NEUROPATIA DIABETICA (ND) Dr. Víctor Castañeda Guatemala Colegiado 12190
CONTENIDO <ul><li>INTRODUCCION </li></ul><ul><li>DEFINICION </li></ul><ul><li>FISIOPATOLOGIA </li></ul><ul><li>CLINICA </l...
INTRODUCCION
Será importante la ND ? <ul><li>Complicación </li></ul><ul><ul><li>Mas precoz </li></ul></ul><ul><ul><li>Mas frecuente </l...
Será importante la ND ? <ul><li>Complicación </li></ul><ul><ul><li>7.5-40 % al Dx de DM </li></ul></ul><ul><ul><li>Hasta e...
Será importante la ND ? <ul><li>Complicación </li></ul><ul><ul><li>Su prevalencia aumenta con el tiempo de evolución de la...
DEFINICION OMS <ul><li>Enfermedad caracterizada por una pérdida progresiva de fibras nerviosas que llevan a pérdida de la ...
FISIOPATOLOGIA
<ul><li>El efecto deletéreo de la glucosa ha sido demostrado en el estudio  Diabetes Control and Complications Trial </li>...
TEORIA METABOLICA FISIOPATOLOGIA Hiperglicemia causa niveles elevados de glucosa intracelular a nivel de los nervios, que ...
TEORIA VASCULAR (ISQUEMICA-HIPOXICA) FISIOPATOLOGIA Hiperglicemia conlleva toxicidad endoneural que a su vez conlleva a re...
TEORIA DE LA ALTERACION NEUROTROFICA <ul><li>Los factores neurotróficos son importantes en el mantenimiento, desarrollo y ...
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA Corte transversal de un tronco nervioso típico Las fibras grandes son mielinizadas Las fibras pequñas son a...
ASPECTOS CLINICOS
<ul><li>Hay presentes una amplia gama de síndromes clínicos en la ND, pudiendo superponerse y ocurrir simultáneamente. </l...
<ul><li>Los s y s reflejan el tipo de fibra dañada </li></ul><ul><ul><li>Fibras delgadas mielinizadas y no mielinizadas </...
Signos neuropáticos <ul><li>Inspección </li></ul><ul><ul><li>Piel seca, atrófica </li></ul></ul><ul><ul><li>Pérdida del ca...
CLINICA Revista de la ALAD .  “Complicaciones Neurológicas“.  Volumen XIV - N°3 - septiembre 2006.  Capítulo 12.  Nat Clin...
CLINICA Revista de la ALAD .  “Complicaciones Neurológicas“.  Volumen XIV - N°3 - septiembre 2006.  Capítulo 12.
CLINICA Revista de la ALAD .  “Complicaciones Neurológicas“.  Volumen XIV - N°3 - septiembre 2006.  Capítulo 12.
Criterios clínicos para hacer diagnóstico CLINICA Puntaje >2 =  80% S 95% E Revista de la ALAD .  “Complicaciones Neurológ...
CLINICA Revista de la ALAD .  “Complicaciones Neurológicas“.  Volumen XIV - N°3 - septiembre 2006.  Capítulo 12.
CLINICA Revista de la ALAD .  “Complicaciones Neurológicas“.  Volumen XIV - N°3 - septiembre 2006.  Capítulo 12.
 
ESTUDIOS PARACLINICOS
<ul><li>Examen neurológico completo es suficientemente sensible para el diagnóstico </li></ul><ul><li>Complementar con est...
<ul><li>Estudios sanguíneos básicos </li></ul><ul><ul><li>Según criterio clínico </li></ul></ul>ESTUDIOS PARACLINICOS Revi...
Imagenología <ul><li>RMN </li></ul><ul><ul><li>Si amerita de los diferentes niveles medulares, para excluir otras causas d...
Electromiografía y estudios de conducción nerviosa <ul><li>Pueden verse anomalías aún sin síntomas o signos de ND </li></u...
Electromiografía y estudios de conducción nerviosa <ul><li>Hallazgos dependen del daño neural </li></ul><ul><ul><li>Poline...
Biopsia <ul><li>Nervio sural </li></ul><ul><ul><li>Rara vez utilizado </li></ul></ul><ul><ul><li>Costos  </li></ul></ul><u...
 
TRATAMIENTO
<ul><li>Lo mas importante es el control glucémico, evita o retarda la neuropatía </li></ul><ul><li>Considerar a cualquier ...
Manejo del dolor TRATAMIENTO Revista de la ALAD .  “Complicaciones Neurológicas“.  Volumen XIV - N°3 - septiembre 2006.  C...
Manejo del dolor TRATAMIENTO Revista de la ALAD .  “Complicaciones Neurológicas“.  Volumen XIV - N°3 - septiembre 2006.  C...
Tratamiento de la lesión neuronal <ul><li>Por el momento ningún fármaco ha demostrado ser claramente efectivo para modific...
Tratamiento de la lesión neuronal <ul><li>Por el momento ningún fármaco ha demostrado ser claramente efectivo para modific...
TRATAMIENTO Revista de la ALAD .  “Complicaciones Neurológicas“.  Volumen XIV - N°3 - septiembre 2006.  Capítulo 12.
La mente mas sabia siempre tiene algo que aprender (Santayana) GRACIAS
<ul><li>A </li></ul><ul><li>Clear evidence from well-conducted, generalizable, randomized controlled trials that are adequ...
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Neuropatía Diabética

