Meilleure, présentation thématique de ces journées

1. DIAGNOSTIC ET
EVALUATION DE LA
DENUTRITION
Journées DES
Hépato-Gastroentérologie
Octobre 2012

2. Introduction
• Les hépato-gastroentérologues sont les médecins
hospitaliers les plus confrontés à des problèmes
nutritionnels
• Dénutrition à l’hôpital = 30-50%
• Dénutrition sévère = 25%
• Dénutrition ambulatoire = 3-5%
• Personnes âgées non institutionnalisées = 5-10%
Green et al, Clin Nutr 1999

3. Introduction
• Importance du dépistage et du diagnostic de la dénutrition
• Facteur de morbi-mortalité
• Peut révéler une pathologie parfois grave
• Cancer
• Trouble du comportement alimentaire
• Pathologie inflammatoire
• Coût de prise en charge (codage lucratif!)
• Indicateur de qualité des soins

4. Indicateur de soins
• Evaluation avec notification dans le dossier, du dépistage
des troubles, à l’admission, chez les patients adultes
(poids, IMC, variation du poids avant l’hospitalisation).
Certification HAS 2012
• Objectif N° 5 : « lutter contre les troubles nutritionnels :
traçabilité du dépistage des troubles nutritionnels dans le
dossier patient »

5. BMI : courbe de mortalité « en U »
Calle et al. NEJM 1999

6. Dénutrition
Définition
• « Déséquilibre en énergie, en protéines ou
n’importe quel autre nutriment spécifique »
Apports
nutritionnels
Besoins
métaboliques
• Produisant un changement mesurable de la
composition et/ou des fonctions corporelles

7. Dénutrition
Carence d’apport
• Modèle du marasme
• « starvation »
• Dénutrition globale, protéino-énergétique,
d’évolution chronique
• Forme « commune » ambulatoire
• Érosion de la masse maigre et diminution de la
masse grasse, d’autant plus rapide que la carence
est importante
• Poids corporel < 80% du poids idéal

8. Dénutrition
Hypercatabolisme
• Tout état de stress métabolique ou inflammatoire
• Hyperproduction de cytokines (IL1, IL6, TNF)
• Infection : hyperfonctionnement des lymphocytes
• Destruction tissulaire : hyperfonctionnement des phagocytes
• Réparation tissulaire : hyperfonctionnement des fibroblastes
• Dénutrition subaiguë, plus protéique qu’énergétique : en
l’absence d’apports, nutriments puisés dans les réserves
• Perte de masse musculaire + hypoalbuminémie
• Aboutit à la cachexie
• Forme essentiellement hospitalière

9. Dénutrition
2 situations communes « particulières »
• Dénutrition en gériatrie
• Dénutrition en oncologie (digestive)

10. Dénutrition et gériatrie
Modifications physiologiques
Modifications sensitivo-sensorielles
• Olfaction… hédonisme
• Goût
• Seuil de perception faim-soif
Modifications digestives
• Diminution du flux salivaire
• Altération gingivo-dentaire
• Atrophie gastrique
• Modifications entérocytaires
• Modifications du transit
Modifications métaboliques
• Diminution de l’activité physique
• Masse maigre , masse grasse , eau totale 
• Troubles métaboliques (glucides, lipides, Ca…)

11. Dénutrition et gériatrie
Pathologies intercurrentes

13. Dénutrition
En oncologie digestive
Cancers les plus à risque de dénutrition
Site de la tumeur Prévalence de la
denutrition (%)
Pancréas 80−85
Estomac 65−85
Tête et cou 65−75
Œsophage 60−80
Poumon 45−60
Colon/rectum 30−60
80 % des patients atteints d'un cancer digestif ont déjà perdu
du poids au moment du diagnostic
Muscaritoli. et al Eur J Cancer 2006

14. Cancer
Cancer
Facteurs Facteurs
Traitements
synthétisés synthétisés Troubles associés
anti-cancéreux
par la tumeur par l’organisme
Radiothérapie Chirurgie
Chimiothérapie
Facteurs Facteurs Cytokines Douleur - Dysphagie
induisant la induisant la pro-inflammatoires Anorexie - Dépression
protéolyse lipolyse TNF, IL-1, IL-6 Modification du goût
Anorexie - dysphagie Cicatrisation
Mucites - diarrhées Infections
malabsorption
Hypercatabolisme Baisse des apports Augmentation
nutritionnels des besoins
Dénutrition -
Cachexie

