico: Síntomas Tardíos <ul><li>Generales: </li></ul><ul><ul><li>Aumento o disminución de la diuresis, nicturia, ...
Cuadro Clínico: Síntomas Tardíos <ul><li>Neuromusculares: </li></ul><ul><ul><li>Calambres musculares, mioclonías, hiperest...
Cuadro Clínico: Signos <ul><li>Generales: </li></ul><ul><ul><li>Adelgazamiento. </li></ul></ul><ul><li>Piel: </li></ul><ul...
Hallazgos de Laboratorio <ul><li>Aumento de la  urea y la creatinina y disminución de la TFG. </li></ul><ul><li>Acidosis m...
Algoritmo Diagnóstico de la Causa de ERC ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ENFERMEDADES GLOMERULARES Proteinuria + Edema + HTA ENFE...
Manejo de la ERC según Estadíos Muerte Despistaje de FR para ERC Diabetes HTA Antecedentes Familiares de Nefropatía Diagnó...
Manejo del Paciente Sin ERC <ul><li>Factores de Riesgo No Reversibles: </li></ul><ul><ul><li>Historia familiar de enfermed...
Manejo del Paciente Con Riesgo Incrementado <ul><li>Reducción de riesgo de ERC: </li></ul><ul><ul><li>Control de enfermeda...
Manejo del Paciente con Daño Renal <ul><li>Definir la etiología de la ERC. </li></ul><ul><ul><li>¿Requiere biopsia renal? ...
Manejo del Paciente con Daño Renal <ul><ul><li>Hiperglicemia: < 110 mg/dl. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dislipidemia: aument...
Medidas para Enlentecer la Progresión de la ERC
Manejo del Paciente con Disminución de la Función Renal <ul><li>Evaluar el grado de reversibilidad (IRA sobre ERC). </li><...
Recomendaciones Nutricionales en ERC
Manejo de la Anemia
Acceso Vascular
Manejo del Paciente con IRC <ul><li>Optimizar el acceso vascular. </li></ul><ul><li>Elegir la modalidad de reemplazo renal...
¿Cuando Iniciar Diálisis? <ul><li>Encefalopatía urémica o neuropatía periférica progresiva. </li></ul><ul><li>Hiperpotasem...
Prevalencia en Diálisis en Latinoamérica Datos basados en prevalencia por modalidad de tratamiento. Registro Latinoamerica...
Tasas de Trasplante Renal en el Mundo Datos por millón de habitantes al 2003. USRDS 2005
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Piense en la Nefroprotección <ul><li>Sospeche  en la Enfermedad Renal. </li></ul><ul><li>Eduque  a su paciente. </li></ul>...
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  • alguien me podria enviar la exposicion por favor? carlosandresvera33@aol.com muchas gracias!
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  • me llegara pronto .... dolphin_17_@hotmail.com
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  • muchas gracias por esta exposicion esta exelenta y bien entendida...
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  • HOLA MUY BUENA LA PLATICA
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  • Buen dìa Dr. valencia....muy completa presentaciòn, me encantaria tenerla para completar mi exposiciòn :) mi msn es elyo_518726@hotmail.com....muchas gracias de antemano :)
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  1. 1. INSUFICIENCIA RENAL José H. Valencia Rodríguez Médico Nefrólogo
  2. 2. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
  3. 3. Introducción <ul><li>Para el adecuado funcionamiento renal son necesarios tres requisitos: </li></ul><ul><ul><li>Perfusión sanguínea adecuada. </li></ul></ul><ul><ul><li>Integridad del parénquima renal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Permeabilidad de las vías excretoras. </li></ul></ul><ul><li>La alteración brusca de cualquiera de estos elementos puede ocasionar deterioro de la función renal denominado fracaso, falla o insuficiencia renal aguda (IRA). </li></ul>
  4. 4. Definición <ul><li>La IRA es un síndrome multicausal definido como una disminución súbita de la función renal (en un periodo de horas a días), generalmente reversible, que resulta en la imposibilidad del riñón para: </li></ul><ul><ul><li>Excretar los productos de desecho, traducida en incremento de los productos nitrogenados. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mantener la homeostasis: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ácido-base. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hídrica. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Electrolítica. </li></ul></ul></ul>
  5. 5. Definición
  6. 6. Epidemiología <ul><li>La etiología e incidencia de la IRA dependen fundamentalmente del aspecto geográfico-económico y del ámbito donde se produzca. </li></ul><ul><ul><li>En los países occidentales: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>La incidencia es de unos 200 casos por millón de habitantes de población adulta por año. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>En niños es sensiblemente menor. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>En los países en desarrollo, la incidencia de IRA no se ha estudiado de forma adecuada. </li></ul></ul>
  7. 7. Epidemiología <ul><li>La IRA se presenta en: </li></ul><ul><ul><li>Un 1 % de pacientes comunitarios ( + 60 % del total de IRA). </li></ul></ul><ul><ul><li>Un 2 a 7 % de pacientes hospitalizados ( + 40 %): </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Un 60 % de los que desarrollan IRA en el hospital son pacientes quirúrgicos o traumatológicos y un 40 % son enfermos médicos u obstétricas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>De todos estos casos, hasta un 50 % son de origen iatrógeno y potencialmente evitables. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Un 5 a 30 % de pacientes en UCI. </li></ul></ul><ul><ul><li>Un 4 a 15 % de pacientes después de cirugía cardiovascular. </li></ul></ul>
