11.tecnologia de informacion y comunicaciones en uci ii lobitoferoz13
Modos de destete ventilatorio lobitoferoz13
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13. CRITERIOS DE DESCONEXION VM DESPIERTO ESTABILIDAD HEMODINÁMICA INTERCAMBIO GASEOSO ADECUADO Resolución de Causa de VM Normotermia Medidas de la Función neuromuscular Medidas de la Carga de los Musc. Respirat.
33. VENTILACION SINCRONIZADA INTERMITENTE MANDATORIA ( SIMV ) Y SIMV + PS Permite una fácil transición entre el soporte respiratorio total y el destete . SIMV SIMV + PS
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37. VENTILACIÓN CON PRESIÓN DE SOPORTE ( PSV ) Modo ventilatorio parcial que apoya el esfuerzo inspiratorio espontáneo del paciente con el empleo de presión positiva previamente seleccionada, se mantiene constante durante la fase inspiratoria y cesa cuando el umbral del flujo mínimo es alcanzado. Presión Flujo
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39. MODO CPAP Modo de respiración espontánea. La presión pico, el volumen tidal y flujo son determinados por el esfuerzo del paciente.
40. MODOS DE DESCONEXION VM TUBO EN T CPAP Presión Soporte
41. V.MECANICA R.espontánea Tubo T CPAP 15 min. ¿CRITERIOS INTERRUPCION? Alargar RE SI NO Periodo VM 1h 30 min. 1 h. 2 h. 4 h. 8 h. VM nocturna 8-12 h. RE > 8 h. EXTUBACION Reiniciar RE último periodo eficaz Protocolo de destete gradual en respiración espontánea (RE)
42. V.MECANICA SIMV Inicial + PS 8 cm H 2 O ¿CRITERIOS INTERRUPCION? SI NO ¿CRITERIOS INTERRUPCION? SI NO Protocolo de destete con SIMV Valoración clínica Controles c/30 min. EXTUBACION Volver a última SIMV eficaz Progresión c/2 h. 2 mandatorias 2 mandatorias Si 16 mandat. IMV 2 Tubo T 2 h.
43. V.MECANICA PRESION DE SOPORTE ¿CRITERIOS INTERRUPCION? SI NO ¿CRITERIOS INTERRUPCION? SI NO Volver a última PS eficaz Protocolo de destete con presión de soporte ( PS ) Valoración clínica Controles c/30 min. FR > 30 FR 25-30 FR < 25 Investigar causa tratar 2 cm H O 2 2 cm H O 2 PS PS mantener = PS PS < 8 cm H O Tubo T 2 h. EXTUBACION
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45. CRITERIOS USADOS PARA DEFINIR TOLERANCIA A DESCONTINUACIÓN Medidas objetivas que indican tolerancia Apreciación clínica subjetiva que indica intolerancia/ falla Intercambio gaseoso aceptable ( SO 2 90%; PO 2 60 mmHg; pH 7.35; incremento en PCO 2 10mmHg ) Estabilidad hemodinámica ( FC < 100 ; FC no cambie >20%; PA < 150 y < 90mmHg; PA sin cambios >20%, no uso de vasopresores ). Patrón ventilatorio estable ( FR 30-35; sin cambios > 50% ) Cambios en el estado mental ( somnolencia, coma, agitación, ansiedad ); disconfort. Diaforesis Signos de incremento del trabajo respiratorio ( uso de músculos accesorios y respiración paradójica )
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51. SIGNOS DE FRACASO DE DESCONEXION HIPOTENSIÓN PAS < 90mmHg HIPOXEMIA Sat < 90% HIPERCAPNEA TAQUICARDIA > 20% sostenido HIPERTENSIÓN PAS > 180mmHg ANSIEDAD AGITACIÓN BRADICARDIA 20% sostenido TAQUIPNEA Fr > 35 x 5’
52. PROTOCOLO DE DESCONEXION DE VENTILACIÓN EVALUACIÓN DIARIA DE FUNCIÓN RESPIRATORIA PaO 2 /FiO 2 >175-200 PEEP ≤ 5 cm de H 2 O Adecuado nivel de conciencia Ausencia de fármacos vasoactivos Continuar VM y evaluación diaria Prueba de ventilación espontánea Sin signos de intolerancia Con signos de intolerancia Prueba diaria tubo en T Presión soporte Paciente tolera 2 horas Pac. Tolera PS ≤ 8 cm H2O Extubación NO SI
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Notas del editor
Mechanical ventilation is associated with complications. It is thus important to discontinue ventilator support at the earliest opportunity. More than 40% of the time that a patient receives mechanical ventilation in a critical care unit is spent trying to wean the patient from the ventilator. Once the underlying pathological process inducing the need for mechanical ventilation has resolved, the patient gradually resumes the full ventilatory workload to allow discontinuation of mechanical support. Weaning allows gradual exercise and reconditioning of the respiratory muscles and return of co-ordinated activity. The speed with which a patient may be weaned from ventilatory support is usually dependant on the duration of ventilation. Rapid weaning and early extubation can be expected in post-operative patients, acute asthma exacerbations and drug overdoses whereas longer weaning periods are predicted for those with more extensive dysfunction such as COPD and ARDS. The use of assist modes of ventilation at the earliest opportunity will help maintain respiratory muscle function.