16. EVALUATION DE LA
DENUTRITION
•Interrogatoire
•Examen clinique
•Méthodes biologiques
•Méthodes spécialisées

17. EVALUATION DE LA
DENUTRITION
•Interrogatoire
•Facteurs de risque
•Signes fonctionnels
•Histoire pondérale
•Evaluation des ingesta
•Examen clinique
•Méthodes biologiques
•Méthodes spécialisées

18. Interrogatoire
Facteurs de risque
• Age
• Niveau socio-économique
• Isolement
• Perte d’autonomie
• Trouble du comportement alimentaire
• Pathologie connue (néoplasie, maladie digestive, SIDA, insuffisance
rénale, sd dépressif, cirrhose, addictions, neuropathie)

20. Interrogatoire
Signes fonctionnels
Aspécifiques
• Mémorisation, concentration
• Capacités physiques
• Aménorrhée
• Crampes, paresthésies…
Spécifiques
• Histoire pondérale
• Evaluation des ingesta

21. Histoire pondérale
Quantification
• Perte pondérale récente non volontaire
• 2% en 1 semaine
• 5% en 1 mois
• 10% en 6 mois
Facteur causal
• Changement de régime, appétence
• Troubles de dentition
• Troubles de déglutition
• Pathologie ORL
• Pathologie gastrointestinale

22. Dépistage de la
dénutrition :
Mini Nutritional
Assessment

23. Évaluation des ingesta
Semi-quantitative :
• Nombre de repas par jour
• Existence d’un régime
• Ingesta (sub)normaux, diminué (50 %), nuls.
• Échelle analogique EVA/EVN < 7
Se = 57 %, Sp = 81 %, VPP = 86 %, VPN = 46%
Quantitative :
• Prise orale des 3-7 derniers jours (fiabilité 20%…)
• Evaluation prospective sur 3 jours, puis interprétation avec
comparaison par un diététicien aux Apports Nutritionnels Conseillés.
Thibault et al. Clin Nutr 2009

24. EVALUATION DE LA
DENUTRITION
•Interrogatoire
•Examen clinique
•Critères objectifs
•Critères subjectifs
•Méthodes biologiques
•Méthodes spécialisées

25. Examen clinique
Critères objectifs
• Âge
• Poids
• Hydratation
• Taille
• IMC

26. Indice de Masse Corporelle
• Faux positifs
– Maigreur constitutionnelle (IMC = 16-18.5)
• Faux négatifs
– IMC > 25
– Amyotrophie masquée par la masse adipeuse
 « surcharge pondérale sarcopénique »

28. Examen clinique
Critères objectifs
• Plis cutanés (bi- et tricipital, suprailiaque)
• Circonférence musculaire du bras
• Force musculaire
• Relaxation, fatigue
• Force manuelle de serrement
• Tour de taille

29. Examen clinique
Critères objectifs
Epaisseur cutanée tricipitale (ECT)
• Corrélé à la masse grasse (10% précision)
• Bras non dominant, compas de Harpenden
• N : 12-13mm/H, 16-17mm/F
• Autres plis : bicipital, sous-scapulaire, iliaque
Circonférence musculaire brachiale (CMB)
• Corrélé à la masse maigre
• Selon la circonférence brachiale (CB) et l’ECT

30. Examen clinique
Critères subjectifs
• Fonte du panicule adipeux et de la masse
musculaire
• Œdèmes malléolaires et lombaires
• Ascite
• Lésions cutanéo-muqueuses
• Dystrophie des phanères
• Nyctalopie

32. MNA : 2nde partie - Evaluation

33. EVALUATION DE LA
DENUTRITION
•Interrogatoire
•Examen clinique
•Méthodes biologiques
•Albumine
•Préalbumine
•Autres
•Scores
•Méthodes spécialisées

34. Examens biologiques
• Aucune méthode recommandée à titre systématique (HAS 2007)
• Aucun marqueur spécifique
Protéines plasmatique totales : peu d’intérêt
Protéines plasmatiques spécifiques
• Demi-vie assez courte
• Reflet des fonctions de synthèse
• Très influençables : inflammation, insuffisance hépatique, hyper- ou
déshydratation, néphropathie, entéropathie…

35. Examens biologiques
Albumine
• Mesure : immunonéphélémétrie, pas EPP
• Physiologie : transport, pression oncotique
• Demi-vie : 20 jours
• Normes : 35-40 g/L
• Dénutrition protidique < 30 g/L
• Augmentation si inflammation
• Diminution si pathologie rénale, hépatique, cutanée, iléale
• A interpréter avec CRP et créatininémie
Klein et al. Gastroenterology 1990