  8. 8. Epidemiología <ul><li>Se observa con más frecuencia entre los varones (66 %) y, aunque puede verse a cualquier edad, es más frecuente en las personas mayores de 60 años. </li></ul><ul><li>Mortalidad y Morbilidad: </li></ul><ul><ul><li>La tasa de mortalidad estimada es variable, entre 25 a 90 %; en UCI es 40 a 90 %. </li></ul></ul><ul><ul><li>Son factores que incrementan la mortalidad: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Disfunción cardiovascular. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Falla respiratoria. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Falla multiorgánica. </li></ul></ul></ul>
  9. 9. Epidemiología <ul><li>Una forma diferente de estimar la incidencia de IRA grave es calcular la necesidad de diálisis: </li></ul><ul><ul><li>En Europa entre 21 y 27 c.p.m.h. en los adultos y entre 2 y 2,7 c.p.m.h. en niños. </li></ul></ul><ul><ul><li>Aproximadamente hasta un 30 % de pacientes con IRA requerirán terapia de reemplazo renal. </li></ul></ul><ul><li>La IRA incrementa el tiempo de hospitalización considerablemente, con el incremento asociado de costos. </li></ul>
  10. 10. Etiopatogenia <ul><li>La IRA suele ser de causa multifactorial: </li></ul><ul><ul><li>Excluyendo las guerras y las catástrofes, la etiología depende de factores higiénico-sanitarios, demográficos, laborales y culturales, todos ellos relacionados con el contexto económico. </li></ul></ul><ul><ul><li>En los países occidentales la etiología era similar hace 20 a 30 años a la que se observa ahora en los países con menos recursos. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Así, los IRA obstétricos han desaparecido en los primeros, pero persisten en los segundos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Se evidencia una tendencia hacia la homogenización etiológica conforme mejoran los recursos nacionales y sanitarios, cosa que no sucede si no se dan esas mejoras. </li></ul></ul></ul>
  11. 11. Etiopatogenia <ul><ul><li>En los países menos favorecidos, las pérdidas hidrosalinas causadas por el cólera y otras gastroenteritis, los abortos inducidos por medios químicos, hierbas e instrumental no estéril, las intoxicaciones por tintes y productos industriales o los condicionantes geográficos (como la malaria) son las principales causas de IRA. </li></ul></ul><ul><li>La mayoría de causas se detectan con una adecuada anamnesis y examen físico, el análisis de orina y a veces con imagenología renal. </li></ul>
  12. 12. Clasificación <ul><li>De acuerdo a la producción diaria de orina: </li></ul><ul><ul><li>No Oligúrica: Alteración parcial de la función renal ( + 40 % de casos). </li></ul></ul><ul><ul><li>Oligúrica u Oligoanúrica: Sugiere un compromiso más severo de la función renal ( + 60 % de casos). </li></ul></ul><ul><li>De acuerdo a su etiopatogenia: </li></ul><ul><ul><li>IRA Prerrenal o Funcional: + (20) 70 % de casos. </li></ul></ul><ul><ul><li>IRA Intrarrenal, Intrínseca o Parenquimatosa: + 25 (70) % de casos. </li></ul></ul><ul><ul><li>IRA Post-Renal u Obstructiva: + 5 a 10 % de casos. </li></ul></ul>
  13. 14. Clasificación <ul><li>La clasificación con estos criterios es útil porque permite tomar decisiones clínicas, indicar terapia (como inicio de diálisis) y valorar la respuesta al tratamiento. </li></ul>
  14. 15. Clasificación: Criterios RIFLE
  15. 16. IRA Prerrenal <ul><li>Se produce por una disminución marcada del flujo renal, generalmente por una intensa vasoconstricción compensadora de la arteriola aferente renal. </li></ul><ul><li>La TFG disminuye llamativamente. </li></ul><ul><li>A pesar de ello, la estructura y función tubular se mantienen normales. </li></ul>
  16. 17. IRA Prerrenal <ul><li>Se caracteriza por: </li></ul><ul><ul><li>Aumento en la reabsorción de Na + y agua, con elaboración de orina concentrada con una tasa de Na + baja. </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento de la reabsorción de urea, que lleva una disociación en la relación Urea/Creatinina > 40. </li></ul></ul><ul><ul><li>Luego de la corrección del estado de hipoperfusión renal se retorna a la normalidad en 48 a 72 horas. </li></ul></ul>
  17. 18. IRA Prerrenal Causas <ul><li>Disminución del Volumen Intravascular Efectivo. </li></ul><ul><ul><li>Depleción del Volumen Corporal Total: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pobre ingesta de fluidos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pérdidas Renales: Diuréticos, nefritis perdedora de sal, crisis addisoniana. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pérdidas Extrarrenales: Vómitos, diarrea, quemaduras, diaforesis, hemorragia. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Redistribución de Volumen: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Formación de 3 er Espacio: Peritonitis, ascitis, pancreatitis, obstrucción intestinal, hipoalbuminemia, síndrome nefrótico, desnutrición, trauma muscular. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Capacidad Vascular Incrementada: Sepsis, anafilaxia, drogas, hipercapnia, cirrosis, síndrome de hiperestimulación ovárica. </li></ul></ul></ul><ul><li>Disminución del Output Cardiaco. </li></ul><ul><ul><li>Insuficiencia Cardiaca: Infarto, miocarditis, arritmias, TEP. </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad valvular. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pericarditis, taponamiento pericárdico. </li></ul></ul><ul><li>Fallo de la Autorregulación de la Circulación Renal. </li></ul><ul><ul><li>Vasoconstricción Renal: Inhibición de PG por AINEs (preglomerular), α-adrenérgicos, sepsis, síndrome hepatorrenal, hipercalcemia, CsA, FK. </li></ul></ul><ul><ul><li>Vasodilatación Postglomerular: IECAs, ARAs. </li></ul></ul>Estenosis y embolia de la arteria renal.
