2010

1. GESTION DES TRAITEMENTS ANTICOAGULANTS
ET ANTIAGRÉGANTS
EN ENDOSCOPIE DIGESTIVE
Journées de DES de Besançon : 15 et 16 octobre 2010
Arthur BELLE
Interne des hôpitaux

2. Plan
 Introduction
 Risque hémorragique lié à l’endoscopie
 Anticoagulants et antiagrégants :
 Classe thérapeutique et mécanismes d’action
 Quel impact sur mon endoscopie ?
 Indications
 Modalités d’arrêt et de substitution
 Cas particulier de l’urgence
 Conclusion : algorithme décisionnel

3. Introduction
 Traitement anti-thrombotique en France :
> 1,2 millions de patients sous aspirine
 20 % > 70 ans
 Automédication
 600 000 patients sous AVK
 Endoscopie : plus de 2 millions par an
Capet C et al. Hémorragies digestives hautes et aspirine à faible dose. Gastroenterol Clin Biol
2001;25:233-8
Sang Thromb Vaiss 2008;20 et recommandations HAS sur les AVK

4. Evaluation bénéfices / risques
Risque
hémorragique liée Risque lié au
à la procédure traitement

5. Evaluation complexe

6. Evaluation complexe
Risque Risque lié au
hémorragique traitement
de l’endoscopie
Risque lié à l’arrêt
traitement

7. Recommandations
 La prise en charge des patients sous anticoagulants ou sous
agents antiplaquettaires avant une endoscopie digestive
(Napoléon B et al. www.sfed.org)
 Management of antithrombotic agents for endoscopic
procedures Gastrointestinal Endoscopy
(ASGE Standards of practice committee. Anderson MA et al.
Gastrointest Endosc. 2009 ; 70 : 1060-70)

8. Risque hémorragique lié à l’endoscopie
Risque Risque lié au
hémorragique traitement
de l’endoscopie
Risque lié à l’arrêt
traitement

9. Risque hémorragique lié à l’endoscopie
=> DEPEND DE 3 FACTEURS

10. Risque hémorragique lié à l’endoscopie
=> DEPEND DE 3 FACTEURS
 Risque hémorragique intrinsèque d’une endoscopie :
 Faible risque => Saignement exceptionnel
 Haut risque => Saignement ≥ 1 %

11. Risque hémorragique lié à l’endoscopie
=> DEPEND DE 3 FACTEURS
 Risque hémorragique intrinsèque d’une endoscopie :
 Faible risque => Saignement exceptionnel
 Haut risque => Saignement ≥ 1 %
 Saignement accessible OU non à une hémostase
endoscopique

12. Risque hémorragique lié à l’endoscopie
=> DEPEND DE 3 FACTEURS
 Risque hémorragique intrinsèque d’une endoscopie :
 Faible risque => Saignement exceptionnel
 Haut risque => Saignement ≥ 1 %
 Saignement accessible OU non à une hémostase
endoscopique
 Risque élevé OU non de perforation
Guideline on the management of anticoagulation and antiplatelet therapy for endoscopic
procedures. Gastrointest Endosco 2002;55:775-79
Miller et al. J Gastroenteol Hepatol 199;14:109-13
Hittelet et al. Can J Gastroenterol 2003;17:329-32

13. Risque hémorragique lié à l’endoscopie

14. Risque hémorragique lié à l’endoscopie
RISQUE HEMORRAGIQUE DE L'ENDOSCOPIE
FAIBLE MAJEUR
Gastroscopie par voie buccale
Rectosigmoïdoscopie
CONTRÔLE Coloscopie sans polypectomie
OUI
Echoendoscopie diagnostique
ENDOSCOPIQUE CPRE sans sphinctérotomie
Entéroscopie
DE
L'HEMOSTASE
NON

15. Risque hémorragique lié à l’endoscopie
RISQUE HEMORRAGIQUE DE L'ENDOSCOPIE
FAIBLE MAJEUR
Gastroscopie par voie buccale
Rectosigmoïdoscopie
Coloscopie sans polypectomie
CONTRÔLE OUI Echoendoscopie diagnostique
ENDOSCOPIQUE CPRE sans sphinctérotomie
Entéroscopie
DE +/- BIOPSIES
L'HEMOSTASE
NON

