FUNDAMENTOSDE NEUROLOGÍAY NEUROCIRUGÍARoberto Rodríguez ReyEDITORIAL MAGNA PUBLICACIONES○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○○○○○○○○○...
- 2 -Junio de 2002Queda hecho el depósito queprescribe la Ley 11.723I.S.B.N.Este libro no puede ser reproducidototal o par...
- 3 -CO-AUTORESACKER KEGEL, Luis· Médico de Neurocirugía Hospital AngelC. Padilla.· Docente Cátedra de Neurología.AIQUEL, ...
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- 5 -Con enorme alegría recibí las pruebas deFUNDAMENTOS DE NEUROLOGIA Y NEU-ROCIRUGÍA. En primer lugar porque viene allen...
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- 7 -En mayo del 2001 la Facultad de Medicinade la Universidad Nacional de Tucumán tuvoel honor de ser la primera acredita...
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- 9 -CAPITULO INEUROEPIDEMIOLOGÍACAPITULO 1Prof. . Dra. Marta ViñasSegún A. P. Semperez la Neuroepidemio-logía podría defi...
- 10 -pias de la edad avanzada, como la demen-cia, especialmente Alzheimer, fracturas os-teoporóticas, insuficiencia cardí...
- 11 -CAPITULO IDiez primeras causas de mortalidad general. Tucumán. 1996nedro.oN asuaC oremún %1 nózarocledsedademrefnE 9...
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- 14 -EE.UU. con una mortalidad del 20% al 50%,constituyéndose en la tercera causa de muer-te. Las secuelas de las afeccio...
- 15 -CAPITULO 2El Sistema Nervioso es la estructura anáto-mo-funcional que rige nuestra vida de rela-ción y nuestro cuerp...
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- 17 -CAPITULO 2Silvio horizontal, limita hacia arriba con ellóbulo temporal. La cisura calcarina estáubicada en el lóbulo...
- 18 -motor que coordina los movimientos regulan-do la contracción alternativa de los músculosagonistas y antagonistas y e...
- 19 -CAPITULO 2TálamoNúcleo grisCortezarolandicaCortezaparietalEstación talámicasensitivaDecusación pira-midalVIA PIRAMID...
- 20 -6 va a finalizar en las astas anteriores dela médula en las motoneuronas o segun-das neuronas (Fig. 6).b.Vías sensit...
- 21 -CAPITULO 2Agujero de MonroVentrículo lateralCuerno occipital delventriculo lateralAcueducto de SilvioIV VENTRÍCULOAg...
- 22 -7.- Los vasos del encéfalo.- Su conoci-miento anatómico, muy antiguo ha sido re-novado en los últimos años por el ex...
- 23 -CAPITULO 2Entre el cerebro y la aracnoides circula elL.C.R.A nivel de la base este espacio aumentade tamaño y genera...
- 24 -dad y precision, incluso con alarmasautoprogramadasLa Organización Mundial de la Salud deci-dió que la década de 199...
- 25 -CAPITULO 2Introducción.Habitualmente el Médico Clínico realiza unexamen neurológico “desmembrado” mien-tras va confe...
- 26 -extraneurológicos: PP, disnea, mareos, visiónborrosa, cefalea, etc.Si bien la investigación del problema clíni-co co...
- 27 -CAPITULO 3Entre los Antecedentes Heredo-Familiaresdeberá procurarse establecer la existencia deintoxicaciones crónic...
- 28 -El desarrollo y la práctica de la observa-ción, en las palabras de Osler, mejoran nues-tra capacidad clínica, “la má...
- 29 -CAPITULO 3con facilidad, parece ausente, interrumpe elexamen, cambia de tema durante la entre-vista, etc. Para estud...
- 30 -to: Táctil (parietal); Visual (Occipital); Auditiva(Temporal); Esquema corporal (parietal pos-terior).· Gnosia Tácti...
- 31 -CAPITULO 3dos” Isaías, III,9); Hipócrates le dio importan-cia (recordar su F. Hipocrática).· F. Asimetría en la insp...
- 32 -¨Pie “Equino” en la parálisis del n. CiáticoPoplíteo Externo, con dedos flexionados.Marcha.El estudio de la marcha e...
- 33 -CAPITULO 3separado y en ambientes bien iluminados:lectura de periódicos, descripción de figuraso dibujos simples, pr...
- 34 -· Función Acústica. Ruido del reloj; voz cu-chicheada; campanilla del teléfono; timbre;etc., nos darán una idea apro...
- 35 -CAPITULO 35. Flexión y extensión del codo.6. Abrir y cerrar las manos.7. Elevación de miembros inferiores.8. Rotació...
- 36 -Hipertonía Localizada cuando hay inflama-ción de membranas serosas: peritonitis, me-ningitis (rigidez de nuca), artr...
- 37 -CAPITULO 3accesoriamente se flexionan los dedosrestantes. S1-S2.* Reflejos Patológicos.· Signo de Babinski. En las l...
- 38 -corporal. Amplitud, pequeña (cerebeloso) oamplia como en los parkinsonianos. Ritmo:rápidos, de 8-12 oscilaciones por...
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  1. 1. FUNDAMENTOSDE NEUROLOGÍAY NEUROCIRUGÍARoberto Rodríguez ReyEDITORIAL MAGNA PUBLICACIONES○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
  2. 2. - 2 -Junio de 2002Queda hecho el depósito queprescribe la Ley 11.723I.S.B.N.Este libro no puede ser reproducidototal o parcialmente sin la previaautorización de su autor.Catamarca 285 - Tel.: (0381) 4306689 - (4000)San Miguel de Tucumán - Tucumán - Argentinae-mail: editmagna@hotmail.com
  3. 3. - 3 -CO-AUTORESACKER KEGEL, Luis· Médico de Neurocirugía Hospital AngelC. Padilla.· Docente Cátedra de Neurología.AIQUEL, Luis· Médico Servicio de Neurocirugía Hospi-tal Ángel C. Padilla.· Docente Cátedra de Emergentología dela Fac. de Medicina.AUAD, Ricardo· Profesor Asociado de Neurología.· Ex-Jefe de Servicio de Neurocirugía Hos-pital Ángel C. Padilla.DEZA, Horacio· Profesor Tirular de Semiología.· Decano Fac. de Medicina de la UNT.IGUZQUIZA, Oscar Domingo· Profesor Titular de Neurología.· Ex-Jefe de Servicio de Nerurología Hos-pital Padilla.IGUZQUIZA, Oscar Eduardo· Docente de la Cátedra de Neurología.· Médico del Servicio de Neurología Hos-pital Ángel C. Padilla.MASAGUER, Juan Antonio· Director de Emergencias Médicas delSI.PRO.SA.· Docente de la Cátedra de Neurología.MIROLI, Alfredo· Profesor Inmunología de la Fac. de Me-dicina.· Ex Director Programa Nacional de SIDA.MOLTENI, Alejandra· Médica del Servicio de Neurología delHospital Ángel C. Padilla.· Neuróloga Clínica Mayo.MUNDO, Marcela· Docente Cátedra de Neurología.· Ex Jefa de Residentes de NeurologíaHospital ISSB.REY, Roberto M. R. MDKnapp Hospital.Weslaco. Texas. EEUURODRIGUEZ REY, Juan Manuel· Residente Instituto Dupuytren BuenosAires.ROSINO, Manuel Hilario· Jefe del Servicio de Neurología del Hos-pital Angel C. Padilla.· Profesor Adjunto de la Cátedra de Neu-rología.VIÑUALES, Jorge· Docente Cátedra de Neurología· Ex Jefe de Servicio de Neurología Hos-pital Angel C. PadillaVIÑUALES, Inés· Docente Cátedra de Anatomía Patológi-ca.· Médica Servicio de Patología del Hospi-tal Angel C. Padilla.VIÑAS, Marta María Emilia· Profesora Titular de Salud Pública
  4. 4. - 4 -
  5. 5. - 5 -Con enorme alegría recibí las pruebas deFUNDAMENTOS DE NEUROLOGIA Y NEU-ROCIRUGÍA. En primer lugar porque viene allenar una sentida necesidad como núcleobibliográfico para estudiantes y médicos ge-nerales.En segundo lugar porque es un productopropio, original y genuino de la simbiosis en-tre el Servicio de Neurocirugía del HospitalÁngel C. Padilla y la Cátedra de Neurologíaque tienen muchos años de experiencia y quesiguen siendo Decanos en el NOA.En tercer lugar porque está desarrollado poramigos y discípulos destacados a quienesacompañe en sus primeros pasos en las es-pecialidades.Dice Rodríguez Rey que pretende ser unhomenaje a los iniciadores y en representa-ción de los que ya no están, no dudo en afir-mar lo complacidos que se sentirían, ya quetantos esfuerzos, sueños y ambiciones hantenido continuadores cabales, que unen Do-PRÓLOGOcencia y Asistencia, en una vocación cadadía mas difícil de expresar por la crisis de laSalud en la que estamos sumergidos.Mucho se ha avanzado en los últimos añosen las Neurociencias en general, pero sigopensando que el examen neurológico minu-cioso es el mejor elemento de diagnóstico quedisponemos; luego vendrán los grandes agru-pamientos clínicos, los métodos confirmato-rios y finalmente el tratamiento adecuado.Este es el sublime proceso, que no puedeser alterado, so pena que el encuentro pa-ciente-médico se desvirtúe y desnaturalice.Mi ultimo motivo de alegría es que me pi-dieran que escriba el prólogo.Parafraseando al poeta FELICITACIONES,FUERZA y ADELANTE.Prof. Dr. Mauricio Costal
  6. 6. - 6 -
  7. 7. - 7 -En mayo del 2001 la Facultad de Medicinade la Universidad Nacional de Tucumán tuvoel honor de ser la primera acreditada de laRepública Argentina por la Comisión Nacio-nal de Evaluación y Acreditación Universita-riaEste éxito estuvo basado en las modifica-ciones curriculares efectuadas en la décadadel 90, para satisfacer los requerimientos dela Sociedad y de los avances científicos ytécnicosConsecuentemente la Cátedra de Neuro-logía debió seleccionar contenidos educacio-nales para cumplir el objetivo fundamental delcurrículum de nuestra Facultad de Medicina,cual es la formación de un médico general,dotado de una sólida preparación y capacita-ción para promover y preservar la Salud, pre-venir las enfermedades, curar y rehabilitarenfermos, considerándolos en su totalidadbiológica, psicológica y socialLa Cátedra de Neurología y el Servicio deNeurocirugía con sede común en el viejo yquerido Hospital Padilla trabajan codo a cododesde su fundación Esta articulación docen-te-asistencial esta próxima a cumplir mediosiglo y consideramos que ha sido enriquece-dora, fructífera y adaptada a las necesida-des de Tucumán y su zona de influenciaDe allí que hemos conjugado en el grado,dos disciplinas conexas y complementariascomo la Neurología y la NeurocirugíaEste libro es fruto de nuestra historia, nues-tra experiencia y nuestros afanes, pretendeser un homenaje a nuestros Fundadores Pro-fesores Mauricio Costal, Juan A. Seggiaro yJuan DalmaEl desarrollo de FUNDAMENTOS DE NEU-ROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA ha sido efec-tuado por Docentes en actividad que com-parten el proceso enseñanza-aprendizaje conlos estudiantes que ávidamente se integranperiódicamente a nuestro diario quehacerLo hemos concebido como un aporte a laestrategia de Atención Primaria de la Salud,que nuestros Gobiernos han adoptado, aun-que no siempre aplicado, facilitando el accio-nar de Médicos Generales en el primer nivelde atenciónTanto la Neurología como la Neurocirugíahan recibido en los últimos 10 años, décadadel cerebro de OMS, importantes aportes dela Genética, Inmunología, Imagenología, Bio-tecnología, Bioética y otras disciplinas quehemos tratado de reflejar en tanto y en cuan-to sean prácticos, probados y aplicables ennuestro medioSomos fervientes partidarios de la Medici-na basada en la evidencia (McMaster, Cana-dá) toda vez que esta metodología sea con-ducente a elevar la calidad de atención inte-gral de nuestros pacientes, que sea probadacientíficamente, que se sustente en principioséticos, que hagan posible la coherencia en-tre razón y valores; que genere protocolosde atención y tratamiento y que haga máseficiente el gasto en salud, que en los últi-mos años ha constituido motivo de gran pre-ocupación de nuestros Gobiernos y de laComunidad todaNo cabe ninguna duda que la enseñanzade Neurología y Neurocirugía, debe ser ne-cesariamente integrada al plan de estudiostanto en lo horizontal como en lo vertical, parafacilitar la comprensión holística del conoci-miento centrado en el Hombre y en la Socie-dadAgradezco especialmente a los coautoresque se brindaron sin embagues, a la Edito-rial Magna que puso a nuestra disposicióntoda su infraestructura y finalmente a nues-tros alumnos de la Facultad de Medicina aquienes va dedicada esta obraSi el contenido de este libro contribuye aenriquecer el conocimiento, misión cumplidaProf. Dr. Roberto Rodríguez ReyINTRODUCCIÓN
  8. 8. - 8 -
