Derin venoz yetersizlikte yuzeysel venoz cerrahinin rolu

1. Derin Venöz Yetersizlikte
Yüzeysel Venöz Cerrahinin Rolü
Prof. Dr. Ufuk DEMİRKILIÇ
GATA Kalp Damar Cerrahisi AD, Ankara
XV. Ulusal Vasküler Cerrahi Kongresi, 27-30 Ekim 2011/Antalya

2. O Semptomatik KVY’li hastalarda sıklıkla derin ve
yüzeysel venöz sistem yetmezliği birliktedir :
O Yüzeysel venöz yetmezlikle birlikte olan derin
venöz yetmezlik insidansının %20-60 arasında
olduğu bilinmektedir.
O CEAP C5 ve C6 olan hastaların %27.5’inde
yüzeysel ve derin venöz yetmezliğin birlikte
bulunduğu bildirilmektedir.
O Başka bir çalışmada ise yüzeysel yetmezlik
bulunan hastaların %22’sinde derin sistemde de
yetmezlik bulunduğu gösterilmiştir.

3. O Derin venöz yetmezlik ciddi; ancak güncel tedavi
kılavuzlarında net deliller ile ortaya konulmuş
çözümü olmayan bir tablodur.
O Ayrıca eğer tabloya derin venöz yetmezlik eşlik
ediyorsa, KVY prognozunun daha kötü olduğu da
gösterilmiştir.

4. Kombine yetmezlikte olası patofizyolojiler
YVH+DVH
YVY+DVY YVH+DVY+DVOYVY+DVO
O Konjenital Nadir
O Primer %30-60
O Sekonder %40-70

5. O Anatomik olarak konjenital valvular
agenezis ya da anormal kapakçık yapısı
(Kistner’in floppy kapağı) olması gibi gerçek
primer durumlar dışında karşılaşılan derin
venöz yetmezliklerin tamamı posttrombotik
olmasalar bile sekonder olarak kabul
edilebilirler.

6. OPrimer patolojinin olmadığı, tromboz dışı
derin venöz yetmezlikler diğer iki sistem
olan perforan ve yüzeysel venöz
sistemlerdeki yetmezliğe bağlı artmış
venöz basınçların derin sisteme
yansımasının sekonder sonuçlarıdır.

7. OKombine venöz yetersizliklerde cerrahi
girişim kararı vermek fleboloji ile ilgilenen
cerrahların en çok zorlandıkları alanlardan
birisidir.

8. O Özellikle derin venöz obstrüksiyonların eşlik
ettiği olgularda safen ven cerrahisi
O 1990’lı yılların başlarında derin venöz
obstrüksiyonun varlığında safen venin bir
kollateral olarak görev yaptığı ve bu nedenle bu
venin ortadan kaldırılmasının durumu
alevlendireceği şeklinde bir görüş hakimdi.

9. O Labropoulos ve ark.’ları bu soruyu tartışarak
derin venöz obstrüksiyonda yüzeysel venlerin
rolünü araştırmışlardır.
O Çalışmanın sonucunda derin kollaterallerin
tıkanıklığın bypas edilmesinde yüzeysel venöz
sistemden daha önemli olduğu vurgulanmıştır.
O Diğer bir ifadeyle venöz obstrüksiyonda safen
venin önemsiz bir yolak olduğu vurgulanmıştır.
Arch Surg 1997;132:46-51

10. O Raju ve ark.ları derin venöz obstrüksiyonlu
hastalarda safenektomiyi araştırmışlardır.
O Obstrüksiyonu olmayan 51 hasta
O Değişik derecelerde obstrüksiyonu olan 64
hasta ile karşılaştırılmıştır.
O Sonuç:
O Her iki grupta da safenektomi iyi tolere edilmiştir.
O Objektif testlerle sonuç parametreleri yönünden
gruplar arasında fark saptanmamıştır.
O Ciddi klinik obstrüksiyonlu hastalar da dahil olmak
üzere hiçbir hastada klinik kötüleşme olmamıştır.
Surgery 1998;123:637-644

11. Kombine Yetmezliklerde Strateji
O İzole derin venöz yetmezlikler; güçlü
baldır kas pompası ve sağlam perforan
venler sayesinde kolaylıkla kompanse
edilebilir.
O Bu nedenlerle kombine yetmezlik söz
konusu olduğunda tedavi planlaması
yaparken altta yatan patoloji net bir
şekilde ortaya konmalıdır.
O Venöz sistem detaylı bir şekilde
doppler US ile haritalandırılarak
incelenmelidir.