16. Risque hémorragique lié à l’endoscopie
RISQUE HEMORRAGIQUE DE L'ENDOSCOPIE
FAIBLE MAJEUR
Gastroscopie par voie buccale Résection tissulaire :
Rectosigmoïdoscopie - Polypectomie colique (1-2,5 %)
Coloscopie sans polypectomie - Macrobiopsie gastrique (4 %)
CONTRÔLE Echoendoscopie diagnostique - Polypectomie gastrique (4 %)
CPRE sans sphinctérotomie - Mucosectomie (jusqu'à 22 %)
ENDOSCOPIQUE OUI Entéroscopie - Ampullectomie (8 %)
CPRE avec sphinctérotomie (2-5 %)
DE
Photo-destruction par laser
L'HEMOSTASE Coagulation par laser
Traitement des varices (jusqu'à 6 %)
Hémostase sur lésions vasculaires
NON

17. Risque hémorragique lié à l’endoscopie
RISQUE HEMORRAGIQUE DE L'ENDOSCOPIE
FAIBLE MAJEUR
Gastroscopie par voie buccale Résection tissulaire :
Rectosigmoïdoscopie - Polypectomie colique
Coloscopie sans polypectomie - Macrobiopsie gastrique
Echoendoscopie diagnostique - Polypectomie gastrique
CPRE sans sphinctérotomie - Mucosectomie
CONTRÔLE OUI Entéroscopie - Ampullectomie
CPRE avec sphinctérotomie
Photo-destruction par laser
ENDOSCOPIQUE Coagulation par laser
Traitement des varices
DE Hémostase sur lésions vasculaires
Ponction sous échoendoscopie
L'HEMOSTASE Gastrostomie percutanée
NON Trt des sténoses digestives :
- Dilatation
- Prothèse
Gastroscopie par voie nasale

18. Risque hémorragique lié à la procédure
RISQUE HEMORRAGIQUE DE L'ENDOSCOPIE
FAIBLE MAJEUR
Gastroscopie par voie buccale Résection tissulaire :
Rectosigmoïdoscopie - Polypectomie colique
Coloscopie sans polypectomie - Macrobiopsie gastrique
Echoendoscopie diagnostique - Polypectomie gastrique
CPRE sans sphinctérotomie - Mucosectomie
CONTRÔLE
OUI Entéroscopie - Ampullectomie
CPRE avec sphinctérotomie
ENDOSCOPIQUE +/- BIOPSIES Photo-destruction par laser
Coagulation par laser
DE Traitement des varices
Hémostase lésions vasculaires
Ponction sous échoendoscopie
L'HEMOSTASE Gastrostomie percutanée
Trt des sténoses digestives :
NON - Dilatation
- Prothèse
Gastroscopie par voie nasale

19. Risque lié au traitement
Risque Risque lié au
hémorragique traitement
de l’endoscopie
Risque lié à l’arrêt
traitement

20. Agents antiplaquettaires (AAP)
 Aspirine :
 Inhibition irréversible de la cyclo-oxygénase
 Seuil de 50 G/L de plaquettes actives pour assurer
l’hémostase
 Renouvellement du pool plaquettaire = 10 G/L/jour
 Arrêt du traitement = 3 à 5 jours

21. Agents antiplaquettaires (AAP)
 Aspirine :
 Inhibition irréversible de la cyclo-oxygénase
 Seuil de 50 G/L de plaquettes actives pour assurer
l’hémostase
 Renouvellement du pool plaquettaire = 10 G/L/jour
 Arrêt du traitement = 3 à 5 jours
 Anti-inflammatoires non stéroïdiens :
 Inhibition réversible de la cyclo-oxygénase
 Durée d’action fonction de la demi-vie des AINS
D’après VIDAL 2010
Sammama CM et al. Can J Anesth 2005;52:30-7
Shiffman ML et al. Gastrointest Endosco 1994;40:458-62

22. Agents antiplaquettaires (AAP)
 Thiénopyridines :
 Clopidogrel PLAVIX® et Ticlodipine TICLID®
 Inhibition irréversible des récepteurs plaquettaires à
l’adénosine diphosphate
 Renouvellement plaquettaire = 7 à 10 jours
 Pas de séries disponibles
D’après VIDAL 2010
CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-39

23. Traitements par antivitamine K (AVK)
 Molécules :
 FluindonePREVISCAN®
 Acénocoumarol SINTRON®
 Warfarine sodique COUMADINE®
 Inhibition des facteurs vitamine K dépendants
 Anticoagulation corrélée à l’INR :
 Augmentation du risque en parallèle de l’INR
 INR < 1,5 = Risque identique à celui sans traitement
D’après VIDAL 2010
Boneu et al. STV 2000;12:2-55

24. Traitement par héparinothérapie
 HNF :
 Schéma IVSE = Héparine sodique :
 Demi-vie = 45 à 90 min
 Hémostase normale 4 à 6 heures après l’arrêt
=> Héparinémie < 0,1-0,2 UI/mL
 Schéma SC (2 à 3 injections/24h) = CALCIPARINE® :
 Demi-vie = 4 heures
 Hémostase normale 12 heures après l’arrêt
=> TCA < 1,5 témoin
D’après VIDAL 2010

