ENTREVISTA - Prof. Dr. Paulo Augusto de Arruda Mello Glaucoma: como evitar uma multidão de cegos ARTIGO - Dr. Dácio Carvalho Costa A importância da higiene palpebral na disfunção das glândulas de Meibomius.

1. VOLUME 3
NÚMERO 1
MARÇO DE 2014
ENTREVISTA
Prof. Dr. Paulo Augusto
de Arruda Mello
ARTIGO
Dr. Dácio Carvalho Costa
Glaucoma:
como evitar uma
multidão de cegos
A importância
da higiene palpebral
na disfunção das
glândulas de Meibomius

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Evita o uso de conservantes
memBrana filtrante de 0,2µ1
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facilita a colocação
e a retirada, e proporciona
conforto imediato Produzidoem:Fev/2014

3. Editorial
Prezado Leitor
N
essa edição da revista Oftalmo
em evidências, o Prof. Dr. Paulo
Augusto de Arruda Mello, na seção
Entrevista, fala sobre o Glaucoma, um dos
maiores problemas na oftalmologia, além
de informações de tratamento e de como
impedir a cegueira dos pacientes.
Na seção Artigo, o Dr. Dácio Carvalho
Costa, ressalta a importância da higiene
palpebral, que é a principal terapia da
DGM e da blefarite, mesmo não havendo
uma padronização da técnica e da
incerteza sobre a aderência do paciente,
não se pode deixar de recomendá-la a
todos que sofrem de desconforto por
alterações da superfície ocular.
Boa leitura !
VOLUME 3
NÚMERO 1
MARÇO DE 2014
Material de distribuição exclusiva à classe médica.
Os anúncios veiculados nesta edição são de inteira
responsabilidade do anunciante.
O conteúdo desta publicação reflete, exclusivamente,
a opinião dos autores e não necessariamente a
opinião da Editora Omnifarma Ltda.
SUMÁRIO
ENTREVISTA
4
Glaucoma: como evitar
uma multidão de cegos
Prof. Dr. Paulo Augusto
de Arruda Mello
ARTIGO
8
A importância da higiene palpebral
na disfunção das glândulas de
Meibomius
Dr. Dácio Carvalho Costa
EDITORA OMNIFARMA LTDA.
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São Paulo, SP - CEP 04718-000.
PABX: 55.11.5180-6169.
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Jornalista: Angela Helena Viel.
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poderá ser reproduzida, sem autorização prévia, por escrito da Editora
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cos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros. Cód. da
Publicação: 4099.2014.

4. 4 VOLUME 03 | NO
01 | MARÇO/2014
Glaucoma
Como evitar uma multidão de cegos
Em geral, uma das maiores preo-
cupações das pessoas é manter a
visão em boas condições ao longo dos
anos. Uma das formas de assegurar a
boa visão é realizar consulta periódica
ao oftalmologista. Sabe-se que um dos
maiores flagelos das doenças oculares
é o glaucoma, que pode chegar sem ser
percebido e causar destruição irrepará-
vel.Para falar como prevenir o glaucoma
ou, se for o caso, como tratá-lo, recebe-
mos o Prof. Dr. Paulo Augusto de Arru-
da Mello, uma das maiores autoridades
brasileiras nesse assunto.
PODERIA EXPLICAR O QUE SIGNIFICA O
GLAUCOMA?
Como se fosse uma pequena bola, o
olho é um sistema fechado, constituído
de estruturas vivas que precisam rece-
ber nutrição. Se a pressão interna do
olho aumentar o suficiente para dificul-
tar a chegada de sangue no olho, essas
células começarão a morrer lenta e pro-
gressivamente, e a estrutura mais deli-
cada e primeira a ser atingida é a parte
nervosa do olho, suas fibras nervosas.
O glaucoma é uma doença que leva à
cegueira e é promovida pelo aumento
da pressão intraocular que varia de pes-
soa para pessoa. Algumas delas podem
viver bem com 21 mmHg de pressão,
outras com 12 mmHg já apresentam
uma série de condições particulares
a serem analisadas. O glaucoma não
tem cura, mas tem controle, é como o
diabetes e a hipertensão arterial, que
devem ser controlados pela vida toda.
EXISTEM VÁRIOS TIPOS DE GLAUCOMA?
Sim, existem basicamente cinco tipos.
O glaucoma congênito acontece quan-
do a criança nasce com má-formação
ocular, o glaucoma adquirido por uso
de medicamentos surge depois de uma
infecção intraocular ou por trauma.
No adulto, pode ainda ser primário
ENTREVISTA
Prof. Dr. Paulo Augusto de Arruda Mello
CRM-SP 19.216
Professor-associado de Oftalmologia da Escola Paulista de Medicina da
Universidade Federal de São Paulo (Unifesp/EPM).
Presidente do Conselho Brasileiro de Oftalmologia, na gestão 2009-2011.
Presidente da Sociedade Latino-Americana de Glaucoma.

