NEFROLITIASIS José H. Valencia Rodríguez Médico Nefrólogo Febrero - 2008
Introducción <ul><li>La litiasis renal o nefrolitiasis, es la enfermedad caracterizada por formación de litos o cálculos e...
Primeros intentos quirúrgicos de extracción de un cálculo del tracto urinario (grabado del siglo XVII)
Epidemiología <ul><li>La litiasis del adulto es mucho más frecuente en países desarrollados (cinturones de litiasis), con:...
Fisiopatología <ul><li>Los cálculos son estructuras cristalinas incluidas en una matriz orgánica, de origen multifactorial...
Fisiopatología <ul><ul><li>La orina es una solución salina, que según la concentración de solutos que contiene se encuentr...
Fisiopatología
Fisiopatología <ul><ul><li>Para  la formación de un cálculo se requiere: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Iniciación de la p...
Fisiopatología <ul><ul><li>El cristal  crecerá  siempre que se encuentre en la zona metaestable o de sobresaturación. Si s...
Fisiopatología <ul><li>Factores de Riesgo y Características Asociadas: </li></ul><ul><ul><li>Obesidad e hipertensión arter...
Clasificación
Clasificación Causas de Nefrolitiasis Oxalato de Calcio <ul><li>Hipercalciuria idiopática </li></ul><ul><li>Hipercalciuria...
Cuadro Clínico <ul><li>Se relaciona con la presencia, tamaño y localización de los cálculos. </li></ul><ul><li>Los cálculo...
Cuadro Clínico <ul><li>El cólico nefrítico se caracteriza por: </li></ul><ul><ul><li>Dolor lumbar o abdominal de inicio br...
Cuadro Clínico <ul><li>Complicaciones. </li></ul><ul><ul><li>Infección urinaria. </li></ul></ul><ul><ul><li>Insuficiencia ...
Diagnóstico Cólico Nefrítico
Diagnóstico Cólico Nefrítico <ul><li>El diagnóstico diferencial del cólico nefrítico incluye: </li></ul><ul><ul><li>Renale...
Diagnóstico <ul><li>Evaluación de los Formadores de Litiasis Renal. </li></ul><ul><ul><li>Hay un gran debate respecto a si...
Diagnóstico Evaluación Básica de Litiasis <ul><ul><li>Estudios de Imágenes: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Radiografía sim...
Diagnóstico Evaluación Básica de Litiasis <ul><ul><ul><li>Urografía excretora intravenosa: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul...
Tratamiento Cólico Renal Agudo <ul><li>El tratamiento tiene como objetivos: </li></ul><ul><ul><li>Aliviar el dolor. </li><...
Tratamiento Cólico Renal Agudo Hidratación Analgésicos Seguimiento ¿Infección Urinaria? ¿Obstrucción Completa? ¿Dolor Inco...
Tratamiento <ul><li>El riesgo de formación y crecimiento de cálculos disminuye considerablemente si se aumenta la cantidad...
Tratamiento <ul><ul><li>Limitar las proteínas animales y el calcio, evitando dietas con un contenido inferior a 1 g/día de...
Tratamiento Intervenciones Urológicas <ul><li>Litotricia Extracorpórea. </li></ul><ul><ul><li>Indicaciones: Cálculos en la...
Tratamiento Intervenciones Urológicas <ul><li>Litotricia Percutánea. </li></ul><ul><ul><li>Indicaciones: </li></ul></ul><u...
Tratamiento Intervenciones Urológicas <ul><ul><li>Complicaciones: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sangrado, aunque menos de...
Tratamiento Intervenciones Urológicas <ul><li>Ureteroscopía. </li></ul><ul><ul><li>Indicaciones: </li></ul></ul><ul><ul><u...
Tratamiento Intervenciones Urológicas <ul><ul><li>Complicaciones: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Agudas: </li></ul></ul></...
Pronóstico <ul><li>Las tasas de recurrencia a los 5 años llegan al 35 a 50 % y bajan al 12 % en aquellos individuos que au...