25. Traitement par héparinothérapie
 HBPM :
 Doses préventives :
 Demi-vie = variable (quelques heures)
 Hémostase normale 12 heures après l’arrêt
 Doses curatives :
 Hémostase normale
 12 à 18 heures après l’arrêt si schéma 2 injections/jour
 24 heures après l’arrêt si schéma 1 injection/jour
=> Activité anti-Xa < 0,2 UI/mL
 Autres : Fondaparinux ARIXTRA®
 Inhibition sélective activité anti-Xa
 Demi-vie = 15 heures
 Doses préventive ou curative
 Même modalité que les HBPM
D’après VIDAL 2010

26. Combinaison des risques hémorragiques liés à
l’endoscopie et aux traitements
RISQUE LIEE A L'ENDOSCOPIE
FAIBLE MAJEUR
Aspirine
AAP AINS
Thiénopyridine
TRAITEMENT
AVK
Curatif
HBPM
Préventif

27. Combinaison des risques hémorragiques liés à
l’endoscopie et aux traitements
RISQUE LIEE A L'ENDOSCOPIE
FAIBLE MAJEUR
Aspirine
AAP AINS
Thiénopyridine
TRAITEMENT Si INR récent
AVK
équilibré
Curatif
HBPM
Préventif

28. Combinaison des risques hémorragiques liés à
l’endoscopie et aux traitements
RISQUE LIEE A L'ENDOSCOPIE
FAIBLE MAJEUR
Aspirine
AAP AINS
Thiénopyridine Quelle
TRAITEMENT
AVK
Si INR récent attitude ?
équilibré
Curatif
HBPM
Préventif

29. Risque lié à l’arrêt du traitement
Risque Risque lié au
hémorragique traitement
de l’endoscopie
Risque lié à l’arrêt
traitement

30. Indications des agents antiplaquettaires
RISQUE THROMBOTIQUE

31. Indications des agents antiplaquettaires
RISQUE THROMBOTIQUE
MAJEUR

32. Indications des agents antiplaquettaires
RISQUE THROMBOTIQUE
MAJEUR
 Syndrome coronarien aigu
< M1
 Endoprothèse coronaire :
- passive < M1
- active < M2 à M6
- couverte < M12
 Radiothérapie
endoconaire < M12

33. Indications des agents antiplaquettaires
RISQUE THROMBOTIQUE
MAJEUR MOYEN
 Syndrome coronarien aigu
< M1
 Endoprothèse coronaire :
- passive < M1
- active < M2 à M6
- couverte < M12
 Radiothérapie
endoconaire < M12

34. Indications des agents antiplaquettaires
RISQUE THROMBOTIQUE
MAJEUR MOYEN
 Syndrome coronarien aigu  SCA > M1 ou angor instable
< M1  Prévention secondaire du SCA
 Endoprothèse coronaire : ou de l’artérite
- passive < M1  Prévention secondaire de l’AVC
- active < M2 à M6 sans cardiopathie emboligène
- couverte < M12  FA avec âge < 65 ans sans FdR
 Radiothérapie thromboembolique et sans
endoconaire < M12 cardiopathie emboligène

35. Indications des agents antiplaquettaires
RISQUE THROMBOTIQUE
MAJEUR MOYEN MINEUR
 Syndrome coronarien aigu  SCA > M1 ou angor instable
< M1  Prévention secondaire du SCA
 Endoprothèse coronaire : ou de l’artérite
- passive < M1  Prévention secondaire de l’AVC
- active < M2 à M6 sans cardiopathie emboligène
- couverte < M12  FA avec âge < 65 ans sans FdR
 Radiothérapie thromboembolique et sans
endoconaire < M12 cardiopathie emboligène

36. Indications des agents antiplaquettaires
RISQUE THROMBOTIQUE
MAJEUR MOYEN MINEUR
 Syndrome coronarien aigu  SCA > M1 ou angor instable  Risque de décès
< M1  Prévention secondaire du SCA cardiovasculaire et de
 Endoprothèse coronaire : ou de l’artérite SCA chez le sujet de plus
- passive < M1  Prévention secondaire de l’AVC de 50 ans avec un FdR
- active < M2 à M6 sans cardiopathie emboligène vasculaire
- couverte < M12  FA avec âge < 65 ans sans FdR
 Radiothérapie thromboembolique et sans
endoconaire < M12 cardiopathie emboligène

37. Indications des agents antiplaquettaires
RISQUE THROMBOTIQUE
MAJEUR MOYEN MINEUR
AVIS SPECIALISE
RELAIS OBLIGATOIRE RELAIS JUSTIFIE ARRET