5. 5VOLUME 03 | NO
01 | MARÇO/2014
sem nenhuma causa externa ou crônico. O
tipo agudo acontece quando a pressão intrao-
cular alcança mais de 70 mmHg, em conse-
quência há um entupimento na circulação do
líquido interno do olho, que fica represado
e aumenta muito a pressão, o que provoca
dor, olho vermelho, dor de cabeça, dor ocu-
lar, náuseas e visão embaçada. Esses sinto-
mas fazem com que o paciente vá ao pron-
to socorro, pois chega a passar muito mal.
O maior desafio é o glaucoma que não tem
sintoma algum, que é o caso do glaucoma
primário de ângulo aberto crônico – a visão
vai diminuindo aos poucos, quando se per-
cebe, já está na fase final.
O GLAUCOMA COMPROMETE AS DUAS VISTAS?
Geralmente começa em um olho só, mas exis-
tem vários casos em que acomete os dois
olhos, no tipo crônico. O glaucoma crônico de
ângulo aberto é geralmemte bilateral. Porém,
o paciente pode ter um olho mais acometi-
do que o outro. Na forma aguda, raramente
acomete os dois olhos.
QUAIS SÃO OS FATORES DE RISCO PARA O
GLAUCOMA?
Os fatores de risco têm um papel muito im-
portante na prevenção do glaucoma. A pro-
babilidade de uma pessoa adquirir a doen-
ça quando há glaucoma na família é muito
grande, isto é, a hereditariedade é um fator
de risco muito expressivo. Insistimos sempre
para que o paciente comunique à família sua
condição, e assim a atenção do médico será
muito maior no exame.
A idade é o primeiro fator de risco. Quanto
mais avançada, maior o risco. A incidência
de glaucoma é maior entre as pessoas com
60 anos do que com as de 50 anos. O grupo
de 60 a 70 anos apresenta a doença mais do
que aquelas entre 50 e 60 anos.
Em seguida vem a raça. Sabemos que as
pessoas da raça negra têm incidência maior
de glaucoma e um tipo mais difícil de ser
tratado. Há ainda duas situações: indivíduo
com mais de seis graus de miopia e pessoas
com córnea muito fina.
Outro fator de risco está entre os dia-
béticos, ainda discutível. Talvez esse grupo
tenha maior probabilidade de ter glaucoma
também.
Resumindo: hereditariedade, idade, raça,
alta miopia, córnea fina e diabetes, além, é
claro da alta pressão ocular.
COMO É FEITO O DIAGNÓSTICO DO GLAUCOMA?
O diagnóstico é realizado em uma consulta
oftalmológica. Como o glaucoma geralmente
não apresenta sintomas, a população acima
dos 40 anos, com maior probabilidade de de-
senvolver essa doença, está no momento de
fazer a consulta para obter os óculos para
perto, com grande chance de o paciente ter o
diagnóstico descartado ou confirmado, nesse
caso, deve tratar a enfermidade e enxergar
pelo restante de sua vida.
O diagnóstico pode ser confirmado por
meio do exame de fundo de olho, pela veri-
ficação da pressão intraocular ou ainda pelo
exame do campo visual. É o tripé que fecha
o diagnóstico de glaucoma: pressão elevada,
alteração do fundo do olho, do nervo ótico
e da camada de fibras nervosas da retina e
mudança no campo visual.
COMO É A EPIDEMIOLOGIA NO BRASIL E NO
MUNDO?
Existem poucos dados sobre o número de
pessoas acometidas pelo glaucoma no mun-
do, mas trabalhamos com dados internacio-
nais que afirmam que, no Brasil, há aproxi-
madamente 1.200 mil portadores. O maior
problema é que muitos deles desconhecem

6. 6 VOLUME 03 | NO
01 | MARÇO/2014
que tem a doença e não procuram tratamen-
to. Alguns estudos publicados recentemente
indicam que, na Califórnia (EUA), que é um
estado rico de um país desenvolvido, entre
a população menos privilegiada – os latinos
–, a metade desconhece ser portadora.
O glaucoma é a segunda principal causa
da cegueira no Brasil, atrás somente da ca-
tarata, que é completamente reversível por
meio de uma simples cirurgia. No Brasil e
no mundo, a principal causa da cegueira ir-
reversível é o glaucoma.
EXISTE PREVENÇÃO PARA O GLAUCOMA?
Não é possível prevenir a chegada do glauco-
ma, nem evitar seu acometimento, mas sim
impedir a cegueira por meio dessa doença.
COMO É O TRATAMENTO DO GLAUCOMA?
O tratamento começa sempre com o uso de
colírios para reduzir a pressão intraocular.
Se eles não resolverem, é possível fazer um
tratamento a laser. Se isso também não for
possível, a indicação é a cirurgia. Existem
vários tipos de cirurgia para o glaucoma.
A intenção é sempre criar um sistema de
drenagem para o líquido represado, o que
aumenta a pressão intraocular. Em glauco-
mas, em estágios avançados, o sucesso de
uma cirurgia é menor.
Sempre a primeira tentativa é pelo trata-
mento clínico, a cirurgia fica reservada para
os casos nos quais isso não funciona.
O ESTILO DE VIDA DO PORTADOR DEVE SER
ALTERADO?
Em doença crônica, é muito importante man-
ter a qualidade de vida do paciente. A lite-
ratura está recheada de estudos sobre qua-
lidade de vida de portadores de glaucoma.
A luta é esclarecer o paciente sobre a im-
portância do tratamento, mas nem sempre
é fácil. A probabilidade de ele não fazê-lo é
muito grande.
EXISTE BOA PERSPECTIVA PARA O TRATAMENTO
DO GLAUCOMA?
Muita coisa está acontecendo nesse campo.
Para o tratamento clínico, novas drogas estão
sendo estudadas, que entrarão no mercado
daqui a algum tempo. A nanotecnologia pro-
mete trazer alguns avanços no tratamento do
glaucoma. No tratamento cirúrgico, existem
várias propostas para melhorar o resultado. A
área da genética está “engatinhando” ainda,
mas talvez logo seja possível fazer um diag-
nóstico pelo estudo genético das pessoas. Ao
analisar a maior probabilidade de desenvol-
ver o glaucoma e obter um diagnóstico pre-
coce, há mais ferramentas de tratamento.
A ADESÃO AO TRATAMENTO É UM FATOR
PRIMORDIAL?
Não é possível prevenir a chegada do glau-
coma, nem existe vacina, mas hoje é possível
prevenir a cegueira causada pelo glaucoma.
Para isso, é preciso ter o diagnóstico pre-
coce e fazer o tratamento adequadamente
instituído, alem da fidelidade do paciente.
Oitenta por cento das formas de glaucoma
são completamente indolores, então é uma
dificuldade manter as pessoas motivadas ao
tratamento. Essa doença não provoca dor,
por isso as pessoas se esquecem da hora
de aplicar o colírio, deixando a fidelidade
ao tratamento.
Se o tratamento é instituído rapidamente
e o paciente o faz bem feito, ele torna-se se-
guro, mesmo assim a eficácia deve ser dimen-
sionada e avaliada constantemente, porque
existem vários fenômenos que precisam ser
“ajustados”. Por exemplo, os medicamentos
podem parar de fazer efeito, a chamada ta-
quifilaxia (adaptação do organismo às dro-
gas), como também alguns glaucomas ficam
mais refratários ao tratamento ao longo do
tempo, e a droga que antes tinha um bom
efeito agora não serve mais. É importante
analisar se o tratamento está dando certo

