O documento discute o carcinoma superficial de bexiga de alto grau. Resume que: 1) Estes tumores apresentam alto risco de recorrência e progressão, especialmente quando maiores que 3cm ou multifocais; 2) A cistectomia radical precoce melhora a sobrevida quando há dois ou mais fatores de risco; 3) O tratamento conservador com BCG pode ser tentado para tumores menores e solitários sem CIS, mas a cistectomia deve ser considerada em caso de falha ou recorrência.

1. Ca Bexiga Superficialde Alto Grau Fevereiro 2010 Lucas Nogueira

2. Doença Agressiva 4ª Causa de Óbito oncológico Pouca melhora nas taxas de mortalidade nas últimas décadas Prognóstico relacionado ao estadiamento

3. Ta, Tis T1 T2a T2b T3a T3b Stage at Patients presentationPercentper year Ta/T1 75 41,000 T2+ 20 11,500 M+ 5 3,000 Total 55,500

4. GRADING OF UROTHELIAL CARCINOMAHistorical perspective WHO ’72Murphy ’88WHO/ISUP ’98WHO ’01 Papilloma Papilloma Papilloma TCC-G1 Papilloma PUNLMP PUNLMP TCC-G2 TCC-LG TCC-LG TCC-G1 TCC-G3 TCC-HG TCC-HG TCC-G2 TCC-G3 WHO ‘04

5. WHO WHO

6. A: interval to first recurrence Holmang et al. J Urol. 165:1124-1130,2001 B: interval to progression

7. Tumores Superficiais 75 % dos tumores de bexiga. Definidos como tumores que não atingem a camada muscular. Tratamento requer a retirada total da lesão, usualmente através de RTU associada ou não a terapia intravesical

8. Ca Bx SuperficialGrupo Heterogenio

10. SUPERFICIAL BLADDER CANCER Ta T1 Incidence (%): 70 30 (12-57) 5 year survival (%): 90 72 Progression (%): 15 29 (18-75) Herr et al. SemUrol 8:254-261,1990.

11. CARCINOMA OF THE BLADDERTumor Stage vs Progression Progression per 100 person/year

12. Tratamento Adequado Ressecção total do tumor Verificação – patologia – muscular Uso de quimio/imunoterapia Falha no tratamento Recorrência Progressão

14. SURVIVAL OF STAGE T1 TUMORS, STRATIFIED BY DEPTH OF INVASION ACCORDING TO THE LEVEL OF THE MUSCULARIS MUCOSAE Stage Cases 1 year 3 year 5 year T1 170 100% 92.3% 74.5% T1A* 50 100% 96.6% 86.4% T1B 49 100% 97.2% 51.7% log rank, P<0.02 Angulo et al. Urol 45:47-53,1995.

15. CARCINOMA OF THE BLADDERTumor Stage vs Progression Progression per 100 person/year

16. Re-RTUbx Verificar ressecção completa da lesão Evidências de multifocalidade e Cis Tu residual – 26 – 83% Restadiamento – 49% Entre 4 a 6 semanas após a RTU inicial

18. 14% (80/630): ausência de T1 na re-RTUSomente 39% To na re-RTU

19. Herr & Donat Upstaging: 9% Ta AG 23% T1 AG 0% G BG 72% de progressão de estadioemoutrolugardabxquenão o T inicial Re-RTU foi mais preditiva de progressão que a resposta ao BCG

20. Herr & Donat - conclusões Re-RTU é fundamental emtumoresuroteliais de alto risco(grandes, AG, T1, CIS, multifocal) T1AG na re-RTUestá relacionado a alta taxa de progressão apesar do BCG Tempo progressão: 12 a 18 meses Local progressão: Mesmo que lesão primária: 28% Outro local: 72%