  18. 19. IRA Prerrenal Causas
  19. 20. IRA Intrínseca <ul><li>La lesión más frecuente es la necrosis tubular aguda (NTA), que suele darse luego de un daño isquémico o tóxico. </li></ul><ul><li>El transporte de solutos en los túbulos es anormal, por lo que se produce una orina diluida con un alto contenido de Na + . </li></ul><ul><li>En la GMN se altera la ultrafiltración y puede observarse hematuria, proteinuria y cilindruria. </li></ul>
  20. 21. IRA Intrínseca <ul><li>Puede tener una secuencia definida de eventos (no siempre es evidente, puede faltar la oliguria): </li></ul><ul><ul><li>Fase de Inicio: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Incremento diario de P Cr . </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Disminución del volumen urinario. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Fase de Mantenimiento: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>La TFG se mantiene relativamente estable. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Puede incrementarse el volumen urinario. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Fase de Recuperación: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Se recupera la función tubular. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Los niveles de P Cr disminuyen. </li></ul></ul></ul>
  21. 22. IRA Intrínseca Causas <ul><li>Necrosis Tubular Aguda. </li></ul><ul><ul><li>Hemodinámicas: cirugía CV, sepsis y persistencia de las causas prerrenales. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tóxicas: antimicrobianos, contrastes yodados, quimioterápicos, antivíricos, antifúngicos, anestésicos, solventes orgánicos, pesticidas, opiáceos, hierbas chinas, venenos, metales pesados (cisplatino, mercurio, cobre, etc.), manitol, radiación, hongos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Depósitos Intratubulares: nefropatía aguda por uratos, mieloma, derivados sulfamídicos, oxalosis primaria, anestésicos fluorados, etilenglicol, hipercalcemia grave. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pigmentos Orgánicos (nefrotoxinas endógenas): </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mioglobina-Rabdomiólisis: traumatismos musculares, actividad muscular excesiva (ejercicio extenuante, tétanos e hipertermia maligna), infecciones, dermato-polimiositis, alteraciones metabólicas (coma hiperosmolar, cetoacidosis diabética, hipopotasemia grave, hipernatremia o hiponatremia, hipofosfatemia, hipotiroidismo grave), tóxicos (etanol, etilenglicol, monóxido de carbono, HgCl 2 ), picaduras, fármacos (fibratos, estatinas, opiáceos, anfetaminas), enfermedades hereditarias (distrofias musculares, enfermedad de McArdle, déficit de carnitina, etc.). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hemoglobina: malaria, hemólisis mecánica (circulación extracorpórea, prótesis metálicas), transfusiones incompatibles, quemaduras, golpes de calor, déficit de glucosa-6-P deshidrogenasa, HPN, crisis hematúrica asociada a nefropatía IgA, hemólisis postrasplante de médula ósea, venenos de insectos o inducida por agentes químicos (fenol, glicerol, benceno, anilina, quinina, hidralacina). </li></ul></ul></ul>
  22. 23. IRA Intrínseca Causas <ul><li>Glomerular. </li></ul><ul><ul><li>Primaria: GMN Postinfecciosa (postestreptocócica, asociada a shunt), GMN rápidamente progresiva. </li></ul></ul><ul><ul><li>Secundaria: LES, púrpura de Henoch-Schönlein, GMN mesangial IgA, CME, GMN membranoproliferativa, GMN membranosa, GMN con anticuerpos antimembrana basal, endocarditis. </li></ul></ul><ul><li>Túbulointersticial. </li></ul><ul><ul><li>Isquémica: NTA por hipotensión sistémica, sepsis, embolismo, microangiopatía trombótica, vasculitis necrotizantes sistémicas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Nefrotóxica: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Toxinas Exógenas: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>AG, cefalosporinas, penicilinas, sulfamidas, aciclovir, anfotericina. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>AINEs: acetaminofeno, fenoprofeno, ibuprofeno, naproxeno. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Radiocontraste, metoxiflurano, metrotexate, metales pesados (cisplatino), Cl 4 C. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Furosemida, tiazidas. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Toxinas Endógenas: Pigmentos, complejos calcio-fosfato, ácido úrico. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Nefritis Intersticial Alérgica: Inducida por drogas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Nefritis Intersticial: Por inmunocomplejos, pielonefritis, rechazo de injerto renal. </li></ul></ul>
  23. 24. IRA Intrínseca Causas <ul><li>Necrosis Cortical. </li></ul><ul><ul><li>Aborto séptico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Abruptio placentae. </li></ul></ul><ul><ul><li>Coagulación intravascular diseminada. </li></ul></ul><ul><li>Vascular. </li></ul><ul><ul><li>Macrovascular: Oclusión de la arteria renal (trombo, émbolo), disección aórtica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Microvascular: Enfermedad ateroembólica, esclerodermia, HTA maligna, CID, PTT, SUH, LES, vasculitis, síndrome HELLP, nefritis postirradiación. </li></ul></ul><ul><li>Neoplásica. </li></ul><ul><ul><li>Infiltración tumoral. </li></ul></ul><ul><ul><li>Riñón de mieloma. </li></ul></ul><ul><ul><li>Síndrome de lisis tumoral. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipercalcemia. </li></ul></ul>
  24. 25. IRA Obstructiva <ul><li>La obstrucción del sistema colector debe afectar a ambos riñones o a un riñón único para causar IRA. </li></ul><ul><li>La obstrucción de la vía urinaria puede darse a cualquier nivel. </li></ul>
  25. 26. IRA Obstructiva Causas <ul><li>Uropatías Congénitas. </li></ul><ul><ul><li>Ureteroceles, estenosis y valvas uretrales posteriores, divertículos vesicales, vejiga neurógena. </li></ul></ul><ul><li>Uropatías Adquiridas. </li></ul><ul><ul><li>Litiasis, necrosis papilar, coágulos, ligadura ureteral accidental, vejiga neurógena, oclusión de la sonda vesical, bloqueadores ganglionares. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ginecológicas: Asociadas al embarazo, endometriosis, prolapso uterino. </li></ul></ul><ul><li>Obstrucción Intratubular. </li></ul><ul><ul><li>Ácido úrico, oxalato cálcico, aciclovir, cadenas ligeras de mieloma. </li></ul></ul><ul><li>Neoplasias. </li></ul><ul><ul><li>Hipertrofia prostática benigna, cáncer de próstata, tumoración vesical, uretral, neoplasia pélvica invasiva (cérvico-uterina, colónica, etc.). </li></ul></ul><ul><li>Infecciosas. </li></ul><ul><ul><li>Absceso intraluminal, tuberculosis, aspergilosis, esquistosomiasis, candidiasis, actinomicosis, bola fúngica. </li></ul></ul><ul><li>Fibrosis Retroperitoneal. </li></ul><ul><li>Idiopática, asociada con aneurisma aórtico, traumatismo, radiación, inducida por fármacos, síndrome de Hans-Schüller-Christian. </li></ul>
