Historia Natural de la Infección por el VIH Dr. Jorge O. Galíndez Clínica Médica
Historia de la Infección por el VIH 1981 Aparición en Sn. Fco. de 1os. casos 1er. caso de SIDA en Chile 1984 Se inicia tto...
Lentivirus de la familia Retroviridae <ul><li>RNA GENÓMICO DE 8500 NUCLEÓTIDOS </li></ul><ul><li>PROTEINA DE CUBIERTA EXTE...
 
Ciclo Vital del VIH <ul><li>Rápida replicación </li></ul><ul><ul><li>10 billones de viriones diarios </li></ul></ul><ul><l...
Estimacion de la Vida Media de Compartimentos Celulares y Extracelulares del VIH Viriones libres Linfocitos CD4 infectados...
Factores que aumentan el riesgo de  Infección   <ul><li>Exposición </li></ul><ul><ul><li>Numero de parejas sexuales  </li>...
Aspectos clínicos
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 1200 0 3 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 VIREMIA LINFOCITOS CD4 ANTICUERPOS...
Evaluación de Laboratorio  de la Infección VIH <ul><li>Recuento de Subpoblación de linfocitos CD4 </li></ul><ul><ul><li>Ev...
Estadíos de la infección <ul><li>Síndrome retroviral agudo  :Infección primaria : </li></ul><ul><li>Infección asintomática...
I. Primoinfección <ul><li>Sd. Retroviral agudo generalmente sintomático (50%-90%) </li></ul><ul><li>Aparece 2 a 6 semanas ...
II. Latencia Clínica <ul><li>Entre seroconversión y SIDA </li></ul><ul><li>Puede durar desde meses a años </li></ul><ul><l...
III. Infección Síntomática Precoz <ul><li>Linfocitos  T CD4+ < 500 cels/mm 3 </li></ul><ul><li>Aparecen los primeros sínto...
PATOLOGIAS DE ESTADIO “B” <ul><li>Candidiasis Orofaríngea </li></ul><ul><li>Leucoplaquia Vellosa </li></ul><ul><li>Herpes ...
Diapo gentileza Dr Carlos Beltrán
Candidiasis oral Leucoplaquia vellosa oral Herpes zoster Herpes  zoster
IV. SIDA <ul><li>Infecciones oportunistas </li></ul><ul><li>Neoplasias  </li></ul><ul><li>Y/o recuento CD4+ < 200 cels/mm ...
Tiempo (meses) Recuento CD4 + Historia natural infección por VIH 200
DEFINICION DE CASO DE SIDA ETAPA “C” <ul><li>Neumonia por Pneumocisti Jiroveci </li></ul><ul><li>Candidiasis esofagica </l...
Pneumocystis jiroveci <ul><li>Hongo </li></ul><ul><li>Disnea, fiebre, tos seca </li></ul><ul><li>Tto: cotrimoxazol </li></...
Criptococosis <ul><li>Criptococo neoformans  (hongo) </li></ul><ul><li>Meningitis </li></ul><ul><li>Fiebre, sudoración, ma...
Toxoplasmosis <ul><li>Convulsiones </li></ul><ul><li>Manifestaciones neuropsiquiátricas </li></ul><ul><li>Focalización </l...
Sarcoma de Kaposi <ul><li>Tumor vascular </li></ul><ul><li>Herpes tipo 8 </li></ul><ul><li>Cutaneo-visceral </li></ul><ul>...
Definición caso  Adolescentes y adultos Categorías Clínicas SIDA C3 B3 A3 <200/mm 3 <14% C2 B2 A2 200-499/mm 3 14-28% C1 B...
Diagnóstico de la infección por VIH
VIH : Diagnóstico
Evolución  del Diagnóstico del VIH anti-HIV Ig  detección 1st gen 2nd gen 3rd gen 4th gen Elisa indirecto indirecto sandwi...
Ventana Inmunológica del HIV con la Evolución de los Tests ELISA
VIH:  Diagnóstico
Objetivo de la detección serológica del VIH   <ul><li>Diagnóstico de Infección VIH </li></ul><ul><li>Seguridad biológica (...