  9. 9. - 9 -CAPITULO INEUROEPIDEMIOLOGÍACAPITULO 1Prof. . Dra. Marta ViñasSegún A. P. Semperez la Neuroepidemio-logía podría definirse como la ciencia queestudia la historia natural de las enferme-dades neurológicas, valorando específica-mente su frecuencia, gravedad y curso,tratando de identificar la existencia de fac-tores de riesgo que influyan sobre estosaspectosLa Epidemiología es parte básica de laMedicina clínica y sus métodos y estrategiasson útiles para el diagnostico y tratamientode nuestros pacientes. La Medicina basadaen la evidencia se basa en gran medida en laepidemiología clínica.El análisis de las tasas de mortalidad es laforma tradicional de estudiar la importanciade los problemas de salud. Estos estudiospueden hacerse analizando las causas, laedad, el sexo, la ocurrencia, o residenciade la defunción, y, a partir de estos datos,cuantificarlos en porcentajes o tasas paraasignarle la importancia relativa en relaciónal total de causas o a la población de refe-rencia respectivamente.Es necesario señalar que en el transcursodel siglo XX se ha producido una marcadadisminución de las tasas de mortalidad entodo el mundo, así como un cambio en laestructura de esas muertes: a principios desiglo la mayoría de las muertes eran causa-das por enfermedades infecciosas y transmi-sibles y a finales del siglo toman mayor rele-vancia las enfermedades crónicas y dege-nerativas.El descenso de las tasas de mortalidad yde natalidad determina un crecimiento natu-ral muy bajo y una modificación en la distri-bución por edades de la población que llevaa profundos cambios demográficos: se pasóde una pirámide de población con base an-cha con muchos niños y jóvenes, a otra,con un número muy similar de individuos enla mayor parte de grupos de edad generandodos situaciones nuevas en la historia de lahumanidad: el envejecimiento de la poblacióny el aumento de la longevidad de los indivi-duos.Estos fenómenos han recibido el nombrede transición demográfica y sanitaria, cons-tituyéndose en un marco teórico que ayuda adescribir e interpretar los cambios en las cau-sas de muerte, patrones de enfermedad, fac-tores de riesgo y anticipar los cambios posi-bles que experimentaran los países en losdiferentes estadios de su desarrollo econó-mico y social. Esta transición, según Omrany Olshansky (1) consta de cuatro eras:1. Era de las pestilencias y el hambre ode las grandes epidemias: se extendió en-tre el siglo VI y hasta el último cuarto del si-glo XIX, donde las causas de muerte más im-portantes eran las enfermedades transmisi-bles (peste, cólera, viruela), la malnutrición ylas complicaciones de la reproducción.La esperanza de vida era entre 20 a 39años.2. Era de las epidemias en recesión: seextendió desde fines del siglo XIX hasta bienentrado el siglo XX, la esperanza de vida au-mentó entre los 30 y 50 años desarrollándo-se un importante control sobre los factoresambientales, como la contaminación del aguay los alimentos, de lo que resultó una notablemejoría sanitaria y un importante disminuciónde las enfermedades transmisibles3. Era de las enfermedades degenera-tivas y de origen humano, o crónicas: Seinició al finalizar la pandemia de gripe de1917-1919 y se caracteriza por la prevalen-cia de procesos de larga evolución y eleva-da mortalidad, como las enfermedades car-diovasculares, neoplasias malignas, diabetesmellitus, etc. La esperanza de vida se hallapor encima de los 50 años.Es la era en que actualmente se encuen-tran los países desarrollados.4. Era de las enfermedades degenerati-vas de aparición tardía: Este era fue descri-ta en 1986 para incluir las enfermedades pro-
  10. 10. - 10 -pias de la edad avanzada, como la demen-cia, especialmente Alzheimer, fracturas os-teoporóticas, insuficiencia cardíaca, catara-tas y otras que pasarán a ocupar el lugar delas enfermedades crónicas cuando éstasempiecen a ceder su gran protagonismo ac-tual.Estas eras pueden superponerse y loscambios en los patrones de mortalidad ymorbilidad pueden ser reversibles, pudiendoun país o región, presentar retrocesos, enfunción de alteraciones socio económicas,culturales, de organización de servicios, o deguerras o desastres. Veamos ahora que pasaen nuestro país:Diez primeras Causas de Muerte, Repúbli-ca Argentina 1999ºNnedrOasuaC ºN %1ametsiS.fnEoirotalucric039.89 832 seromuT 452.55 913ametsiS.fnEoirotaripser648.53 314 sanretxesasuaC 286.91 75ysasoiccefnIsairatisarap776.21 56setebaiDsutillem308.8 37ametsiS.fnEoiraniru546.6 28.cefasatreiCselatanirep993.6 29senoicamroflaMsatinégnoc319.2 101.cefasatreiCodagíhsacinórc688.2 1sadinifedsámeD 335.02 9sadinifedlaM 579.81 -LATOT 345.982 001Fuente: Dirección de Estadísticas. Minis-terio de Salud. Bs.As. Argentina 1999.Durante l999 fallecieron en la RepúblicaArgentina alrededor de 290 mil personas(289.543), de las cuales el 38% (98.930),fueron provocadas por enfermedades del sis-tema circulatorio, ocupando así el primer lu-gar dentro de los grupos de causas de de-función general.Dentro de estas, el 23%, o sea, 23.200defunciones pertenecieron a enfermedadescerebrovasculares, ocupando el cuarto lu-gar como causa de muerte con un porcenta-je cercano al 10% muy por encima del núme-ro de muertos por enfermedades infecciosasy parasitarias.La patología cerebro vascular era hasta1997 la tercera causa de muerte, en los últi-mos años ha sido desplazada por enferme-dades del Sistema respiratorioEl quinto lugar lo ocupan las muertes porcausas externas,( accidentes y violencias) lamayoría de las cuales son producidas portraumas del S.N.C.Esta estructura de muertes también coin-cide, en líneas generales, con lo que actual-mente sucede en todo el mundo, señalandola importancia de las enfermedades del sis-tema nervioso como problema de salud de lacomunidad. En una publicación del Lancet de1997 en que analiza el peso de las causasde muerte de todo el mundo, la segunda y lanovena causa están relacionadas con enfer-medades neurológicas, la segunda son lascerebro vasculares y la novena por acciden-tes de tránsito, en que, como decíamosanteriormente, la mayoría de esas muertesson debidas a traumatismos encefalocra-neanos.La provincia de Tucumán contribuye conalrededor de 700 defunciones anuales altotal nacional de defunciones por enferme-dades cerebro vasculares, ocupando el ter-cer lugar en las causas de mortalidad ge-neral de la provincia. El cuarto lugar esta dadocon 455 defunciones por accidentes y vio-lencias.Si hacemos un análisis de causas de muer-te por grupo de edad, llama la atención queentre l a 44 años de edad, la primera causade muerte en Tucumán sea las provocadaspor accidentes y violencias, y es recién quea partir de los 45 años de edad ocupa el pri-mer lugar las enfermedades del aparato cir-culatorio.Las enfermedades cerebrovasculares ocu-pan el tercer lugar de causa de muerte a par-tir de los l5 años de edad.
  11. 11. - 11 -CAPITULO IDiez primeras causas de mortalidad general. Tucumán. 1996nedro.oN asuaC oremún %1 nózarocledsedademrefnE 920.2 3.722 songilamseromuT 322.1 4.613 seralucsavorberec.fnE 017 6.94 latanirep.reP.cefasatreiC 883 2.55 saicneloivsartO 023 3.46 sutillemsetebaiD 552 4.37 aimecitpeS 932 2.38 odagíhledsacinórC.fneysisorriC 832 2.29 oiraniru.pA.fneysisorfen,sitirfeN 451 1.201 sosrevdasotcefeysetnediccA 531 8.1sasuacedotseR 928.1 6.42LATOT 044.7 0.001Fuente. Direc. Estadísticas Dto. MaternoInfantil.SIPROSA.Tucumán., 1997.En un estudio realizado en Tucumán1de lascausas de muerte entre l900 á l991, se ob-serva un importante incremento de las enfer-medades vasculares en general en ese pe-ríodo, observándose que en l914 solo el 3.8%de las muertes eran por esta causa, mien-1Torres, S. Análisis de las causas de mortalidad en Tucumán, l900-1991.Ins.Investigaciones estadísticas. F.Cienciaseconómicas. UNT., l999. Tucumán.tras que en l991 este porcentaje asciende al40.6%, cambiando el orden de frecuencia delas causas, pasando del tercer lugar en l914al primer lugar en 1991.Recordemos que un tercio de estas son porenfermedades cerebrovasculares.Tasas de mortalidad por grupo de causas. (Por l00.000) Tucumán. 1914-1991.sasuacedsopurG 4191 0691 0791 0891 1991sairatisarapysasoiccefnI 9.616 9.78 5.141 3.87 7.63recnáC 2.32 1.77 2.501 2.99 8.79seralucsavoidraC 7.49 3.97 7.362 8.282 8.072saicneloiV 5.36 2.16 0.17 6.45 9.83sasuacsámeD 8.8271 5.256 5.473 6.972 9.222Fuentes. Torres, S. UNT, l999.
  12. 12. - 12 -A lo largo del siglo XX y de forma progresi-va, las enfermedades cardiovasculares, fun-damentalmente las enfermedad isquémicadel corazón y la enfermedad cerebrovascu-lar (ECV), han pasado a ocupar los primeroslugares en cuanto a importancia sanitaria ysocial Otra forma de estudiar la importanciade las enfermedades es a través de las cau-sas de egreso y de consulta ( Morbilidad).El Hospital Angel C Padilla concentra losegresos de las Patologías Neurológicas delsector público de la Provincia de Tucumánpor ser este el único centro de alta compleji-dad.De los 7.106 egresos ocurridos en el año2001 en ese establecimiento, 1293 fueron porcausa neurológica, significando el 18% delos egresos totales.Causas de egresos neurológicos. Hospital Ángel C.Padilla. Tucumán 2001.ASUAC ºN %1 ralucsavorberecetnediccA 535 3,142 onaenárc-olafécneomsitamuarT 303 4.323 aispelipEysavisluvnocsisirC 59 3.74 somsitamuartiloP 95 5.45 seromuT 55 2.46 saigarromehysamotamehedsaleuceS 64 5.37 sitignineM 12 6.18 ocsidedsainreH 91 4.19 sailafecordiH 51 1.101 LATOTBUS 8411 7.88sasuacsámeD 541 3.11LATOT 3921 0.001Fuente; Dto. Estadística. Hospital Padilla. Tucumán 2002 - Srta. Elena GómezEl cuarenta por ciento de esos egresos fue-ron por accidente cerebrovascular, especial-mente hemorrágicos, seguida por TEC, conun 23%, al que si le agregamos los egresospor politraumatismos constituyen un 28%.Le siguen en orden de frecuencia las crisisconvulsivas y epilepsias y los tumores cere-brales.Al estudiar el número de consultas duranteel mismo año en el Hospital Padilla, del totalde las 74.089 realizadas por consultorio ex-terno, 4.409 correspondieron al servicios deNeurología y Neurocirugía, significando el 6%de las consultas totales. (Srta. Elena Gómez)En consultorios de la especialidad, la pri-mera causa de consulta son las cefaleas com-partiendo el segundo lugar patología cere-bral vascular y epilepsia, seguida por trau-matismo de cráneo, raquialgia y demencias.Pero en los consultorios de Neuropediatríadel Hospital de Niños ,las causa más frecuen-tes de consulta son las convulsiones, retar-do madurativo, trastornos de conducta y elsíndrome de déficit atencional, según apre-ciaciones de la Prof. Dra. Hilda Bibas Bonet.Estos datos de las causas de consulta yegresos son la expresión de los pacientes queconsultan, o se internan en los servicios delsector público, no representando el total delos problemas neurológicos en la poblacióngeneral, puesto que hay pacientes que sé
  13. 13. - 13 -CAPITULO Iautomedican y no van a los servicios, o queasisten en el sector privado o de obras so-ciales.Para conocer mas adecuadamente la realexistencia de estas enfermedades en lacomunidad deberían realizarse estudios dela incidencia y prevalencia mediante encues-tas aplicando instrumentos y metodologíasepidemiológicas adecuadas.Recordemos que incidencia es el nú-mero de casos nuevos y prevalencia es elnúmero total de enfermos en una pobla-ción dada.Estos estudios permiten acercarse al co-nocimiento más aproximado de los problemasque existen en la población general, inde-pendiente de su asistencia a los servicios desalud; sin embargo, por ser complejos y ca-ros, no se realizan frecuentemente.En 1998, en Colombia se desarro-lló una importante investigación 2para de-terminar la prevalencia de ocho enfermeda-des neurológicas de acuerdo al protocolo dela OMS para Estudios Epidemiológicos deEnfermedades Neurológicas, obteniendo lossiguientes resultados: prevalencia de· Migrañas, 7l por mil habitantes, siendoen las mujeres dos veces mayor que en loshombres,· Epilepsia fue de l0.8 por mil habitantes,ligeramente mayor en mujeres que en hom-bres,· Neuropatía periférica, la prevalencia glo-bal ajustada por edad fue de 7.2 por mil tam-bién mayor en mujeres que en hombres· Enfermedad cerebrovascular de 3.1 pormil, presentándose tres veces menos en lasmujeres· Enfermedad de Parkinson todos los ca-sos fueron mayores de 60 años, predominan-do en hombres, siendo la prevalencia globalde 4.7 por mil habitantes,· Secuelas de trauma craneoencefálico , laprevalencia ajustada global fue de 6.2 pormil,· Trastornos del neurodesarrollo, la preva-lencia global, incluyendo cualquier tipo deretardo ascendió a 46.1 por mil, para· Trastornos motores solos fueron de 9.5por mil y· Retardos combinados (motor, cognosciti-vo y del lenguaje) fue de 18.3 por mil habi-tantes,· Demencia tuvo una prevalencia de l3.1por mil habitantes en mayores de 50 años,aumentando esta prevalencia al doble des-pués de los 70 años.Estos datos están relacionados con la es-tructura por edad de la población de Colom-bia, de las condiciones y estilos de vida, asícomo la accesibilidad a los servicios.Llama la atención las bajas cifras de en-fermedades cerebrovasculares, ya que la pre-valencia en países desarrollados varía de 4.4a l0.0 por mil, con cifras aun más altas enJapón Es posible que se explique por dosmotivos:· Las elevadas tasas de mortalidad poresta causa en Colombia ya que la enfer-medad cerebrovascular es la tercera cau-sa de muerte, después de la violencia,homicidios y enfermedad coronaria.· Por la inclusión de pacientes con afec-ción cerebrovascular en el ídem de tras-tornos motores que alcanza 9,5 por mil.En algunos países Latinoamericanos, comoMéxico y Chile, tienen particular importancialas enfermedades infecciosas y parasitarias,que como la cisticercosis, con su complica-ción principal, la hidrocefalia, pueden llevar aelevadas tasas de morbimortalidad y el SIDAque al aumentar su incidencia y prevalenciaen la población total y prolongar su sobrevi-da (ver capítulo SIDA), aumentan las proba-bilidades del compromiso del sistema nervio-so central.En los EE.UU. el problema es muy impor-tante por el envejecimiento de la Población yporque a través de excelentes estadísticashan logrado mensurar el problema.The National Institute of NeurologicDisorders and Stroke (NINDS) define bajo eltérmino «stroke» una brusca pérdida de lasfunciones cerebrales resultante de una inter-ferencia de flujo circulatorio cerebral, inclu-yendo tanto las formas isquémicas como he-morrágicas.Las formas isquémicas son la mayoría(85%) de los 600,000 strokes anuales en los2Takeuchi, Y, Guevara, J. Prevalencia de las enfermedades neurológicas en el Valle de Cauca. Colombia Médica, l999,30:74-81.