38. Relais des agents antiplaquettaires
RISQUE THROMBOTIQUE MINEUR
ARRET
MAJEUR MOYEN
AVIS SPECIALISE
ARRET DES AAP

39. Relais des agents antiplaquettaires
RISQUE THROMBOTIQUE MINEUR
ARRET
MAJEUR MOYEN
AVIS SPECIALISE
 Aspirine = 5 jours
 AINS = 5 demi-vies ARRET DES AAP
 Clopidogrel = 7 jours

40. Relais des agents antiplaquettaires
RISQUE THROMBOTIQUE MINEUR
ARRET
MAJEUR MOYEN
AVIS SPECIALISE
 Aspirine = 5 jours
 AINS = 5 demi-vies ARRET DES AAP
 Clopidogrel = 7 jours
TYPE DE RELAIS

41. Relais des agents antiplaquettaires
RISQUE THROMBOTIQUE MINEUR
ARRET
MAJEUR MOYEN
AVIS SPECIALISE
 Aspirine = 5 jours
 AINS = 5 demi-vies ARRET DES AAP
 Clopidogrel = 7 jours
HNF ou HBPM +/- CEBUTID TYPE DE RELAIS

42. Relais des agents antiplaquettaires
RISQUE THROMBOTIQUE MINEUR
ARRET
MAJEUR MOYEN
AVIS SPECIALISE
 Aspirine = 5 jours
 AINS = 5 demi-vies ARRET DES AAP
 Clopidogrel = 7 jours
HNF ou HBPM +/- CEBUTID TYPE DE RELAIS
CONTRÔLE J-1

43. Relais des agents antiplaquettaires
RISQUE THROMBOTIQUE MINEUR
ARRET
MAJEUR MOYEN
AVIS SPECIALISE
 Aspirine = 5 jours
 AINS = 5 demi-vies ARRET DES AAP
 Clopidogrel = 7 jours
HNF ou HBPM +/- CEBUTID TYPE DE RELAIS
HEMOSTASE CONTRÔLE J-1

44. Relais des agents antiplaquettaires
MAJEUR RISQUE THROMBOTIQUE MOYEN
 Aspirine = 5 jours ARRET DES AAP
 AINS = 5 demi-vies
 Clopidogrel = 7 jours
HNF ou HBPM +/- CEBUTID
TYPE DE RELAIS
HEMOSTASE CONTRÔLE J-1
ARRET DU RELAIS

45. Relais des agents antiplaquettaires
MAJEUR RISQUE THROMBOTIQUE MOYEN
 Aspirine = 5 jours ARRET DES AAP
 AINS = 5 demi-vies
 Clopidogrel = 7 jours
HNF ou HBPM +/- CEBUTID
TYPE DE RELAIS
HEMOSTASE CONTRÔLE J-1
 HNF = 4 à 6 heures
ARRET DU RELAIS
 HBPM = 12 heures

46. Relais des agents antiplaquettaires
MAJEUR RISQUE THROMBOTIQUE MOYEN
 Aspirine = 5 jours ARRET DES AAP
 AINS = 5 demi-vies
 Clopidogrel = 7 jours
HNF ou HBPM +/- CEBUTID
TYPE DE RELAIS
HEMOSTASE CONTRÔLE J-1
 HNF = 4 à 6 heures
ARRET DU RELAIS
 HBPM = 12 heures
ENDOSCOPIE
REPRISE AAP

47. Relais des agents antiplaquettaires
MAJEUR RISQUE THROMBOTIQUE MOYEN
 Aspirine = 5 jours ARRET DES AAP
 AINS = 5 demi-vies
 Clopidogrel = 7 jours
HNF ou HBPM +/- CEBUTID
TYPE DE RELAIS
HEMOSTASE CONTRÔLE J-1
 HNF = 4 à 6 heures
ARRET DU RELAIS
 HBPM = 12 heures
ENDOSCOPIE
24 heures après l’endoscopie REPRISE AAP

48. Relais des agents antiplaquettaires
RISQUE THROMBOTIQUE MINEUR
ARRET
MAJEUR MOYEN
AVIS SPECIALISE
 Aspirine = 5 jours
 AINS = 5 demi-vies ARRET DES AAP
 Clopidogrel = 7 jours
HNF ou HBPM +/- CEBUTID
HEMOSTASE

49. Relais des agents antiplaquettaires
RISQUE THROMBOTIQUE MINEUR
ARRET
MAJEUR MOYEN
AVIS SPECIALISE
 Aspirine = 5 jours  Aspirine = 5 jours
 AINS = 5 demi-vies ARRET DES AAP  AINS = 5 demi-vies
 Clopidogrel = 7 jours  Clopidogrel = 7 jours
HNF ou HBPM +/- CEBUTID
HEMOSTASE