SOLICITUD DE TEST  <ul><li>Indicaciones: </li></ul><ul><ul><li>Personas con conductas de riesgo </li></ul></ul><ul><ul><li...
METODOS DIAGNOSTICOS <ul><li>TEST DE SCREENING </li></ul><ul><ul><li>Enzimoinmunoensayo (ELISA) </li></ul></ul><ul><li>TES...
METODOS DIAGNOSTICOS <ul><li>FALSOS NEGATIVOS </li></ul><ul><ul><li>Periodo de ventana </li></ul></ul><ul><ul><li>Seroreve...
Medidas Preventivas <ul><li>Vacunas: </li></ul><ul><ul><li>Inmunización  contra la  Influenza </li></ul></ul><ul><ul><li>I...
PROFILAXIS PRIMARIAS <ul><li>Recuento de CD4 < 200 cels/mm </li></ul><ul><ul><li>Profilaxis para P. Jiroveci: </li></ul></...
Profilaxis Primarias <ul><ul><li>Tuberculosis:  Isoniacida </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>PPD > 5 mm </li></ul></ul></ul><...
Muchas gracias
¿Cómo se diagnostica?
Método ELISA (tamizaje) <ul><li>Examen serológico estándar </li></ul><ul><li>Alta sensibilidad: identifica a la mayoría de...
 
Western blot (confirmación) <ul><li>Detecta Ac proteinas VIH , incluyendo core (p17, p24, p55), polimerasa (p31,p51,p66) y...
Clasificación de los Métodos de Laboratorio  para el diagnóstico de infección por HIV <ul><li>DIRECTOS </li></ul><ul><ul><...
Test Rápido <ul><li>Sensibilidad y especificidad >99% </li></ul><ul><li>Resultados en 15 a 30 minutos </li></ul><ul><li>Út...
Repetir ELISA Para VIH1/ VIH2 Repetir los análisis a los 3-6 meses si está indicado clínicamente ELISA Para VIH 2 Transfer...
Test en líquidos biológicos <ul><li>Saliva </li></ul><ul><ul><li>Sensibilidad del 99.9%  </li></ul></ul><ul><ul><li>la can...
Test Antigeno p24 <ul><li>Sensibilidad del 30 a 90% </li></ul><ul><li>Especificidad cerca al 100% </li></ul><ul><li>Diagnó...
Algoritmo Diagn ó stico Elisa(+) Elisa 1(+) Elisa 2 (+) Elisa 1(+) Elisa 2 (-) Elisa 1(-) Elisa 2 (-) I.F.I.(+) I.F.I.(+) ...
Ley No.19.779 de SIDA:   Resolución Exenta del 2 de Febrero de 2001 <ul><li>Exámen  es confidencial y voluntario </li></ul...
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  • Historia natural de la infección por el vih

    1. 1. Historia Natural de la Infección por el VIH Dr. Jorge O. Galíndez Clínica Médica
    2. 2. Historia de la Infección por el VIH 1981 Aparición en Sn. Fco. de 1os. casos 1er. caso de SIDA en Chile 1984 Se inicia tto.con AZT 1987 Se inicia tto. con biterapia Se inicia tto. con triterapia 1992 1996 Se crea la Comisión de SIDA regional Acceso 100% a triterapia en servicio publico AUGE 2003 2007
    3. 3. Lentivirus de la familia Retroviridae <ul><li>RNA GENÓMICO DE 8500 NUCLEÓTIDOS </li></ul><ul><li>PROTEINA DE CUBIERTA EXTERNA GP120 </li></ul>TRANSCRIPTASA INVERSA PROTEÍNA P24 DEL CORE MEMBRANA LIPÍDICA
    4. 5. Ciclo Vital del VIH <ul><li>Rápida replicación </li></ul><ul><ul><li>10 billones de viriones diarios </li></ul></ul><ul><li>Alta tasa de mutación </li></ul><ul><ul><li>1 sustitución del genoma por ciclo </li></ul></ul><ul><li>Recombinación </li></ul><ul><ul><li>7-30 recambios por ciclos </li></ul></ul>
    5. 6. Estimacion de la Vida Media de Compartimentos Celulares y Extracelulares del VIH Viriones libres Linfocitos CD4 infectados CD4 en reposo sin DNA del VIH integrado Viriones en las celulas dendriticas foliculares Macrofagos Infectados CD4 en reposo con Provirus integrado provirus Vida Media, dias 30 60 90 120 ? ? Finzi. Cell 1998;93:665.