  14. 14. - 14 -EE.UU. con una mortalidad del 20% al 50%,constituyéndose en la tercera causa de muer-te. Las secuelas de las afecciones vascula-res del encéfalo son la principal causa de in-capacidad afectando a 4.400.000 personas.El 70% de los afectados no han regresadoa sus labores anteriores aun 7 años despuésdel evento.Los costos directos e indirectos del strokeen los EE.UU. exceden los 51.000 millonesde dólares por año.
  15. 15. - 15 -CAPITULO 2El Sistema Nervioso es la estructura anáto-mo-funcional que rige nuestra vida de rela-ción y nuestro cuerpo, es el ordenador quedetermina el funcionamiento de nuestro or-ganismo, modula y adapta conductas y nosmantiene en equilibrio bio-psico-social con elambiente que nos rodea.El cerebro para cumplir funciones tan mis-teriosas como admirables como el pensa-miento, la inteligencia, el movimiento propiocoordinado, los sentidos, etc. dispone de másde mil millones de neuronas, elabora neuro-transmisores muy diversos y a través de lassinapsis se comunican entre ellas.Tamaña tarea lo obliga a estar permanen-temente informado de todo lo que ocurre fueray dentro de él, de allí la importancia del estu-dio de aspectos morfológicos y fisiológicosde las principales interconexiones que posee.I.- EL CRANEO:El cráneo está formado por la combinaciónde ocho huesos yuxtapuestos que forman unacaja ósea asegurando la protección del en-céfalo y de sus envolturas.Comprende dos regiones bien diferencia-das: La Bóveda y la Base.«La bóveda (fig. 1) está constituida porhuesos planos engranados los unos a losotros por suturas escamosas.De adelante hacia atrás ,se encuentran losfrontales que dominan las cavidades orbita-rias, y que está ahuecado por los senos delmismo nombre, los dos parietales en la partesuperior; los dos temporales en su parte la-teral e inferior y los occipitales hacia atrás.La bóveda, homogénea, presenta dos ca-pas óseas sólidas, la externa y la interna se-NOCIONES BASICAS DE ANATOMIA YFISIOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSOCAPITULO 2Fig. 1Frontal ParietalLámina cribosa del etmoidesSeno FrontalSeno esfenoidalSilla TurcaAgujero occipitalOccipitalDr. Juan M. Rodríguez Rey
  16. 16. - 16 -paradas por un tejido esponjoso, llamadodiploe.La base comprende esencialmente el es-fenoide, hueso único y mediano flanqueadopor las fosas nasales, que contiene la sillaturca, habitáculo de la hipófisis y ha cadalado, las pequeñas y grandes alas. Mas ha-cia adelante, el etmoide comporta un puntodébil, la lamina cribosa, sitio habitual de lasfístulas traumáticas de líquido céfalo-raquí-deo.Hacia atrás , las mastoides, parte inferioro basal de los temporales, alojan el oído in-terno. La base se divide ,de adelante haciaatrás, en tres niveles o fosas :- anterior o fronto- etmoidal,- medio o témporo- esfenoidal, separadosuno del otro por la cresta esfenoidal.- posterior, con los dos occipitales cen-trados por el agujero occipital a través delcual pasa la confluencia bulbo-medular. (fig.2).La base está atravesada por numerososagujeros por donde salen nervios y venas ypor donde penetran las arterias nutrientes delcerebro.La bóveda y la base limitan así la cavidadendocraneana que contiene el encéfalo y lasestructuras anexas.Orificios de la base del cráneo, silla turca,alas del esfenoide y mastoides son importan-tes referencias óseas cuyas modificacionespueden detectarse radiológicamente.II.-EL ENCEFALO Y SUS ESTRUCTURASANEXAS:El encéfalo comprende los hemisferios ce-rebrales, el tronco cerebral y el cerebelo, losventrículos y el L.C.R. (líquido céfalo- raquí-deo).Los nervios craneanos, los vasos y lasmeninges constituyen las estructuras anexas.1. Los hemisferios cerebrales - Están se-parados uno del otro por una fisura, -la hen-didura inter-hemisférica, y unidos a su vezuno al otro por una estructura el cuerpo ca-lloso.La superficie de los hemisferios esta ple-gada por numerosas circunvoluciones sepa-radas por surcos de los cuales algunos, pro-fundos e importantes toman el nombre decisuras. La cisura de Rolando, vertical, se-para el lóbulo frontal hacia adelante de loslóbulos parietales hacia atrás. La cisura deFosa mediaTronco del cerebeloCisura de SilvioTienda del CerebeloCerebeloFosa anteriorFig. 2Fosaposterior
  17. 17. - 17 -CAPITULO 2Silvio horizontal, limita hacia arriba con ellóbulo temporal. La cisura calcarina estáubicada en el lóbulo occipital (fig. 3).El tejido nervioso está formado por ele-mentos nobles: las neuronas, y por un tejidode sostén, la neuroglia . Un corte hemisféri-co muestra una sustancia gris superficial, lacorteza, una masa blanca más profunda, lasustancia blanca, y estructuras grises cen-trales: los núcleos grises extrapiramidales.Cada área de la corteza cerebral tiene unafunción específica y por ende constituyen ele-mentos fundamentales para establecer unarelación anátomo clínica; si el trastorno esmotor su área de referencia es la zonaprerolándica, si es sensitiva tendrá su asien-to en el lóbulo parietal, si es óptica en el occi-pital, etc. (Fig. 4 y 5).La particularidad es que todas las altera-ciones corticales son conscientes.2. El tronco cerebral: Verdadero tallo ce-rebral, su situación anatómica central vuelvesu abordaje quirúrgico, particularmente deli-cado. Comprende, de arriba hacia abajo, lospedúnculos cerebrales resultantes de cadahemisferio, la protuberancia y el bulbo ra-quídeo. Contienen los núcleos de los nervioscraneanos y las vías sensitivas, motrices ode regulación, uniendo los hemisferios a lamédula espinal y a la inversa.· Los pedúnculos cerebrales juegan un rolimportante en la motilidad ocular.· La protuberancia en la inervación de lacara y la audición.· El bulbo regula la respiración y el ritmocardíaco.· Finalmente, depositada en el tronco ce-rebral, la sustancia reticular, formaciónaún muy misteriosa, parece controlar laconciencia y el estado de vigilancia.3. El cerebelo: Desarrollando sobre la caradorsal del tronco cerebral, el cerebelo estáconectado por los pedúnculos cerebelosossuperior, medio e inferior. Comprende doshemisferios cerebelosos, un derecho y un iz-quierdo, separados por el vermis.Al centro, y prolongadas hacia abajo es-tán las amígdalas cerebelosas que lleganhasta el orificio occipital, que pone en comu-nicación la cavidad craneana con la raquí-deaEl cerebelo es un órganos exclusivamenteCisura de RolandoLóbulo frontalLóbulo ParietalLóbulo temporalCisura de SilvioPolo frontalLóbulo occipitalFig. 3
  18. 18. - 18 -motor que coordina los movimientos regulan-do la contracción alternativa de los músculosagonistas y antagonistas y el tono muscular4. Las grandes vías de conducción. Haytres:· Vía motriz o piramidal· Vías sensitivas espino-talámicas· Vía óptica.a.Vía motriz o piramidal, encargada de lamotilidad consciente y voluntaria, quenaciendo de las áreas motorasprerolándicas, denominadas en la no-menclatura de Brodman como áreas 4 yFig. 4Área frontal(Comportamiento)Área motriz rolandoÁrea SensitivaParietalCarrefourparietotemporo-occipital(lenguaje)Área occipitovisualÁrea auditivaÁrea temporal (nominación)Zona de lenguaje(Broca)Lóbulo CentralArea sensitivo-motrizdel miembro inferiorArea occipito visualArea olfato-gustativaFig. 5
  19. 19. - 19 -CAPITULO 2TálamoNúcleo grisCortezarolandicaCortezaparietalEstación talámicasensitivaDecusación pira-midalVIA PIRAMIDALhazespino-talámicoGoll-BurdachFig. 6Fig. 7Campo visuallateral derechoCristalinoCegueraunilateralHemianopsiabitemporalHemianopsiahomonima izda.Corteza occipital izquierdaQUIASMANervio ópticoBandeletaóptica
  20. 20. - 20 -6 va a finalizar en las astas anteriores dela médula en las motoneuronas o segun-das neuronas (Fig. 6).b.Vías sensitivas espino-talámicas querecogiendo la información sensitiva es-pecífica llegan al tálamo óptico donde fi-nalizan su recorrido una porción y otrallega a la corteza cerebral en áreas pa-rietales haciéndose consciente.c.Vía óptica, que se inicia en la retina, for-ma el nervio óptico o segundo par cra-neano se cruza parcialmente a nivel delquiasma óptico, hace una estación en lostubérculos cuadrigéminos y llega a lacorteza occipital a través de las llama-das radiaciones ópticas de Gatriolet (Fig7).Por su largo trayecto e importancia funcio-nal constituyen verdaderos ejes en el interiordel parénquima cerebro medular y tienenun gran valor para chequear a distintos nive-les (ver potenciales evocados).5. Los ventrículos y el líquido céfalo-ra-quídeo. (L.C.R.).- El encéfalo tiene cavida-des llamadas ventrículos llenas de líquidoclaro e incoloro L.C.R. Cada hemisferio con-tiene un ventrículo lateral, dividido en cuer-no frontal, occipital y temporal reunidos al ni-vel del cuerpo. Cada ventrículo lateral se co-munica con el tercer ventrículo único y me-diano, por el agujero de Monro.El tercer ventrículo se comunica hacia atrásy hacia abajo por un estrecho corredor, elacueducto de Silvio, con el cuarto ventrícu-lo situado entre la protuberancia y el bulbohacia adelante, y el cerebelo hacia atrás. Elcuarto ventrículo se abre por un orificio infe-rior (agujero de Magendi) y dos orificios late-rales (agujeros de Luschka), en los espaciosque rodean el encéfalo (espacios subaracnoi-deos) (Fig. 8 y 9).6.- Los nervios craneanos.- Son doce (12)de cada lado.Los nervios del olfato (I) y ópticos (II) es-tán en la fosa anterior y los nervios motoresIII , IV y VI en el nivel medio ; el V o nerviotrigémino, responsable de la sensibilidad dela cara y de la masticación reposa sobre elborde superior de la mastoides y forma enese nivel el ganglio de Gasser. Los otros ner-vios craneanos están en la fosa posterior. ElVII, nervio de la mímica facial, y el VIII - ner-vio auditivo (rama coclear) y el nervio delequilibrio (rama vestibular)- ganan el conductoauditivo interno atravesando el «ángulo pon-to-cerebeloso» comprendido entre el troncocerebral y el cerebelo. Este ángulo está limi-tado hacia arriba por el trigémino y hacia abajoVentrículo lateralCuerno frontalIII VentrículoAqueductode SilvioIV VentrículoFig 8
  21. 21. - 21 -CAPITULO 2Agujero de MonroVentrículo lateralCuerno occipital delventriculo lateralAcueducto de SilvioIV VENTRÍCULOAgujero deMagendeAgujero deLushkaCuerno temporal delventriculo lateralIII VENTRICULOCuerno frontal delventriculo lateralFig. 9por los nervios mixtos, IX, X y XI pares cra-neanos responsables de la motricidad y lasensibilidad buco-faringeas, de la regulacióncardio-respiratoria, de la voz y de los movi-mientos de la cabeza. Finalmente, el décimosegundo (XII) par craneano o hipogloso ma-yor regula la motricidad de la lengua emer-giendo por el agujero condileo.El ángulo ponto-cerebeloso es un espaciode gran importancia neuroquirúrgica ya queen el asienta el Neurinoma del acústico y lacompresión neurovascular responsable de laneuralgia de trigéminoFig. 10M Ramas frontalesRama parietal MRama parieto - PoccipitalPPRamasoccipitalesRama parietotemporal M M RamastemporalesM Rama orbitariaM Rama frontalDistribución de las arterias cerebrales en la cara superoexterna del hemisferio cerebral derecho.M Arteria cerebral mediaP Arteria cerebral posterior
  22. 22. - 22 -7.- Los vasos del encéfalo.- Su conoci-miento anatómico, muy antiguo ha sido re-novado en los últimos años por el extraordi-nario desarrollo de la angiografía cerebral.Dos grandes corrientes aportan la sangreal encéfalo: hacia adelante, las dos caróti-das internas y hacia atrás, el tronco basilarformado en la fosa posterior por la confluen-cia de las dos arterias vertebrales.La carótida interna ingresa al cráneo porsu base configurando el sifón carotídeo eníntimo contacto con el III par y la vía óptica;luego se divide en cerebral anterior, irrigan-do la parte media y superior del hemisferio, yla media cerebral o sylviana, irrigando todala cara externa de los hemisferios y los nú-cleos grises centrales. Antes de conformarsu sifón, la carótida interna se abre caminoen un túnel venoso denominado seno caver-noso que contiene en su pared externa losnervios motores del ojo.El tronco basilar da varias arterias cere-belosas de cada lado irrigando el tronco ce-rebral y el cerebelo; se divide en dos arteriascerebrales posteriores aportando sangre a losnúcleos grises y a la cara inferior y posteriorde los hemisferiosLos dos sistemas, carotídeo y vertebral ,sehallan intercomunicados a nivel del polígo-no de Willis, situado en la base del encéfalo;estructura muy importante por ser asiento depatología vascular aneurismática.(Fig. 11)8.- Las meninges.- El Sistema NerviosoCentral tanto craneal como raquídeo y susestructuras están envueltos, rodeados y a lavez contenidos por las meninges. Se distin-gue la duramadre y la meninge blanda.A) Duramadre: Es la envoltura mas exter-na del cerebro, constituida por tejido fibroso,sólido y ,espeso ,habitualmente adherida ala tabla interna del hueso.La duramadre envía prolongaciones muyimportantes hacia la cavidad endocraneana.Una prolongación vertical y mediana la hozdel cerebro, que separa ambos hemisferiosy una prolongación horizontal, la llamada tien-da del cerebelo, que separa la fosa poste-rior del encéfalo propiamente dicho (Fig. 2).De esta manera estas prolongaciones dela duramadre delimitan un espacio único lla-mado fosa posterior y dos espaciossupretentoriales que contienen cada unoambos hemisferios cerebrales.B) Meninge blanda: Constituida por laaracnoides y la piamadre.La aracnoides es una membrana transpa-rente que recubre el cerebro pasando comopuente entre los surcos y las circunvalacio-nes.Fig. 11: Circulación Cerebral vista desde la base.Arteria carótidainternaArteria basilarArteria vertebralArteria cerebralmediaArteria cerebralposterior