50. Relais des agents antiplaquettaires
RISQUE THROMBOTIQUE MINEUR
ARRET
MAJEUR MOYEN
AVIS SPECIALISE
 Aspirine = 5 jours  Aspirine = 5 jours
 AINS = 5 demi-vies ARRET DES AAP  AINS = 5 demi-vies
 Clopidogrel = 7 jours  Clopidogrel = 7 jours
HNF ou HBPM +/- CEBUTID TYPE DE RELAIS
HEMOSTASE

51. Relais des agents antiplaquettaires
RISQUE THROMBOTIQUE MINEUR
ARRET
MAJEUR MOYEN
AVIS SPECIALISE
 Aspirine = 5 jours  Aspirine = 5 jours
 AINS = 5 demi-vies ARRET DES AAP  AINS = 5 demi-vies
 Clopidogrel = 7 jours  Clopidogrel = 7 jours
HNF ou HBPM +/- CEBUTID TYPE DE RELAIS HBPM ou CEBUTID
HEMOSTASE

52. Relais des agents antiplaquettaires
RISQUE THROMBOTIQUE MINEUR
ARRET
MAJEUR MOYEN
AVIS SPECIALISE
 Aspirine = 5 jours  Aspirine = 5 jours
 AINS = 5 demi-vies ARRET DES AAP  AINS = 5 demi-vies
 Clopidogrel = 7 jours  Clopidogrel = 7 jours
HNF ou HBPM +/- CEBUTID TYPE DE RELAIS HBPM ou CEBUTID
HEMOSTASE CONTRÔLE J-1

53. Relais des agents antiplaquettaires
RISQUE THROMBOTIQUE MINEUR
ARRET
MAJEUR MOYEN
AVIS SPECIALISE
 Aspirine = 5 jours  Aspirine = 5 jours
 AINS = 5 demi-vies ARRET DES AAP  AINS = 5 demi-vies
 Clopidogrel = 7 jours  Clopidogrel = 7 jours
HNF ou HBPM +/- CEBUTID TYPE DE RELAIS HBPM ou CEBUTID
HEMOSTASE CONTRÔLE J-1 HEMOSTASE

54. Relais des agents antiplaquettaires
MAJEUR RISQUE THROMBOTIQUE MOYEN
 Aspirine = 5 jours ARRET DES AAP  Aspirine = 5 jours
 AINS = 5 demi-vies  AINS = 5 demi-vies
 Clopidogrel = 7 jours  Clopidogrel = 7 jours
HNF ou HBPM +/- CEBUTID
TYPE DE RELAIS HBPM ou CEBUTID
HEMOSTASE CONTRÔLE J-1 HEMOSTASE
 HNF = 4 à 6 heures
 HBPM = 12 heures ARRET DU RELAIS
24 heures après l’endoscopie

55. Relais des agents antiplaquettaires
MAJEUR RISQUE THROMBOTIQUE MOYEN
 Aspirine = 5 jours ARRET DES AAP  Aspirine = 5 jours
 AINS = 5 demi-vies  AINS = 5 demi-vies
 Clopidogrel = 7 jours  Clopidogrel = 7 jours
HNF ou HBPM +/- CEBUTID
TYPE DE RELAIS HBPM ou CEBUTID
HEMOSTASE CONTRÔLE J-1 HEMOSTASE
 HNF = 4 à 6 heures  HBPM = 12 heures
 HBPM = 12 heures ARRET DU RELAIS  CEBUTID = 24 heures
24 heures après l’endoscopie

56. Relais des agents antiplaquettaires
MAJEUR RISQUE THROMBOTIQUE MOYEN
 Aspirine = 5 jours  Aspirine = 5 jours
ARRET DES AAP
 AINS = 5 demi-vies  AINS = 5 demi-vies
 Clopidogrel = 7 jours  Clopidogrel = 7 jours
HNF ou HBPM +/- CEBUTID
TYPE DE RELAIS HBPM ou CEBUTID
HEMOSTASE CONTRÔLE J-1 HEMOSTASE
 HNF = 4 à 6 heures  HBPM = 12 heures
 HBPM = 12 heures ARRET DU RELAIS  CEBUTID = 24 heures
ENDOSCOPIE
24 heures après l’endoscopie REPRISE AAP

