DES oct 2010

1. Journées DES Hépato-Gastroentérologie
L.VAILLY DES Besançon

2. Rupture de Varices œsophagiennes
• 70 % des causes d’hémorragie digestive chez le
cirrhotique D’Amico G, Hepatology 2003
• Risques évolutifs
– Mortalité liée au saignement: 15-20 % Bosch J, J Hepatol 2008
essentiellement dans les 2 premières semaines
– Récidive : 20 à 30 % des cas
• FDR de RVO
– Taille des VO
– Présence de signes rouges
– Sévérité de l’atteinte hépatique
Merli M, J Hepatol 2003
The NIEC for the Study and Treatment of Esophageal Varices, NEJM 1988
– Gradient ≥ 12 mmHg Garcia-Tsao G, Hepatology 1985

3. Conférence de Consensus 2003
Complications de l’HTP chez l’adulte
• TTT Hémorragie aiguë par rupture de VO
(48 premières heures)
 Drogues vaso-actives
 Traitement endoscopique
 Antibioprophylaxie
• Récidive précoce = 20-30 % des cas
 Nouvelle endoscopie digestive haute
 Permet de contrôler 10 % d’hémorragies supplémentaires
• Hémorragie réfractaire = 5-10 % des cas
 Sonde de Blakemore si saignement abondant
 TIPS de sauvetage (éliminer thrombose porte, CHC)
 Anastomose porto-cave chirurgicale chez les patients Child
A ou B

4. TIPS
• Anastomose latéro-latérale
calibrée, réalisée par voie
radiologique, entre une branche
de la veine porte et une veine
sus-hépatique, en intra-
parenchymateux
• Diminue l’HTP
• Complications principales:
 Encéphalopathie hépatique
 Obstruction du shunt
• Contre-indications:
 Thrombose porte
 Insuffisance cardiaque
 HTAP
 Encéphalopathie hépatique

5. Article
• Evalue l’intérêt du TIPS à la phase précoce
• Chez des patients à haut risque de re-saignement,
d’échec du traitement de référence (10-15 % des
patients D’Amico G, Hepatology 2003) et de décès par
détérioration de la fonction hépatique dans le cadre
d’une hémorragie par rupture de VO
• TIPS = traitement de sauvetage dans les hémorragies
aiguës incontrôlables ou dans les récidives précoces
• Mortalité très élevée (35 %) malgré une grande
efficacité à contrôler l’hémorragie

6. Méthodes (1)
• Etude multicentrique ( 9 centres européens)
• Inclusions entre mai 2004 et mars 2007. Fin de
l’étude en septembre 2007
• Critères d’inclusion
• HD sur rupture de VO prouvée endoscopiquement
• Cirrhose Child-Pugh C10-C13 , ou B avec saignement
actif à la FOGD
• Traitement de référence réalisé
 Traitement vasoconstricteur
 Traitement endoscopique
 Antibioprophylaxie

7. Méthodes (2)
• Critères d’exclusion
• Âge > 75 ans
• Grossesse
• CHC en dehors des critères de Milan
• Thrombose porte complète
• Insuffisance rénale (créatininémie > 265 µmol/L)
• Insuffisance cardiaque
• Saignement sur varices gastriques/ectopiques
• Child-Pugh A, > C13, B sans saignement actif à la FOGD
• Traitement préventif antérieur de la rupture de VO
(endoscopique ± médical ou TIPS)

8. Méthodes (3)
• Patients randomisés en 2 groupes:
 Groupe « traitement médical + endoscopique »
 Groupe « TIPS précoce »
• Respect des règles de bonne pratique, études
approuvé par les comités éthiques
• Suivi des patients
• Visites programmées à 1 mois, 3 mois puis tous les 3
mois
• Suivi pendant 2 ans max OU jusqu’à la fin de l’étude OU
jusqu’au décès ou la transplantation hépatique
• Analyse « en intention de traiter »