36. Examens biologiques
Transthyrétine (pré-albumine)
• Physiologie : transport (T4, T3), liaison à RBP-VitA
• Demi-vie : 2-3 jours
• Normes : 0.240 – 0.320 g/L
• Dénutrition protidique < 0.200 g/L
• Ascenscion dès le 3ème jour de renutrition efficace
• Augmentation si néphropathie
• Diminution si inflammation, pathologie hépatique,
cutanée, iléale
• A interpréter avec CRP et créatininémie
Klein et al. Gastroenterology 1990

37. Examens biologiques
Retinol Binding Protein
• Physiologie : transport de laVitA
• Demi-vie : 12 heures
• Normes : 60 +/- 15 mg/L
• Indicateur sensible et précoce de dénutrition/renutrition
• Augmentation si néphropathie
• Diminution si inflammation, pathologie hépatique,
cutanée, iléale, carence en zinc/VitA
• A interpréter avec CRP, créatininémie, préalbuminémine

38. Examens biologiques
• IGF1
• Taux excrétion urinaire
• Demi-vie 10 minutes
• Spécifique pour dénutrition modérée
• Transferrine
• Taux de lymphocytes (pronostic!)
• Ca, Mg, Ph, Fe, K, Vit (D, B9, B12)
• Index de créatinine (créatininurie/taille)
• Catabolisme musculaire, dépend peu des ingesta
• Attention si hypercatabolisme

39. Indices d’état nutritionnel
• Indice de Buzby (NRI)
• 1.519 x Albuminémie (g/L) + 0.417 x (poids actuel/usuel) x 100
• Normal > 97.5%
• Dénutrition modérée : 83.5 – 97.5 %
• Dénutrition sévère < 83.5 %
• Prognostic Inflammatory and Nutritional Index (PINI)
• CRP (mg/L) x orosomucoïde (mg/L) / Albumine (g/L) x transthyrétine (mg/L)
• 1-10 risque faible
• 11-20 risque modéré
• 21-30 risque de complications
• > 30 risque vital
Buzby et al. Am J Surg 1980
Schneider et al. Nutr Rev 2000

40. HAS 2007
Plan National Nutrition Santé
DENUTRITION
Stratégie de prise en charge en cas de
dénutrition protéino-énergétique. HAS 2007

41. HAS 2007
Plan National Nutrition Santé
DENUTRITION SEVERE
Stratégie de prise en charge en cas de
dénutrition protéino-énergétique. HAS 2007

42. EVALUATION DE LA
DENUTRITION
•Interrogatoire
•Examen clinique
•Méthodes biologiques
•Méthodes spécialisées
•Impédancemétrie
•DXA

43. Impédancemétrie
• Mesure de la résistance au passage à un courant électrique alternatif
• Le tissu adipeux oppose une forte résistance (impédance élevée)
• Quantifie la masse maigre, la masse grasse et l’eau totale
• Peu coûteux, reproductible, peu fiable

44. DXA
• Comparaison de l’atténuation de 2 faisceaux de RX d’énergie différente
• 3 compartiments : masse minérale, masse grasse, masse maigre.
• Calcule la masse de chaque tissu (méthode de référence)
• Précision, reproductible, peu irradiant, mais coûteux et peu standardisé

45. Conclusions
RECOMMANDATIONS HAS 2007

46. Recommandations
HAS 2007
• Critères permettant d’évoquer le diagnostic de dénutrition
sévère à partir d’outils diagnostiques « simples ».
Stratégie de prise en charge en cas de
dénutrition protéino-énergétique. HAS 2007

47. IMC ≤ 18,5
Niveau 1 et/ou ∆ poids: 2 % en 1 semaine
24 premières
5 % en 1 mois
heures
10 % en 6 mois
STOP
NON OUI
poids x 1/sem
Niveau 2 NRI = indice de Buzby
48 premières (dont albuminémie)
heures préalbuminémie (CRP, créatininémie)
STOP
> 97,5 83,5 - 97,5 < 83,5
poids x 1/sem
non dénutri dénutrition modérée dénutrition sévère
+/- ingesta
Niveau 3 Intervention nutritionnelle adaptée multidisciplinaire
Stratégie de prise en charge en cas de
dénutrition protéino-énergétique. HAS 2007

48. Merci de votre attention