A great deal of effort has been devoted to developing scientifically based strategies to more consistently achieve successful discontinuation of mechanical ventilation (MV). This chapter reviews the advances made in four general areas: (a) understanding the problem, (b) using criteria for reliably predicting successful discontinuation, (c) identifying the most useful modes, and (d) managing discontinuation failure.
What Is Their Outcome? For those who recover from the insult that necessitated MV, most (80% to 90%) [4,5,6,7] can have MV easily discontinued and be extubated. In this group, MV can be discontinued in 77% within 72 hours of the initiation of MV [7]. This group is composed predominantly of postoperative patients, patients with overdoses, and patients whose conditions cause pure lung (gas-exchange) failure that reverses rapidly. In the minority of patients, probably 10% to 20% overall, MV is more difficult to discontinue. Data suggest that duration of MV does not necessarily have a bearing on long-term survival. For example, 1-year survival for patients on MV for more than 21 days can be as high as 93% [8]. Although it may take 3 months or longer to be able to discontinue MV in these patients in long-term facilities, the quality of life of the survivors, while not normal, can range from being minimally impaired when assessed approximately 2 years later [9] to being moderately impaired [10]. Nevertheless, in the latter situation, 99% of the evaluated patients were independent and living at home 3 years after discharge from the intensive care unit (ICU).
Medidas de la función neuromuscular:capacidad de los músculos de realizar un trabajo frente a una carga mecánica: Fuerza inspiratoria < - 20mmHg, Presión de oclusión de la vía aérea: <6cm H20, capacidad vital: 10 –15 ml/Kg Medida de la carga de los músculos respiratorios : Volumen minuto < 10 L/min, distensibilidad del sistema respiratorio (describe la relación presión-volumen de los pulmones y la pared torácica): distensibilidad estática de 33ml /cm H20
Table 59-2. Possible Causes of Inspiratory Respiratory Muscle Fatigue Nutritional and metabolic deficiencies [18] Hypokalemia [19] Hypomagnesemia [20] Hypocalcemia [21] Hypophosphatemia [22] Hypothyroidism [23] Corticosteroids [24,25] Chronic renal failure [26] Systemic diseases Decreased protein synthesis and increased degradation [28] Decreased glycogen stores [29] Hypoxemia and hypercapnia [30,31] Persistently increased work of breathing (e.g., disease, ventilator, airway humidification devices) [33,34,35] Failure of the cardiovascular system (e.g., disease, ventilator) [36,37] Neuromuscular dysfunction/disease Drugs [38] Critical illness polyneuropathy/myopathy [39] Combinations of the items in this table
Table 59-2. Possible Causes of Inspiratory Respiratory Muscle Fatigue Nutritional and metabolic deficiencies [18] Hypokalemia [19] Hypomagnesemia [20] Hypocalcemia [21] Hypophosphatemia [22] Hypothyroidism [23] Corticosteroids [24,25] Chronic renal failure [26] Systemic diseases Decreased protein synthesis and increased degradation [28] Decreased glycogen stores [29] Hypoxemia and hypercapnia [30,31] Persistently increased work of breathing (e.g., disease, ventilator, airway humidification devices) [33,34,35] Failure of the cardiovascular system (e.g., disease, ventilator) [36,37] Neuromuscular dysfunction/disease Drugs [38] Critical illness polyneuropathy/myopathy [39] Combinations of the items in this table