    6. 7. Factores que aumentan el riesgo de Infección <ul><li>Exposición </li></ul><ul><ul><li>Numero de parejas sexuales </li></ul></ul><ul><ul><li>Pareja infectada con VIH </li></ul></ul><ul><li>Transmisión </li></ul><ul><ul><li>Carga Viral de la persona infectada </li></ul></ul><ul><ul><li>Tipo de contacto sexual </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>contacto anal es mas riesgoso que el vaginal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>vaginal es mas riesgoso que el oral </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Co-existencia de otras enfermedades de Transmisión Sexual  causan inflamación y ulceración de la mucosa genital </li></ul></ul><ul><ul><li>por no uso de métodos de barrera (condón ) </li></ul></ul>#1-3-10
    7. 8. Aspectos clínicos
    8. 9. 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 1200 0 3 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 VIREMIA LINFOCITOS CD4 ANTICUERPOS INFECCION PRIMARIA SIDA HISTORIA NATURAL DE LA INFECCION POR VIH SEMANAS A Ñ O S Síndrome retroviral agudo LATENCIA CLINICA Asintomático FASE SINTOMATICA Infecciones Oportunistas
    9. 10. Evaluación de Laboratorio de la Infección VIH <ul><li>Recuento de Subpoblación de linfocitos CD4 </li></ul><ul><ul><li>Evalúa el estado inmunológico </li></ul></ul><ul><li>Carga Viral </li></ul><ul><ul><li>Evalúa la cantidad de virus circulante </li></ul></ul>
    10. 11. Estadíos de la infección <ul><li>Síndrome retroviral agudo :Infección primaria : </li></ul><ul><li>Infección asintomática o período de latencia clínica ( con o sin linfadenopatía persistente generalizada) </li></ul><ul><li>Infección sintomática precoz </li></ul><ul><li>Infección avanzada (SIDA): infecciones oportunistas y neoplasias </li></ul>
    11. 12. I. Primoinfección <ul><li>Sd. Retroviral agudo generalmente sintomático (50%-90%) </li></ul><ul><li>Aparece 2 a 6 semanas post exposición </li></ul><ul><li>Sd. mononucleósico: fiebre, rash, faringitis, linfadenopatías, artralgias, mialgias, letargia/CEG, anorexia/baja de peso. </li></ul><ul><li>Durante este período se produce la seroconversión </li></ul>
    12. 13. II. Latencia Clínica <ul><li>Entre seroconversión y SIDA </li></ul><ul><li>Puede durar desde meses a años </li></ul><ul><li>Constante replicación viral en linfonodos </li></ul><ul><ul><li>10 9 viriones/día </li></ul></ul><ul><li>Disminución del recuento de CD4 </li></ul><ul><ul><li>50 cels/mm 3 /año </li></ul></ul><ul><li>Asintomático </li></ul>
    13. 14. III. Infección Síntomática Precoz <ul><li>Linfocitos T CD4+ < 500 cels/mm 3 </li></ul><ul><li>Aparecen los primeros síntomas de inmunodeficiencia (etapa B) </li></ul><ul><li>Aumenta riesgo de evolución a SIDA </li></ul>
    14. 15. PATOLOGIAS DE ESTADIO “B” <ul><li>Candidiasis Orofaríngea </li></ul><ul><li>Leucoplaquia Vellosa </li></ul><ul><li>Herpes zoster </li></ul><ul><li>Neumonia bacteriana </li></ul><ul><li>Vulvovaginitis mi c ótica </li></ul><ul><li>Displasia cervical </li></ul><ul><li>Carcinoma cervical in situ </li></ul><ul><li>Síntomas constitucionales: fiebre, baja de peso, diarrea </li></ul><ul><li>Angiomatosis bacilar </li></ul>