7. 7VOLUME 03 | NO
01 | MARÇO/2014
ou não, exatamente como ocorre com os
portadores de diabetes e hipertensão arte-
rial, ou seja, o paciente deve ir à consulta
rotineiramente.
E ESSA ROTINA QUAL É? A PARTIR DOS 40 ANOS?
Depende sempre dos fatores de risco. Uma
pessoa com 45 anos, que tem o pai ou a mãe
cegos em decorrência do glaucoma, é dife-
rente de uma com 45 anos que não apresente
absolutamente nenhum fator de risco. Uma
pessoa com mais de 45 anos, da raça negra,
com miopia acima dos seis graus, diabetes
e córnea fina, que tenha o pai e a mãe por-
tadores de glaucoma, terá risco muito alto,
necessitando se prevenir mais cedo. Deve-
-se analisar a realidade dos fatores de risco
para determinar a frequência do retorno do
paciente ao consultório.
Tenho um caso que examinei uma moça
e conclui que, neste momento, ela não tem
glaucoma, mas o prazo de validade dessa
paciente é seis meses, porque ela tem a mãe
portadora de glaucoma e um nervo ótico sus-
peito, mesmo com apenas 34 anos. Esse é
um caso para acompanhamento frequente.
Outras pessoas podem voltar à consulta
anualmente.
DE UMA FORMA GERAL, COM OU SEM RISCO DE
DESENVOLVER GLAUCOMA, A CONSULTA NO OFTAL-
MOLOGISTA DEVE SER ANUAL?
Depende do problema diagnosticado. No
Brasil, não temos um consenso sobre isso.
A academia americana preconiza algumas
regras de quando o paciente deve retornar.
A grande luta é estabilizar o período de
consultas quando existe um dano e tentar
de todas as formas evitar a progressão da
doença. Quando há perda do campo visual,
não tem como devolver isso ao paciente. A
luta se resumi a prevenir a progressão da
doença.
Com o aumento da idade média da popula-
ção, é fácil passar dos 80 anos. Se a doença
começar bem leve aos 90 anos, a preocupa-
ção é pequena, mas se ela se desenvolver aos
50, o cuidado toma outra dimensão, porque
é preciso garantir a visão desse indivíduo
por muito tempo ainda, tanto é que hoje se
fala em neuroproteção. Convém dar a esse
nervo ótico uma condição melhor para que
ele tolere todas as agressões da vida. Quanto
antes for o início do tratamento, mais lon-
ge do final catastrófico: a cegueira. Esse é
o desafio.
A Associação Brasileira dos Amigos, Familiares e
Portadores de Glaucoma (ABRAG) está lutando
para instituir o 26 de maio como o Dia Nacional de
Prevenção à Cegueira pelo Glaucoma e, com isso,
congregar as instituições de ensino, os laboratórios
e a população em geral para conhecer melhor o
glaucoma e suas formas e, como consequência,
obter o diagnóstico precoce e a fidelidade ao tra-
tamento – as únicas formas de manter a saúde dos
olhos até a velhice.
A ABRAG vem instituindo várias atividades para
alertar a população sobre a cegueira pelo glauco-
ma e sensibilizar a mídia a esse respeito.
Para participar, acesse: <www.abrag.org.br>.

8. 8 VOLUME 03 | NO
01 | MARÇO/2014
A importância da higiene
palpebral na disfunção das
glândulas de Meibomius
Oque é preciso saber bem de oftal-
mologia para ter clientela em um
consultório? Eu me fiz essa pergunta
quando estava perto de concluir a re-
sidência. Eu a fiz, também, para vários
médicos mais experientes, que repu-
tavam de sucesso e com grande clien-
tela. A resposta mais frequente era:
dominar refração, glaucoma clínico,
realizar bem facectomias e, especial-
mente, saber sobre doenças externas
e córnea, particularmente blefarite e
olho seco. Isto compreenderia 80% do
atendimento do consultório e seria o
suficiente para o meu sucesso.
A blefarite e o olho seco fazem parte
do grupo mais amplo de alterações que
compõem a chamada Doença da Super-
fície Ocular (DSO). A DSO é uma das
causas mais comuns de comparecimen-
to ao consultório, desconforto ocular e
perda de qualidade de vida em todo o
mundo. Apesar de possuir várias etiolo-
gias, as alterações palpebrais por ble-
farites e as alterações da composição
do filme lacrimal por disfunções meibo-
mianas são as causas mais comuns de
DSO. Sua importância é subestimada
e, frequentemente, subdiagnosticada
nos nossos consultórios.
Blefarite é uma inflamação difusa de
toda a pálpebra. A etimologia é grega,
onde blepharos significa pálpebra e ite
inflamação. Isto distingue a blefarite
de inflamações como hordéolos e calá-
zios, que são localizadas. A blefarite é
então dividida em anterior, se acome-
te a região à frente da linha cinzenta
e posterior, se acomete a região mais
próxima ao globo ocular. A Tabela a
seguir mostra a classificação das ble-
farites crônicas.
Dr. Dácio Carvalho Costa
CRM-SP 63.072
Doutor em Oftalmologia pela Unicamp.
Coordenador da Residência em Oftalmologia do Hospital Geral de Fortaleza.
Presidente da Sociedade Cearense de Oftalmologia.
ARTIGO