57. Relais des agents antiplaquettaires
MAJEUR RISQUE THROMBOTIQUE MOYEN
 Aspirine = 5 jours ARRET DES AAP  Aspirine = 5 jours
 AINS = 5 demi-vies  AINS = 5 demi-vies
 Clopidogrel = 7 jours  Clopidogrel = 7 jours
HNF ou HBPM +/- CEBUTID
TYPE DE RELAIS HBPM ou CEBUTID
HEMOSTASE CONTRÔLE J-1 HEMOSTASE
 HNF = 4 à 6 heures  HBPM = 12 heures
 HBPM = 12 heures ARRET DU RELAIS  CEBUTID = 24 heures
ENDOSCOPIE
24 heures après l’endoscopie REPRISE AAP 24 heures après l’endoscopie

58. Indications des traitements AVK
RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE

59. Indications des traitements AVK
RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE
MAJEUR MOYEN

60. Indications des traitements AVK
RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE
MAJEUR MOYEN
 Prothèses valvulaires mécaniques
 FA avec d’autres FdR
cardiovasculaires

61. Indications des traitements AVK
RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE
MAJEUR MOYEN
 Prothèses valvulaires mécaniques  Prothèses valvulaires aortiques de 2ème
 FA avec d’autres FdR génération sans FdR emboliques
cardiovasculaires  Prothèses valvulaires biologiques en
postopératoire
 Prévention ou traitement de la maladie
thromboembolique
 FA et âge > 65 ans
 FA et FdR emboliques : ATCD AVC, Ins.
Card. < 2 mois, dilatation VG

62. Indications des traitements AVK
RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE
MAJEUR MOYEN
RELAIS PAR HNF

63. Indications des traitements AVK
RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE
MAJEUR MOYEN
RELAIS PAR HNF RELAIS JUSTIFIE

64. Relais des traitements AVK
RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE
MAJEUR MOYEN
ARRET DES AVK

65. Relais des traitements AVK
RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE
MAJEUR MOYEN
 COUMADINE= J-5
 PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK
 SINTRON = J-3

66. Relais des traitements AVK
RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE
MAJEUR MOYEN
 COUMADINE= J-5
 PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK
 SINTRON = J-3
TYPE DE RELAIS

67. Relais des traitements AVK
RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE
MAJEUR MOYEN
 COUMADINE= J-5
 PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK
 SINTRON = J-3
HNF IVSE TYPE DE RELAIS

68. Relais des traitements AVK
RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE
MAJEUR MOYEN
 COUMADINE= J-5
 PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK
 SINTRON = J-3
HNF IVSE TYPE DE RELAIS
DEBUT HEPARINE

69. Relais des traitements AVK
RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE
MAJEUR MOYEN
 COUMADINE= J-5
 PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK
 SINTRON = J-3
HNF IVSE TYPE DE RELAIS
A 24 heures de l’arrêt des AVK DEBUT HEPARINE

70. Relais des traitements AVK
MAJEUR RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MOYEN
 COUMADINE= J-5 ARRET DES AVK
 PREVISCAN = J-4
 SINTRON = J-3
HNF IVSE TYPE DE RELAIS
CONTRÔLE J-1

71. Relais des traitements AVK
MAJEUR RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MOYEN
 COUMADINE= J-5
 PREVISCAN = J-4
ARRET DES AVK
 SINTRON = J-3
HNF IVSE TYPE DE RELAIS
INR et PLAQUETTES CONTRÔLE J-1

72. Relais des traitements AVK
MAJEUR RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MOYEN
 COUMADINE= J-5
 PREVISCAN = J-4
ARRET DES AVK
 SINTRON = J-3
HNF IVSE TYPE DE RELAIS
INR et PLAQUETTES CONTRÔLE J-1
ARRET HEPARINE

73. Relais des traitements AVK
MAJEUR RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MOYEN
 COUMADINE= J-5
 PREVISCAN = J-4
ARRET DES AVK
 SINTRON = J-3
HNF IVSE TYPE DE RELAIS
INR et PLAQUETTES CONTRÔLE J-1
4 à 6 heures avant la procédure ARRET HEPARINE

74. Relais des traitements AVK
MAJEUR RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MOYEN
 COUMADINE= J-5
 PREVISCAN = J-4
ARRET DES AVK
 SINTRON = J-3
HNF IVSE TYPE DE RELAIS
INR et PLAQUETTES CONTRÔLE J-1
4 à 6 heures avant la procédure ARRET HEPARINE
ENDOSCOPIE
REPRISE HEPARINE

75. Relais des traitements AVK
MAJEUR RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MOYEN
 COUMADINE= J-5 ARRET DES AVK
 PREVISCAN = J-4
 SINTRON = J-3
HNF IVSE TYPE DE RELAIS
INR et PLAQUETTES CONTRÔLE J-1
4 à 6 heures avant la procédure ARRET HEPARINE
ENDOSCOPIE
6 à 8 heures après l’endoscopie REPRISE HEPARINE

