DES 2010

1. CONDUITE A TENIR DEVANT UNE COLITE GRAVE
Besançon le 15 octobre 2010
Florian Rostain
DES Dijon

2. CAS CLINIQUE
Alexandre, 20 ans :
 Hospitalisé en 2005 de retour d’Inde pour diarrhée glairo-sanglante et
douleurs abdominales en fosse iliaque gauche à type de colique
Pas d’ATCD ; pas de traitement ; RCH chez sa sœur
 8 émissions par jour diurnes et nocturnes
 Perte de 4 kg
 t° : 38°1 , pouls : 114/minute , abdomen météorisé , sensibilité en cadre.
Hb : 10,8 g/dl CRP : 106 mg/L Alb : 27 g/L
Quel est le diagnostic ?

3. CRITÈRES DIAGNOSTIQUES D’UNE COLITE
AIGUE GRAVE
 Critères de Truelove et Witts en 1955
 Critères de Truelove et Witts modifiés
nombre d’évacuations par 24 h > 5
ET
Température Pouls VS HB Albumine
>37.5° >90/min ≥30mm < 10g/dl <35g/L
Truelove et al. Med J 1955 ; Truelove et al. Lancet 1974

4. SCORE DE LICHTIGER
Colite sévère si
Score > 10
Lichtiger et al NEJM 1994

5. HYPOTHESES ETIOLOGIQUES ?
 Colite infectieuse
Bactérienne (shigella , salmonella...)
Parasitaire ( amibiase )
Virale ( CMV )
 Colite ischémique
 Colite médicamenteuse Parasitologie des
Coproculture
 1ère poussée de MICI selles
Coloscopie ASCA; ANCA
Maladie de Crohn
RCH
Toxine
• Topographie des lésions
Clostridium Recherche CMV
•Biopsies
Difficile
•Gravité des lésions

6. CRITÈRES DE GRAVITÉ ENDOSCOPIQUES
Ulcérations profondes
Mise à nu de la musculeuse
Ulcération en puits

7. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
1. FORMES COMPLIQUÉES
 Colectasie
 Pneumopéritoine
 Hémorragie digestive basse massive
COLECTOMIE SUB TOTALE EN URGENCE
Avec iléostomie et sigmoïdostomie

8. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
$$
2. FORMES NON COMPLIQUÉES
 Antibiothérapie
 métronidazole + ciprofloxacine jusqu’aux résultats des copro/parasito
 Corticothérapie IV
 Surveillance médico –chirurgicale
 1 mg/kg/24h d’équivalent prednisolone
 Pendant 5 jours
 +/-lavements de corticoïdes
 Mise au repos du tube digestif
 HBPM dose préventive
 Si échec à J5 : colectomie
A diminué le taux de mortalité de 30 à 3%
Truelove et al. Med J 1955

9. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
2. FORMES NON COMPLIQUÉES
 A J3: Critères de Travis
> 8 émissions glairo-sanglantes/j
Ou
3 à 8 émissions glairo-sanglantes/j + CRP > 45 mg/L
VPP 85% pour la colectomie chez l’adulte
Travis et al. Gut 1996

10. RCH sévère et/ou réfractaire
à la prednisone per os
Corticoïdes IV
Colectomie
5 jours
Succès 60% Echec 40%
Corticoïdes IV 7j Ciclosporine
Colectomie
puis per os ou infliximab

11. TRAITEMENT MÉDICAL DE 2ÈME INTENTION
1.CICLOSPORINE
 Bilan pré-immunosuppresseur dès l’arrivée
- Sérologies VIH , VHB , VHC , CMV , EBV
- Magnésium, cholestérol ,ASAT, ALAT, GGT, PAL , bilirubine
 Classiquement IV: 2mg/kg/24h Ciclosporinémie cible: 200 +/- 50 ng/mL
 Relais per os: Néoral 2 mg/kg/12h Ciclosporinémie cible à H2 : 500ng/ml
 Maintien corticoïdes per os jusqu’à la rémission
 Prévention pneumocystose: Cotrimoxazole ou Aérosol pentamidine
 Taux de colectomie à 1 an: 36 à 69 %
Cochrane Database Syst Rev 2005

12. TRAITEMENT MÉDICAL DE 2ÈME INTENTION
1.CICLOSPORINE
 Réponse définie selon le score de Lichtiger :
 Diminution de plus de 3 points
ET
 score < 10
 Délai médian de réponse : 4 jours
(Van Assche G et al. Gastroenterology 2003; Weber A et al. Infl Bowel Dis 2006).
 Traitement d’attaque
 Relais par Azathioprine/ 6-mercaptopurine
 Durée : 3 – 4 mois