9. 9VOLUME 03 | NO
01 | MARÇO/2014
Classificação das
blefarites1
I. Anterior
X Estafilocócica
X Seborreica
X Mista
II. Posterior
X Seborreia meibomiana
X Meibomite
III. Mista anterior e
posterior
Esta classificação é didá-
tica, porém, na percepção
de estudiosos da superfície
ocular, a blefarite posterior é
precedida por alterações da
função meibomiana. Estas al-
terações podem ser intensas,
sem contudo, serem obriga-
toriamente acompanhadas de
inflamação, não merecendo,
portanto, a classificação de
blefarite. Esta condição clí-
nica foi então nomeada de
Disfunção das Glândulas
de Meibomius (DGM). Em
2011, um grupo de estudos
internacional patrocinado
pela Sociedade de Superfí-
cie Ocular e Filme Lacrimal
(Tear Film & Ocular Surfa-
ce Society - TFOS) publicou
um relatório de suas ativi-
dades em que conceituou a
DGM da seguinte maneira2
:
A Disfunção das Glândulas de
Meibomius é uma anomalia
crônica, difusa das glându-
las meibomianas, geralmente
caracterizada por obstrução
do ducto terminal e/ou alte-
rações qualitativas/quantita-
tivas da secreção glandular.
Isto pode provocar alteração
do filme lacrimal, sintomas
de irritação ocular, inflama-
ção clinicamente significa-
tiva e doença da superfície
ocular.
Esta definição contém
duas partes. A segunda, so-
bre a possibilidade da DGM
alterar a superfície ocular e
provocar sintomas clínicos é
intuitiva e dispensa comen-
tários. Porém, a primeira,
caracterizando a DGM por
alterações quantitativas e
qualitativas do meibum, e,
referindo-se à obstrução do
ducto terminal, merece co-
mentários mais detalhados.
No início da carreira, ao
realizar expressão das Glân-
dulas de Meibomius, pensava
que o melhor resultado seria
a ausência de meibum. Asso-
ciava gordura a algo ruim e
ao desconforto do paciente.
Com o estudo, a observação
clínica e a discussão de ca-
sos com colegas e professo-
res amadureceu a percepção
que o melhor padrão ao se
ordenhar uma glândula pal-
pebral é o meibum fluindo
com facilidade e a secreção,
um óleo quase transparente.
Este padrão é comum em pa-
cientes jovens. A ausência to-
tal de secreção à expressão é
o pior resultado que podemos
observar.
Quais são, então, os pa-
drões comuns à expressão
das glândulas de meibomius?
[a] Aspecto normal com faci-
lidade de expressão e conteú-
do oleoso de aspecto trans-
lúcido; [b] Leve resistência
à expressão, podendo haver
uma rolha. Uma vez exercida
pressão no sistema ductal, a
rolha sai e a secreção obser-
vada é transparente como a
normal; [c] Alteração da co-
loração e densidade. O mei-
bum se torna amarelado e
mais viscoso, algumas vezes
tomando aspecto purulento;
[d] O meibum se solidifica e
o aspecto é de pasta de den-
te; [e] Obstrução completa,
com ausência de conteúdo à
expressão.
A estase dos ductos das
Glândulas de Meibomius,
leva a hipertensão do sistema
e posteriormente destruição
da estrutura glandular. Isto
parece evoluir sem inflama-
ção acentuada e os sinais clí-
nicos podem passar desper-
cebidos. A Figura 1 ilustra a
evolução da dilatação ductal
até sua posterior atrofia. O
item A é a glândula normal
desobstruída, os itens B a D
mostram a impactação do
meibum espessado, forman-
do uma rolha, associada à

10. 10 VOLUME 03 | NO
01 | MARÇO/2014
Figura 1
Figura 2
queratinização do óstio ter-
minal até que o ducto central
evolua para dilatação acen-
tuada porém atrofia acinar
(item E).
Essas alterações clínicas
estão embasadas em fisiopa-
tologia que pode ser resumi-
da na Figura 2, que foi elabo-
rada pelo Grupo de Estudos
Internacional da TFOS. Vale
a pena estudar com cuidado
como os diversos fatores se
interrelacionam.
A DGM pode ser dividida
em dois grandes grupos, ou
talvez estádios, um hiperse-
cretor e o segundo hipose-
cretor. O relatório do grupo
de estudos da TFOS não dei-
xa claro em sua classificação
que o primeiro possa evoluir
para o segundo e prefere es-
tadiá-los lado a lado, embo-
ra pelo raciocínio fisiopato-
lógico isto pareça provável.
Outrossim, a situação mais

11. 11VOLUME 03 | NO
01 | MARÇO/2014
encontrada na clínica é o do
surgimento primário da obs-
trução. A classificação da
DGM da TFOS está repro-
duzida na Figura 3.
Esta classificação aproxi-
ma-se da clínica. Certamente
ainda precisa ser aperfeiçoa-
da, pois coloca lado a lado,
como grupos distintos alte-
rações que na verdade são
continuidade uma da outra,
atribui responsabilidade de
alterar o filme lacrimal in-
distintamente a todos os es-
tádios e formas da DGM. A
virtude dela é jogar luz sobre
esta área do conhecimento
que passou subapreciada por
algum tempo.
TRATAMENTO
O tratamento da DGM é va-
riado, compreendendo série
de ações desde higiene pal-
pebral, alterações ambien-
tais, aumento da ingesta de
ácidos graxos ricos em ôme-
ga-3, uso de lubrificantes
oculares, preferencialmen-
te, sem conservantes, como
o Hyabak. Casos mais graves
são tratados com derivados
de tetraciclinas, pulsos de
esteroides tópicos, antibió-
ticos e, quando necessário,
cirurgias como as correções
de triquíase3
.
A higiene palpebral é con-
siderada o pilar do tratamen-
to clínico da disfunção das
glândulas de meibomius
(DGM). A palavra higiene
é definida pelo Dicionário
Houaiss como “Conjunto dos
princípios e práticas que con-
duzem a boas condições de
saúde e ao bem-estar”. A hi-
giene palpebral usualmente
consiste de três componen-
tes: a aplicação de calor, a
expressão das glândulas de
meibomius e, por último, a
limpeza das pálpebras.
Aplicação de calor
A aplicação de calor, tanto
com umidade como sem, tem
recebido frequentes estudos.
A DGM obstrutiva está asso-
ciada à diminuição da excre-
Figura 3 Doença das Glândulas
de Meibomius
NeoplásicaCongênita OutroAguda
Disfunção das
Glândulas de Meibomius
Baixa secreção Alta secreção
Hiposecretora
(Sicca Meibomiana)
Cicatricial Não cicatricial
Obstrutiva
Hipersecretora
(Seborreia Meibomiana)
Primária Secundária
(exemplo:
medicação)
Primária Secundária
•Tracoma
•Penfigoide
ocular
•Eritema
multiforme
•Atopia
Primária Secundária
•Dermatite
seborreica
•Acne
Rosácea
•Atopia
•Psoríase
Primária Secundária
•Dermatite
seborreica
•Acne
Rosácea
Alteração do filme
lacrimal
Irritação ocular
Inflamação
clinicamente
significativa
Doença da
superfície ocular
incluindo olho seco