76. Relais des traitements AVK
RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE
MAJEUR MOYEN
 COUMADINE= J-5  COUMADINE= J-5
 PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK  PREVISCAN = J-4
 SINTRON = J-3  SINTRON = J-3

77. Relais des traitements AVK
RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE
MAJEUR MOYEN
 COUMADINE= J-5  COUMADINE= J-5
 PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK  PREVISCAN = J-4
 SINTRON = J-3  SINTRON = J-3
TYPE DE RELAIS

78. Relais des traitements AVK
RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE
MAJEUR MOYEN
 COUMADINE= J-5  COUMADINE= J-5
 PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK  PREVISCAN = J-4
 SINTRON = J-3  SINTRON = J-3
HNF IVSE TYPE DE RELAIS HBPM SC

79. Relais des traitements AVK
RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE
MAJEUR MOYEN
 COUMADINE= J-5  COUMADINE= J-5
 PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK  PREVISCAN = J-4
 SINTRON = J-3  SINTRON = J-3
HNF IVSE TYPE DE RELAIS HBPM SC
DEBUT HEPARINE

80. Relais des traitements AVK
RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE
MAJEUR MOYEN
 COUMADINE= J-5  COUMADINE= J-5
 PREVISCAN = J-4 ARRET DES AVK  PREVISCAN = J-4
 SINTRON = J-3  SINTRON = J-3
HNF IVSE TYPE DE RELAIS HBPM SC
A 24 heures de l’arrêt des AVK DEBUT HEPARINE A 24 heures de l’arrêt des AVK

81. Relais des traitements AVK
MAJEUR RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MOYEN
 COUMADINE= J-5  COUMADINE= J-5
 PREVISCAN = J-4
ARRET DES AVK  PREVISCAN = J-4
 SINTRON = J-3  SINTRON = J-3
HNF IVSE TYPE DE RELAIS HBPM SC
INR et PLAQUETTES CONTRÔLE J-1 INR et PLAQUETTES

82. Relais des traitements AVK
MAJEUR RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MOYEN
 COUMADINE= J-5  COUMADINE= J-5
ARRET DES AVK  PREVISCAN = J-4
 PREVISCAN = J-4
 SINTRON = J-3  SINTRON = J-3
HNF IVSE TYPE DE RELAIS HBPM SC
INR et PLAQUETTES CONTRÔLE J-1 INR et PLAQUETTES
ARRET HEPARINE

83. Relais des traitements AVK
MAJEUR RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MOYEN
 COUMADINE= J-5  COUMADINE= J-5
 PREVISCAN = J-4
ARRET DES AVK  PREVISCAN = J-4
 SINTRON = J-3  SINTRON = J-3
HNF IVSE TYPE DE RELAIS HBPM SC
INR et PLAQUETTES CONTRÔLE J-1 INR et PLAQUETTES
12 heures avant la procédure OU mi-
4 à 6 heures avant la procédure ARRET HEPARINE doses

84. Relais des traitements AVK
MAJEUR RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MOYEN
 COUMADINE= J-5  COUMADINE= J-5
 PREVISCAN = J-4
ARRET DES AVK  PREVISCAN = J-4
 SINTRON = J-3  SINTRON = J-3
HNF IVSE TYPE DE RELAIS HBPM SC
INR et PLAQUETTES CONTRÔLE J-1 INR et PLAQUETTES
12 heures avant la procédure OU mi-
4 à 6 heures avant la procédure ARRET HEPARINE
doses
ENDOSCOPIE
REPRISE HEPARINE

85. Relais des traitements AVK
MAJEUR RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE MOYEN
 COUMADINE= J-5  COUMADINE= J-5
 PREVISCAN = J-4
ARRET DES AVK  PREVISCAN = J-4
 SINTRON = J-3  SINTRON = J-3
HNF IVSE TYPE DE RELAIS HBPM SC
INR et PLAQUETTES CONTRÔLE J-1 INR et PLAQUETTES
12 heures avant la procédure OU mi-
4 à 6 heures avant la procédure ARRET HEPARINE doses
ENDOSCOPIE
6 à 8 heures après l’endoscopie REPRISE HEPARINE 12 heures après l’endoscopie

86. Cas particulier de l’urgence

87. Cas particulier de l’urgence
ANTAGONISATION DU TRAITEMENT

88. Cas particulier de l’urgence
ANTAGONISATION DU TRAITEMENT
AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES AGENTS ANTICOAGULANTS
ASPIRINE AINS Clopidogrel AVK HNF HBPM

