El documento presenta un curso sobre accidentes cerebrovasculares isquémicos y hemorrágicos. Explica que los ACV isquémicos pueden ser trombóticos, embólicos o por hipotensión, mientras que los hemorrágicos pueden ser intraparenquimatosos o subaracnoideos. Detalla la conducta general ante un ACV isquémico, las formas clínicas, el territorio vascular comprometido, los estudios a solicitar y el manejo general del paciente. Respecto a los ACV hemorrágicos,

1. CURSO DE EMERGENCIA
2015
Dr. Víctor Delgado

2. ACCIDENTE
CEREBROVASCULAR
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3. ISQUEMICO: - TROMBOTICO
- EMBOLICO
- HIPOTENSIÓN
HEMORRAGICO: -INTRAPARENQUIMATOSO
- SUBARACNOIDEO
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4. CONDUCTA GENERAL FRENTE AL STROKE CEREBRAL ISQUÉMICO
- la vía aérea debe estar permeable
- función respiratoria adecuada
- paciente hemodinamicamente estable
- evaluación del déficit neurológico
- realización de TC sin contraste
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5. Diagnóstico del déficit neurológico:
- Determinar la forma clínica
- El territorio vascular comprometido
- La lesión y el subtipo lesional
- El mecanismo fisiopatológico
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6. FORMAS CLINICAS:
Dependen del territorio o el vaso comprometido. De ahí, la menor
o mayor expresión clínica.
-El AIT ( Isquemia Cerebral Transitoria) es una forma común de
presentación.
-Isquemia constituida: que no progresa ni retrocede en lo
inmediato
-Isquemia Progresiva: progresa en minutos u horas.
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7. Territorio Vascular Comprometido:
Territorio Carotídeo: los signos suelen hallarse en un hemicuerpo,
son directos. Ej: hemiparesia, afasia, hemianopsia.
Territorio Vertebro-basilar: los signos se hallan en ambos
hemicuerpos, son alternos. Suele haber compromiso de pares
craneales.
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8. Lesión y subtipo lesional:
Dependemos mas de las imágenes que de la clínica neurológica.
Los subtipos lesionales se fundamentan con la TAC, Si el paciente
presenta infartos estructurados queda fuera de la ventana
terapéutica para el uso de fibrinolíticos.
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9. ESTUDIOS A SOLICITAR EN PACIENTE CON ACV ISQUEMICO
 ECG
 Hemograma con rto plaquetas
 Función renal
 Glucemia
 Tiempo de Protrombina
 KPTT
 Ionograma
 TAC de cerebro sin contraste
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10. MANEJO GENERAL DEL PACIENTE CON ACV ISQUEMICO
 Reducir la HTA en no mas del 20% del ingreso ( de elección entre 10
a 15%). Usar Labetalol 10 – 20 mg ( máximo: 300mg) o Nicardipina
5mg/hora hasta un máximo de 15 mg/hora en infusión continua.
 Hidratación parenteral suficiente ( euvolemia)
 Control estricto de glucemia ( hiper o hipo)
 Normotermia
 Profilaxis de TVP- Vendaje/heparina sódica o bajo peso
 AAS excepto los candidatos para Trombolíticos
 Protección gástrica
 Dieta controlada. Ayuno
 Medidas generales
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15. LESIÓN PRIMARIA
LESIÓN SECUNDARIA
LESIÓN TERCIARIA
STROKE HEMORRAGICO: el 20 % de los ACV
según la etiología:
 Primarias: Hematoma Intracerebral Espontáneo ( 80-85%)
 Secundarias: MAV, Angiomas, Cavernomas, Tumorales,
Aneurismas, Infecciosas.
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16. CUADRO CLINICO:
La localización del HIC es el determinante mayor de sus
manifestaciones clínicas. Los predictores independientes de mayor
morbimortalidad son:
-Glasgow de ingreso
-Volumen del HIC
-Volcado ventricular
-Localización infratentorial
-Edad avanzada
-Presencia de sangre en espacio subaracnoideo
-Antecedentes de cardiopatía isquémica
-Hiperglucemia
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17. TRATAMIENTO:
 Quirúrgico: -Qué no se opera?- Los HIC pequeño volumen
-Los HIC de gran volumen, coma
-Los HIC de tronco
-Qué se opera? -Los HIC cerebelosos > 3 mm
-Qué se duda de operar? –Los HIC Supratentoriales de
volumen moderado con deterioro neurológico en curso.
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18. MÉDICO:
- Medidas generales: - cabecera a 30-45°
- alimentación enteral precoz
- glucemia normal
- hidratación parenteral controlada
- normotermia
- profilaxis de TVP/TEP
- evitar lesiones por decúbito
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19. MÉDICO: Específico
- Soporte ventilatorio / soporte O2
- Control episodios de excitación psicomotriz
- Profilaxis anticomicial
- Control hemodinámico y TA
- Control de Hipertensión Endocraneana
- No disminuir la TA > al 15% del ingreso
- Factor VII Recombinante Activado
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Post-operatorio