12. 12 VOLUME 03 | NO
01 | MARÇO/2014
ção de meibum. McCulley e
Shine sugeriram que as se-
creções meibomianas pos-
suem esteres com diferentes
composições e consequente-
mente, diferentes pontos de
fusão. A DGM pode causar a
elevação da temperatura de
fusão, produzindo filme lacri-
mal mais estagnado e menos
dinâmico. De fato, as secre-
ções meibomianas de indiví-
duos normais começam a der-
reter (ponto de fusão) a 32O
C
enquanto em pacientes com
DGM obstrutiva esta tempera-
tura é de 35O
C4
. O calor pode
ser aplicado de diferentes for-
mas, sem haver superiorida-
de na literatura de uma sobre
as outras. As formas descri-
tas para a aplicação de calor
incluem compressas mornas
simples (algodão, gaze ou
pano limpo umedecidos com
soro fisiológico ou água filtra-
da aquecidos), ou dispositivos
mais sofisticados como fon-
tes de infravermelho ou de ar
quente.
As compressas mornas
são comumente recomenda-
das porém não há padroniza-
ção do método de aplicação
e da duração das compres-
sas nem se sabe qual método
com maior aderência. Nagy-
mihalyi et al. relataram que
a temperatura das pálpebras
influenciou significativamen-
te a excreção de meibum em
voluntários saudáveis. A apli-
cação de lâmpada infraver-
melha de 250W a 50 cm au-
mentou a temperatura da
superfície ocular com sub-
sequente aumento do óleo
meibomiano5
. Olson et al.
relataram que cinco minu-
tos de tratamento com com-
pressas (panos) aquecidos
(40O
C) aplicado na pele das
pálpebras fechadas aumen-
tou a espessura da camada
lipídica do filme lacrimal em
em mais de 80% em pacien-
tes com DGM obstrutiva e o
aumento persistiu em mais
de 20% mesmo após 15 mi-
nutos do tratamento. Não
houve aumento quando as
compressas úmidas foram
aplicadas a temperatura
ambiente (24O
C). O aumen-
to da espessura da camada
lipídica do filme lacrimal foi
significativamente correla-
cionado com a redução dos
sintomas6
.
Fontes alternativas de ca-
lor para a terapia incluem
bolsas térmicas oculares,
luz infravermelha e másca-
ras aquecidas. Goto et al. re-
lataram que a estabilidade
do filme lacrimal aumentou
e os sintomas de olho seco
diminuíram após duas sema-
nas de tratamento com luz
infravermelha aplicada nas
pálpebras por cinco minu-
tos duas vezes ao dia em pa-
cientes com DGM obstrutiva.
Outros parâmetros também
melhoraram como evapora-
ção lacrimal, coloração da su-
perfície ocular e obstrução
dos orifícios das glândulas de
meibomius7
. Mori et al. rela-
taram a aplicação de calor
com dispositivo descartável
(não infravermelho) por cinco
minutos uma vez ao dia por
duas semanas com melhora
dos sintomas de olho seco,
estabilidade do filme lacrimal
e uniformidade da camada li-
pídica do filme lacrimal em
pacientes com DGM8
.
A aplicação de compres-
sas mornas também foi rela-
tada como indutora de bor-
ramento visual transitório
devido à distorção corneana.
Este efeito aparentemente
se deve à leve pressão das
compressas sobre a córnea,
como evidenciado pelo estu-
do do reflexo corneano9
. Ape-
sar deste leve inconveniente,
as compressas são o método
mais prescrito em consultó-
rio devido à simplicidade e
baixo custo para o paciente.
Limpeza palpebral mecânica
A limpeza palpebral com-
preende a expressão mecâni-
ca, escovação e limpeza com
soluções apropriadas, como
o Blephagel. É frequemente
recomendada em conjunto
com a aplicação de calor. Ro-
mero et al. relataram em es-
tudo não randomizado, sem
controles e prospectivo que

13. 13VOLUME 03 | NO
01 | MARÇO/2014
a limpeza palpebral em com-
binação com lágrimas artifi-
ciais, preferencialmente sem
conservantes. aumentaram
significativamente o tempo
de rompimento do filme la-
crimal (TRFL) e aliviaram os
sintomas em pacientes com
DGM10
. Key relatou que a lim-
peza palpebral com produtos
específicos ,melhoraram a
blefarite anterior11
.
A limpeza da borda palpe-
bral é uma atitude simples e
suficiente para conter grande
número de afecções oculares:
olho seco, doença da superfí-
cie ocular, úlceras marginais,
problemas com lentes de con-
tato e infecções intraopera-
tórias como endoftalmites.
Por que a limpeza mecâni-
ca das pálpebras é tão efetiva
no tratamento de tantas doen-
ças diferentes? Um dos moti-
vos é a grande diminuição da
população bacteriana das pál-
pebras, além da remoção de
outros saprófitos como o de-
modex e a cândida. Além dis-
to, remove o excesso de gor-
dura, e desobstrui os óstios
terminais que estão envolvi-
dos na fisiopatologia da DGM.
A microbiota normal da
pele e pálpebra alberga inú-
meros patógenos e outros
microorganismos não pato-
gênicos. A tentativa de erra-
dicar a microbiota através de
antibióticos tem se mostra-
do frustra e mal sucedida. Ao
máximo consegue-se contro-
le da população bacteriana
por determinado tempo. Po-
demos comparar a limpeza
das pálpebras, à lavagem das
mãos, porém utilizando pro-
dutos apropriados para lim-
peza palpebral. A lavagem
com produtos detergentes
remove o componente de li-
pídio e a água os componen-
tes hidrossolúveis. Com isto
há controle rápido, seguro e
eficaz da microbiota da pele,
removendo especialmente os
microorganismo patogênicos.
Estes microorganismos,
especialmente os estafiloco-
cos e outros Gram positivos,
estão associados a inúmeros
processos mórbidos das pál-
pebras e córnea. As flictênu-
las, ceratites e úlceras catar-
rais, infiltrados estéreis em
usuários de lentes de contato
estão intimamente ligados à
presença destes microorga-
nismos. A prescrição de anti-
bióticos para estes processos
leva a alívio rápido e contro-
le expedito da doença porém
sua sustentabilidade a longo
prazo não é efetiva. Não é
viável a manutenção de te-
rapia antibiótica por tempo
indeterminado para controle
de blefarites posteriores. A
limpeza da margem palpe-
bral é então um processo efi-
caz e esteio da terapia. Além
disso a limpeza não é tóxica
para as estruturas adjacen-
tes, não induz resistência e
é de fácil realização.
É também importante e
facilmente menosprezada, a
limpeza e controle da blefari-
te posterior em antecedência
a cirurgias intraoculares. Os
estudos sobre endoftalmite
mostram que o DNA bacte-
riano resgatado de pacientes
com infecções é o mesmo da
flora palpebral e conjuntival
dos pacientes operados. Pa-
cientes que serão submeti-
dos a facectomia devem ser
orientados a realizar limpe-
za cuidadosa dos cílios, espe-
cialmente antes da cirurgia.
A expressão mecânica
das glândulas de meibomius
dentro do consultório é um
procedimento antigo e bem
documentado. Ela pode ser
suplementada com a auto-
-expressão em casa. As técni-
cas relatadas variam de mas-
sagem suave das pálpebras
contra o globo, a expressão
forçada da pálpebra superior
contra a inferior ou contra
um objeto rígido como con-
tra uma haste de algodão, pa-
lheta de metal ou cilindro de
vidro. O objeto rígido é utili-
zado para proteger o globo
ocular da pressão exercida
bem como para oferecer re-
sistência e aumentar a quan-
tidade de força que pode ser
aplicada. A força necessária
para ordenhar as Glândulas
de Meibomius pode ser gran-