89. Cas particulier de l’urgence
ANTAGONISATION DU TRAITEMENT
AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES AGENTS ANTICOAGULANTS
ASPIRINE AINS Clopidogrel AVK HNF HBPM
DELAI D’ACTION DU TRAITEMENT
10 jours Variable 2-3 jours 3-5 jours 4-6 heures 12-24 heures

90. Cas particulier de l’urgence
ANTAGONISATION DU TRAITEMENT
AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES AGENTS ANTICOAGULANTS
ASPIRINE AINS Clopidogrel AVK HNF HBPM
DELAI D’ACTION DU TRAITEMENT
10 jours Variable 2-3 jours 3-5 jours 4-6 heures 12-24 heures
TRANSFUSION CP
CP : Concentré Plaquettaire
PFC : Plasma Frais Congelé

91. Cas particulier de l’urgence
ANTAGONISATION DU TRAITEMENT
AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES AGENTS ANTICOAGULANTS
ASPIRINE AINS Clopidogrel AVK HNF HBPM
DELAI D’ACTION DU TRAITEMENT
10 jours Variable 2-3 jours 3-5 jours 4-6 heures 12-24 heures
TRANSFUSION CP PFC
+/- Vitamine K
CP : Concentré Plaquettaire
PFC : Plasma Frais Congelé +/- PPSB

92. Cas particulier de l’urgence
ANTAGONISATION DU TRAITEMENT
AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES AGENTS ANTICOAGULANTS
ASPIRINE AINS Clopidogrel AVK HNF HBPM
DELAI D’ACTION DU TRAITEMENT
10 jours Variable 2-3 jours 3-5 jours 4-6 heures 12-24 heures
TRANSFUSION CP PFC +/- Sulfate de protamine
+/- Vitamine K
CP : Concentré Plaquettaire ASGE Gastrointest Endoscopy 2009;70:1060-70
PFC : Plasma Frais Congelé +/- PPSB Recommandation HAS 2008

93. Evaluation avant l’endoscopie
 Indications de l’endoscopie
 Risque thrombotique INCONNU + URGENCE :
=> CONSIDERER LE PATIENT A HAUT RISQUE
 Choix de la procédure la moins invasive
 Prévention ou contrôle du saignement :
 Endoloop
 Pose de clips
 Utilisation de l’adrénaline

94. Conclusion : Algorithmes décisionnels

95. Algorithme décisionnel 1
AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES

96. Algorithme décisionnel 1
AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES
RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE

97. Algorithme décisionnel 1
AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES
RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE
FAIBLE

98. Algorithme décisionnel 1
AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES
RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE
FAIBLE
CONTINUER

99. Algorithme décisionnel 1
AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES
RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE
FAIBLE ELEVE
RISQUE THROMBOTIQUE
CONTINUER

100. Algorithme décisionnel 1
AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES
RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE
FAIBLE ELEVE
RISQUE THROMBOTIQUE
CONTINUER
FAIBLE

101. Algorithme décisionnel 1
AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES
RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE
FAIBLE ELEVE
RISQUE THROMBOTIQUE
CONTINUER
FAIBLE
CONSIDERER
L’ARRET DU TRT

102. Algorithme décisionnel 1
AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES
RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE
FAIBLE ELEVE
RISQUE THROMBOTIQUE
CONTINUER
FAIBLE
Clopidogrel
CONSIDERER
ARRET L’ARRET DU TRT

103. Algorithme décisionnel 1
AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES
RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE
FAIBLE ELEVE
RISQUE THROMBOTIQUE
CONTINUER
FAIBLE ELEVE
Clopidogrel
CONSIDERER
ARRET L’ARRET DU TRT

104. Algorithme décisionnel 1
AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES
RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE
FAIBLE ELEVE
RISQUE THROMBOTIQUE
CONTINUER
FAIBLE ELEVE
Clopidogrel
CONSIDERER RELAIS
ARRET L’ARRET DU TRT

105. Algorithme décisionnel 2
ANTIVITAMINES K

106. Algorithme décisionnel 2
ANTIVITAMINES K
RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE

107. Algorithme décisionnel 2
ANTIVITAMINES K
RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE
FAIBLE

108. Algorithme décisionnel 2
ANTIVITAMINES K
RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE
FAIBLE
INR : Pas de surdosage
CONTINUER

109. Algorithme décisionnel 2
ANTIVITAMINES K
RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE
FAIBLE ELEVE
INR : Pas de surdosage
CONTINUER

110. Algorithme décisionnel 2
ANTIVITAMINES K
RISQUE HEMORRAGIQUE DE L’ENDOSCOPIE
FAIBLE ELEVE
INR : Pas de surdosage RELAIS
CONTINUER

111. Merci pour votre attention