  23. 23. - 23 -CAPITULO 2Entre el cerebro y la aracnoides circula elL.C.R.A nivel de la base este espacio aumentade tamaño y genera la formación de las cis-ternas de L.C.R .tales como la cisterna mag-na, interpeduncular, optoquiasmática, prepon-tina, etc.Es en este espacio subaracnoideo don-de transcurren las principales arterias que irri-gan el S.N.C. incluido el polígono de Willisde allí la importancia al producirse las hemo-rragias intracraneales, especialmente poraneurismasLa piamadre es una membrana muy tenueunida íntimamente a la corteza cerebral a laque sigue hasta en sus mas mínimo replie-gues.NEUROFISIOLOGÍALas acciones fundamentales del SistemaNervioso son la recepción, almacenamien-to y expedición de información.Electrónicamente genera, propaga ytransmite impulsos eléctricos.Pero el Sistema Nervioso es algo mas queelectrónica; por encima del nivel reflejo, esun sistema flexible que utiliza experienciasanteriores (aprendizaje) y capaz de retenercontenidos (memoria).La progresión en la escala zoológica ha idode la mano con el tamaño y la complejidaddel Sistema Nervioso, desde las formas devida más rudimentarias los insectos, porejemplo hasta el hombre, el Sistema Nervio-so muestra un marcado aumento de la plas-ticidad que ha permitido que la conducta sehaga más variable con respecto a la respues-ta, puesto que el animal puede elegir entreuna serie de posibilidades.Hoy se acepta que la diferencia más im-portante entre los Reinos Vegetal y Animal,la constituye la existencia o no de SistemaNervioso, lo que le permite la interacción ac-tiva con el medio que lo rodea,los vegetalesno pueden responder activamente al ambien-te. Es clásico el ejemplo de la reacción anteel enemigo; uno acepta la agresión del leña-dor y otro puede huir o combatir ante el caza-dor.Lógicamente el Sistema Nervioso tendráuna complejidad creciente a medida que as-cendemos en la escala zoológica, hasta al-canzar el máximo exponente que es el Hom-bre.Este Sistema Nervioso tiene un desarrollo,una maduración y una declinación a travésde los años por lo que la neurofisiología de-berá adaptar sus enunciados a la etapareferencial.Sobre el plano fisiológico, el sistema ner-vioso debe ser considerado como un SISTE-MA ALTAMENTE COMPLICADO: Corteza,sustancia blanca o núcleos grises no puedenfuncionar aisladamente sino interactúan en-tre ellos.Un equilibrio armonioso, en estado normal,se establece entre los núcleos grises, órga-no de comando, la corteza, centro de eje-cución, y la sustancia blanca, elemento deunión.La corteza, que ontogenicamente es nues-tra mas reciente adquisición rige la vida derelación del hombre y nos hace únicos,irrepetibles y dueños de nuestro propio desti-no. Los núcleos grises y sobre todo el tálamoy las formaciones hipotalámicas son, con lacorteza, los órganos del comportamientoPara dar una idea de la importancia funcio-nal del S.N.C. baste decir que con el 2% delpeso corporal recibe el 20% del volumen mi-nuto cardiaco, lo que lo transforma en el pa-rénquima mas ricamente irrigado de aprove-chamiento propioEl S.N.C.se ha especializado al máximonivel en electrónica y conducción y el precioque ha debido pagar es la incapacidad dereproducirse y la total dependencia en sunutriciónNo posee elementos de reserva de allí quesolo 6 minutos sin oxigeno y sin glucosa oca-sionan su total y definitivo deterioroPosee una formación protectora única enel organismo que es la barrera hemato-en-cefálica que le selecciona sus nutrientes evi-tando los productos tóxicos circulantes, desu integridad depende el normal funciona-miento del S.N.C.El sistema extrapiramidal ha desarrolladoen el hombre una compleja actividad auto-mática y hoy podemos decir que el 70% delas actividades del diario vivir nos la propor-ciona su accionar, la habitual actividad deconducir un automóvil casi en forma totalmen-te automática nos maravilla por su compleji-
  24. 24. - 24 -dad y precision, incluso con alarmasautoprogramadasLa Organización Mundial de la Salud deci-dió que la década de 1990-2000 fuera decla-rada la década del cerebro, propició impor-tantes investigaciones pero paradójicamen-te al cerrar la década el Director exclamo “ESTAN GRANDE EL PANORAMA QUE SE HAABIERTO, QUE AHORA SABEMOS ME-NOS”.
  25. 25. - 25 -CAPITULO 2Introducción.Habitualmente el Médico Clínico realiza unexamen neurológico “desmembrado” mien-tras va confeccionando su Historia Clínica ru-tinaria: una alteración de la Conciencia, el Ha-bla y la Conducta del paciente, que puedenrevelar alteraciones de las funciones cerebra-les, se analiza en el examen físico general,pero se sospechan en la anamnesis. En lainspección general se analiza la marcha, ac-titud y otros movimientos que indican la fuer-za, tono muscular y coordinación muscula-res; se exploran alguno de los pares cranealesal examinar la simetría de la Facies; en elexamen de la piel se estudia el trofismo depiel, faneras, músculos, evaluando indirecta-mente la neurona periférica; cuando contro-lamos frecuencia respiratoria, punso arterial,presión arterial, evaluamos el aparato diges-tivo o las glándulas de secreción interna, es-tamos estudiando el Sistema Nervioso Autó-nomo. En síntesis, cuando detectamos untrastorno funcional/orgánico del sistema ner-vioso recién realizamos un examen neuroló-gico completo o el paciente es derivado a unNeurólogo. El propósito principal sería, quesiempre se debe realizar un examen neuro-lógico básico para descubrir las posibles de-ficiencias motoras, sensitivas, de coordina-ción, de conducta o funcional mental que pu-diera tener el paciente. De tal forma que lue-go de un examen neurológico sistematizadopositivo, el médico deberá sospechar el sitiode la lesión considerando los hallazgos dedicho examen, y estos hallazgos se puedenagrupar en 9 problemas básicos (1) o princi-pales o Síndromes, que el Médico Generalistadebería ser capaz de detectar clínicamente ysaber la conducta a seguir con el Paciente-Problema en cuestión, como veremos al fi-nal.Historia Clínica.Comprende la Anamnesis, el examen físi-co y después de tener un diagnósticosindromático, exámenes complementariosauxiliares del diagnóstico.Anamnesis. (1)La patología del SN puede ser orgánica ofuncional. Después de aceptada esta consi-deración básica es conveniente tener encuenta algunos principios generales que ayu-dan al reconocimiento de las enfermedadesdel SN. (Leiguardia, Ramón).Obtener un HC adecuada es un arte dirigi-do a conversar con el paciente. El médicodebe aprender el arte, o la ciencia, de obte-ner una anamnesis tanto de un paciente pocoobservador o que niega su enfermedad comode una persona no educada, de otra personaque intencionalmente o no cambia el signifi-cado de las cosas y también de un pacientecon deterioro mental. La tarea es larga; si eltiempo es limitado, pueden ser necesariasentrevistas posteriores. Es conveniente nointerrumpir demasiado al paciente, para de-jarlo expresar su angustia; sin embargo, des-pués convendrá hacer repreguntas para acla-rar o completar datos que no han sido sufi-cientemente descriptos.Cuando el paciente ya expresó la sintoma-tología que padece es conveniente investi-gar datos sobre el estado de las funcionesmentales superiores (atención memoria, len-guaje), la función de los distintos parescraneales (visión, olfato, audición, deglución),trastornos motores (torpeza motora, paresias,plejías, incoordinación, movimientosinvoluntarios anormales), trastornos en lasensibilidad superficial o profunda, en el do-minio de los esfínteres o en la actividadsexual, así como también otros síntomasEXAMEN SEMIOLÓGICODEL SISTEMA NERVIOSO.CAPITULO 3Prof. Dr. Horacio Deza** Decano de la Facultad de Medicina de la UNT
  26. 26. - 26 -extraneurológicos: PP, disnea, mareos, visiónborrosa, cefalea, etc.Si bien la investigación del problema clíni-co comienza con el paciente, no se debe des-cartar los familiares directos, vecinos, ami-gos, que pueden confirmar, ampliar y/o apor-tar datos extras no vertidos por el paciente.A veces la información aportada por éstossobre los cambios en comportamiento, me-moria, audición, visión, lenguaje, marcha,coordinación, etc. puede ser de gran relevan-cia (convulsiones, trastornos de la concien-cia, demencia).· Los síntomas pueden ser referidos como:Síntomas Positivos: aquellos producidospor estimulación o irritación de una parte delSN, que hace que éste se comporte en for-ma anormal (ej. Convulsiones producidas porirritación de una zona del área motora de lacorteza cerebral);Síntomas Negativos: son aquellos produ-cidos por la pérdida de una función (paráli-sis).· Ley de la Disolución. Las funciones y/ohabilidades más recientemente adquiridas enla evolución y entrenamiento son las prime-ras que se pierden cuando hay una enferme-dad cerebral. Por ej. Idioma materno/adquiri-do (anestesia-recuperación total; estadoscomatosos); Puño de precisión (oposición delpulgar)-Puño de poder (flexión de todos losdedos del mono)· Cuantificación Lesional. Localización,gravedad, extensión, efecto que produce so-bre el parénquima nervioso contiguo y sobrelas conexiones e interconexiones existentesen la zona y velocidad de instalación (aguda/crónicas).· Adaptación Cortical. Una función perdi-da o alterada puede recuperarse por unaadaptación de otras zonas del cerebro que lareemplazan, habitualmente con menor efi-ciencia; esto se ve especialmente en niños yjóvenes.· Diferentes procesos patológicos puedenproducir manifestaciones clínicas idénticas.Una hemiplejía puede ser provocada por unahemorragia, infarto cerebral, isquemia; hemi-paresia: absceso cerebral, hematoma, tumorbenigno o maligno.Los Síntomas provenientes del SistemaNervioso que llevan a la consulta son varia-dos, pudiendo agruparse en:· Síntomas Sensitivosensoriales.· S. Motores.· S. Psicointelectuales.Entre los Síntomas Sensitivosensorialestenemos: dolores de diversa localización:cefalea, neuralgia, raquialgia; parestesias,disestesias e hipo o anestesias; anosmia;ambliopía, amaurosis y diplopía; sordera,vértigos y mareos; vómitos, etc.Los síntomas motores se refieren aparesias, plejías o parálisis; disminución enla fuerza muscular; movimientos involunta-rios; titubeos, oscilaciones en la estación depie, en la marcha u otros movimientos coor-dinados; incontinencia de esfínteres; impo-tencia sexual.Los síntomas Psicointelectuales se refie-ren a trastornos e la función mental superior:disminución o pérdida de la memoria; altera-ciones del habla, articulación de la palabra;alteraciones del sueño; alteración de la con-ciencia.Como en el resto de la Clínica todos y cadauno de estos síntomas deberán investigarseel cuándo, cómo y dónde comenzó, así comotambién si es la primera vez que lo padece yposible causa que la atribuye. Todo esto tie-ne por objeto determinar el orden y/o secuen-cia con que se han presentado los síntomas;comenzar a discriminar entre patologías agu-das y crónicas; el tiempo evolutivo de la en-fermedad; la progresión de la misma en cuan-to si hubo o no períodos de mejoría o si lapeoría fue “in crescendo”; etc.Los Antecedentes Personales tendrán re-levancia según la edad del paciente. En losniños es de importancia los antecedentes delembarazo y parto (parálisis, convulsiones,enfermedades congénitas); la maduraciónmotora y las enfermedades infectocontagio-sas (enfermedades congénitas, encefalitis);en la edad escolar el comportamiento.En los adolescentes hay que evaluar ante-cedentes genitales (trastornos neuroendó-crinos). En el adulto joven es convenienteinquirir sobre padecimientos venéreos y otrasinfecciones intercurrentes; hábitos tóxicos,intoxicaciones profesionales, traumatismosde cráneos, etc. En el adulto es convenienteaveriguar en la familia cambios de conductadel paciente, alteraciones en el sueño, com-promiso de las funciones mentales superio-res.