Pronóstico TASA DE RECURRENCIA DESPUÉS DEL PRIMER EPISODIO
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Clase 9 nefrolitiasis

  1. 1. NEFROLITIASIS José H. Valencia Rodríguez Médico Nefrólogo Febrero - 2008
  2. 2. Introducción <ul><li>La litiasis renal o nefrolitiasis, es la enfermedad caracterizada por formación de litos o cálculos en el aparato urinario superior (parénquima renal, cálices, pelvis y uréter). </li></ul><ul><li>Es causa importante de morbilidad, antes que de muerte o fracaso renal. </li></ul><ul><li>Su espectro clínico ha variado en el tiempo. </li></ul>
  3. 3. Primeros intentos quirúrgicos de extracción de un cálculo del tracto urinario (grabado del siglo XVII)
  4. 4. Epidemiología <ul><li>La litiasis del adulto es mucho más frecuente en países desarrollados (cinturones de litiasis), con: </li></ul><ul><ul><li>Tasas de prevalencia que oscilan del 4 al 20 % (12 % de varones y 5 % de mujeres en EUA). </li></ul></ul><ul><ul><li>Tasas de hospitalización del 0,03 al 0,1 % (20 % de los afectados). </li></ul></ul><ul><li>La mayor incidencia se da entre la tercera y quinta décadas, con predominio en varones (3 a 4:1); excepto en litiasis coraliformes, más prevalentes en el sexo femenino. </li></ul><ul><li>Relativamente menos frecuente en afroamericanos. </li></ul>
  5. 5. Fisiopatología <ul><li>Los cálculos son estructuras cristalinas incluidas en una matriz orgánica, de origen multifactorial. </li></ul><ul><li>Se aceptan 4 etapas litogénicas: </li></ul><ul><ul><li>Nucleación. </li></ul></ul><ul><ul><li>Agregación. </li></ul></ul><ul><li>Teoría Fisicoquímica. </li></ul><ul><ul><li>Los cálculos renales están formados por materiales que habitualmente son excretados por la orina; así, sólo pueden formarse cuando la orina está sobresaturada con respecto a sus cristales constituyentes. </li></ul></ul><ul><ul><li>Crecimiento. </li></ul></ul><ul><ul><li>Fijación del cálculo. </li></ul></ul>
  6. 6. Fisiopatología <ul><ul><li>La orina es una solución salina, que según la concentración de solutos que contiene se encuentra en tres grados de saturación: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hiposaturada: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Orina con baja concentración de sales que no precipitan y, por lo tanto, no hay cristalización. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Metaestable: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Orina sobresaturada, pero en equilibrio, no produciéndose cristalización por la acción de inhibidores. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Cuando está saturada no se formarán nuevos cálculos pero los preexistentes no se disolverán y podrán crecer por agregación de cristales. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sobresaturada: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Los cálculos presentes podrán crecer y pueden ocurrir nuevas precipitaciones en el caso de que se supere el &quot;límite metaestable&quot;. </li></ul></ul></ul></ul>
  7. 7. Fisiopatología
  8. 8. Fisiopatología <ul><ul><li>Para la formación de un cálculo se requiere: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Iniciación de la precipitación (nucleación). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Agregación de los cristales. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Crecimiento cristalino. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Si la concentración de una sustancia continúa aumentando, la orina se ve incapaz de mantenerla en solución y se inicia la nucleación espontánea, que puede ser: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Homogénea. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Heterogénea, que es la formación de una partícula cristalina sobre una partícula preexistente. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>El cristal que se forma, no se disuelve y puede agregarse y crecer sobre otro cristal preformado. </li></ul></ul>
  9. 9. Fisiopatología <ul><ul><li>El cristal crecerá siempre que se encuentre en la zona metaestable o de sobresaturación. Si se forman múltiples núcleos cristalinos, éstos se juntan y forman masas. </li></ul></ul><ul><li>Los factores que desencadenan la litiasis son: </li></ul><ul><ul><li>Aumento transitorio en la sobresaturación por encima del grado de metaestabilidad. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cambio mantenido en el pH urinario. </li></ul></ul><ul><ul><li>Adición de sustancias que constituyen el núcleo interno o matriz orgánica de los cálculos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminución de los inhibidores de la cristalización, sustancias con las que se forma habitualmente una sal soluble. </li></ul></ul>