  26. 27. Fisiopatología <ul><li>La IRA se da en 3 contextos clínicos: </li></ul><ul><ul><li>Como una respuesta adaptativa a una severa depleción de volumen e hipotensión con nefronas funcional y estructuralmente intactas. </li></ul></ul><ul><ul><li>En respuesta a lesiones citotóxicas del riñón que determinan daño estructural y funcional. </li></ul></ul><ul><ul><li>Por obstrucción del flujo de orina. </li></ul></ul>
  27. 28. Fisiopatología Factores Predisponentes
  28. 29. Fisiopatología Factores Predisponentes
  29. 30. Fisiopatología: NTA <ul><li>Las células renales durante la IRA tienen al menos 3 destinos: </li></ul><ul><ul><li>Morir por necrosis franca o por apoptosis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Replicarse y dividirse. </li></ul></ul><ul><ul><li>Permanecer indiferentes ante el estrés. </li></ul></ul><ul><li>La disrupción del citoesqueleto celular parece ser un importante determinante de muchos cambios morfológicos celulares, principalmente de la lesión isquémica. </li></ul>
  30. 31. Fisiopatología: NTA <ul><li>Se reconocen tres fases en la evolución natural: </li></ul><ul><ul><li>La Fase de Inicio: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Desde la exposición al tóxico o a la isquemia. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>En esta fase existen las mayores posibilidades de prevención. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dura de 1 a 3 días. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>La Fase Oligúrica: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Desde el momento en que la diuresis cae por debajo de 400 ml/día; aunque algunos fármacos no producen oliguria. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dura entre 1 y 3 semanas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>La Fase de Recuperación: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Se caracteriza por el inicio de una poliuria que precede en 2 ó 3 días al inicio de la reducción de creatinina. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Esta fase también se observa en la IRA no oligúrica. </li></ul></ul></ul>
  31. 32. Fisiopatología: NTA IRA Isquémica Relaciones entre las Fases Clínica y Celular de la IRA Isquémica
  32. 33. Fisiopatología: NTA IRA Isquémica Injuria Celular en el TCP en la IRA Isquémica
  33. 36. Fisiopatología: NTA IRA Isquémica
  34. 37. Fisiopatología: NTA IRA Isquémica
  35. 38. Fisiopatología: NTA IRA Isquémica
  36. 39. Fisiopatología <ul><li>La IRA lleva a 4 grandes disturbios: </li></ul><ul><ul><li>Retención de urea y creatinina. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Urea > 60 mg/dl o incremento > 30 mg/dl/24 h. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>En estado hipercatabólico la urea excede 50 mg/dl/24 h. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Creatinina > 1,6 mg/dl o un incremento superior a 0,5 mg/24 h. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>En estado hipercatabólico la creatinina incrementa en 1,5 a 3 mg/dl. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Inadecuado manejo de agua. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Oligoanuria: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>La producción de mucosa de las vías urinarias no excede 75/ml en 24 h. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Criterios: < 400 ml/24 h; 0,25 ml/Kg/h; 240 ml/m 2 /24 h. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Poliuria: Volumen urinario > 1500 ml/24 h. Se da en la recuperación inicial de la IRA oligúrica. </li></ul></ul></ul>
  37. 40. Fisiopatología <ul><ul><li>Inadecuado manejo de electrolitos y solutos. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Disminución de Na + , Ca 2+ y Cl - . </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Incremento de K + , Mg 2+ , P i . </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Incremento de lípidos, triglicéridos, amilasa, lipasa, colesterol y glicemia. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Incapacidad para eliminar ácidos fijos. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Retención de 1 mEq de ácido fijo por Kg/24 h. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Disminución paralela del HCO 3 - en 1 a 3 mEq/24 h. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>En hipercatabolia hay disminución de HCO 3 - por debajo de 3 mEq/24 h. </li></ul></ul></ul>
  38. 41. Diagnóstico <ul><li>El diagnóstico de la IRA puede ser una tarea realmente laboriosa y detallada para el clínico. </li></ul><ul><li>Requiere una evaluación por etapas lógicas que abarque todas las posibilidades diagnósticas, iniciando por las más comunes y aparentes. </li></ul><ul><li>Requiere en casi la totalidad de los casos de la ayuda de los exámenes auxiliares pertinentes. </li></ul>
  39. 42. Diagnóstico
  40. 43. Diagnóstico
  41. 44. Diagnóstico: Índices Urinarios IRA PRERRENAL GMN AGUDA NTA IRA OBSTRUCTIVA U Osm > 500 > 350 < 350 < 350 U Na < 20 < 30 > 40 > 30 Sedimento Urinario Normal Hematíes Sucio Normal Proteinuria Negativo Trazas 3 a 4 + 1 a 2 + Trazas  Urinaria 1016 – 1025 1016 – 1025 1005 – 1016 1010 U/P Osm > 2 > 2 < 1 < 1 U/P Creatinina > 20 – 40 < 15 NO 15 – 20 15 Urea/Cr Sérica > 40 < 20 U/P Urea > 20 < 10 10 FE Na < 1 < 1 > 3 NO 0,1 – 3 > 2
  42. 45. Diagnóstico Imagenológico <ul><li>Ecografía Renal: </li></ul><ul><ul><li>Tamaño renal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ecotextura: densidad parenquimal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Estado vascular renal: evaluación con doppler. </li></ul></ul><ul><ul><li>Es especialmente útil en UPO (a pesar de no ser altamente sensible ni específica). </li></ul></ul><ul><li>Otras técnicas de imagenología son poco usadas, generalmente se requieren cuando se enfrentan complicaciones de la enfermedad. </li></ul>
  43. 47. Diagnóstico ¿Insuficiencia Renal Aguda vs. Crónica? <ul><li>Antecedentes de: </li></ul><ul><ul><li>Fatiga. </li></ul></ul><ul><ul><li>Anorexia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Nicturia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Prurito. </li></ul></ul><ul><ul><li>Piernas inquietas </li></ul></ul><ul><ul><li>(> 3 meses). </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad sistémica. </li></ul></ul><ul><li>Incremento de productos nitrogenados documentado previamente. </li></ul>
  44. 48. Diagnóstico ¿Insuficiencia Renal Aguda vs. Crónica? <ul><li>Examen físico compatible con enfermedad de larga data. </li></ul><ul><li>Anemia normocítica normocrómica. </li></ul><ul><li>Hallazgo ecográfico de riñones pequeños. </li></ul><ul><li>Muchas veces sólo de determinará el tipo de compromiso durante la evolución del paciente. </li></ul><ul><li>El 10 % de pacientes con IRA desarrollarán ERC. </li></ul>
  45. 49. Diagnóstico ¿Insuficiencia Renal Aguda vs. Crónica?