14. 14 VOLUME 03 | NO
01 | MARÇO/2014
de e em geral é limitada pela
dor. A quantidade de dor re-
ferida aumenta rapidamente
a partir de 15 g/mm2
com ní-
veis acima de 80 g/mm2
pro-
duzindo dores excruciantes.
Independente do método de
expressão, o objetivo é or-
denhar o meibum e outros
materiais de cada glândula
e, desta maneira, facilitar o
seu funcionamento normal.
Clinicamente é recomendável
que o paciente mantenha a
autoexpressão até que a dis-
função se resolva.
A expressão mecânica
das Glândulas de Meibomius
possui diversas finalidades.
Além de aliviar o descon-
forto do paciente, permite
ao médico avaliar a função
meibomiana, sendo, portan-
to, diagnóstica e terapêuti-
ca. Os padrões comumente
observados já foram citados
no início do artigo. Quando
realizo a expressão das Glân-
dulas de Meibomius e rompo
uma rolha de meibum epiteli-
zada, conseguindo ordenhar
secreção de aspecto oleoso,
ou dreno glândulas com ma-
terial amarelo-purulento ou
em pasta de dente, fico feliz
porque considero que estou
conseguindo salvar várias
glândulas daquele paciente.
A expressão das Glându-
las de Meibomius no con-
sultório toma tempo e não é
remunerada à parte, porém
há ganhos secundários que
compensam o período des-
pendido: além de altamente
resolutiva, o paciente sente
que há interesse pela sua
doença, frequentemente su-
bestimada, porém fonte de
desconforto considerável.
Isto fideliza ao paciente ao
médico.
A realização adequada da
sequência calor, massagem
e limpeza gera, portanto, o
máximo de benefícios para
o paciente. Cada um desses
passos não deve ser despre-
zado, particularmente em ca-
sos de DGM grave. O calor
fluidifica o meibum, a mas-
sagem diminui a pressão no
sistema ductal e libera os áci-
nos para produzir mais mei-
bum e a limpeza desobstrui
os óstios, retira o excesso de
gordura e diminuiu a popu-
lação bacteriana produtora
de lipase e tão hostil à saú-
de da superfície ocular. A se-
quência é lógica e poderosa.
Sem este tripé, muitas vezes
recorremos a terapia medica-
mentosa, às vezes com efe-
tividade menor e alto custo
para o paciente. A aderência
do paciente à higiene palpe-
bral é indispensável e deve
ser averiguada em todos os
retornos. Em resumo, a higie-
ne palpebral é amplamente
considerada como a principal
terapia da DGM e da blefari-
te, apesar da falta de padro-
nização da técnica e da in-
certeza sobre a aderência do
paciente, não se pode deixar
de recomendá-la a todos que
sofrem de desconforto por al-
terações da superfície ocular.
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cleaning regimens in chronic blepharitis.
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15. DRUSOLOL®
–cloridratodedorzolamida,maleatodetimolol.SoluçãoOftálmicaEstéril.IDENTIFICAÇÃODOPRODUTO:FORMAFARMACÊUTICAEAPRESENTAÇÃO:SoluçãoOftálmica2,0%+0,5%:embalagemcontendofrascocom
5mL.VIAOFTÁLMICA.USOADULTO.COMPOSIÇÃO:CadamLcontém:cloridratodedorzolamida...22,26mg(equivalentea20mgdedorzolamida),maleatodetimolol...6,83mg(equivalentea5mgdetimolol).Veículo:hietelose,cloretodebenzalcônio,
manitol,citratodesódio,hidróxidodesódio,ácidocloridrícoeáguaparainjetáveis.INDICAÇÕES:Estemedicamentoéindicadoparaotratamentodapressãointraocularelevadadepacientescomhipertensãoocular,glaucomadeânguloaberto,glaucoma
pseudoesfoliativoououtrosglaucomassecundáriosdeânguloabertoquandoaterapiaconcomitanteforapropriada.CONTRAINDICAÇÕES:Estemedicamentoécontraindicadoparapacientescom:•asmabrônquicaouhistóricodeasmabrônquicaoudoença
pulmonarobstrutivacrônicagrave;•bradicardiasinusal,bloqueioatrioventriculardesegundoouterceirograus,insuficiênciacardíacamanifesta,choquecardiogênico;•hipersensibilidadeaqualquercomponentedoproduto.Essascontraindicaçõestêmcomo
baseoscomponentesenãosãoespecíficasdaassociação.MODO DE USAR:Posologia:Adoseédeumagotadestemedicamentono(s)olho(s)afetado(s)duasvezesaodia.Quandoestemedicamentoforsubstituiroutro(s)agente(s)oftálmico(s)
antiglaucomatoso(s),descontinueooutroagenteapóssuaadministraçãoapropriadaemumdiaecomeceaadministrarestemedicamentonooutrodia.Seoutroagenteoftálmicotópicoestiversendousado,estemedicamentoeooutroagentedevemseradmi-
nistradoscomumintervalode,pelomenos,10minutos.ADVERTÊNCIASEPRECAUÇÕES:Reaçõescardiorrespiratórias:aexemplodoqueocorrecomoutrosagentesoftálmicostópicos,essemedicamentopodeserabsorvidosistemicamente.Otimolol
éumβ-bloqueador.Dessemodo,osmesmostiposdereaçõesadversasobservadascomaadministraçãosistêmicadosβ-bloqueadorespodemocorrercomaadministraçãotópica.Porcausadapresençadomaleatodetimolol,insuficiênciacardíacadeveser
adequadamentecontroladaantesdeseiniciaraterapiacomestemedicamentoEmpacientescomhistóricodedoençacardíacagrave,deve-sepesquisarsinaisdeinsuficiênciacardíacaeverificarafrequênciacardíaca.Reaçõesrespiratóriasecardíacas,incluindo
morteporbroncoespasmoempacientescomasmaeraramentemorteemassociaçãocominsuficiênciacardíacaforamrelatadasapósaadministraçãodasoluçãooftálmicademaleatodetimolol.Disfunçãorenalehepática:Estemedicamentonãofoiestuda-
doempacientescomdisfunçãorenalgrave(clearancedecreatinina<30mL/min).Umavezqueocloridratodedorzolamidaeseusmetabólitossãoexcretadospredominantementepelosrins,estemedicamentonãoérecomendadoparaessespacientes.Este
medicamentonãofoiestudadoempacientescomdisfunçãohepática,portanto,deveserusadocomcautelanessespacientes.Imunologiaehipersensibilidade:aexemplodoqueocorrecomoutrosagentesoftálmicostópicos,essemedicamentopodeser
absorvidosistemicamente.Adorzolamidaéumasulfonamida;portanto,osmesmostiposdereaçõesadversasobservadasduranteaadministraçãosistêmicadesulfonamidaspodemocorrercomaadministraçãotópica.Casoocorramsinaisdereaçõesgravesou
hipersensibilidade,ousodapreparaçãodevesersuspenso.Emestudosclínicos,efeitosadversosoculareslocais,principalmenteconjuntiviteereaçõespalpebrais,foramrelatadoscomaadministraçãocrônicadesoluçãooftálmicadecloridratodedorzolamida.
Algumasdessasreaçõestiveramaparênciaecursoclínicodereaçõesdotipoalérgicasedesapareceramcomasuspensãodotratamentomedicamentoso.Reaçõessimilaresforamrelatadascomestemedicamento.Setaisreaçõesforemobservadas,deveser
consideradaasuspensãodotratamentocomestemedicamento.Enquantoestiveremrecebendoβ-bloqueadores,pacientescomhistóricodeatopiaoureaçõesanafiláticasgravesaumavariedadedealérgenospodemsermaisreativosàestimulaçãorepetidaaci-