  10. 10. Fisiopatología <ul><li>Factores de Riesgo y Características Asociadas: </li></ul><ul><ul><li>Obesidad e hipertensión arterial. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dieta: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alta ingesta de proteínas animales. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Baja ingesta de líquidos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Baja ingesta de calcio. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alta ingesta de sal. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Climas calurosos u ocupación relacionada. </li></ul></ul><ul><ul><li>Historia familiar. </li></ul></ul><ul><ul><li>Anomalías anatómicas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Infecciones (gérmenes ureolíticos). </li></ul></ul><ul><ul><li>Medicaciones. </li></ul></ul>
  11. 11. Clasificación
  12. 12. Clasificación Causas de Nefrolitiasis Oxalato de Calcio <ul><li>Hipercalciuria idiopática </li></ul><ul><li>Hipercalciuria asociada a Hipercalcemia. </li></ul><ul><li>Hiperparatiroidismo. </li></ul><ul><li>Hipocitraturia. </li></ul><ul><li>Hiperoxaluria. </li></ul><ul><li>Hiperuricosuria. </li></ul>Fosfato de Calcio <ul><li>Acidosis Tubular Renal Distal. </li></ul><ul><li>Ingesta de Alcalinos Absorbibles. </li></ul><ul><li>Hiperparatiroidismo. </li></ul>Ácido Úrico <ul><li>Gota Primaria. </li></ul><ul><li>Hemopatías. </li></ul><ul><li>Enfermedades Digestivas. </li></ul><ul><li>Ingesta Excesiva de Purinas. </li></ul><ul><li>Fármacos. </li></ul><ul><li>Litiasis Úrica Idiopática. </li></ul><ul><li>pH Urinario Bajo. </li></ul>Fosfato de Amonio y Magnesio <ul><li>Infecciones Urinarias por Gérmenes Ureasa (+). </li></ul>Cistina <ul><li>Cistinuria. </li></ul>
  13. 13. Cuadro Clínico <ul><li>Se relaciona con la presencia, tamaño y localización de los cálculos. </li></ul><ul><li>Los cálculos se forman en las papilas renales y cuando están fijos en ellas o en el sistema excretor no dan síntomas, salvo hematuria macro o microscópica. </li></ul><ul><li>Cuando se desprenden o se rompen y van descendiendo por la vía urinaria desencadenan el cuadro de cólico nefrítico o crisis renoureteral, que constituye una urgencia médica, representando el 2 a 5 % de las consultas. </li></ul>
  14. 14. Cuadro Clínico <ul><li>El cólico nefrítico se caracteriza por: </li></ul><ul><ul><li>Dolor lumbar o abdominal de inicio brusco, unilateral, lancinante, de tipo cólico con exacerbaciones y remisiones, que se irradia a genitales. El paciente no encuentra posición antálgica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Generalmente se acompaña de síntomas vegetativos: agitación e inquietud, náuseas, vómitos, sudoración. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ocasionalmente presenta polaquiuria, tenesmo y disuria. Asimismo, contractura muscular lumbar. </li></ul></ul><ul><li>Suele haber hematuria macro o microscópica, aunque puede estar ausente hasta en un 15 % de los casos. </li></ul>
  15. 15. Cuadro Clínico <ul><li>Complicaciones. </li></ul><ul><ul><li>Infección urinaria. </li></ul></ul><ul><ul><li>Insuficiencia renal aguda post-renal: Las zonas en las que con mayor frecuencia se produce el enclavamiento e impactación de un cálculo son: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Los infundíbulos caliciales. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>La unión pieloureteral. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>La unión uréterovesical. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>En el cruce del uréter con los vasos ilíacos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>En la mujer, además, en la zona del uréter que cruza los vasos pelvianos y el ligamento ancho. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Insuficiencia renal crónica. </li></ul></ul>
  16. 16. Diagnóstico Cólico Nefrítico
  17. 17. Diagnóstico Cólico Nefrítico <ul><li>El diagnóstico diferencial del cólico nefrítico incluye: </li></ul><ul><ul><li>Renales: pielonefritis aguda, trombosis de la vena renal, abscesos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Abdominales: apendicitis, diverticulitis, trombosis mesentérica, cólico biliar. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ginecológicos: embarazo ectópico, anexitis, quiste ovárico complicado, compresión por masa anexial. </li></ul></ul><ul><ul><li>Vasculares: disección aórtica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Neoplasias: nefrourológicas, retroperitoneales, abdominales. </li></ul></ul><ul><ul><li>Osteomusculares: lumbalgia mecánica aguda. </li></ul></ul>
  18. 18. Diagnóstico <ul><li>Evaluación de los Formadores de Litiasis Renal. </li></ul><ul><ul><li>Hay un gran debate respecto a si todo paciente con litiasis requiere evaluación completa. </li></ul></ul><ul><ul><li>Esto puede deberse a la variabilidad en la tasa de recurrencia y en la tasa costo/beneficio para evaluación y tratamiento. </li></ul></ul><ul><ul><li>Todos los pacientes deben tener al menos la evaluación básica para descartar enfermedad sistémica. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Paciente con un episodio compatible con cólico nefrítico sin expulsión del cálculo ni demostración por técnicas de imagen. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Paciente con cálculo demostrado, pero mayor de 65 años en quien no se sospecha enfermedad de base. </li></ul></ul></ul>