Involucra una evaluación del paciente integrada durante la respiración espontánea con una pequeña o ninguna asistencia por el ventilador (ejm: tubo en T o usando 1 a 5 cm de H2O de presión positiva contínua de la vía aérea CPAP, 5 a 7 cm de H2O de presión soporte del ventilador, o automática compensación tubo/ vía aérea). El Task force recomienda que ningún parámetro sólo es usado para juzgar el éxito o fracaso de respiraciones espontáneas con tubo en T. Asimismo, un estudio reciente ha mostrado que la confianza en un solo parámetro tal como la tasa f/Vt durante las pruebas de respiración espontánea pueden potencialmente retardar la discontinuación del ventilador. Más bien, una evaluación integrada del patrón respiratorio (especialmente el desarrollo de taquipnea), estado hemodinámico (especialmente taquicardias, bradicardias o balance de PA), intercambio gaseoso (especialmente disminuye en saturación por pulsioximetría), y confort del paciente (especialmente el desarrollo de ansiedad o diaforesis). El Task force enfatiza el ensayo debe hacerse al menos 30 minutos pero no más de 120 minutos. Si no es claro el éxito de respiraciones espontáneas con tubo en T en 120 min, entonces debe considerarse que falló. Realizado con tubo en T Prueba única diaria de 30 a 120 minutos de duración. FiO2 administrado: 5 mmHg mayor que el que tenía cuando estaba en VM En pacientes con EPOC y PEEP intrínseca la prueba de respiración espontánea puede tener mejor rendimiento con niveles bajos de presión positiva continua en vía aérea (CPAP) de 5 – 7 cmH2O, en sustitucion de tubo en T. Un paciente que satisfactoriamente completó un Prueba de respiración espontánea tiene alta probabilidad de tolerar la descontinuación del Ventilador mecánico permannetemente. La discontinuación del ventilador; sin embargo, es un proceso en dos pasos. En la ejecución satisfactoria de la prueba de respiración espontánea, el primer paso, removiendo la ventilación a presión positiva puede ser consumado. El segundo paso es remover la vía aérea artificial. La decisión de remover la vía aérea artificial depende de un diferente sistema de evaluaciones: Primero: La remoción de la vía aérea artificial debe ser realizada solamente en pacientes con habilidad para proteger la vía aérea. Así, los pacientes deben demostrar buena fuerza de tos y una mínima necesidad para succionar (ej: no más que 2 horas). Segundo: Vigilancia y la habilidad para seguir las órdenes con gran mejoría de la tasa de éxito para remoción para la vía aérea artificial. Tercero: En los casos borderline la decisión de remover la vía aérea artificial puede necesitar tener en cuenta la dificultad anticipada para reemplazar la vía aérea si es necesario. Finalmente: El riesgo post extubación de obstrucción de la vía aérea superior necesita ser considerado. Algunos han defendido el uso rutinario del “cuff leak test” (que evalúa la presencia del movimiento de aire alrededor del cuff del tubo endotraqueal desinflado) antes de la extubación, pero datos conflictivos existen en la utilidad de esta práctica. Si existe preocupación sobre inflamación post extubación de la vía aérea superior corticosteroides deben ser administrados 24 horas antes de la extubación planeada. Debido a que la discontinuación del VM y remoción de la vía aérea artificial no es una ciencia exacta, una cierta tasa de reintubación es esperada por la mayoría de clínicos experimentados. Grandes investigaciones sugieren que tasas de reintubación de 10 a 15% son típicamente observadas en UCIs. Tasas por encima o por debajo de estas deben promover una reevaluación de las prácticas potencialmente sobreagresivas o subagresivas (altas o bajas tasas de intubación). Varios estudios han sugerido que la ventilación no invasiva (VNI) pueden ser usados para evitar reintubación en recientemente pacientes extubados post COPD; puede extenderse este manejo a pacientes que han fallado a las respiraciones espontáneas con tubo en T pero que se ha juzgado son capaces de proteger la vía aérea.