    15. 16. Diapo gentileza Dr Carlos Beltrán
    16. 17. Candidiasis oral Leucoplaquia vellosa oral Herpes zoster Herpes zoster
    17. 18. IV. SIDA <ul><li>Infecciones oportunistas </li></ul><ul><li>Neoplasias </li></ul><ul><li>Y/o recuento CD4+ < 200 cels/mm 3 </li></ul><ul><li> Sin tratamiento la sobrevida no supera los 12 a 18 meses </li></ul>
    18. 19. Tiempo (meses) Recuento CD4 + Historia natural infección por VIH 200
    19. 20. DEFINICION DE CASO DE SIDA ETAPA “C” <ul><li>Neumonia por Pneumocisti Jiroveci </li></ul><ul><li>Candidiasis esofagica </li></ul><ul><li>Meningitis Criptocococica </li></ul><ul><li>Toxoplasmosis Cerebral </li></ul><ul><li>Ca. cervicouteino invasor </li></ul><ul><li>Linfoma no Hodking </li></ul><ul><li>Sarcoma de Kaposi </li></ul><ul><li>Neumonias bacterianas recurrentes </li></ul><ul><li>TBC pulmonar y extrapulmonar </li></ul><ul><li>Demencia por VIH </li></ul>
    20. 21. Pneumocystis jiroveci <ul><li>Hongo </li></ul><ul><li>Disnea, fiebre, tos seca </li></ul><ul><li>Tto: cotrimoxazol </li></ul><ul><li>CD4<200: profilaxis </li></ul>
    21. 22. Criptococosis <ul><li>Criptococo neoformans (hongo) </li></ul><ul><li>Meningitis </li></ul><ul><li>Fiebre, sudoración, malestar, cefalea </li></ul><ul><li>Diagnóstico: punción lumbar </li></ul><ul><li>Tratamiento: Anfotericina-B </li></ul><ul><li>Profilaxis: Fluconazol </li></ul>
    22. 23. Toxoplasmosis <ul><li>Convulsiones </li></ul><ul><li>Manifestaciones neuropsiquiátricas </li></ul><ul><li>Focalización </li></ul><ul><li>Diagnóstico: TAC cerebral </li></ul><ul><li>Tto: sulfadiazina, pirimetamina </li></ul><ul><li>Profilaxis: cotrimoxazol </li></ul>
    23. 24. Sarcoma de Kaposi <ul><li>Tumor vascular </li></ul><ul><li>Herpes tipo 8 </li></ul><ul><li>Cutaneo-visceral </li></ul><ul><li>Tto: terapia antiretroviral (quimioterapia en algunos casos) </li></ul>
    24. 25. Definición caso Adolescentes y adultos Categorías Clínicas SIDA C3 B3 A3 <200/mm 3 <14% C2 B2 A2 200-499/mm 3 14-28% C1 B1 A1 >500/mm 3 > 29% C Condición indicador SIDA B Sintomático no A ni C A Asintomático, o SRA Recuento CD4
    25. 26. Diagnóstico de la infección por VIH
    26. 27. VIH : Diagnóstico
    27. 28. Evolución del Diagnóstico del VIH anti-HIV Ig detección 1st gen 2nd gen 3rd gen 4th gen Elisa indirecto indirecto sandwich indirecto y directo IgG IgG IgG IgM Ac Ag P24 Sensibilidad + ++ +++ ++++ Especificidad + ++ + +++ +++ Año aparición 1985 1987 1989 1997 Antígeno usado Lisado Viral Proteínas recombinantes y péptidos sintéticos Proteínas recombinantes y péptidos sintéticos Proteínas recombinantes y péptidos sintéticos
    28. 29. Ventana Inmunológica del HIV con la Evolución de los Tests ELISA
    29. 30. VIH: Diagnóstico
    30. 31. Objetivo de la detección serológica del VIH <ul><li>Diagnóstico de Infección VIH </li></ul><ul><li>Seguridad biológica (donantes, transplantes) </li></ul><ul><li>Vigilancia epidemiológica </li></ul><ul><li>Investigación </li></ul>