  46. 50. Diagnóstico: Biopsia Renal <ul><li>La biopsia renal es considerada en un número limitado de pacientes (cerca del 20 %). </li></ul><ul><li>Está indicada en: </li></ul><ul><ul><li>Insuficiencia renal aguda de etiología desconocida. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sospecha de GMN por enfermedad sistémica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pacientes con evolución prolongada que no se recuperan luego de diálisis, habiéndose superado los factores de riesgo. </li></ul></ul>
  47. 51. Prevención Medidas Generales <ul><li>Valorar el estado de hidratación, la edad y la función renal. </li></ul><ul><li>Disponer de un buen conocimiento del manejo de fármacos nefrotóxicos antes de: </li></ul><ul><ul><li>Un acto quirúrgico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Administrar drogas nefrotóxicas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Realizar estudios radiológicos con medios de contraste. </li></ul></ul>
  48. 52. Prevención Medidas Específicas <ul><li>Uso de Medios de Contraste: </li></ul><ul><ul><li>Hidratación adecuada 6 a 8 horas antes de la exploración. </li></ul></ul><ul><ul><li>Utilizar la menor cantidad de contraste posible. </li></ul></ul><ul><ul><li>Adaptarlo a la función renal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Analizar la creatinina 48 horas después. </li></ul></ul><ul><li>Evitar el uso de AINEs cuando: </li></ul><ul><ul><li>Exista depleción del volumen circulante efectivo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Insuficiencia renal previa. </li></ul></ul><ul><ul><li>Uso concomitante con IECAs. </li></ul></ul>
  49. 53. Prevención Medidas Específicas <ul><li>Fármacos potencialmente nefrotóxicos: </li></ul><ul><ul><li>Se debe ajustar la dosis a la función renal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Controlar sus niveles séricos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mantener un buen estado de hidratación. </li></ul></ul><ul><ul><li>Evitar el empleo de más de un fármaco nefrotóxico. </li></ul></ul>
  50. 54. Tratamiento General <ul><li>La terapia de la IRA está directamente dirigida a: </li></ul><ul><ul><li>Tratar la causa subyacente. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mantener una adecuada hidratación. </li></ul></ul><ul><ul><li>Corrección de los trastornos electrolíticos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Corrección de los trastornos ácido-base. </li></ul></ul><ul><ul><li>Manejo de la uremia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Manejo nutricional. </li></ul></ul><ul><ul><li>Prevenir complicaciones. </li></ul></ul>
  51. 55. Tratamiento General
  52. 56. Tratamiento General
  53. 57. Tratamiento Específico <ul><li>¿Cuál es el estado de hidratación del paciente? </li></ul><ul><ul><li>Normal: Reponer pérdidas urinarias más requerimientos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sobrecarga: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Restricción hídrica. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Restricción de Na + . </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diuréticos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diálisis. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Depleción: Reposición de volemia. </li></ul></ul>
  54. 58. Tratamiento Específico <ul><li>¿El paciente está hemodinámicamente estable? </li></ul><ul><ul><li>PAM > 70 mmHg. </li></ul></ul><ul><ul><li>Volumen sanguíneo óptimo, PVC > 8 mmHg. </li></ul></ul><ul><ul><li>Presión de cuña 15 mmHg. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hematocrito > 30 %. </li></ul></ul><ul><ul><li>Índice cardiaco > 4,5 l/min/m 2 . </li></ul></ul><ul><ul><li>Aporte sistémico de O 2 > 550 ml/min. </li></ul></ul><ul><ul><li>Adecuada oxigenación de la sangre arterial. </li></ul></ul><ul><li>¿El paciente tiene hiperpotasemia, es severa? </li></ul>
  55. 59. Tratamiento Específico <ul><li>¿El paciente tiene acidemia, es severa? </li></ul><ul><li>¿El paciente tiene uremia severa? </li></ul><ul><li>¿Están corregidos los fármacos para la función renal? </li></ul><ul><li>¿El paciente tiene una nutrición adecuada? </li></ul><ul><ul><li>Calorías: 30 - 35 Kcal/Kg/d. </li></ul></ul><ul><ul><li>Proteínas: 0,6 - 0,8 g/Kg/d. </li></ul></ul><ul><li>¿El paciente requiere diálisis? </li></ul>