dental,diagnósticaouterapêuticacomtaisalérgenos.Essespacientespodemnãoapresentarrespostaàsdosesusuaisdeepinefrinausadasparatratarreaçõesanafiláticas.Terapiaconcomitante:existeapossibilidadedeefeitoaditivosobreosefeitossistêmicos
conhecidosdainibiçãodaanidrasecarbônicaempacientesquerecebeminibidoresoraisetópicosdaanidrasecarbônicaconcomitantemente.Aadministraçãoconcomitantedestemedicamentoedeinibidoresdaanidrasecarbônicaporviaoralnãofoiestudada
enãoérecomendada.Pacientesquejáestãorecebendobloqueadoresβ-adrenérgicossistêmicosecomeçamautilizarestemedicamentodevemserobservadosquantoaopossívelefeitoaditivosobreapressãointraocularousobreosefeitossistêmicosconheci-
dosdobloqueioβ-adrenérgico.Ousodedoisbloqueadoresβ-adrenérgicostópicosnãoérecomendado.Outros:ocontroledepacientescomglaucomaagudodeângulofechadorequeroutrasintervençõesterapêuticasalémdeagentesoculareshipotensores.
Estemedicamentonãofoiestudadoempacientescomglaucomaagudodeângulofechado.Foirelatadodescolamentodacoroidecomaadministraçãodeterapiasupressoradehumoraquoso(porexemplo,timolol,acetazolamida,dorzolamida)apósprocedi-
mentosdefiltração.Usodelentesdecontato:estemedicamentocontémoconservantecloretodebenzalcônio,quepodedepositar-senaslentesdecontatogelatinosas;portanto,estemedicamentonãodeveseradministradoquandoessaslentesestiveremsendo
utilizadas.Aslentesdevemserretiradasantesdaaplicaçãodasgotasesódevemserrecolocadas15minutosdepois.Gravidez:CategoriaCdegravidez:Estemedicamentonãodeveserutilizadopormulheresgrávidassemorientaçãomédicaou
docirurgião-dentista.Nãoexistemestudosadequadosebemcontroladosemgrávidas.Estemedicamentodeveserusadoduranteagravidezsomenteseosbenefíciospotenciaisjustificaremospossíveisriscosparaofeto.Nutrizes:Nãosesabeseocloridrato
dedorzolamidaéexcretadonoleitehumano.Omaleatodetimololaparecenoleitehumano.Umavezquereaçõesadversasgravespodemocorreremlactentes,deve-sedecidirentredescontinuaroaleitamentooudescontinuaramedicação,levando-seemcon-
sideraçãosuaimportânciaparaamãe.USOEMIDOSOS,CRIANÇASEOUTROSGRUPOSDERISCO:Pacientesidosos:Donúmerototaldepacientesdosestudosclínicoscomestemedicamento,49%tinham65anosoumais,enquanto13%tinham75
anosoumais.Nogeral,nenhumadiferençanaeficáciaounasegurançafoiobservadaentreestespacientesepacientesmaisnovos,masasensibilidadeindividualaumentadaemalgunsidososnãopodeserdesconsiderada.UsoPediátrico:Asegurançaea
eficáciaemcriançasnãoforamestabelecidas.INTERAÇÕESMEDICAMENTOSAS:EstudosdeinteraçõesmedicamentosasespecíficasnãoforamrealizadoscomestemedicamentoEmestudosclínicos,estemedicamentofoiusadoconcomitantementecom
asseguintesmedicaçõessistêmicas,semevidênciadeinteraçõesadversas:inibidoresdaECA,bloqueadoresdoscanaisdecálcio,diuréticos,anti-inflamatóriosnãoesteroides,incluindoaspirinaehormônios(porexemplo,estrogênio,insulina,tiroxina).Entretanto,
épossívelocorreremefeitosaditivosehipotensãoe/oubradicardiaacentuadaquandoasoluçãooftálmicademaleatodetimololforadministradaconcomitantementecombloqueadoresdoscanaisdecálcio,medicaçõesdepletorasdecatecolaminaoubloqueado-
resβ-adrenérgicosporviaoral.Foirelatadapotencializaçãodoβ-bloqueiosistêmico(porexemplo,reduçãodafrequênciacardíaca)durantetratamentocombinadocomquinidinaetimolol,possivelmenteporqueaquinidinainibeometabolismodotimololpormeio
dosistemaenzimáticodocitocromoP-450,viaCYP2D6.Ocomponentedorzolamidadestemedicamentoéuminibidordaanidrasecarbônicae,emboraadministradotopicamente,éabsorvidosistemicamente.Emestudosclínicos,asoluçãooftálmicadeclori-
dratodedorzolamidanãofoiassociadaadistúrbiosácido-base.Entretanto,essesdistúrbiosforamrelatadoscominibidoresoraisdaanidrasecarbônicae,algumasvezes,resultarameminteraçõesmedicamentosas(porexemplo,toxicidadeassociadaàterapiacom
altasdosesdesalicilato).Portanto,apossibilidadedetaisinteraçõesmedicamentosasdeveserconsideradaempacientesqueestejamrecebendoestemedicamento.Agentesbloqueadoresβ-adrenérgicosoraispodemexacerbarahipertensãoderebotequepode
ocorrerapósasuspensãodeclonidina.REAÇÕESADVERSAS:Emestudosclínicos,aassociaçãoentredorzolamidaetimololfoigeralmentebemtolerado;nãoforamobservadasreaçõesadversaspeculiaresaessacombinação.Asreaçõesadversasforamlimi-
tadasàquelasrelatadasanteriormentecomcloridratodedorzolamidae/oumaleatodetimolol.Emgeral,asreaçõesadversasforamlevesenãorequereramadescontinuaçãodaterapia.Duranteosestudosclínicos,1.035pacientesforamtratadoscomaassociação
entredorzolamidaetimolol.Aproximadamente2,4%detodosospacientesdescontinuaramaterapiacomaassociaçãoentredorzolamidaetimololporcausadereaçõesadversasoculareslocais.Aproximadamente1,2%detodosospacientesdescontinuarama
terapiaemrazãodereaçõesadversaslocaissugestivasdealergiaouhipersensibilidade.Asreaçõesadversasrelacionadasàmedicaçãorelatadascommaisfrequênciaforam:ardoredoragudaoculares,alteraçãodopaladar,erosãocorneana,hiperemiaconjuntival,
visãoembaçada,lacrimejamentoepruridoocular.Urolitíasefoiraramenterelatada.Apósacomercialização,foramrelatadasasseguintesreaçõesadversas:dispneia,insuficiênciarespiratóriaedermatitedecontato,bradicardia,bloqueiocardíacoedescolamentodo
coroideseguidodefiltraçãocirúrgica.NºdoLote,DatadeFabricaçãoePrazodeValidade:videcartucho.VENDASOBPRESCRIÇÃOMÉDICA.RegistroMS:1.0497.1281.UNIÃOQUÍMICAFARMACÊUTICANACIONALS/A.
CONTRAINDICAÇÕES: Este medicamento é contraindicado para pacientes com asma brônquica ou histórico de asma brônquica ou doença pulmonar obstrutiva
crônicagrave.INTERAÇÕESMEDICAMENTOSAS:Distúrbiosácido-base,foramrelatadoscominibidoresoraisdaanidrasecarbônicae,algumasvezes,resultaramem
interaçõesmedicamentosasportanto,apossibilidadedetaisinteraçõesmedicamentosasdeveserconsiderada.
Materialdestinadoexclusivamenteàclassemédica.
Maior queda da PIO obtida
com a associação, quando
comparada às drogas isoladas1
Combinando, é possível
simplificar, com eficácia
e segurança!1
ReferênciasBibliográficas:1.BoyleJE,GhoshK,GieserDKetal.TheDorzolamide-TimololStudyGroup.ArandomizedtrialComparingtheDorzolamide-TimololcombinationgiventwicedailytomonotherapywithTimololandDorzolamide.
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Apresentação
Frasco com 5 mL contendo: cloridrato de
dorzolamida 2% e maleato de timolol 0,5%
Posologia
1 gota 2 vezes ao dia3
NOVEMBRO/2012