  27. 27. - 27 -CAPITULO 3Entre los Antecedentes Heredo-Familiaresdeberá procurarse establecer la existencia deintoxicaciones crónicas (alcoholismo,saturnismo, etc.), infecciones crónicas (pa-ludismo, sífilis, tuberculosis) así como pade-cimientos neurológicos o mentales en padres,hermanos o parientes más distantes; cuan-do surge el antecedente hay que tratar deinvestigar la posible forma de herencia (epi-lepsia, cefalea, movimientos involuntarios,miopatías, etc.) Algunas neuropatías sonheredadas de una forma estrictamentemendelliana, ya sea dominante autosómica(Corea de Huntington), autosómica recesiva(Ataxia de Friedrich) o recesiva ligada al sexoo al cromosoma X (Distrofia muscular de AranDuchenne); otras, por el contrario, son here-dadas en forma no mendelliana (influenciametabólica, trastornos multifactoriales, mo-delos de herencia mitocondrial) en los quelas influencias genéticas son importantesaunque no bien definidas aún (epilepsia, Es-clerosis múltiple).Bases del Diagnóstico Neurológico: E. F.El método clásico.En la patología del SN los signos físicosindican la localización anatómica de la lesión/es responsable/s de los trastornos, mientrasque la anamnesis detallada de la enferme-dad es la que sugiere la naturaleza del pro-ceso patológico subyacente. Mientras que elSíntoma era una manifestación subjetiva lamayoría de las veces, los Signos son mani-festaciones objetivas que pueden serpercibidos por los sentidos del médico exa-minador; es demostrable. Hay dos tipos designos:· Signo Propiamente dicho: por lo generalcon la simple observación del paciente sondetectados. No existe contacto alguno entrePaciente/Examinador. (Ptosis-lagoftalmos-marcha de Todd-etc.)· Signo detectados por medio de Pruebas:signo en movimiento o en acción. Paraobjetivarlos se necesita que el Examinadoractúe sobre el paciente, haciéndole re8alizaruna acción determinada y evaluando su re-sultado. (Babinski-Romberg-Kernig-Lassegue-etc.).Una vez que se han obtenido todos losdatos posibles (síntomas y signos) a travésde la anamnesis y el examen físico, y se hantraducido en términos de anatomía y fisiolo-gía, recién puede establecerse la correlaciónque existe entre ellos y determinar la locali-zación anatómica que explica tales manifes-taciones, es decir, mediante un juicio o pen-samiento crítico estamos fundamentando elDiagnóstico Anatómico; Diagnóstico Funcio-nal: grado de alteración que presenta el apa-rato o sistema en estudio. La reunión del D.A. + D.F nos da, realmente, el primer pasoen el intento diagnóstico: DiagnósticoSindromático o Presuntivo. El D. S. localizaadecuadamente las lesiones y el procesosistémico responsable de los síntomas y sig-nos, y es indispensable este paso, ya que sinsaber dónde buscar no sabremos qué pedir(exámenes complementarios). Los diagnós-ticos anteriores siempre preceden al Diagnos-tico Etiológico o definitivo, que nos permitiráindicar el tratamiento correspondiente.Es necesario destacar una y otra vez quelas bases fundamentales del diagnóstico ra-dican en la obtención de una anamnesis com-pleta y en la realización de un examen físicocorrecto. Cuando no se encuentra la relaciónentre síntomas y signos, o no concuerdanentre sí, puede ser debido a que han sidoerróneamente interpretados; en esa situaciónes indispensable repetir los pasos. La repeti-ción de la HC es la prueba diagnóstica demayor utilidad cuando el paciente neurológi-co es difícil y complicado.En las últimas décadas se ha notado unatendencia, cada vez más marcada, de darmayor trascendencia a los Métodos Auxilia-res Diagnósticos (M.A.D.) en detrimento deuna observación cuidadosa. Indudablemen-te que la nueva tecnología ha incrementadolos buenos diagnósticos, pero de ningunamanera puede reemplazar al estudio clínico;sólo son de valor cuando son solicitados ra-cionalmente, de acuerdo a los síntomas y/osignos del paciente. Más aún, muchos deestos exámenes pueden no ser esenciales,demandan tiempo para su realización y oca-sionan considerables gastos al paciente, fa-miliares y/u obras sociales.Para realizar un E F Neurológico se nece-sitan:· pocos elementos (martillo de reflejos,alfiler, oftalmoscopio),· los cinco sentidos (agudizados por eldon de la observación)· un 6º sentido = Sentido Común.
  28. 28. - 28 -El desarrollo y la práctica de la observa-ción, en las palabras de Osler, mejoran nues-tra capacidad clínica, “la más difícil de todaslas artes. Es la base de todo el trabajo clínicoy del progreso científico”. Todas las cienciashumanas no son otra cosa que el aumentodel poder del ojo” (John Fiske). Y esto puedeextenderse a la enseñanza. El objetivo pri-mario de la enseñanza de la Neurología espreparar al alumno para la observación; noexiste sustituto para la observación, para laexperiencia obtenida por ver mucho y sabia-mente. Las inmortales, clásicas y repetidaspalabras de Osler, hoy tienen más valor quenunca: “No toque al paciente, establezca pri-mero lo que ve; cultive su poder de observa-ción”. Esto fue confirmado por Flexner, pe-dagogo creador de la medicina especializa-da, cuando afirmó “existe una impresión ge-neral de que la calidad científica de la Edu-cación Médica y de la práctica médica de-penden en alguna medida de los métodos delaboratorio. Este no es el caso. La ciencia esesencialmente materia de observación, infe-rencia, verificación y generalización”.El Examen Físico Básico del Siste-ma Nervioso debe ser cuidadoso, conciso ycompleto, debiéndose seguir un plan prede-terminado y cumplirlo siempre:1. Examen Mental1a. Conciencia1b. Inteligencia MemoriaPensamientoCapacidad de Abstracción.1c. Gnosia.1d. Praxia1e. Lenguaje2) Examen Físico General:2a. Facies2b. Actitud2c. Marcha.3) E. F. Segmentario:3a. Cráneo3b. Columna3c. Pares Craneanos3d. Motilidad.3e. Taxia3f. Sensibilidad.3g. Sistema Nervioso Periférico.1) Examen MentalEl E M, si bien su realización minuciosa yen profundidad es patrimonio del Psiquiatray del Psicólogo, el Médico general debe te-ner habilidades suficientes para realizar unestudio de aproximación, elemental y senci-llo, que le brindará una idea integral del esta-do de su paciente; debe saber hacerlo pri-mero por su condición de Médico Clínico, porque está evaluando la función superior delSer Humano y finalmente por que la preva-lencia de este tipo de patologías se haincrementado de manera notable en el últi-mo decenio. El E M básico, nos dará una rá-pida información sobre el estado anatomo-funcional de distintos sectores del SN, e for-ma sucinta se puede afirmar: que la Concien-cia nos indicará la integridad cortical y de laformación reticular del tronco cerebral; el Len-guaje, Gnosia y Praxia, la indeminidad de cier-tas áreas corticales y la Inteligencia de unaadecuada integración Córtico-Subcortical.No puede dejar de recordarse que muchaspatologías extraneurológicas pueden dar al-teraciones de las Funciones Mentales, talescomo: Insuficiencia Hepática y Renal; tras-tornos endocrinos (hipotiroidismo); alteracio-nes metabólicas (acidosis); déficits irrigatorios(Shock); intoxicaciones exógenas (alcohol;barbitúricos; drogas, etc.), lo que hacen aúnmás difícil y comprometido el Examen Neu-rológico.Conciencia.Estado Vigil, de percepción propia del sery su reactividad par con el ambiente. Se pue-den investigarse distintos aspectos del esta-do vigil, como ser:· Orientación Temporal, espacial y auto-psíquica. La Temporal es la primera que sealtera en los Conducta. La observación di-recta, el relato de familiares directos, amigos,enfermería, son las fuentes básicas de infor-mación; si coincide con su educación cultu-ral, secuencia diaria normal, comportamien-to social lógico, ritmo vigilia-sueño es el nor-mal. A veces la observación y estudio debeser prolongada.· Atención. Ya durante el interrogatorio nosdamos cuenta de la capacidad de atención;cuando está afectada el paciente se distrae
  29. 29. - 29 -CAPITULO 3con facilidad, parece ausente, interrumpe elexamen, cambia de tema durante la entre-vista, etc. Para estudiarlo un poco más enprofundidad se le encargará leer un texto orealizar un dictado (si alfabeto).· Conciencia de Sí. Se les interrogará so-bre la interpretación de su enfermedad: lareconocen? Necesitan tratamiento? Muchasveces la alteración de la conciencia se ex-presa por necesidad inmotivada de terminarla entrevista, ser dado de alta, no percibir elestado de enfermedad, etc.· Niveles de Conciencia. Puede oscilardesde la lucidez hasta el coma profundo dedescerebración. La clasificación de Symondses aún clara y objetiva:* Lucidez. Vigil. Buena orientación témporo-espacial, colabora con el interrogatorio enforma rápida y ágil. Conducta acorde a la cir-cunstancia.* Obnubilación. Actividad mental lenta.Desorientación témporo-espacial. Falta deatención. Lenguaje incoherente. Cambios decomportamiento y conducta. Tendencia a laexcitación primero y luego al sueño. Premio-sidad para ser dado de alta. Puede cumpliractos automáticos.* Estupor. Yace en cama. No cumple conactos motores simples. Responde a estímu-los dolorosos en forma incoordinada y primi-tiva. Agitación psicomotora; grita. Ritmo vigi-lia/sueño alterada; períodos prolongados desueño. Lenguaje primitivo e inexpresivo. Nohay control de esfínteres.