  56. 60. Tratamiento: Indicaciones de Diálisis
  57. 61. Tratamiento: Indicaciones de Diálisis <ul><li>Oliguria o anuria. </li></ul><ul><li>IRA hipercatabólica o con azoemia severa. </li></ul><ul><li>Edema pulmonar sin respuesta al tratamiento. </li></ul><ul><li>Pericarditis urémica. </li></ul><ul><li>Hiperpotasemia refractaria. </li></ul><ul><li>Acidosis metabólica severa sin respuesta al tratamiento. </li></ul><ul><li>Encefalopatía urémica. </li></ul>
  58. 62. Pronóstico Tendencias de Mortalidad en IRA
  59. 63. Pronóstico Causas de Mortalidad en IRA
  60. 64. La Enfermedad Renal Crónica
  61. 65. Definición <ul><li>La Enfermedad Renal Crónica (ERC), es un síndrome definido como la disminución progresiva e irreversible (> 3 meses) de la función renal, que resulta en la imposibilidad del riñón para excretar los productos de desecho y mantener la homeostasis hidroelectrolítica y ácido - base. </li></ul>
  62. 66. Tasas Mundiales de Incidencia de ERC <ul><li>Para el año 2010 se calcula que más de 2’000000 de pacientes se encontrarán en diálisis. </li></ul><ul><li>Esto representa un incremento del 400 % en últimos 20 años. </li></ul>Datos de Población en Hemodiálisis. J Am Soc Nephrol 13: S37–S40, 2002
  63. 67. Tasas Mundiales de Incidencia de ERC Datos de Población en Hemodiálisis. J Am Soc Nephrol 13: S37–S40, 2002
  64. 68. Tasas Mundiales de Incidencia de ERC Datos por millón de habitantes al 2003. Datos de Israel, Jalisco, Japón, Luxemburgo, Pakistán, Filipinas y Taiwán son sólo de diálisis. USRDS 2005
  65. 69. Tasas Mundiales de Incidencia de ERC Datos por millón de habitantes al 2003. Datos de Israel, Jalisco, Japón, Luxemburgo, Pakistán, Filipinas y Taiwán son sólo de diálisis. USRDS 2005
  66. 70. Tasas Latinoamericanas de Incidencia de ERC No llegan a recibir tratamiento 19700 pacientes Incidencia teórica: 130 ppm Incidencia no realizada: 38 ppm Datos basados en prevalencia por tratamientos en todas las modalidades. Registro Latinoamericano de Diálisis y Trasplante 2003.
  67. 71. Tasas Mundiales de Incidencia de ERC por Edad Datos por millón de habitantes al 2003. Datos de Israel, Jalisco, Japón, Luxemburgo, Pakistán, Filipinas y Taiwán son sólo de diálisis. Para Italia los grupos son 0-24 y 25-44. USRDS 2005
  68. 72. Tasas Mundiales de Prevalencia de ERC Datos por millón de habitantes al 2003. Datos de Israel, Jalisco, Japón, Luxemburgo, Pakistán, Filipinas y Taiwán son sólo de diálisis. USRDS 2005
  69. 73. Tasas Latinoamericanas de Prevalencia de ERC Datos basados en prevalencia por tratamientos en todas las modalidades. Registro Latinoamericano de Diálisis y Trasplante 2003. 465
  70. 74. Tasas Mundiales de Prevalencia de ERC por Edad
  71. 75. Impacto de la ERC en el Mundo <ul><li>La ERC es considerada actualmente como uno de los principales problemas de salud pública a nivel mundial. </li></ul><ul><li>El Global Burden Diseases estimó en el año 2002 que la ERC constituyó: </li></ul><ul><ul><li>La 12ª causa de mortalidad. </li></ul></ul><ul><ul><li>La 17ª causa de Discapacidad Ajustada a los Años de Vida. </li></ul></ul>
  72. 76. Impacto de la ERC en el Perú <ul><li>De acuerdo a las muertes registradas por el MINSA, en el Perú las enfermedades renales son cada vez causa más frecuente de muerte: </li></ul><ul><ul><li>En 1987 fueron la 10ª causa. </li></ul></ul><ul><ul><li>En 1997 fueron la 7ª causa. </li></ul></ul><ul><ul><li>En 2000 fueron la 3ª causa. </li></ul></ul>Ministerio de Salud, 2006
  73. 77. Verdadera Magnitud de la ERC
  74. 78. Causas Frecuentes de ERC <ul><li>Diabetes mellitus. </li></ul><ul><li>Enfermedad renal poliquística. </li></ul><ul><li>Enfermedad vascular de grandes vasos. </li></ul><ul><li>Glomerulonefritis primarias o secundarias. </li></ul><ul><li>Nefritis tubulointersticiales. </li></ul><ul><li>Nefroangioesclerosis hipertensiva. </li></ul><ul><li>Nefropatías hereditarias. </li></ul><ul><li>Uropatía obstructiva. </li></ul>
  75. 79. Causas Infrecuentes de ERC
  76. 80. Causas Potencialmente Tratables de ERC
  77. 81. Causas de ERC en Perú (EsSalud) RENDES, diciembre 2005
  78. 82. Diabetes Mellitus como Causa de ERC en Latinoamérica N = 16844 pacientes incidentes % Datos basados en tratamientos al 2001. Registro Latinoamericano de Diálisis y Trasplante 2003.