Permite la sincronización entre respiraciones espontáneas y respiraciones asistidas por el respirador , las cuales están limitadas por el flujo o la presión. Reduce la posibilidad de alcalosis, necesidad de sedación y relajación muscular. Principal ventaja: Permite una fácil transición entre el soporte respiratorio total y el destete . Cuando SIMV se usa como destete: Reducir la frecuencia mandatoria de 1 -3 respiraciones cada vez. Recomendación: monitorear pH en cada cambio (mantener entre 7.30 – 7.35)
Curvas de presión y flujo en el tiempo para la ventilación con presión soporte. El paciente dispara la inspiración y la presión en la vía aérea se mantiene constante con un flujo desacelerado de gas, tanto tiempo como dure el esfuerzo inspiratorio. El ventilador cicla cuando el flujo inspiratorio disminuye a un porcentaje predeterminado del flujo pico inicial (25% o un nivel absoluto de flujo de 2 -6 L/min). En la PSV el nivel de presión de la vía aérea es preseleccionado, mientras que el paciente mantiene el control del flujo, y el tiempo inspiratorio, del volumen corriente, del volumen minuto y de la frecuencia respiratoria. La inspiración comienza cuando el ventilador reconoce el esfuerzo inspiratorio espontáneo del paciente por medio de un sistema de disparo sensible y de rápida respuesta a pequeños cambios de presión, de flujo o una combinación de ambos, de acuerdo con las características del aparato. Con este modo el paciente puede controlar su propia frecuencia, la duración de insp y espirac. De cada ciclo, el flujo de la vía aérea, vol corriente, vol minuto. EL VOLUMEN SUMINISTRADO DEPENDE DE LA MECÁNICA RESPIRATORIA DEL PACIENTE Modo de ventilación controlado por el paciente, limitado por presión y ciclado por flujo en el cual la presión en la vía aérea se mantiene casi constante durante toda la inspiración. Cuando el flujo inspiratorio alcanza un nivel preestablecido , se produce el paso de inspiración a espiración. El paciente tiene un control casi completo de la frecuencia respiratoria, el flujo, tiempo inspiratorio y volumen corriente. Característica básica : Mejora la eficacia de la respiración espontánea y reduce el trabajo respiratorio y el consumo de oxigeno por los músculos respiratorios durante el destete y puede prevenir la aparición de la fatiga diafragmática. ES UN MODO GATILLADO POR EL PACIENTE, LIMITADO POR PRESIÓN Y CICLADO POR FLUJO Cuando la frecuencia respiratoria se mantiene por debajo de 25 resp por minuto y la presión inspiratoria es de 15 a 20 cm H2O, se inicia la desconexión. La presión de soporte debe irse disminuyendo de 2 – 4 cm H2O cada vez. Cuando el paciente tolera una presión inspiratoria ≤ 7 cm H2O puede ser extubado. Presión fijada durante inspiración. Iniciada y terminada por el paciente. Mas confortable Profundidad y duración de respiración controlado por el paciente. Interacción trabajo / resistencia de TET y circuito de ventilador.
PRESIÓN POSITIVA CONTINUA EN LA VÍA AÉREA. No es un verdadero modo ventilatorio de VM ya que no asiste en forma activa a la inspiración. Es efectiva sólo si el paciente respira espontáneamente y en consecuencia no provee ventilación si desarrolla apnea. Se aplica cierta presión positiva en forma contínua a través del ciclo respiratorio tanto en inspiración como en espiración. Las presiones usadas por lo común son de 5 a 10 cm de H2O CPAP: Presión positiva continua en la vía aérea . Es una modalidad de respiración Espontánea con PEEP, en la cual se mantiene una presión supraatmosferica continua en la vía aérea, tanto en inspiración como en espiración. El flujo debe ser alto, para garantizar un aporte de gas elevado , superior a los requerimientos del paciente y las oscilaciones de presión deben ser pequeñas para no `provocar trabajo respiratorio excesivo. PSV: Ventilación presión soporte. Es una modalidad asistida, limitada por presión y ciclada por flujo . El respirador suministra una ayuda a la ventilación, programada a partir del nivel de la PS (presión soporte), que se mantiene constante durante toda la inspiración y de firma paralela el flujo disminuye progresivamente hasta alcanzar el nivel que `permite el inicio de la espiración