12. O Literatürde kombine yetmezliklerin tedavisinde,
tek başına yapılan yüzeysel ven cerrahisi ya da
endikasyon dahilinde buna eklenen perforan
ven cerrahisi sonucunda ortadan kaldırılan
anormal basınç ve volüm yükü sayesinde derin
venlerdeki yetmezliğin çeşitli derecelerde
iyileştiği bildirilmektedir.
O Padberg FT, J Vasc Surg 1996
O MacKenzie RK, EJVES 2004
O Ciostek P, EJVES 2004
O Marston WA, J Vasc Surg 2008

13. Tedavi Algoritması -İzole YVY
Kronik Venöz Hastalıklı Hasta (≥C2)
Venöz Doppler US
Yüzeysel VY Derin VYPerforan VY
Stripping Thermal Ablazyon Kimyasal Ablazyon
Lazer RF Buhar
Evet HayırHayır
Yüksek Lig.
+
Parsiyel
Komplet
+
Miniflebek.
SSLD
HSLD
Kateter Enjektör
Likit
Köpük
Clarivein
KAVS kateteri

14. Yüzeysel Venlere Uygulanan
Klasik Cerrahi Yöntemler
O Yüksek Ligasyon
O Yüksek Ligasyon+Parsiyel Stripping
(diz üstü)
O Yüksek Ligasyon+Komplet Stripping
O Yüksek Ligasyon+Komplet/Parsiyel
Stripping+ Flebektomi

15. Teknolojinin Getirdikleri
O Ambulatuar konservatif hemodinamik tedavi
(CHIVA)
O SEPS
O Köpük Skleroterapi
O Transilluminasyonla desteklenen flebektomi
O Tumesan kateter inversiyon sistemi
O Endovenöz yöntemler (Lazer, RF, Clarivein, Buhar)

16. Endovenöz Yöntemlerde Klinik Tecrübem
6 yılda kullandığım lazer/RF sistemleri
 Lazerler
• Biolitec (980, 1470)
• ARC
• Eufotone
• Osyris
• Dornier
 Fiberler
• Çıplak uçla lazer fiberler
• Sonic lazer fiberleri
• Radiyal lazer fiberi
• 2 ring radiyal lazer fiberi
 Radyofrekans
• VNUS
• RFFIT
• EVRF
 Fiberler
• VNUS ClosureFAST
• VNUS RFS
• EVRF 4 cm/1cm
• RFFIT bipolar fiber

17.  1470 nm & 2 ring Radiyal fiber
• 6 hasta 8 bacak
 1470 nm & Radiyal fiber
O 974 hasta 1356 bacak
 1470 nm & Elves plus fiber
O 53 hasta 71 bacak
 1470 nm & Sonic fiber
O 10 hasta 14 bacak
 810/980 nm & çıplak uçlu lazer fiberi
O 193 hasta 284 bacak
Klinik Tecrübem

18. Kronik Venöz Hastalıklı Hasta (≥C2)
Venöz Doppler US
Yüzeysel VY Derin VYPerforan VY
Evet Hayır
Evet
Yüzeyel Ven Cerrahisi
Tedavi Seçenekleri
Diz Üstü Diz Altı
US Eşliğinde
Skleroterapi
Perkütan
Termal
Ablazyon
SEPS
Lazer RF
Tedavi Algoritması -YVY+Perforan Yet.

19. Yüzeysel-Perforan Kılavuz Bilgileri
OYetmezlik bulunan safen venlerde, cerrahi
stripping veya termal ablazyon (lazer, RF)
önerilir.
O Kanıt düzeyi 1B
OYetmezlik bulunan safen venlerde, kimyasal
ablazyon önerilir.
O Kanıt düzeyi 2C
OYetmezlik bulunan perforan venlerde
ultrason eşliğinde skleroterapi, termal
ablazyon veya SEPS önerilir.
O Kant Düzeyi 1B

20. Kronik Venöz Hastalıklı Hasta (≥C3)
Venöz Doppler US
Yüzeysel VY Derin VHPerforan VY
Evet ReflüEvet/Hayır
Yüzeysel ve Perforan Ven Cerrahisi
Tedavi Seçenekleri
Kompresyon
+
Medikal Tedavi
Takip
İyileşme Var
İyileşme YokKötüleşme
Bacağın durumu ve
Hasta şikayetlerine
Göre Tedavi
Sonlandırılabilir
Kompresyon
+
Medikal Tedavi
Derin Venöz Cerrahi Seçenekleri
İnternal Valvuloplasti
Eksternal Valvuloplasti
Anjiyoskopik Tamir
Transkomissural Valvuloplasti
Sentetik Kılıf
Neovalf
Segment Transferi
Aksiller Ven Transferi
Takip
Obstrüksiyon
İliyak Stentleme
Yüzeysel ve
Perforan Ven
Cerrahisi
Tedavi
Seçenekleri
Tedavi Algoritması -YVY+DVH±Perforan Yet.