* Coma. No responde a ningún estímulo;decúbito pasivo; Conserva actividadvegetativa.Score de Glasgow.Permite la obtención de un baremo, objeti-vo y repetible, que usado en forma genéricaposibilita comparar las situaciones.1) Respuesta Ocular.Motilidad espontánea 4Respuesta al ruido 3Respuesta al dolor 2No hay respuesta 12) Respuesta Verbal.Orientado en T/E 5Confuso 4Inapropiada 3No comprensible 2Sin respuesta 13) Respuesta Motora.Obedece órdenes 6Localiza 5Retirada 4Flexión 3Extensión 2Sin respuesta 1Inteligencia.Función estructurada y compleja que refle-ja la “capacidad de adaptarse a nuevas si-tuaciones mediante el empleo del razona-miento”. Es la capacidad de dar solucionesa los problemas. Se va incrementando con laexperiencia hasta llegar al máximo en la edadadulta; luego comienza a decrecer con lasenectud. Ya con el interrogatorio el médicose da cuenta del intelecto de su paciente. Deser necesario se debe recurrir a Pruebas es-peciales.· Memoria. Se exploran hechos recientesy remotos, adaptados al nivel intelectual delinterlocutor: Qué hizo ayer? Qué comió? Re-sultados de fútbol del domingo pasado? Enqué escuela curso su primario? Cuándo secasó? Etc.· Pensamiento. Actividad ágil y dinámica.Cuando está afectado este nivel el pacientese encuentra lento y reiterativos o perseve-rantes sobre una misma idea. Se explora conpor medio de la asociación de ideas Qué par-tes tiene un automóvil? Cuáles son los mue-bles de una casa? Qué opina del tiempo? Quépiensa de la TV?· Capacidad de Abstracción. Forma máselevada de la Inteligencia y es la primera quese altera en los deterioros y demencias. Existedificultad para diferenciar lo esencial de losecundario. Qué es la bondad? Qué es eldolor? Diferencias entre río y laguna; niño yenano; pan y carne.Gnosia.Capacidad de conocer o reconocer obje-tos o símbolos. Para efectuar esta actividades necesaria la integridad de la corteza cere-bral, del aparato receptor sensorial-sensitivoy en estado psíquico normal. Las Agnosiasimplican una alteración a nivel cortical, connormalidad de los otros dos elementos. Sehan atribuido a zonas delimitadas de la cor-teza cerebral las funciones de reconocimien-
  30. 30. - 30 -to: Táctil (parietal); Visual (Occipital); Auditiva(Temporal); Esquema corporal (parietal pos-terior).· Gnosia Táctil. Identificación de un objetocomún sin estímulo auditivo o visual (llave,lápiz, papel, paquete de cigarrillos, etc.)=Estereognosia. Sobre la piel se escriben fi-guras geométricas simples (triángulo, cuadra-do, círculo), números o letras (Grafognosia).· Gnosia Visual. Identificación de objetos,colores, reconocimiento de distancias, pro-porciones: qué objetos ve? Que colores tie-ne el cielorraso y las paredes? Qué es másgrande: la ventana o la pared? Qué objetoestá más cerca de Ud. y cuál más lejos? Másfácil puede ser la identificación de persona-jes reconocidos en el diario o revistas(Prosopognosia).· Gnosia Auditiva. Se le hace escucharmúsica y el paciente debe identificar ritmo ytonalidad.· Esquema Corporal. Se inicia la pruebaindicando que señale distintas partes de sucuerpo; que establezca si es derecha o iz-quierda la zona señalada; finalmente, en undibujo que indique cabeza, brazos, piernas,ojos, etc.Praxia.Capacidad de ejecutar actos motores sim-ples o complejos con un fin determinado. LasApraxias resultan de incapacidad de realizardichos movimientos en ausencia de paráli-sis, ataxia, rigidez, aquinesia y déficit senso-rial. Existen varias esferas de la praxia.· Ideatoria. Se solicita cumplir actos imagi-narios: mímica de abrir una ventana; saludary estrechar la mano de un amigo; contar unfajo de billetes imaginarios.· Motriz. Realización de actos motorescomplejos con un objeto: doblar un papel ycolocarlo en un sobre; prender un cigarrillo;cortar papeles con una tijera; etc.· Ideomotriz. Actores motores simples:sentarse, pararse, estrechar la mano del mé-dico, balancear los brazos, silbar, desvestir-se y vestirse delante para el examen físico,etc.· Constructiva. Construir una pirámide concubos; figuras geométricas con fósforos.Lenguaje.El lenguaje es el uso de símbolos conven-cionales usados con la finalidad de comuni-carnos, que traducen un pensamiento. Pue-de ser oral, escrito, mímico (expresivo ygestual). Tiene dos aspectos fundamentales:Motor (que permite comunicar nuestro pen-samiento) y Gnósico (que reciba y decodificalos símbolos que nos comunican los demás.Su exploración básica consta de 4 etapas:· Expresión Oral. Se investiga en primertérmino por la palabra espontánea; si haydudas podemos frases de articulación com-pleja (artillero de artillería; ministro plenipo-tenciario).· Comprensión del lenguaje Oral. Prime-ro se dan órdenes simples: abrir y cerrar losojos, las manos, mirar hacia uno y otro lado,teniendo especial cuidado de emplear lengua-je gestual. Luego se pasa a dar órdenes máscomplejas: vaya abra la puerta, salga al pa-sillo y luego vuelva a entrar dejando la puertacerrada. Una prueba muy sencilla son Los 3papeles de Pierre Marie: se le entrega al pa-ciente 3 papeles de distintos tamaño y s eleordena: que el mayor se lo entregue al médi-co, el mediano lo guarde en el bolsillo izquier-do y el pequeño lo rompa.· Exploración de la Lectura. Se le entregatextos sencillos y se solicita que se los inter-prete: Los niños deben ir a la escuela y obe-decer a sus alumnos; Los hijos deben teneramor y respeto por sus padres. También sele puede dar por escrito órdenes complejas:Vaya a la ventana, corra las cortinas, mireque hay afuera y luego dígame lo que vio.· Exploración de la Escritura. Pueden me-dirse con tres maniobras: Dejar que el pa-ciente escriba lo que siente en ese momen-to; dictarle un texto simple; darle un modeloy que lo copie.2) Examen Físico General.Facies.Simetría, estructura y color. La Fisionomíatiene un carácter antiquísimo. El Antiguo Tes-tamento lo menciona (“Por el aspecto se co-noce al hombre y por el semblante del rostroreconócese el sensato” Eclesiástico, XIX, 26;“El descaro de sus rostros atestigua contraellos y, como Sodoma, publicitan sus peca-
  31. 31. - 31 -CAPITULO 3dos” Isaías, III,9); Hipócrates le dio importan-cia (recordar su F. Hipocrática).· F. Asimetría en la inspección estática ydinámica (VII - III- VI- pares; fístulas carotí-deo-cavernosa);· F. Miasténica: no existe al despertarse,progresiva y vespertina, no hay parálisis dela mirada, mejora con la administraciónPorstigmina.· F. Hutchinson-Astrónomo: inmovilidadde los ojos y ptosis uni o bilateral poroftalmoplejía nuclear externa progresiva conextensión de la cabeza para poder ver.· F. Jugador de póker o de máscara, depomada, temblor localizado en maxilar y la-bio inferior: Enfermedad de Parkinson;· F. Durmiente: inexpresiva, depresiónmental, abulia (rasgos borrados, labios en-treabiertos, párpados semiocluidos y miradaindiferente o perdida) letargia, sopor, coma,etc.;· F. Encefalitis: Amimia, signos oculares(escaso parpadeo, ligero exoftalmos, ptosis,estrabismo, anisocoria); a veces sialorrea;cara untada y tics.· F. Ansiosa: angustia, ansiedad, manías,excitación psicomotriz, etc. Hipertonía y ma-yor secreción sudoral.· F. Mongólica: plana y redonda; epicanto;macroglosia; microcefalia y orejas pequeñasen asa.· F. Seudobulbar: alternancia de faciesinexpresiva, alternando con injustificados deepisodios de risa o llanto inextinguibles.. Risay llanto espasmódicos. Arteriosclerosis senil.· F. Vultuosa: Hemorragia cerebral. Inmo-vilidad de la cabeza, desviada hacia el ladode la lesión cortical y fumador de pipa concada movimiento espiratorio en la parte pa-ralizada (contralateral).· F. Hidrocefálica: cabeza de gran volumencon frente abultada.· F. Maníaca: extraviado, fija.· F. Claude Bernard-Horner: enoftalmos,ptosis palpebral, anhidrosis y miosis, por des-trucción del Ganglio Estrellado del cuello(Simpático).· F. Pourfour du Petit: Exoftamos midriasis,lagoftalmos; irritación del G. estrellado.· F. Risa Sardónica, espasmo cínico: fa-cies dolorosa en la mitad superior de la cara(arrugas en la frente y ángulos externos delos ojos, con elevación de las cejas y alasnasales), mientras que las comisuras labia-les están llevadas hacia arriba y afuera, conboca entreabierta con retracción fija de loslabios, como una risa fija. Tétanos.Actitud.Es la postura o posición que adopta espon-táneamente el cuerpo. Podemos estudiar laactitud en la cama (decúbito) o en la esta-ción erecta.Decúbitos.· Posición en “Gatillo de fusil”. Meningi-tis.· D. Pasivos obligados. hemiplejía fláccida.Se observa la asimetría de la mitad del cuer-po, como aplastado en la cama, aparentanser más anchos, están como hundidas en ellecho.· Lumbociatalgia por hernia de disco. De-cúbito lateral con el miembro afectado enflexión; posición antiálgica.· Paraplejías. Los miembros pueden estar“aplastados” en las fláccidas y flexionados enlas espásticas, con trastornos tróficos enambas.· Cervicobraquialgias por Hernia DiscoCervical. columna fija, rotada y flexionadahacia el lado opuesto a la lesión?; el miem-bros superior correspondiente en flexión.De Pie.· Parkinsoniano. tronco proyectado haciadelante en flexión; los brazos en flexión,adosados al tronco, con el temblor típico enmanos.· Hemiplejia espástica. asimetría facialcentral; miembros superior afectado enflexión; miembro inferior en extensión, recto,con elevación de la hemicadera y rotacióninterna del pie.· Los cerebelosos y tabéticos. disbasia,separan los brazos del cuerpo, tienen oscila-ciones cuando están de pie.· Los movimientos coreicos, atetósicoso bálicos. Son característicos en el Síndro-me extrapiramidal.· La máno “Péndula”, con imposibilidadde extensión en la parálisis del n. Radial.· Mano en “Garra” o “Predicador” en laparálisis del n. Cubital y Mediano.