    31. 32. SOLICITUD DE TEST <ul><li>Indicaciones: </li></ul><ul><ul><li>Personas con conductas de riesgo </li></ul></ul><ul><ul><li>Personas con ETS </li></ul></ul><ul><ul><li>Portadores de TBC </li></ul></ul><ul><ul><li>Embarazadas </li></ul></ul><ul><ul><li>Presencia de patologías asociadas o diagnosticas de infeccion VIH </li></ul></ul><ul><li>Consentimiento informado por escrito </li></ul><ul><li>Consejería pre y post test </li></ul>
    32. 33. METODOS DIAGNOSTICOS <ul><li>TEST DE SCREENING </li></ul><ul><ul><li>Enzimoinmunoensayo (ELISA) </li></ul></ul><ul><li>TEST CONFIRMATORIOS </li></ul><ul><ul><li>Inmunofluorecencia indirecta (IFI) </li></ul></ul><ul><ul><li>Western Blot (WB) </li></ul></ul><ul><ul><li>tienen sensibilidad y especificidad >99.9% </li></ul></ul>
    33. 34. METODOS DIAGNOSTICOS <ul><li>FALSOS NEGATIVOS </li></ul><ul><ul><li>Periodo de ventana </li></ul></ul><ul><ul><li>Seroreversi ó n </li></ul></ul><ul><ul><li>Agammaglobulinemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Serotipos O o N </li></ul></ul><ul><ul><li>Errores técnicos </li></ul></ul><ul><li>FALSOS POSITIVOS </li></ul><ul><ul><li>Autoanticuerpos </li></ul></ul><ul><ul><li>Administración de vacunas </li></ul></ul><ul><ul><li>Infección facticia </li></ul></ul><ul><li>Indeterminados </li></ul><ul><ul><li>Periodo de seroconversi ó n </li></ul></ul><ul><ul><li>Infección avanzada </li></ul></ul><ul><ul><li>Rx. cruzada </li></ul></ul>
    34. 35. Medidas Preventivas <ul><li>Vacunas: </li></ul><ul><ul><li>Inmunización contra la Influenza </li></ul></ul><ul><ul><li>Inmunización contra la Hepatitis B </li></ul></ul><ul><ul><li>Inmunización contra la Hepatitis A </li></ul></ul><ul><ul><li>( Inmunización contra el Neumococo) </li></ul></ul>
    35. 36. PROFILAXIS PRIMARIAS <ul><li>Recuento de CD4 < 200 cels/mm </li></ul><ul><ul><li>Profilaxis para P. Jiroveci: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cotrimoxazol forte: 1 comp/dia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dapsona 100 mg: 1 comp al dia </li></ul></ul></ul><ul><li>Recuento de CD4 < 100 cels/mm </li></ul><ul><ul><li>Profilaxis para Toxoplasma Gondii </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sirve la anterior </li></ul></ul></ul><ul><li>Recuento de CD4 < 50 cels/mm </li></ul><ul><ul><li>Profilaxis para MAC </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Azitromicina 1200 mg/semanal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Claritromicina 500 o 1000 mg/dia </li></ul></ul></ul>
    36. 37. Profilaxis Primarias <ul><ul><li>Tuberculosis: Isoniacida </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>PPD > 5 mm </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tratamiento previo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ContactoTBC reciente </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lesiones antiguas radiológicas </li></ul></ul></ul>
    37. 38. Muchas gracias
    38. 39. ¿Cómo se diagnostica?
