mars 2012

1. FOIE ET VOYAGES
Pr. Philippe REY
HIA Legouest - Metz
30 mars 2012

2. PREAMBULE PERSAN
« Le meilleur qu’on puisse ramener de voyages,
c’est soi-même, sain et sauf »

3. RISQUES LIES AUX VOYAGES
Mode de transport
Destination
Durée et saison du séjour
But(s) du voyage
Conditions d’hébergement et hygiène alimentaire
Comportement du voyageur
Etat de santé préalable du voyageur
Voyages internationaux et santé, OMS 2010

4. RISQUES HEPATIQUES LIES AUX VOYAGES
Durant le séjour et
Avant le départ Monde
au retour
Foie sain ou
Pathologies communes
pathologique ?
ou méconnues
Contextes épidémiologiques
Dépistage variés Diagnostic
Prévention Traitement

5. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES (I)
FOIE ET VOYAGES : UN PROBLEME EN PRATIQUE ?
Fréquence ?
Gravité ?
Synthèse des BEH
« RECOMMANDATIONS SANITAIRES POUR LES VOYAGEURS »

6. BEH 2005-2011 (I)
• 8 M voyageurs/an France Pays tropicaux
• Voyageurs malades 15-64 %
• Maladies tropicales au retour < 35 %
• Top 4 : diarrhée, affections VAS, dermatoses, fièvre
• Emergence : mal altitude et transports, traumatologie
• Décès : 1 p. 100 000
CV 50 %
Accidentologie et suicide 25 %
Infections 3%
Non précisé 22 %

7. BEH 2005-2011 (II)
• Perception des risques sanitaires par les voyageurs ?
52 % ont sollicité un avis avant départ
41 % ont déclaré savoir quoi faire
20 % ne savaient pas qu’il fallait demandé des conseils
18 % n’ont pas identifié de risque pour leur santé
6 % n’ont pas eu le temps
…

8. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES (II)
HEPATITES VIRALES ABE
EXPOSITIONS A RISQUE

9. HEPATITE VIRALE A
Source INPES (déclaration obligatoire) VISA, Mars 2012, n°148
1300 nouveaux cas/an en France
Majorité après un séjour dans un zone à haut risque +++
Mini épidémies
Robesyn E et al, Cluster of hepatits A
cases among travellers returning from
Egypt, Belgium, september through
november 2008, Eurosurveillance
2009;14:1-2

10. HEPATITE VIRALE A
1999 : vaccination contre l’hépatite A
pour tous les militaires à l’incorporation
124 VHA
FDR : séjour hors métropole 21 %
6 vaccinés dont 3 « schéma complet »
Haus-Chevmol R et al, 16ème colloque sur le contrôle épidémiologique des
maladies infectieuses, 13 mai 2011 - Institut Pasteur - Paris

11. HEPATITE VIRALE A
Des circonstances de contamination parfois inattendues…
Enfant adopté vecteur
Conséquences potentiellement graves : fulminance parentale
cas secondaires
- Peyrin-Biroulet L et al, Hepatite A transmise par un enfant adopté asymptomatique,
Gastroenterol Clin Biol 2006;30:609-10
- Abdulla RY et al, Hepatitis A in internationally adopted children: screening for acute
and previous infections, Pediatrics 2010;126:e1039-44. Epub 2010 Oct 11
- Sweet K et al, Hepatitis A infection in recent international adoptees and their contacts
in Minnesota, 2007-2009, Pediatrics 2011;128:e333-8. Epub 2011 Jul 4

12. HEPATITE VIRALE B
287 VHB, Ag HBe + 34 %
FDR : originaire zone endémie 69 %
séjour outre mer - OPEX 40 %
sexe à risque 38 %
33 % vaccinés avant identification
Haus-Chevmol R et al, 16ème colloque sur le contrôle épidémiologique des maladies
infectieuses, 13 mai 2011 - Institut Pasteur - Paris

13. HEPATITE VIRALE B : INFECTION AIGUE EN FRANCE
2003-2010 : 1122 cas, pic 30-40 ans
décès 14
47 % hospitalisés - 40 fulminance (3.6 %) greffes 17
guérisons 9
FDR Sexe 40 %
Voyage zone endémie 21 %
Exposition familiale 8%
Institution 4% 58 % évitables
Drogues 3% par vaccination
Non identifié 31 %
Antona D et al, Epidémiologie de l’hépatite B aiguë en France, AFEF 2011 CO-45 actualisé