  32. 32. - 32 -¨Pie “Equino” en la parálisis del n. CiáticoPoplíteo Externo, con dedos flexionados.Marcha.El estudio de la marcha en el paciente Neu-rológico puede aportar muchos datos refe-rentes a la motilidad, coordinación, movimien-tos automáticos y asociados y también a lasensibilidad.· M. Cerebelosa. Marcha del ebrio.· M. Parkinsoniana. Tras el centro de gra-vedad.· M. Tabético. Taloneante. No puede ha-cerlo con los ojos cerrados.· M. Miopática. Marcha de pato. Al levan-tarse de una silla o desde el suelo, van “tre-pándose” a sí mismo: M. De Sapo.· M. Pareto-espástica. Marcha de robot.· M. Polineuritica. Steppage. El pie caede punta.· M. Hemipléjica. Todd o Helicópoda o en“Guadaña”.· M. Vestibular. VII Par. Inestabilidad y des-viación hacia un mismo lado, con tendenciaa caer hacia ese lado.· M. Extravagante. Histeria. Puede simu-lar a cualquiera, pero presenta el Signo deHoover (Gowers, pág. 659), que es la au-sencia de movimientos acompañantes nor-males. Si el paciente acostado se indica queeleve una pierna, apoya la contraria; el para-lítico o el histérico no lo hacen.· M. De Payaso. marcha grotesca del pa-ciente con Corea.3) Examen Físico Segmentario.Cráneo.El tamaño del cráneo (medido con una cin-ta inextensible, pasando por la protuberan-cia occipital externa y la glabela) al nacer esde unos 35 Cm; crece progresivamente paraalcanzar una circunferencia de 60-62 cm enel adulto. Las dos alteraciones más impor-tantes son la Microcefalia (craneostosis,microencefalia) y la Macrocefalia (Hidroce-falia, tumores, hematomas subdurales, etc.)A la palpación es importante definir lasfontanelas (la mayor desaparece al año); es-tán sobrelevadas y tensas en el S. Hiperten-sión endocraneana y deprimidas y blandasen la deshidratación. Esta maniobra es im-portante en los hundimientos por TEC, tumo-res, etc.La auscultación puede ser relevante en losaneurismas arteriovenosos corticales, fístu-las carótido-cavernosas; se ausculta un So-plo S., continuo sincrónico con el pulso caro-tídeo.Columna.Debe estudiarse con el paciente sentado yde pie; totalmente. Buscar a la Inspecciónposiciones antiálgicas: hernias discaleslumbares-cervicales; Escoliosis. Lordosis. LaMotilidad nos informará sobre rigideces, limi-tación de movimientos. La palpación detec-tará contractura paravertebral, puntos dolo-rosos en las apófisis espinosas (Signo del tim-bre de las Hernia de disco lumbociáticas). Larigidez de nuca y columna con la contracturaparavertebral nos pondrá en la pista de un S.Meníngeo.Pares CraneanosAl hacer el examen semiológico de los pa-res craneanos estamos evaluando el troncocerebral, desde los Pedúnculos Cerebraleshasta el Bulbo raquídeo.I. N. Olfatorio.Asta de Ammón y el lóbulo del Hipocampo.Primero constatar la permeabilidad de lasfosas nasales. La investigación del n.Olfatorio se hace separadamente, primerouna fosa nasal ocluyendo la opuesta. Se laestimula con olores penetrantes: jabón, al-cohol, perfumes, tabaco, café, clavos de olor,menta, etc.; siempre con los ojos cerrados yevitando producir ruidos “orientadores”. NOusar sustancias nocivas como el Amoníacoo el Formol, ya que estimulan receptores delTrigémino y puede haber respuestas (+) fal-sas. Anosmia, hiposmia, cacosmia, unilate-ral. Tumores, postraumáticas, etc.II. Oftálmico.La vía se origina en la retina- n. Optico-Quiasma- Cintillas Opticas- CuerpoGeniculado externo (Pulvinar del TálamoOptico)- Corteza del Lóbulo Occipital en laCisura Calcarina (áreas 16-17-18). Su explo-ración comprende diversos pasos:Agudeza Visual. Investigar cada ojo por
  33. 33. - 33 -CAPITULO 3separado y en ambientes bien iluminados:lectura de periódicos, descripción de figuraso dibujos simples, primero la letra más pe-queña, luego las de mayor tamaño y final-mente los grandes titulares; si el paciente fra-casa visión cuenta-dedos a 1 metro de dis-tancia; visión bulto y en último término recu-rriremos a la visión luz, llevando al pacientea una habitación en penumbras. Ambliopía,disminución de la A. V. y Amaurosis cegueratotal.· Visión de los colores. Identificación decolores bien definidos, por lo general objetosde la sala de examen o de la vestimenta delexaminador (Azules, verdes y rojos).· Campo Visual. Se inicia el examen conla Campimetría de Confrontación: se realizacada ojo por separado. La información quenos proporciona es aproximada; para mayorexactitud debemos realizar una Campimetría;con esta prueba detectamos zonas ciegas delcampo visual del paciente:Escotomas: zonas reducidas, pequeñas.(retina)Hemianopsias: mitad del campo visual cie-go. (retroquiasmática)Cuadrantopsia: ¼ del campo visual ciego.(Tubérculos Cuadrigéminos)· Fondo de Ojo. Sin dilatación pupilar. Sepondrá especial atención en la papila (bor-des coloración, excavación); estado vascu-lar; exudados y hemorragias; atrofia; edema.III. IV. VI Pares. Oculomotores.Dan la motilidad a los globos oculares; alser una unidad funcional, se los estudia enconjunto. El núcleo del III Par está ubicadoen el piso del Acueducto de Silvio (Pedúncu-los Cerebrales, subdividido en cinco partes(una para cada músculo). El IV Par o Patéti-co (Oblicuo Mayor) se ubica un poco por de-bajo, cerca de la Protuberancia, rodeandocompletamente los Pedúnculos Cerebrales yCerebelosos Superiores. VI Par o MOE, sesitúa debajo en la Protuberancia, debajo delIV Ventrículo.· Hendidura palpebral. Lagoftamos (VII)Ptosis palpebral (III).· Ejes Visuales. Normalmente están cen-trales y simétricos. Asimetría; diplopía.Estrabismo divergente (III); E. Convergente(VI).· Pupila. Se estudia la forma, tamaño y res-puesta reflejas.Forma. Circular; a veces elíptica; bordesnetos.Tamaño: depende de la intensidad de la luz;2,5-5 mm; Miosis. Midriasis es provocada porla parálisis del III. Anisocoria.Reflejos. Fotomotor y consensual. Víaaferente II par; eferente III par. Abolido porparálisis de cualquiera de los dos. El Reflejoconsensual está ausente cuando está parali-zado el II Par (ojo sano) y negativo en el ojoenfermo; en la parálisis del III el R. Fotomotordel ojo enfemo (+) y el consensual del ojosano es (-).Reflejo acomodación: contracción pupilar.V Par. Trigémino.Largo núcleo que se extiende desde laProtuberancia al Bulbo.Tiene función motora (maseteros y tempo-rales); 2 núcleos en el Puente de Varolio(Masticador y Accesorio)Función sensitiva. 3 núcleos Gelatinoso,Medio Sensitivo y Locus Ceruleus. Trismus.Sensibilidad táctil y termoalgésico en sus ra-mas I (oftálmica) II (maxilar superior) yIII(maxilar inferior). Puntos de Valleix. Sensi-bilidad en los 2/3 anteriores de la lengua (tác-til, térmica y dolorosa). Da la secreción salivaly lagrimal y la sensibilidad superficial y pro-funda de los 2/3 anteriores de la lengua.Reflejos. Corneano; maseterino.VII Par. Facial.Núcleo situado entre Protuberancia y Bul-bo, próximos al V (arriba); el VIII(atrás) y elIX(abajo). Eminentemente motor; mímica dela cara y cutáneo del cuello; sensibilidadgustativa de los 2/3 anteriores de la lengua.Motilidad.Sensibilidad gustativa. Hipogeusia oAgeusia.VIII Par. Auditivo.Raíz vestibular se origina en el Piso del IVVentrículo (n. Deiters y Betcherew), mientrasque la rama acústica parte del núcleo Auditi-vo Anterior y en el Tubérculo Acústico Late-ral, todos en la unión bulboprotuberancial. Seexplora separadamente la rama acústica y lavestibular.
  34. 34. - 34 -· Función Acústica. Ruido del reloj; voz cu-chicheada; campanilla del teléfono; timbre;etc., nos darán una idea aproximada de laHipo o Anacusia que pudiera existir. Pruebasmás específicas se debe emplear el diapa-són: Weber: percepción igual en ambos oí-dos; en las lesión por Transmisión selateraliza al lado afectado; Perceptivas se oyemás fuerte en el oído sano.· Función Vestibular. Nistagmus, equilibrio,marcha.Nistagmus. Movimiento oscilatorio involun-tario de los globos oculares que tiene una faserápida (que lo identifica) y una fase lenta; enlos déficits vestibulares se aprecia nistagmushorizontal en las miradas extremas.Estación erecta y en la marcha, Signo deRomberg y lateropulsión hacia el lado enfer-mo.IX Par. Glosofaríngeo.Funciones motoras y sensitivas,secretorias y vasodilatadoras. Las fibras mo-toras se originan en el n. Ambiguo (común alX y XI) y las sensitivas arrancan del n. del AlaGris y del Fascículo Solitario, en la porciónsuperior del Bulbo Raquídeo. .· Función motora. Movimientos deglutoriosy con la boca abierta la función de losconstrictores de la faringe. Uvula se desvíahacia el lado sano en las parálisis.· Función Gustativa. Tercio posterior de lalengua, por detrás de la V Lingual. SecreciónParotídea.X Par. Neumogástrico.Tiene su origen en los n. Ambiguo, Solita-rio y el Dorsal propiamente dicho, ubicadosen el suelo del IV Ventrículo. La actividadneurovegetativa se estudia con los aparatoscorrespondientes (respiratorio, cardiovasculary digestivo).· Velo del Paladar. Caída del velo (Signode la cortina); salida de líquido por las fosasnasales. Reflejo nauseoso y palatino ausen-tes.· Laringe. Motilidad de las cuerdas voca-les; en la parálisis disfonía y voz bitonal. Cuer-das separadas.XI Par. Espinal.Tiene su origen en estructuras que com-parte con el X y otras en a porción inicial dela Médula. Esternocleidomastoideo: gire lacabeza oponiéndose al movimiento; se apre-ciará la contracción del músculo del ladoopuesto; el Trapecio se pide la elevación delhombro.XII. Hipogloso Mayor.De origen Bulbar, en dos núcleos uno Prin-cipal y otro Accesorio Inerva la musculaturade toda la lengua. Parálisis se presentahemiatrofia del lado afecto y desviación de lapunta hacia el lado paralizado (por contrac-ción del Geniogloso sano). En los primerosdías hay problemas con la masticación, de-glución y disartria.MOTILIDAD.La exploración de esta importante funcióndel SN implica la investigación de las tresvariedades básicas de la motilidad: el siste-ma Piramidal, el Extrapiramidal y el Arco re-flejo.Se halla a cargo de la vía piramidal y laMotoneurona periférica.; requiere que el sis-tema osteo-artro-muscular esté indemne ycapaz de interpretar la orden cortical. En ca-sos de pérdida de la motilidad por artrosis,miopatías, etc., se denomina Impotencia Fun-cional. Investiga la capacidad de mover elcuerpo, el trofismo, el tono muscular y la fuer-za muscular.Comprende varias etapas sucesivas:1. Motilidad Activa Voluntaria.2. Fuerza muscular.3. Motilidad Pasiva: Tono muscular.4. Coordinación muscular o Taxia.5. Reflejos.6. Movimientos Involuntarios.1. Motilidad Activa Voluntaria.Es la que realiza el sujeto por propia deci-sión. Se puede investigar la M. A. Observan-do como realiza 10 movimientos corporalessimples; es conveniente realizar las manio-bras en forma comparativa con áreashomólogas:1. Arrugar la frente.2. Mostrar los dientes3. Flexión y extensión del cuello4. Elevación de ambos miembros superio-res.
  35. 35. - 35 -CAPITULO 35. Flexión y extensión del codo.6. Abrir y cerrar las manos.7. Elevación de miembros inferiores.8. Rotación interna y externa de del muslo.9. Flexión y extensión de rodillas.10. Flexión y extensión de los pies.Si el paciente se ve imposibilitado de reali-zar alguno de estos movimientos, o los eje-cuta en forma defectuosa, la vía motora estácomprometida.2. Fuerza Muscular.Se investiga con oposición al movimiento.El examen de la Fuerza muscular se evalúamidiendo la capacidad de vencer la resisten-cia y oposición que realiza el examinador,realizando el mismo tipo de maniobras men-cionadas anteriormente; también se efectúaen forma comparativa áreas simétricas deesta forma se puede clasificar el déficit mo-tor en:Parálisis. Ausencia de movimiento o con-tracciones musculares sin efecto motor.Paresia Franca. Vence la gravedad perono la resistencia.Paresia Leve. Vence la resistencia pero nomantiene la posición antigravitacional.Existen maniobras para detectar problemasmotores mínimos:* Maniobra de MingazziniMiembros superiores. Ambos miembrossuperiores extendidos con palmas ensupinación (hacia arriba). El déficit motor sedetecta inicialmente por pronación de lamano, lego su flexión y finalmente descensodel miembro.Miembros Inferiores. Los M. I. Flexionadosen ángulo recto sobre la pelvis y las piernasextendidas horizontalmente. Cuando hay unaafección motora primero desciende la piernay posteriormente inicia la caída el muslo.* Maniobra de Barré.Miembros Superiores. Oposición de ambasmanos por sus caras palmares con los de-dos extendidos y separados al máximo. Lamano comprometida las separación de losdedos son menores y tienden a flexionarse.Miembros Inferiores. Paciente en decúbitoventral con las rodillas flexionadas hasta for-mar un ángulo recto con los muslos; el M. I.Afectado tiene tendencia a descenderSegún la localización del déficit motor reci-be las siguientes denominaciones:a) Hemiplejía o Hemiparesia. Trastornomotor que afecta la mitad del cuerpo (fascio-braquio-crural, según su predominio) o glo-bal.b) Paraplejía o Paparesia. Afectación deambos M. I.; es útil describir si hay predomi-nio D o I, o si es proximal o distal.c) Diplejía o Diparesia Braquial. Compro-miso motor de ambos M. S.d) Tetraplejía o Tetraparesia. Aquí se en-cuentran comprometidos los cuatros miem-bros.Monoplejía o Monoparesia. El déficit motores de un solo miembro. Deberá consignarsecon claridad si es I o D, superior o inferior y siexiste predominio proximal o distal.3. Motilidad Pasiva: Tono Muscular.El Tono Muscular es el grado desemicontracción natural de los músculos, queestá regulado por el propio S.N., a partir deestímulos originados en el propio músculo.Comprende, según André Thomas, tres ca-racterísticas: Consistencia: palpación de lasmasas musculares que son carnosas y elás-ticas. Extensibilidad: grado de alargamientopasivo de un músculo. Se examina con la in-vestigación de la motilidad pasiva. Pasividad:se imprimen movimientos pasivos de rotacióndel tronco. Las maniobras que se empleanpara estudiar semiológicamente el T. M. son:Inspección. Se observa el relieve de lasmasas musculares.Palpación. Normalmente los músculos tie-nen una consistencia elástica.Motilidad Pasiva. El médico realiza losmovimientos ordenados anteriormente al pa-ciente, sin que oponga resistencia alguna.El Tono Muscular puede estar aumentadoo disminuido. Las Hipertonías pueden ser porcompromiso:· Piramidal (espasticidad muscular, másevidentes en miembros, especialmente com-prometiendo los músculos distales, no parti-cipan los músculos de la cara y nuca, esirreductible; presenta el signo del cierre denavaja, vencimiento súbito de la espasticidad.· Extrapiramidal como en la enfermedadde Parkinson (rigidez musculatura de cara,nuca y músculos proximales de los miembros,es plástica, reductible y se encuentra el sig-no de la rueda dentada de Negro).