Spontaneous Breathing Discontinuation Trial SB trials consist of the sudden, complete withdrawal of machine support. Patients are closely observed as they breathe humidified gas mixtures delivered by the T-shaped plastic tube that is connected to the endotracheal or tracheostomy tube. In contrast to techniques that involve the gradual withdrawal of machine support, such as SIMV and PS, during SB trials, the patient's cardiorespiratory response patterns can be assessed without the confounding influence of machine settings. Although there is no generally agreed on standard of applying this method of discontinuation, begin SB trials from assisted, not controlled, MV and assess the patient's tolerance. The authors usually do not attempt another trial within the same 24-hour period after an unsuccessful attempt. Although CPAP is not universally used, the authors believe it is physiologically sound to undertake SB trials in conjunction with CPAP irrespective of the underlying disease process. The addition of 5 cm H2O of CPAP mitigates the fall in end-expired lung volume that results from having eliminated glottic regulation of upper-airway resistance and flow with an endotracheal tube [79]. Furthermore, in patients with airflow obstruction, CPAP can substantially lower the work of breathing by counterbalancing end-expiratory system recoil pressures (i.e., intrinsic PEEP) and by shifting loads from inspiratory to expiratory muscles [80,81,82]. It is not likely that the 5 cm H2O of external PEEP will provoke hyperinflation by exceeding intrinsic PEEP that might occur if higher levels of PEEP are used. Nevertheless, to guard against hyperinflation, the physician can monitor the effect of increasing levels of external PEEP on peak or end-inflation hold
Reconocimiento de falla del destete : Es importante reconocer cuando un paciente está fallando en una prueba de destete. La falla en el destete puede ser incomoda para el pcte y puede inducir significativo esfuerzo cardiopulmonar. Los siguientes son los criterios más comúnmente usados para descontinuar una prueba de destete: DIFICULTAD PARA MANTENER EL INTERCAMBIO GASEOSO: (DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO R/C:...) Hipercapnia: aguda es el resultado de un desequilibrio entre la capacidad ventilatoria y la carga a la que es sometida, en paciente con o sin patología pulmonar: Deterioro de la mecánica pulmonar y desarrollo de un patrón de respiración rápida y superficial. Ta qui pnea ( frecuencia respiratoria > 35 breaths/min for > 5 min); • H i poxemia (satura c i ó n ox í gen o por puls i oximetr ía < 90%); ALTERACIONES CARDIOVASCULARES: (RIESGO DE DETERIOR DE LA PERFUSIÓN HISTICA CARDIOPULMONAR, CEREBRAL, RENAL, GASTROINTESTINAL R/C....) • Ta qui cardia ( Frec Cardíaca > 140 lat /min; o incre mento sostenido > 20%); • Brad i cardia (d isminución sostenida de la Frec cardíaca > 20%); • H i pertensi ó n ( P A s i st ó lic a > 180 mm Hg); ( CHEST 2001; 120:474S–476S ) • H i potensi ó n ( P A s i st ó lic a < 90 mm Hg); OTROS: • Agita c ion, dia f oresis, o an s ie dad. E n algunos pacientes esto no se debe a falla en el destete y se tratan apropiadamente conversando o mediante fármacos. • Reconocida la falla en el destete, reiniciar soporte ventilatorio inmediatamente
Los pacientes más proclives al fracaso son los que han precisado intubación por obstrucción de la vía aérea superior y estridor, así como los sometidos a intubaciones muy prolongadas. Para intentar predecir la aparición de estridor postintubación se han realizado diversos trabajos que sugieren que la capacidad de respirar con el manguito del tubo endotraqueal desinflado o la presencia de de una fuga aérea > de 150 mL durante una ventilación ciclada por volumen indica que el diámetro de la vía aérea es adecuado; la falta de fuga aérea no predice el fallo de la extubación.
Once MV has been discontinued, consider whether the patient is likely to fail extubation. The most common causes of extubation failure are upper-airway obstruction and inability to protect the airway and clear secretions. When these risk factors are present, the authors generally do not extubate patients, or they proceed with extubation cautiously. Patients at the highest risk of postextubation upper-airway obstruction are those who have been on prolonged MV, are female, and who have had repeated or traumatic intubations [58]. One method of assessing for the presence of upper airway obstruction during MV is the cuff-leak test. It is performed by comparing the exhaled volumes before and after the balloon of the endotracheal tube has been deflated. Although one study [59] showed that a cuff leak of less than 110 mL measured during assist-control ventilation within 24 hours of extubation identified patients at high risk of post extubation stridor; other studies have not [60]. Because a low cuff-leak volume does not consistently predict clinically significant upper-airway obstruction (e.g., when the uncuffed tube fills the lumen of the trachea), the authors recommend using the cuff-leak test as an indicator of potential problems in high-risk patients. For example, if the leak is less than 110 mL, one may wish to extubate the patient in an operating room environment, extubate over an endotracheal tube exchange catheter, and/or have a helium-oxygen tank and reintubation equipment available at the bedside
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