    39. 40. Método ELISA (tamizaje) <ul><li>Examen serológico estándar </li></ul><ul><li>Alta sensibilidad: identifica a la mayoría de personas que están infectadas con el virus </li></ul><ul><li>Si la prueba es negativa se aleja mucho la posibilidad de infección. </li></ul>
    40. 42. Western blot (confirmación) <ul><li>Detecta Ac proteinas VIH , incluyendo core (p17, p24, p55), polimerasa (p31,p51,p66) y la envoltura (gp41, gp120, gp160) </li></ul><ul><li>Interpretación </li></ul><ul><ul><li>Negativo: No bandas </li></ul></ul><ul><ul><li>Positivo </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>CDC: Reactivo a gp120/160 y gp41 ó p24 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>OMS: Al menos 2 bandas de la envoltura </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Indeterminado: Cualquier banda, no incluida en criterios de positividad </li></ul></ul><ul><li>Sensibilidad y especificidad >98% </li></ul>
    41. 43. Clasificación de los Métodos de Laboratorio para el diagnóstico de infección por HIV <ul><li>DIRECTOS </li></ul><ul><ul><li>Cultivo viral </li></ul></ul><ul><ul><li>Antigenemia (p24) </li></ul></ul><ul><ul><li>Detección de ácidos nucleicos:PCR, bDNA, NASBA, etc. </li></ul></ul><ul><li>INDIRECTOS </li></ul><ul><ul><li>Detección de Ac específicos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pruebas de tamizaje : ELISA, Aglutinación, etc </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pruebas de confirmación y suplementarias : WB,IFI </li></ul></ul></ul><ul><li>COMBINACIÓN </li></ul><ul><ul><li>Anti-HIV + Ag p24 </li></ul></ul>
    42. 44. Test Rápido <ul><li>Sensibilidad y especificidad >99% </li></ul><ul><li>Resultados en 15 a 30 minutos </li></ul><ul><li>Útiles cuando se requiere de un rápido diagnóstico (emergencia, sala de partos, accidentes ocupacionales) </li></ul><ul><li>Aprobados por la FDA: OraQuick, Reveal, Uni-Gold Recombigen, Murex single use diagnostic system </li></ul>
    43. 45. Repetir ELISA Para VIH1/ VIH2 Repetir los análisis a los 3-6 meses si está indicado clínicamente ELISA Para VIH 2 Transferencia Western Del VIH1 Diagnóstico de Infección por VIH1 Repetir a las 4-6 semanas Detección Sistemática De VIH1/VIH2 Por ELISA Transferencia Western del VIH2 Diagnóstico de Infección por VIH2 + + + - - - - - + + Resultado indeterminado Resultado indeterminado
    44. 46. Test en líquidos biológicos <ul><li>Saliva </li></ul><ul><ul><li>Sensibilidad del 99.9% </li></ul></ul><ul><ul><li>la cantidad de IgG en la saliva es más alta que en el plasma, ELISA y WB </li></ul></ul><ul><li>Orina </li></ul><ul><ul><li>Sensibilidad >99%, especificidad 94%. </li></ul></ul><ul><ul><li>Requiere prueba confirmatoria </li></ul></ul><ul><ul><li>Debe ser realizada por el médico </li></ul></ul><ul><li>Secreciones vaginales </li></ul><ul><ul><li>En víctimas de abuso sexual </li></ul></ul>
    45. 47. Test Antigeno p24 <ul><li>Sensibilidad del 30 a 90% </li></ul><ul><li>Especificidad cerca al 100% </li></ul><ul><li>Diagnóstico precoz de la infección aguda por VIH </li></ul><ul><li>Diagnóstico de la infección por vía vertical </li></ul><ul><li>Identificación de individuos seropositivos con elevada infectividad </li></ul><ul><li>Reconocimiento de la replicación viral en cultivos celulares </li></ul>
    46. 48. Algoritmo Diagn ó stico Elisa(+) Elisa 1(+) Elisa 2 (+) Elisa 1(+) Elisa 2 (-) Elisa 1(-) Elisa 2 (-) I.F.I.(+) I.F.I.(+) I.F.I.(-) W.B.(-) VIH (-) VIH (+) W.B.(+) VIH indeterminado Muestra de Identidad PCR (otra muestra)
    47. 49. Ley No.19.779 de SIDA: Resolución Exenta del 2 de Febrero de 2001 <ul><li>Exámen es confidencial y voluntario </li></ul><ul><li>Quedan exentos de esta ley los reos y personal de las Fuerzas Armadas </li></ul><ul><li>Se practicara SIEMPRE en casos de donación de sangre y órganos </li></ul><ul><li>Examen debe ser informado </li></ul><ul><li>Consentimiento por escrito </li></ul><ul><li>Consejería pre y post test </li></ul>

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