14. HEPATITE VIRALE E

15. HEPATITE VIRALE E
Péron JM, Mansuy JM, Hépatite virale E, EMC Hépatologie 7-015-B-55, 2009
Moucari R et al, Acute hepatitis E with severe jaundice: report of three
cases, Eur J Gastroenterol Hepatol 2007;19:1012-5

16. HEPATITE VIRALE E
Clinique # VHA
IgM anti VHE +++
PCR sang/selles
Vaccin ?
Bonnet D et al, L’hépatite virale E : une maladie émergente, Rev Med Interne 2012, doi:10.1016/j.revmed.2012.01.017

17. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES (II)
HEPATITES VIRALES ABE
EXPOSITIONS A RISQUE
ALCOOL

18. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES (II)
HEPATITES VIRALES ABE
EXPOSITIONS A RISQUE
ALCOOL
ALIMENTS ET BOISSONS
« Laver, éplucher, cuire et décapsuler ou jeter le(la) »

19. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES (II)
HEPATITES VIRALES ABE
EXPOSITIONS A RISQUE
ALCOOL
ALIMENTS ET BOISSONS
MEDICAMENTS :
Tradition & Contrefaçons
Santé-Voyages.com

20. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES (II)
HEPATITES VIRALES ABE
EXPOSITIONS A RISQUE
ALCOOL
ALIMENTS ET BOISSONS
MEDICAMENTS
… SEXE, PIERCING, BAIGNADE EN EAU DOUCE…

21. PREPARATION AVANT DEPART
Calendrier vaccinal
CI au départ ?
national/Armées
VHA
Fibrose ≥ F3
VHB
Immunosuppression
Fièvre jaune

22. VACCINS

23. VACCINOLOGIE PRATIQUE

24. PREPARATION AVANT DEPART
Calendrier vaccinal Education
CI au départ ?
national/Armées sanitaire
Alcool
Drogues illicites
Sexe
VHA
Fibrose sévère ≥ F3 Alimentation
VHB
Immunosuppression Automédication et
Fièvre jaune
médecine traditionnelle
Activité physique
Exposition vectorielle

25. SITUATIONS CLINIQUES - CYTOLYSE AIGUE
Hépatite aigue
Cytolyse > 10N
Cytolyse < 10 N
Hépatites virales
Leptospirose
VHA, VHB ? Typhoïde1
VHC ? Hantavirose
Fièvre jaune ? Fièvres hémorragiques2
VHE ++ Invasions parasitaires
Médicaments et toxiques
Hyperthermie maligne
1Husain EH, Fulminant hepatitis in typhoid fever, J Inf Public Health 2011;4:154-6
2Gasperino J et al, Fulminant liver failure secondary to haemorrhagic dengue in
an international traveller, Liver Int 2007;27:1148-51

26. INVASIONS PARASITAIRES (I)
Hépat(ite)omégalie
immuno-allergique
• modérée
• souvent sensible
• parfois hétérogène
• biologie peu perturbée
• Insuffisance hépatique 0
• fièvre
• altération de l’état général
• manifestations allergiques
• algies diffuses

27. INVASIONS PARASITAIRES (II)
Bilharzioses Distomatoses
Marcos LA et al, Update on hepatobiliary flukes:
Agbessi CA, La bilharziose d’importation chez les
fascioliasis, opisthorchiasis and clonorchiasis, Curr
voyageurs : enquête en France métropolitaines, Rev
Opin Infect Dis 2008;21:523-30
Med Int 2006;26:595-9

28. INVASIONS PARASITAIRES (III)
Hyperséosinophilie
EPS négatif
Sérologies +++
Traitement
Bilharzioses Distomatoses
Corticoïdes Praziquantel
± praziquantel Triclabendazole
Jauréguiberry S et al, Acute
schistosomiasis, a diagnostic
and therapeutic challenge, Clin
Microbiol Infect 2010;16:225-31

29. SITUATIONS CLINIQUES - CHOLESTASE AIGUE
Cholestase aigue
Obstacle Pas d’obstacle
Ascaridiose biliaire Médicaments
Distomatose Toxiques
Leishmaniose
(Paludisme*)
* Menezes RG et al, Autopsy discoveries of death
from malaria, Legal Medicine 2012;14:111-5