21. O Derin Venöz Yetmezlik Varlığında Tedaviye Karar
Vermede Etkili Faktörler
O Hasta şikayetleri
O Bacağın genel durumu/Hastalığın Evresi
O Reflünün/Obstrüksiyonun yeri (İliyak venler, AFV, FV,
PV)
O Reflünün/Obstrüksiyonun Süresi
O Ekstremitede Çevre Farkı Varlığı ve Derecesi
O Ülser varlığı

22. Derin Venöz Yetmezlik Cerrahisinde
Endikasyonlar ve Hasta Seçimi
O Derin venöz tamir yöntemleri daha az invazif
yöntemler ile çözüm bulunamayan hastalar için
saklanmalıdır.
O En az 6 ay kompresyon tedavisi alınmış olmalıdır.
O Kapak tamir yöntemleri için potansiyel adaylar en az
CEAP C3 veya üzeri olmalıdır.
O Diğer yöntemler ile giderilemeyen ve VAS’ya göre 5
ve üzeri ağrı olmalıdır.
O Safen ve/veya perforan ven cerrahisi daha önceden
yapılmış olmalıdır.

23. Derin Venöz Yetmezlik Tamirlerinde
Çelişkili Durumlar
O Tek veya Çok Kapak Tamiri
O Semptomatik primer hastalıkta multisistem ve çok
seviyeli tutulum mevcuttur.
O Tek kapak tamirinin yeterli olup olmayacağı veya
birden fazla lokalizasyonda bulunan kapakçıkların
tamirinin klinik ve hemodinamik olarak daha mı iyi
sonuç vereceği tartışılır.
O Femoral seviyedeki tek bir tamir hastaların %70’inde
dayanıklı ve uzun süreli bir klinik rahatlama sağlar.
O Ancak hemodinamik düzelme sıklıkla kısmidir.
O Çok değişkenli analizlerde çoklu rekonstrüksiyonların
hiçbir avantajı yoktur.

24. O Kapak Tamiri için Tercih edilen bölge
O Popliteal kapak baldır kas pompasının kapıcısı olarak
değerlendirilir.
O Teorik olarak çekici olsa da, hemodinamik veriler bunu
desteklememektedir.
O Literatürde femoral bölge tamirlerinin popliteal bölgeye
göre daha iyi klinik sonuçları bulunmaktadır.
O Zamanla tüm kapak tamirleri fonksiyonel olarak
kötüleşir, bunun tek istisnası posterior tibiyal kapak
tamirleridir.
O Bu kapakların tamirleri uzun süre dayanmaktadır.

25. O Tercih edilen teknik
O Kapak yapısı tamir edilebilir ise öncelikle direkt tamir
yöntemleri seçilmelidir.
O Aksiller ven transferi gibi indirekt teknikler direkt
yöntemler başarısız olursa ya da uygulanamıyorsa
tercih edilmelidir.
O Internal valvuloplasti uzun dönem etkinliği ispatlanmış
net bir tekniktir.
O Ancak zaman alıcıdır ve küçük çaplı venlerde zordur.
O Eksternal veya transkomissüral yöntemler daha hızlıdır
ve küçük çaplı venlerde daha kolay uygulanabilir.
O Tüm bunların yanında tercihte en önemli faktör
uygulayıcının tecrübesidir.

26. Derin Venler Kılavuz Bilgileri
O Daha az invazif teknikler başarısız olduğunda
primer kapak yetmezliklerinde kapak
rekonstrüksiyonu önerilir.
O Kanıt Düzeyi 1A
O Mevcut diğer tedaviler başarısız olduğunda
post-trombotik olgularda kapak
rekonstrüksiyonu veya kapak transferi önerilir.
O Kanıt düzeyi 2B

27. Sonuç
O Genellikle derin venöz patolojilerin eşlik ettiği
hastalar karşımıza daha ileri klinik tablolarla
gelirler (>C3)
O Detaylı preoperatif değerlendirme tedavi
başarısını çok yakında ilgilendirdiği için çok
önemlidir.
O Kombine yetmezliği olan hastalarda komplet bir
tedavi uygulanması semptomlarda daha iyi ve
kalıcı rahatlama elde etmek için gereklidir.

28. O Bu nedenlerle
O Derin venöz patolojilerin eşlik ettiği
hastalarda yüzeysel ven cerrahisi,
istenmeyen olaylarla karşılaşmadan
yapılabilir.
O Primer etiyolojisi olan hastalar ile
karşılaştırıldığında posttrombotik hastalığı
olanlara daha az girişim yapıldığı açıktır.
O Ancak güncel deliller bu tür hastaların da
girişimlerden fayda göreceklerini ve ülser
rekürrenslerinin azalacağını
desteklemektedir.

29. Teşekkürler!