  79. 83. Causas Reversibles de IRA sobre ERC
  80. 84. Causas Reversibles de IRA sobre ERC <ul><li>Depleción del volumen circulante efectivo (vómitos, diarreas, diuresis excesiva, ICC). </li></ul><ul><li>Obstrucción del tracto urinario (necrosis papilar, nefrolitiasis, obstrucción urinaria baja, cáncer). </li></ul><ul><li>Enfermedad vascular (HTA maligna o acelerada no controlada, hipotensión por fármacos, estenosis de la arteria renal, trombosis de la vena renal). </li></ul>
  81. 85. Causas Reversibles de IRA sobre ERC <ul><li>Infecciones (pielonefritis bilateral severa). </li></ul><ul><li>Agentes nefrotóxicos. </li></ul><ul><li>Desórdenes metabólicos (hipercalcemia severa, hiperfosfatemia, hiperuricemia, depleción de K + , acidosis metabólica). </li></ul><ul><li>Recaída de glomerulonefritis o vasculitis aguda (LES, GMNRP, GMN post infecciosa). </li></ul>
  82. 86. Causas Reversibles de IRA sobre ERC <ul><li>Nefritis tubulointersticial (alérgica por drogas, toxinas o autoinmunes como Sjögren o sarcoidosis). </li></ul><ul><li>Gestación (especialmente con toxemia). </li></ul><ul><li>IRA de cualquier otra causa. </li></ul>
  83. 87. Fisiopatología de la ERC
  84. 88. Naturaleza Autoperdurable de la ERC
  85. 89. Alteración de las Funciones Renales en la ERC
  86. 90. Historia Natural de la ERC
  87. 91. Manifestaciones de la ERC
  88. 92. Ciclo Epidemiológico de la ERC RECHAZO DEL INJERTO POBLACIÓN NORMAL CURSO EVOLUTIVO DEL DAÑO Estado funcional anulado TRASPLANTE EXITOSO Preparación para Terapia de Reemplazo Renal Existen grupos de riesgo sobre los que se genera el daño renal Existen factores que favorecen la evolución del daño renal DIÁLISIS TRASPLANTE
  89. 93. Estadíos de la ERC según K/DOQI
  90. 94. Correlación Clínica de la Severidad de la ERC
  91. 95. Cuadro Clínico: Síntomas Iniciales <ul><li>Generales: </li></ul><ul><ul><li>Fatigabilidad, letargia, debilidad, baja de peso. </li></ul></ul><ul><li>Piel: </li></ul><ul><ul><li>Prurito, palidez, decoloración. </li></ul></ul><ul><li>Cardiovasculares: </li></ul><ul><ul><li>Disnea de esfuerzo, edema, hipertensión arterial. </li></ul></ul><ul><li>Gastrointestinales: </li></ul><ul><ul><li>Hiporexia, náuseas matutinas, disgeusia, saciedad precoz, hipo. </li></ul></ul><ul><li>Neuromusculares: </li></ul><ul><ul><li>Cefalea, disminución de la concentración, parestesias, calambres musculares, piernas intranquilas y temblores, insomnio. </li></ul></ul>
  92. 96. Cuadro Clínico: Síntomas Tardíos <ul><li>Generales: </li></ul><ul><ul><li>Aumento o disminución de la diuresis, nicturia, predisposición a las hemorragias, alteraciones del crecimiento. </li></ul></ul><ul><li>Piel: </li></ul><ul><ul><li>Prurito generalizado, palidez terrosa, fragilidad dérmica, hiperpigmentación. </li></ul></ul><ul><li>Cardiovasculares: </li></ul><ul><ul><li>Ortopnea, edema, dolor torácico pericárdico. </li></ul></ul><ul><li>Gastrointestinales: </li></ul><ul><ul><li>Anorexia, náuseas, vómitos, fetor urémico, ataques de hipo, hematemesis o melenas en pequeña cantidad. </li></ul></ul>
  93. 97. Cuadro Clínico: Síntomas Tardíos <ul><li>Neuromusculares: </li></ul><ul><ul><li>Calambres musculares, mioclonías, hiperestesia distal en manos y pies, disminución del nivel de alerta en vigilia (somnolencia y aletargamiento, indiferencia, confusión o delirio, convulsiones y coma). </li></ul></ul>
  94. 98. Cuadro Clínico: Signos <ul><li>Generales: </li></ul><ul><ul><li>Adelgazamiento. </li></ul></ul><ul><li>Piel: </li></ul><ul><ul><li>Equimosis, palidez, excoriaciones, hiperpigmentación, hiperqueratosis, calcifilaxia. </li></ul></ul><ul><li>Gastrointestinales: </li></ul><ul><ul><li>Fetor urémico, úlceras orales, hemorragia. </li></ul></ul><ul><li>Cardiovasculares: </li></ul><ul><ul><li>HTA con retinopatía, galope ventricular, frote pericárdico, edema, SS eyección. </li></ul></ul><ul><li>Neuromusculares: </li></ul><ul><ul><li>Neuropatía periférica, sensorial y/o motora, mareos, confusión mental, mioclonías, asterixis, convulsiones y coma. </li></ul></ul>
  95. 99. Hallazgos de Laboratorio <ul><li>Aumento de la urea y la creatinina y disminución de la TFG. </li></ul><ul><li>Acidosis metabólica (hiperclorémica o con anion gap alto). </li></ul><ul><li>Anemia normocítica normocrómica. </li></ul><ul><li>Hiperuricemia. </li></ul><ul><li>Hiperfosfatemia y/o hipocalcemia. </li></ul><ul><li>Evidencia radiográfica de riñones pequeños y/o osteodistrofia renal temprana. </li></ul><ul><li>Proteinuria. </li></ul><ul><li>Cilindruria (céreos o granulosos gruesos) </li></ul>
  96. 100. Algoritmo Diagnóstico de la Causa de ERC ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ENFERMEDADES GLOMERULARES Proteinuria + Edema + HTA ENFERMEDADES TÚBULO- INTERSTICIALES Hipostenuria + Nocturia OTRAS Historia Clínica PRIMARIA GNC Idiopática SECUNDARIA DM2, LES, Vasculitis UROPATÍA OBSTRUCTIVA Congénita, HBP, TBC, Litiasis ERP, HTA DESCONOCIDA
  97. 101. Manejo de la ERC según Estadíos Muerte Despistaje de FR para ERC Diabetes HTA Antecedentes Familiares de Nefropatía Diagnóstico y Tratamiento Tratar condiciones comórbidas Enlentecer la Progresión Dieta HTA Proteinuria Estimación la Progresión F. Glomerular Tratar las Complicaciones Anemia PTH, Ca, P, K Preparación para TRR Fístula AV Catéter peritoneal Terapia de Reemplazo Renal Diálisis Trasplante Reducción del Riesgo de ERC Control de: Enfermedad HTA Despistaje de ERC Creatinina Proteinuria KDOQI. Am J Kidney Dis 39: Suppl 1, 2002 Normal Riesgo Incrementado Daño Renal Disminución de la TFG Falla Renal