  19. 19. Diagnóstico Evaluación Básica de Litiasis <ul><ul><li>Estudios de Imágenes: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Radiografía simple de abdomen: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Es el método más importante en el diagnóstico de la crisis renoureteral; ya que permite la demostración de la litiasis > 2 mm, su forma, localización, etc., salvo en los cálculos de ácido úrico puros. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Baja sensibilidad, solo para monitoreo de pasaje agudo de cálculo radiopaco. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ecografía renal: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Permite diagnosticar la presencia de cálculos en las porciones pielocaliciales del uréter lumbar alto y terminal. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>También es útil en detectar hidronefrosis. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Tiene limitaciones en: diagnóstico de litiasis ureteral media y baja por coincidir generalmente con la densidad ósea; asimismo, no se ven cálculos de < 0,5 mm. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Está indicada en niños, mujeres gestantes, insuficiencia renal o alergia a contrastes yodados. </li></ul></ul></ul></ul>
  20. 20. Diagnóstico Evaluación Básica de Litiasis <ul><ul><ul><li>Urografía excretora intravenosa: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Tiene una sensibilidad y especificidad cercanas al 100 %. La conveniencia de su realización en el momento agudo es motivo de controversia. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Otras técnicas de imagen como pielografía retrógrada o anterógrada, estudios isotópicos, tomografía computarizada o resonancia magnética rara vez están indicados en la fase aguda. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Estudios endoscópicos: No suelen indicarse en la fase aguda. </li></ul></ul>
  21. 21. Tratamiento Cólico Renal Agudo <ul><li>El tratamiento tiene como objetivos: </li></ul><ul><ul><li>Aliviar el dolor. </li></ul></ul><ul><ul><li>Facilitar la expulsión del cálculo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Conservar la función renal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Manejar las complicaciones. </li></ul></ul><ul><ul><li>Evitar la aparición de recidivas. </li></ul></ul><ul><li>El alivio del dolor suele conseguirse con: </li></ul><ul><ul><li>Analgésicos: metamizol, tramadol, meperidina, petidina. </li></ul></ul><ul><ul><li>Espasmolíticos: n-butil-bromuro de hioscina. </li></ul></ul><ul><ul><li>AINEs: diclofenaco, ketoprofeno, indometacina. </li></ul></ul><ul><ul><li>Calor local. </li></ul></ul>
  22. 22. Tratamiento Cólico Renal Agudo Hidratación Analgésicos Seguimiento ¿Infección Urinaria? ¿Obstrucción Completa? ¿Dolor Incontrolable? ¿Hematuria Persistente? SI NO MANEJO NEFROLÓGICO Litotricia Extracorpórea Nefrolitotomía Percutánea Técnicas Endoscópicas, etc. MANEJO UROLÓGICO
  23. 23. Tratamiento <ul><li>El riesgo de formación y crecimiento de cálculos disminuye considerablemente si se aumenta la cantidad de líquido ingerido por el paciente: </li></ul><ul><ul><li>Esto es válido para todos los casos independientemente de su composición. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ingerir 2 a 3 litros diarios a excepción de la leche y el té, que son productos ricos en calcio y oxalato. </li></ul></ul><ul><li>La dieta dependerá de cada tipo de litiasis pero se aconsejará a: </li></ul><ul><ul><li>Dieta no superior a 2000 Kcal/día. </li></ul></ul><ul><ul><li>Restringir el sodio. </li></ul></ul>
  24. 24. Tratamiento <ul><ul><li>Limitar las proteínas animales y el calcio, evitando dietas con un contenido inferior a 1 g/día de calcio para impedir un balance negativo de este ión. </li></ul></ul><ul><li>La eliminación de un cálculo renal puede ocurrir de diferentes maneras: </li></ul><ul><ul><li>La mayoría de los cálculos de < 5 mm se eliminarán espontáneamente durante el cólico nefrítico. </li></ul></ul><ul><ul><li>El 95 % de los cálculos situados en el uréter se expulsan espontáneamente en 3 a 4 semanas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Si no ocurre así, la localización, el tamaño, la existencia de obstrucción o infección y la repercusión sobre el funcionalismo renal, determinarán la necesidad de recurrir a maniobras o intervenciones urológicas. </li></ul></ul>