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35. HSA: presencia de sangre en el espacio subaracnoideo
Espontánea: rotura de aneurismas (85%), aneurisma micótico, MAV,
tumorales, coagulopatías, consumo de cocaína y alcohol,
vasculitis, etc.
El 80-90% corresponden a la circulación anterior.
Traumática: TEC
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36. CLÍNICA:
 - cefalea brusca, intensa “ la peor de la vida”
 - HTA muy frecuente
 - vómitos
 - fotofobia
 - alteración del sensorio ( confusión-obnubilación-estupor-coma)
 - déficit en pares craneales
 - rigidez de nuca
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37. ESCALA DE HUNT Y HESS:
Grado I: asintomático, cefalea leve o rigidez de nuca leve
Grado II: cefalea moderada a severa, rigidez de nuca, puede
haber paresia de pares craneales.
Grado III: Obnubilación, confusión, puede haber déficit motor leve
Grado IV: Estupor, puede haber hemiparesia moderada/severa,
rigidez de descerebración o trastornos neurovegetativos.
Grado V: Coma. Rigidez de descerebración.
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38. ESCALA DE FISHER:
Grado I: no hay sangre detectable en la TAC
Grado II: disposición difusa de la sangre en el espacio
subaracnoideo, sin coágulos y capa vertical < 1mm
Grado III: coágulos localizados en el espacio subaracnoideo o una
capa vertical de sangre > 1 mm
Grado IV: sangre intraparenquimatosa o intraventricular, en
ausencia de una capa gruesa o coágulos localizados en el
espacio subraracnoideo.
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39. COMPLICACIONES:
- Neurológicas: resangrado, vasoespasmo, hidrocefalia, edema
cerebral, HIC, convulsiones.
- Extraneurológicas: cardiovasculares, respiratorias, medio interno,
infecciosas, respuesta inflamatoria sistémica, disfunción
multiorgánica.
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40. MEDIDAS INICIALES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO:
Una vez asegurado el CAB se debe evitar el daño secundario y
terciario. EVITAR:
- Hipotensión arterial
- Hipoxemia
- Hipercapnia
- Hipertensión endocraneana
- Hipertermia
- Hiperglucemia
- Hiponatremia
- Convulsiones
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41. TRATAMIENTO MÉDICO GENERAL:
- Ventilación y oxigenación adecuadas
- Mantener estabilidad cardiocirculatoria
- Analgesia/sedación
- Euvolemia/normonatremia/normoglucemia
- Profilaxis de TVP/TEP
- Profilaxis de las convulsiones
- Protección gástrica
- Bloqueantes cálcicos
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47. Y ESTO FUE TODO… POR HOY!!!!
MUCHAS GRACIAS!!!!!
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