22. SCE

23. Fatores de Risco – T1 Alto Grau Presença de Ca in situ (CIS) Acometimento de uretra prostática ou ureter distal Multifocalidade Tamanho > 3 cm (imagem) Profundidade de infiltração na lâmina própria (T1B) Invasão linfovascular Tumor em divertículo vesical

24. Terapia Vesical Adjuvante BCG Tratamento de escolha Baixo custo Vários esquemas  taxa de recorrência: 20 a 80% EurUrol 2009;56:247–56  taxa de progressão em alto risco (T1AG) – manutenção é fundamental J Urol 2002;168:1964–70

25. Terapia Vesical Adjuvante MITOMICINA C Alto custo e muitos sintomas vesicais irritativos Uso único pós RTUbx Tem mais valor em casos de baixo risco (TaG1) para  recorrência Benefício limitado  recorrência em 39% É preciso tratar 8,5 pacientes para evitar recorrência em 1 J Urol 2004;171:2186–90 EurUrol 2008;54:303–14

26. T2 inicial x Progressão Ca urotelial progressivamente músculo-invasor (a partir de T1) tem pior prognóstico que o invasor primário – sobrevida ca-específica 37% x 67% Schrier, EurUrol2004 Ca urotelial superficial alto risco: cistectomiaprecocextardiaapósfalhaao BCG -sobrevidaem 10 anos: 69% x 26% Herr, J Urol 2001

27. quando e para quem indicar a cistectomia ????????

29. Early Versus Deferred Cystectomy for Initial High-Risk T1G3 Urothelial Carcinoma of the Bladder: Do Risk Factors Define FeasibilityofBladder-Sparing Approach? Stefan Denzinger *, Hans-Martin Fritsche, Wolfgang Otto, Andreas Blana,Wolf-Ferdinand Wieland, MaximilianBurger Department of Urology, University of Regensburg, Regensburg, Germany

30. 189 T1AG de 1995 a 2005 FATORES DE RISCO: Tumor > 3 cm Multifocalidade CIS concomitante Critério de entrada: T1AG com  2 fatores de risco: 56% (105 pacientes) Proposto cistectomia radical (CR) 51% aceitou (CR 1 mês pós RTUbx) e 49% recusou: conservador Trat conservador: BCG 6 semanas com nova RTU de cicatriz e lesões suspeitas em 1 mês; cistoscopia + lavado 3/3 meses Recorrência em todos os casos: cistectomia tardia Recorrência T1G3: 48% CIS: 38% P2: 34% Tempo médio RTUbx – cistectomia: 11,2m (3-19)

31. Mortalidade cancer-específica

32. Sobrevida ca-específica relacionada ao CIS precoce tardia

33. Sobrevida ca-específica CONCLUSÕES T1G3 com  2 fatores de risco: cistectomia precoce, particularmente na presença de CIS Tu < 3 cm e solitários: BCG

34. Cistectomia Precoce x Tratamento Conservador Discutir com paciente Morbidade cistectomia: 20 – 30% Porém, retardo no tratamento piora sobrevida Falha BCG Jovem Sem co-morbidades Presença de fatores de risco CISTECTOMIA

35. Cistectomia Precoce Apresenta a melhortaxa de sobrevida É curativa – nãomantemoriscodadoença Erro de estadiamento RTU: 34 – 62% Permite um diagnósticopatológicoprecisoepodeauxiliarnadefinição de tratamentosadjuvantes Entretanto, Existeumadiscrepância entre odesejo do médicoe dos pacientes … Maioria dos serviços de referência: cistectomiaprecoce Maioria dos pacientes: BCG Urologistasnãohabituados a lidar com ca-bx: tendência a seremconservadores

36. T1AG A pergunta a ser feitanãoé: “A cistectomia já esta indicada?” E sim: “ Quandopodemosfazer um tratamentomenorque a cistectomia?”

37. Quando podemos preservar a bexiga com mais segurança em T1 alto grau? Tu < 3 cm Solitário Ausência de CIS Re-RTU: T0 / Ta