9. Méthodes (4)
Groupe « ttt médical + Groupe « TIPS précoce »
endoscopique »
• TTT médicamenteux • Pose dans les 72H (si
– Drogues vaso-actives possible même dans les
– Début Béta-bloquants 24H)
jusqu’à doses efficaces
• Utilisation de stents
– Isosorbide-5-mononitrate
couverts de
• Ligature de VO jusqu’à polytétrafluoroethylène
éradication, puis (e-PTFE)
surveillance et nouvelles • Objectif GPH < 12 mmHg
séances si besoin

10. Critères de jugement
• Critère de jugement principal double
 Echec de contrôle du saignement
 Echec de prévention du re-saignement à 1 an
• Critères de jugement secondaires
 Mortalité à 6 mois et 1 an
 Récidive hémorragique précoce ( à 5 jours et 6 semaines)
 Taux de re-saignement entre 6 semaines et 1 an
 Développement d’autres complications de l’HTP
Nombre de jours d’hospitalisation en USI
Nombre de jours passés à l’hôpital
Utilisation d’autres thérapeutiques

11. 359 296 (!)
63 (!)

12. Caractéristiques de la population

13. Résultats (1)
• Période médiane de suivi : 16 mois
• 7 TIPS de sauvetage dans le groupe « traitement
médical + endoscopique » dont 4 décès
• 7 perdus de vue
• 6 TH pendant le suivi
• Critère de jugement principal
• 14 patients dans le groupe « ttt médical + endoscopique »
• 1 patient dans le groupe « TIPS précoce »
 45 % vs 6 %, p = 0,001
• 16 décès
• 12 patients dans le groupe « ttt médical + endoscopique »
• 4 patients dans le groupe « TIPS précoce »
 38 % vs 12,5 %, p = 0,01

14. Résultats (2)

15. Résultats (3)
Encéphalopathie
Pas d’augmentation du
nombre ou de la sévérité
d’encéphalopathie
hépatique dans le
groupe TIPS
40 % dans le groupe « ttt
med + endoscopique »
28 % dans le groupe
« TIPS précoce » (p 0.13)

16. Discussion (1)
• Résultats impressionnants
– Diminution du risque de récidive précoce et d’échec du ttt
– Amélioration de la survie
– Significatifs alors que faible effectif
• Résultats inattendus
– Contredit les précédentes études: TIPS ↘ taux de re-saignement
mais ↗ le risque d’EH, sans amélioration de la survie
– Bénéfice du TIPS chez des malades sévères
– Pas de limite supérieure de bilirubine associée au bénéfice du
TIPS
– Pas de CI liée aux épisodes d’EH antérieurs
• Impact sur notre pratique
Envisager la pose précoce du TIPS chez des patients Child
B ou C sans attendre l’échec du traitement endoscopique

17. Discussion (2): Limites
• Population peu représentative
– Critères d’inclusion rarement réunis dans la pratique courante
– Uniquement 17 % de la population concernée
• Population hétérogène :
– 50 % Child-Pugh B
– Minorité de RVO réfractaire (décision de TIPS immédiate après
l’endoscopie)
• Influence de l’étiologie de la cirrhose (66 % OH) non
connue : impact sur l’observance du TT médicamenteux ;
effet de l’abstinence
• Faible applicabilité
– Centres experts dans la pose de TIPS dans des délais très courts
– Utilisation des stents couverts
• Raisons de l’amélioration de la survie à long terme non
élucidées

18. Conclusion :
Conférence de Baveno V (mai 2010)
Indications TIPS:
 « peut être considéré » précocement (c.à.d. dans les
72H, idéalement dans les 24H) chez les patients à haut
risque d’échec thérapeutique ( Child C < 14 ou B avec
saignement actif) après traitement initial de référence
(1b;A)
 Hémorragie persistante malgré le traitement de
référence (2b;B)
 Re-saignement précoce (5 premiers jours) et sévère
après une seconde endoscopie (2b;B)
 Echec du traitement de référence (traitement
endoscopique et pharmacologique) dans la prévention
du re-saignement (2b;B)