  98. 102. Manejo del Paciente Sin ERC <ul><li>Factores de Riesgo No Reversibles: </li></ul><ul><ul><li>Historia familiar de enfermedad renal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Historia personal de nefropatía. </li></ul></ul><ul><ul><li>Edad avanzada. </li></ul></ul><ul><ul><li>Episodios previos de falla renal aguda. </li></ul></ul><ul><ul><li>Factores genéticos y/o raciales. </li></ul></ul><ul><li>Factores de Riesgo Reversibles: </li></ul><ul><ul><li>Diabetes mellitus. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertensión arterial. </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad autoinmune. </li></ul></ul><ul><ul><li>Uropatía obstructiva. </li></ul></ul><ul><ul><li>Obesidad. </li></ul></ul><ul><ul><li>Consumo de drogas potencialmente nefrotóxicas. </li></ul></ul>Schrier R. Manual of Nephrology. 2000
  99. 103. Manejo del Paciente Con Riesgo Incrementado <ul><li>Reducción de riesgo de ERC: </li></ul><ul><ul><li>Control de enfermedad de fondo. </li></ul></ul><ul><li>Despistaje de ERC: </li></ul><ul><ul><li>Medición de proteinuria mediante índice creatinina/proteínas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Medición de creatinina y cálculo mediante fórmulas. </li></ul></ul>
  100. 104. Manejo del Paciente con Daño Renal <ul><li>Definir la etiología de la ERC. </li></ul><ul><ul><li>¿Requiere biopsia renal? </li></ul></ul><ul><li>Terapia de enfermedad de fondo y condiciones comórbidas. </li></ul><ul><li>Retardar progresión de ERC. Actuar sobre los factores de progresión: </li></ul><ul><ul><li>Hipertensión arterial: < 130/80 mmHg. </li></ul></ul><ul><ul><li>Proteinuria: la menor posible. </li></ul></ul>
  101. 105. Manejo del Paciente con Daño Renal <ul><ul><li>Hiperglicemia: < 110 mg/dl. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dislipidemia: aumento de HDL y disminución de los restantes. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tabaquismo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Embarazo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Nefrotóxicos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Presencia de glomeruloesclerosis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Fibrosis tubulointersticial. </li></ul></ul><ul><ul><li>Esclerosis glomerular. </li></ul></ul>
  102. 106. Medidas para Enlentecer la Progresión de la ERC
  103. 107. Manejo del Paciente con Disminución de la Función Renal <ul><li>Evaluar el grado de reversibilidad (IRA sobre ERC). </li></ul><ul><li>Estimar la velocidad de progresión. </li></ul><ul><li>Prevenir y tratar complicaciones crónicas. </li></ul><ul><ul><li>Anemia: Hemoglobina entre 10 y 12 g/dl. </li></ul></ul><ul><ul><li>Osteodistrofia renal: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Control de calcio, fósforo y PTH. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Suplementos de calcio y vitamina D. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Quelantes de fosfatos. </li></ul></ul></ul>
  104. 108. Recomendaciones Nutricionales en ERC
  105. 109. Manejo de la Anemia
  106. 110. Acceso Vascular
  107. 111. Manejo del Paciente con IRC <ul><li>Optimizar el acceso vascular. </li></ul><ul><li>Elegir la modalidad de reemplazo renal más adecuada para el paciente. </li></ul><ul><li>Soporte psicológico personal y familiar. </li></ul><ul><li>Soporte laboral. </li></ul><ul><li>Calidad de vida. </li></ul>
  108. 112. ¿Cuando Iniciar Diálisis? <ul><li>Encefalopatía urémica o neuropatía periférica progresiva. </li></ul><ul><li>Hiperpotasemia severa o refractaria. </li></ul><ul><li>Pericarditis urémica. </li></ul><ul><li>Insuficiencia cardiaca congestiva o edema agudo de pulmón. </li></ul><ul><li>Hipertensión severa o refractaria. </li></ul><ul><li>Acidosis metabólica severa o refractaria. </li></ul><ul><li>Diátesis hemorrágica. </li></ul><ul><li>Desnutrición severa. </li></ul><ul><li>TFG < 10 ml/min. </li></ul>
  109. 113. Prevalencia en Diálisis en Latinoamérica Datos basados en prevalencia por modalidad de tratamiento. Registro Latinoamericano de Diálisis y Trasplante 2003. Prevalencia en Latinoamérica 362,7 pmp Muy baja: <100 pmp Baja: 100-300 pmp Intermedia: 300-600 pmp Alta: >600 pmp
  110. 114. Tasas de Trasplante Renal en el Mundo Datos por millón de habitantes al 2003. USRDS 2005
  111. 115. Lista de Espera para Trasplante Renal en E.U.A.
  112. 116. Sobrevida Renal en las Nefropatías
  113. 117. Sobrevida Renal y Nivel de Proteinuria
  114. 118. Sobrevida Renal y Presión Arterial
  115. 119. Mortalidad en Diálisis en América Latina <ul><li>La sobrevida global en terapia dialítica es de aproximadamente 10 años. </li></ul><ul><li>Tasa de mortalidad 14,7 por 100 pacientes/año general. </li></ul><ul><ul><li>28,8% en diabéticos. </li></ul></ul><ul><ul><li>30,0% en > 65 años. </li></ul></ul><ul><ul><li>40,0% en diabéticos > 65 años. </li></ul></ul>
  116. 120. Causas de Muerte en Trasplantados Renales
  117. 121. RR de Muerte Ajustado Después del Primer Trasplante Cadavérico
  118. 122. Causas de Muerte con Función Renal Conservada Adultos, primera vez, sólo trasplante renal, 1995–2003, N=10,648. 2003. USRDS 2005
  119. 123. Costos de los Programas Medicare, ESRD y EGHP en E.U.A. USRDS 2005
  120. 124. Piense en la Nefroprotección <ul><li>Sospeche en la Enfermedad Renal. </li></ul><ul><li>Eduque a su paciente. </li></ul><ul><li>Manténgase bien informado SIEMPRE. </li></ul><ul><li>Derive oportunamente a su paciente al nefrólogo. </li></ul>... de usted depende una vida

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