13. CICLOSPORINE : EFFETS INDÉSIRABLES GRAVES
 Décès : 2 (1.8%)
 Néphrotoxicité 6 (5.4%)
 Convulsions 4 (3.6%)
 Anaphylaxie 1 (0.9%)
 Infection sévère 7 (6.3%)
Pneumopathie bactérienne 3
Pneumocystose 1
Infection de cathéter 3
(Sternthal Am J Gastroenterol 2008)

14. TRAITEMENT MÉDICAL DE 2ÈME INTENTION
2. INFLIXIMAB
18
16
14 71%
12 non 67%
Nombre 10 opéré opéré
de patients 8
6 29% 33%
4 opéré non
2 opéré
0
infliximab placebo
Patients opérés ou non avec infliximab ou placebo en cas de colites sévères
D’après Jarnerot et al. Gastroenterology 2005

15. CAS CLINIQUE SUITE
 Ciclosporine efficace relayée par AZATHIOPRINE depuis 2005
 Bonne observance du traitement
 Nouvelle hospitalisation août 2010
 Diarrhée fébrile, 10 émissions glairo sanglantes/j , douleurs
abdominales en cadre
 Perte de 6 kg en 15 jours
 Sous corticoïdes per os 1 mg/kg depuis 7 jours : inefficace
 Lichtiger : 13
 ASP: pas de colectasie
 Hb: 9,8 g/dL GB : 12 000 /mm3 Alb: 24 g/L CRP: 180 mg/L

16. HYPOTHÈSES PRINCIPALES ?
 Colite infectieuse : CMV +++ , clostridium difficile
 Poussée de RCH devenue résistante à l’IMUREL

17. INFECTION CMV
 CMV fréquemment présent dans le tissu colique
MICI sévère : 21-36%
MICI corticorésistante : 33-36%
Peut mimer une poussée
Etre à l’origine d’une résistance au traitement
et d’un taux élevé de mortalité et de colectomie

18. INFECTION CMV
 Infection à CMV
Latente : intégration du génome du CMV sans réplication
active
Active : réplication dans le sang ou dans les organes cibles
ou augmentation des anticorps.
 Maladie CMV
Infection à CMV et signes cliniques incluant
fièvre, leucopénie et atteinte viscérale (incluant le côlon)

19. QUAND TRAITER UNE INFECTION À CMV AU
COURS D’UNE POUSSÉE DE RCH ?
 Signes cliniques + Infection active
Biopsies coliques : immunohistochimie positive
PCR CMV tissu
ECCO 2008 guidelines on the management of the opportunistic infections in inflammatory bowel disease
PCR sang CMV DNA >25 000 copies/mL dans le sang total
Kandiel and Lashner Am J Gastroenterol 2006
njkkk Traitement anti-CMV
 Ganciclovir (Cymevan®)
 5 mg/kg IV toutes les 12 heures pendant 5 jours, puis
 Valganciclovir (Rovalcyte®)
 900 mg per os 2 fois/jour pendant 14 jours
 Arrêt de l’ immunosuppresseur

20. INFECTION À CLOSTRIDIUM DIFFICILE
 Plus fréquente chez les patients atteints de RCH
 Augmente le risque de colectomie
 Pseudo-membranes souvent absentes
 Traitement :
vancomycine per os
arrêt immunosuppresseur

21. CAS CLINIQUE SUITE :
POUSSÉE DE RCH→INFLIXIMAB
 PATIENT DEVENU RESISTANT A L’AZATHIOPRINE
 Schéma d’induction
3 perfusions 5mg/kg S0; S2 ; S6
 Traitement d’entretien:
Infliximab toutes les 8 semaines
 Effets indésirables
Infections sévères 8/123 (6.5%),
dont 2 décès (legionella et Pseudomonas Aeruginosa ; 1.6%)
Lees CW et al. Alim Pharm Ther 2007

22. TRAITEMENT DE 2° LIGNE : COMMENT CHOISIR ?
 Chirurgie:
 Possibilité de guérison en cas de RCH
 Chirurgie lourde, séquelles fonctionnelles , pochites
 Ciclosporine:
 Efficacité, rapidité
 Effets secondaires
 Fréquence des rechutes

23. TRAITEMENT DE 2° LIGNE : COMMENT CHOISIR ?
 Ciclosporine ou Infliximab ?
Critère décisionnel principal :
possibilité ou pas d’ un traitement d’entretien par Azathioprine?
 Efficacité?
Essai contrôlé CYSIF

24. CONCLUSION
 La colite aigue grave est une urgence médico-chirurgicale
 Une cause infectieuse doit être éliminée avant d’envisager une
MICI
 La corticothérapie IV reste le traitement de première intention
et a permis de faire baisser le taux de mortalité à moins de 3 %
 Si échec à J5 un traitement de 2° intention doit être proposé
 Le critère de choix entre la ciclosporine et l’infliximab est la
possibilité d’utiliser de l’azathioprine
 La colectomie doit être envisagée à chaque étape
 De nouveaux traitements sont en cours d’étude.

25. Merci pour votre attention