16. 1
Apresentação:
Tubo com 40g e
100 compressas.1
Sem
enxágue1
Cuida suavemente da limpeza da área dos olhos1
Adequado para usuários de lentes de contato1
Respeita o pH da pele1
Demaquilante1
UNIÃO QUÍMICA FARMACÊUTICA NACIONAL S/A
Divisão GENOM
Unidade Brasília: Trecho 01 Conjunto 11 Lote 6 a 12
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Santa Maria - Brasília - DF - CEP: 72549-555
Produzidoem:Fevereiro/2014
Material dirigido exclusivamente a profissionais habilitados a prescrever e/ou dispensar medicamentos.
Referência Bibliográfica:1) Bula do produto:Blephagel®
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BLEPHAGEL®
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carbomer,methylparaben.Indicações:BLEPHAGEL®
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(formulado para minimizar os riscos de reação alérgica), sem perfume, não é gorduroso, limpa de forma adequada as pálpebras.A sua fórmula:• Facilita a aderência do produto;• Produz uma agradável sensação de frescor, descongestionando as
pálpebraserespeitandoopHdapele;•Nãodeixaresíduos.Precauçõesdeutilização:•Produtodestinadoaaplicaçãosobreaspálpebrasecílios,nãoaplicarnoolho;•Nãoutilizaremcrianças.NÃOUSAREMPELELESIONADAOUIRRITADA.
Mododeusar:Emmédiaduasvezespordia,demanhãeànoite,ouquantasvezessejanecessáriaalimpezadaspálpebras.1)AplicarumapequenaquantidadedeBLEPHAGEL®
sobreumagazelimpaemacia.2)Frenteaoespelho,aplicarcom
delicadezaagazesobreaspálpebraseabasedoscílioscomoolhofechado.3)Passarsuavemente,váriasvezesagazecomoBLEPHAGEL®
sobreaspálpebraseabasedoscílios,friccionarcompequenosmovimentos
circulares a fim de retirar todos os resíduos.4) Eliminar o BLEPHAGEL®
restante com a ajuda de uma gaze limpa.5) Repetir cada etapa para o outro olho utilizando sempre gazes limpas.Reg.M.S.nº 2.5203.0006.
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Daniela Batista Paiva – CRF-MG nº 20617.Fabricado por:LABORATOIRESTHÉA – 12, rue Louis Blériot – 63017 CLERMONT-FERRAND Cedex 2 – FRANCE / FRANÇA.
CÓDIGO5001114-Revistaoftalmoemevidências6-Março/14