  25. 25. Tratamiento Intervenciones Urológicas <ul><li>Litotricia Extracorpórea. </li></ul><ul><ul><li>Indicaciones: Cálculos en las cavidades renales, incluida la pelvis renal, inferiores a 25 mm. </li></ul></ul><ul><ul><li>Contraindicaciones: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Absolutas: coagulopatía no corregida, gestación, obstrucción distal no corregida. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Relativas: ITU no tratada, HTA no controlada, marcapasos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Complicaciones: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tempranas: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Lesión de órganos vecinos, hematuria y hemorragia en parénquima a nivel subcapsular y en el área perinefrítica. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>También puede darse sepsis. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tardías: alteración de la función renal, aunque no es afectada de forma significativa. </li></ul></ul></ul>
  26. 26. Tratamiento Intervenciones Urológicas <ul><li>Litotricia Percutánea. </li></ul><ul><ul><li>Indicaciones: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cálculos grandes (> 25 mm), múltiples, coraliformes. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cálculos en divertículos caliciales, riñones mal rotados, en cáliz inferior, > 20 mm. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fallo de la litotricia extracorpórea (cálculo de cistina y de oxalato de calcio monohidratado). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Contraindicaciones de la litotricia extracorpórea. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Deseo de certeza de estado libre de litiasis. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Obstrucción distal concomitante. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Obesidad mórbida. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Contraindicaciones: Coagulopatía no corregida. </li></ul></ul>
  27. 27. Tratamiento Intervenciones Urológicas <ul><ul><li>Complicaciones: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sangrado, aunque menos del 5 % requiere transfusión. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hemorragias tardías (< 0,5 %), que pueden ser debidas a fístulas arteriovenosas y requerir embolización selectiva. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fallos en el acceso. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Perforación de órganos vecinos (< 1 %). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sepsis (< 1 %), es importante tratar cualquier infección urinaria previa y ante cualquier proceso infeccioso agudo no sospechado hacer el procedimiento en dos tiempos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Litiasis residual. </li></ul></ul></ul>
  28. 28. Tratamiento Intervenciones Urológicas <ul><li>Ureteroscopía. </li></ul><ul><ul><li>Indicaciones: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>La ureterolitotricia intracorpórea es la técnica más usada en los cálculos ureterales a nivel del uréter iliaco y pelviano. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Contraindicaciones: son relativas. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cirugía pélvica previa. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Radiación. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Trauma. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estrechez en uretra. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hiperplasia prostática. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Coagulopatía no corregida. </li></ul></ul></ul>
  29. 29. Tratamiento Intervenciones Urológicas <ul><ul><li>Complicaciones: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Agudas: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Perforaciones menores, laceraciones. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Lesiones mayores durante el avance o la extracción del cálculo que puede llevar a una avulsión. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tardías: Estenosis (1-2 %). </li></ul></ul></ul><ul><li>Cirugía Abierta. </li></ul><ul><ul><li>Indicada en: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Anormalidad anatómica que requiera reconstrucción. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Contraindicación de la litotricia. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Enfermedad litiásica muy extensa que requeriría múltiples procedimientos percutáneos y/o ondas de choque. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Exclusión renal. </li></ul></ul></ul>
  30. 30. Pronóstico <ul><li>Las tasas de recurrencia a los 5 años llegan al 35 a 50 % y bajan al 12 % en aquellos individuos que aumentan la ingesta de líquidos. </li></ul><ul><li>A los 10 años las recidivas alcanzan el 65 % pero existen variaciones entre individuos. </li></ul><ul><li>El 80 % tendrán recurrencia alguna vez en su vida si no se tratan. </li></ul><ul><li>En pacientes sometidos a litotricia por litiasis recidivantes las recurrencias a los 7 años alcanzan al 51 % de los sujetos. </li></ul>
  31. 31. Pronóstico TASA DE RECURRENCIA DESPUÉS DEL PRIMER EPISODIO

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