  36. 36. - 36 -Hipertonía Localizada cuando hay inflama-ción de membranas serosas: peritonitis, me-ningitis (rigidez de nuca), artritis, etc.La Hipotonía Muscular se encuentra cuan-do están comprometida la neurona motoraperiférica (Neuropatías), el asta anterior dela médula (Poliomielitis) y los cordones pos-teriores, en el Síndrome cerebeloso, primor-dialmente.4. Coordinación Muscular: Taxia.Es la función de adaptar y coordinar la ac-tividad de músculos agonistas y antagonis-tas, modulando su tono muscular, para cum-plir adecuadamente los actos motores; de-pende del Cerebelo, de la informaciónpropioceptiva (S. Profunda), vestibular (VIIIpar) y visual (II par), y de la indemnidad delas conexiones cortico-cerebelosas.El examen clínico se estudia en reposo yactividad.· Coordinación Estática.Actitud de pie. Prueba de Romberg.· Coordinación Dinámica.Prueba talón-rodilla.Prueba índice-nariz.Diadococinesias.Las alteraciones de la taxia pueden serdebidas a:* Ataxia Periférica. Polineuropatías.* Ataxia Tabética. Signo de Romberg (+)con alteración de la sensibilidad profundaconsciente.* Ataxia Cerebelosa. Romberg (-); palabraescandida; hiporeflexia y reflejos pendulares.* Ataxia Laberíntica. Manifestaciones VIIIpar. Romberg(+).5. Motilidad Refleja.Es la unidad funcional más sencilla: neuro-na aferente que lleva el estímulo de la perife-ria al centro nervioso, una neurona intercalary una neurona eferente que lleva la respues-ta. Consiste en una respuesta motora brus-ca, involuntaria e inmediata provocada porun estímulo sobre una estructuraosteotendinosa o cutaneomucosa. Su reali-zación aporta pruebas objetivas y confiablesque permiten un examen topográfico del ejecerebroespinal. Existen descriptos más de300, pero en la práctica sólo se emplean unadocena.* Reflejos Faciales.· R. Fotomotor. Estimulación de la pupila;contracción o miosis. II-III par· R. Maseterino. Boca entreabierta, percu-sión de arriba abajo del mentón. Cierrebrusco. V-V.· R. Corneano. Ojo abierto mirando haciael lado opuesto; Cierre palpebral. V-Pro-tuberancia-V.· R. Velopalatino. Boca abierta; bajalenguase estimula el velo del paladar I y luegoel D. Contracción a veces Náuseas. IX-Bulbo-X.* Reflejos de Miembro Superior.· R. Bicipital. C5· R. Estiloradial. C6· R. Tricipital. C7* Reflejos de Tronco.· R. Medioesternal. Se percute sobre el es-ternón en su parte media. Contracciónde ambos pectorales; D5.· R. Cutáneo-abdominales. Superior D6;Medio D9/10; Inferior D12.· R. Mediopubiano. Se percute la sínfisisdel pubis, con los muslos separados ylas piernas en semiflexión. Contraccióndel abdomen inferior y aproximación delas piernas. D10 a L2.* Reflejos de Miembro Inferior.· R. Rotuliano. Tendón rotuliano; extensiónde la pierna. L2-3-4.· R. Aquiliano. Pie en ligera flexión sepercute el tendón; extensión del pie. L5-S1-2.· R. Plantar. Frotar con objeto duro y romola planta del pie de abajo a arriba por elborde externo y girando por la base delos dedos. Flexión del dedo gordo;Marcha en estrella
  37. 37. - 37 -CAPITULO 3accesoriamente se flexionan los dedosrestantes. S1-S2.* Reflejos Patológicos.· Signo de Babinski. En las lesiones de lavía piramidal se produce una inversióndel R. Plantar normal, con extensión deldedo gordo y extensión de los restantesen abanico. Sucedáneos del Babinski:Schaeffer (pinzamiento del tendón deAquiles); Oppenehim (fricción de la caraanterior de la tibia) y Gordon (compre-sión de los músculos gemelos).· Reflejo de Hoffman. Se toma la mano delpaciente pinzando la articulaciónmetacarpo falángica del dedo medio; conla otra mano se flexiona la 3ª falange deldedo medio; cuando hay lesión del HazPiramidal se flexiona el pulgar haciaadentro.· Reflejo de Mayer. Indicar al paciente conla mano en supinación (palma arriba) yel pulgar extendido y relajado; se flexionael anular por la articulación proximal y,normalmente, se flexiona el pulgar haciaadentro. Lesión del Haz Piramidal, res-puesta (-).· Automatismo Medular. Se presenta en le-siones severas; la prueba consiste en es-timular la planta del pie; la respuesta pa-tológica consiste en la triple flexión; aveces puede haber un Reflejo Masivo ode Riddoch en que se evacua vejiga y/orecto.· Reflejos de Descerebración. La esti-mulación dolorosa (pellizco), auditiva (rui-do) o cutánea (soplar la cara del pacien-te) produce un reflejo generalizado enextensión tónica con rigidez y tendenciaa la pronación de M. S. Otra maniobraes la de Magnus y De Klein: se hace ro-tar la cabeza y se produce una exten-sión de los miembros hacia el que se giray una flexión de los miembros del ladoopuesto.* Reflejos Primitivos.· R. Prensil: Tocar la palma de la mano delpaciente de modo que coja el dedo índi-ce del examinador entre pulgar e índice.El reflejo prensil no suelta el dedo cuan-do lo intenta; presentes en lactantes decorta edad. Las lesiones de la cortezapremotora pueden causar este reflejopatológico.· R. Palmomentoniano (S. de Radocivi). Elrascado vigoroso o la aplicación de pin-chazos leves sobre la eminencia tenarprovoca contracción de los músculosIpsilaterales del mentón. Enfermedadesdel Haz Piramidal, incremento de la pre-sión intracraneal, tetania latente y otraslesiones del sistema nervioso.· R. Succión. El rascado o un golpe levesobre el labio superior puede inducir mo-vimientos de succión o proyección ante-rior de los labios.· Clonus.Contracciones rítmicasinvoluntarias e inagotables, como res-puesta a una extensión mantenida. Ró-tula, dorsiflexión de mano y pie.Una escala arbitraria para graduar la res-puesta de los reflejos puede ser:Grado 0 Respuesta ausente.Grado 1+ Presente pero disminuido.Grado 2++ Normal.Grado 3+++ Hiperreflexia.Grado 4++++ Hiperreflexia + Clonus.6. Movimientos Involuntarios.Los movimientos involuntarios se presen-tan en ciertas afecciones en que está com-prometido el Sistema Exprapiramidal, pudién-dose presentar en forma parosxísticas o per-manente. Estos movimientos incluyen: tem-blores, movimientos coreicos y atetósicos.· Temblor. Son sacudidas muscularesinvoluntarias de pequeña amplitud,oscilatorias, rítmicas y de rápida sucesión,que se presentan en miembros especialmen-te, aunque también en cabeza, cuello y tron-co.Mediante la inspección se puede recono-cer este signo, pero si el temblor es pequeñoo intencional se puede hacer más ostensiblecon algunas maniobra. Como extender lasmanos con los dedos abiertos o poner unpapel sobre las manos extendidas. Aproxi-mar un vaso de agua hacia la boca; en lostemblores intencionales al acercarse a la bocael temblor se magnifica y puede llegar a de-rramar su contenido. La escritura tambiénpuede detectar el temblor por la grafía irre-gular.Cuando se detecta este signo se debe con-signar: Localización que puede ser generali-zado o localizado: cabeza, lengua, ojos, ma-nos; a veces puede comprometer una mitad
  38. 38. - 38 -corporal. Amplitud, pequeña (cerebeloso) oamplia como en los parkinsonianos. Ritmo:rápidos, de 8-12 oscilaciones por segundo(alcoholismo, hipertiroidismo); medianos (6-8 ops) en la histeria; lentos 4-5 (ops) comoen el parkinson. Causas que lo modifican: laemoción, el sueño y la anestesia general; losmovimientos voluntarios pueden atenuarlo(temblor estático: arteriosclerosis senil; Par-kinson) o incrementarlo (temblor intencional:cerebeloso, Esclerosis en placa, Enfermedadde Friedrich). La Evolución puede ser progre-siva (localizado-hemicorporal-generalizado),regresiva a la inversa del anterior (histeria,neurosis) o cambiante (histeria).· Movimientos Coreicos. Son movimien-tos amplios, desordenados, irregulares einvoluntarios, sin finalidad aparente. Puedeaparecer en cualquier parte del cuerpo, comola cara haciendo las muecas más extrañas.También en miembros inferiores y/o superio-res, realizando movimientos de proyección,flexión, en cualquier sentido. Desaparecendurante el sueño. Este desorden motor pue-de provocar la Marcha de Payaso. Se pre-senta en distintas patologías: Corea agudade Sydenham o Menor; Corea de Huntingtono Mayor; Corea Gravídica; Corea Sintomáti-ca.· Movimientos Atetósicos. Movimientosrepetitivos más lentos, localizados en extre-midades, lentos, sucesivos y continuos, a ve-ces reptantes, que pueden persistir duranteel sueño; se magnifican cuando se intentahacer movimientos voluntarios.SENSIBILIDAD.Requiere pericia del examinador, colabo-ración y paciencia del examinado y un am-biente apropiado sin interferencias externas.Dado que es frecuente la fatiga por esteexamen, es conveniente fraccionarlo olimitarlo inicialmente a la zona que el pacien-te indicó en la anamnesis. Sin embargo elexamen de la sensibilidad debe ser sistemá-tico, realizado en sentido cráneo-caudal:· Eliminar toda posibilidad de suplir el défi-cit con otro sentido. Cerrar los ojos.· Suspender el examen al menor signo defatiga.· No despertar otra sensibilidad sino aqué-lla que se investiga.· No formular preguntas que sugieran res-puestas.· Explorar zonas simétricas.· Comenzar la exploración por áreas sanas.· En caso de duda repetir el examen al díasiguiente.Sensibilidad Superficial.Comprende la sensibilidad táctil, dolorosay térmica. Las dos primeras en forma con-junta. Pincha-toca con el alfiler y algodón, conlos ojos cerrados. La sensibilidad térmica serealiza con tubos de ensayos y agua a 10ºC y40ºC, de igual manera. Por ser más difícilcontar con los elementos necesarios no sehace en la práctica diaria.Sensibilidad Profunda.* Sensibilidad a la Presión (Barestesia). Serealiza con la yema de los dedos; el pacientedebe indicar donde se presiona más.* Reconocimiento de los pesos (Barog-nosia). El paciente, con los ojos cerrados,puede decir distinguir pesos diferentes enobjetos colocados en sus manos.* Sensibilidad Vibratoria (Palestesia). Eldiapasón en vibración sobre una superficieósea (dedo gordo del pie, tibia, cresta ilíaca,esternón, etc.) experimenta una sensación dehormigueo.* Movimientos y actitudes segmentarias(Batiestesia): Quinestesia (desplazar un dedoy el paciente debe identificarlo al dedo quese movió y la dirección del movimiento) yEstatoestesia (posición en que quedó el dedodesplazado).* Sensibilidad Dolorosa Profunda: compre-sión de masas musculares y tendones.* Sensibilidad Visceral. Compresión de tes-tículos, mamas, pezones, tráquea, etc.SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO.Tiene valor destacado, además de las al-teraciones motoras y/o sensitivas, el examendel dolor provocado como método explo-ratorio.La compresión de las masas muscularesen miembros provoca dolor en laspolineuropatías alcohólicas y diabéticas.La emergencia de troncos nerviosos pro-ducen dolor (Puntos de Valleix) en las neu-ralgias y neuritis. V Par: Puntos supraorbitario,

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