30. SITUATIONS CLINIQUES - LESION FOCALE : ABCES (I)
portal
Amibiase hépatique
Djossou F et al, Abcès amibien du foie. Analyse
de 20 observations et proposition d'un algorithme
thérapeutique, Rev Med Int 2003;24:97-106

31. SITUATIONS CLINIQUES - LESION FOCALE : ABCES (II)
portal biliaire mécanique
Distomatoses
Kyste hydatique
Amibiase hépatique Kyste hydatique
fistulisé ou ponctionné
Migration erratique

32. SITUATIONS CLINIQUES - LESION FOCALE : KYSTE HYDATIQUE (I)
I CE1
Kyste actif
III CE2
Gharbi HA et al, Ultrasound examination of the hydatic
liver, Radiology 1981;139:459-63
WHO, International classification of ultrasound images
in cystic echinococcosis for application in clinical and
field epidemiological settings, Acta Trop 2003;85:253-61

33. SITUATIONS CLINIQUES - LESION FOCALE : KYSTE HYDATIQUE (II)
IV CE4
V
Kyste transitionnel CE5
II CE3
Kyste inactif

34. SITUATIONS CLINIQUES - ANOMALIES CHRONIQUES
Perturbation
chronique
des tests
hépatiques
Alcool, VHB, VHD et VHC Distomatoses
Granulomatoses parasitaires Capillariose hépatique
et… Schistosomoses !

35. MEDICAMENTS DES VOYAGES & HEPATOTOXICITE
Antipaludéens AB & turista
Antiparasitaires Paracétamol

36. HEPATOTOXICITE DES ANTIPALUDEENS
*
* CI si insuffisance hépatocellulaire
Pharmacovigilance : http://biourtox.com/Mediquick7/index.cfm

37. MEDICAMENTS DES VOYAGES & HEPATOTOXICITE
AB & turista
Antipaludéens Quinolones ++
Azithromycine +++
Antiparasitaires
Métronidazole ++
Benzimidazolés + Paracétamol +++
Ivermectine +/-
(Praziquantel)
(Tiliquinol)

38. MEDICAMENTS DES HEPATOPATHIES & VOYAGES (I)
Corticoïdes Opportunisme infectieux
Immunosuppresseurs Immunogénicité altérée
Interactions médicamenteuses
Tuberculose
Cryptosporidiose
Microsporidioses
Anguillulose maligne
Leishmaniose
Histoplasmose
Coccidioidomycose…
Uslan DZ et al, International travel and exposure risks in solid-organ transplant recipients,
Transplantation 2008;86:407-12
The immunocompromised traveller. An Advisory Committee Statement (ACS) Committee to Advise on
Tropical Medicine and Travel (CATMAT), Can Commun Dis Rep. 2007;33:1-24
Ben-Horin S et al. Travel associated health risks for patients with inflammatory bowel disease.
Clin Gastroenterol Hepatol 2011 Nov1 (Epub ahead of print)

39. MEDICAMENTS DES HEPATOPATHIES & VOYAGES
Corticoïdes*
Immunosuppresseurs*
* Hépatotoxicité potentielle
Antiviraux
Interférons* : chaîne du froid
antiprotéases : décalage horaire ?

40. TRANSPLANT TOURISM
Polcari AJ, Transplant tourism--a dangerous journey?, Clin Transplant 2011
Jul-Aug;25(4):633-7. doi: 10.1111/j.1399-0012.2010.01325.x. Epub 2010 Oct 11

41. RECOMMANDATIONS MEDICO-ADMINISTRATIVES
Assurance : maladie et rapatriement
Dossier médical
Compte rendu médical (anglais)
Ordonnance des traitements réguliers
Certificat médical pour le matériel d’injection
Coordonnées de correspondants

42. POUR EN SAVOIR PLUS

43. TAKE HOME MESSAGE
Fréquence en baisse
Omettre le contexte épidémiologique = retard diagnostique
Inviter à consulter au retour si problème
Epidémie toujours possible (VHE)
Evoquer toujours une hépatopathie préalable
Traquer des choses inavouables…
Vacciner +++
Organiser son séjour
Y penser
Aliments et sexe : éduquer +++
Gagner la confiance des patients
Expliquer l’hygiène alimentaire et sexuelle
Sécurité = préparation sanitaire et comportements adaptés