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Neuropatía Diabética

  1. 1. NEUROPATIA DIABETICA (ND) Dr. Víctor Castañeda Guatemala Colegiado 12190
  2. 2. CONTENIDO <ul><li>INTRODUCCION </li></ul><ul><li>DEFINICION </li></ul><ul><li>FISIOPATOLOGIA </li></ul><ul><li>CLINICA </li></ul><ul><li>ESTUDIOS PARACLINICOS </li></ul><ul><li>TRATAMIENTO </li></ul>
  3. 3. INTRODUCCION
  4. 4. Será importante la ND ? <ul><li>Complicación </li></ul><ul><ul><li>Mas precoz </li></ul></ul><ul><ul><li>Mas frecuente </li></ul></ul><ul><ul><li>Mas tardíamente diagnosticada </li></ul></ul><ul><ul><li>La neuropatía mas frecuente </li></ul></ul>Revista de la ALAD . “Complicaciones Neurológicas“. Volumen XIV - N°3 - septiembre 2006. Capítulo 12. Emedicine. “Neuropatía diabética” . Quan D. University of Colorado Health Sciences Center . Sep 28, 2006. Emedicine. “Neuropatía metabólica” Dangond F. Brigham Hospital Department of Neurology, Harvard Medical School. Abril 2006 Nat Clin Pract Neurol.  2007;3(6):331-340
  5. 5. Será importante la ND ? <ul><li>Complicación </li></ul><ul><ul><li>7.5-40 % al Dx de DM </li></ul></ul><ul><ul><li>Hasta en el 70 % de los DM </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>246 millones de DM en el mundo </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Por traumas repetitivos en áreas afectadas, hay daño en piel, ulceraciones progresivas, infección, según severidad amputación. </li></ul></ul>Revista de la ALAD . “Complicaciones Neurológicas“. Volumen XIV - N°3 - septiembre 2006. Capítulo 12. Emedicine. “Neuropatía diabética” . Quan D. University of Colorado Health Sciences Center . Sep 28, 2006. Emedicine. “Neuropatía metabólica” Dangond F. Brigham Hospital Department of Neurology, Harvard Medical School. Abril 2006 Web del Grupo de Diabetes de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria. “Diabetes Mellitus y Atención Primaria” http://www.cica.es/~samfyc/index.html 19/10/07. Nat Clin Pract Neurol.  Diabetic Neuropathy. Bicêtre University Hospital, Paris, France 2007;3(6):331-340
  6. 6. Será importante la ND ? <ul><li>Complicación </li></ul><ul><ul><li>Su prevalencia aumenta con el tiempo de evolución de la diabetes y con la edad del paciente. </li></ul></ul><ul><ul><li>La extensión y severidad de la ND se relaciona directamente con el grado y duración de la hiperglucemia. </li></ul></ul>Web del Grupo de Diabetes de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria. “Diabetes Mellitus y Atención Primaria” http://www.cica.es/~samfyc/index.html 19/10/07.
  7. 7. DEFINICION OMS <ul><li>Enfermedad caracterizada por una pérdida progresiva de fibras nerviosas que llevan a pérdida de la sensibilidad, ulceraciones en pies y amputación </li></ul>
  8. 8. FISIOPATOLOGIA
  9. 9. <ul><li>El efecto deletéreo de la glucosa ha sido demostrado en el estudio Diabetes Control and Complications Trial </li></ul><ul><ul><li>La hiperglicemia y el déficit insulínico contribuyeron al desarrollo de la ND </li></ul></ul><ul><ul><li>La reducción de glicemia disminuye el riesgo de ND en 60% por 5 años </li></ul></ul><ul><li>La etiología se piensa que es multifactorial y hay diversas teorías </li></ul>FISIOPATOLOGIA
  10. 10. TEORIA METABOLICA FISIOPATOLOGIA Hiperglicemia causa niveles elevados de glucosa intracelular a nivel de los nervios, que lleva a una saturación de la vía glicolítica normal. La glucosa extra es llevada a la vía del poliol y convertida en sorbitol y fructosa por la aldosa reductasa y la sorbitol DH El acúmulo de sorbitol y fructosa está asociado a reducción del mioinositol neural y disminución de la actividad de la Na + /K + -ATPasa y disminución del transporte axonal y daño estructural neural Propagación anormal del potencial de acción Emedicine. “Neuropatía diabética” . Quan D. University of Colorado Health Sciences Center . Sep 28, 2006. Rev Cubana Angiol y Cir Vasc 2001;2(2):131-41. La hiperglicemia y sus efectos tóxicos. Un concepto patogénico para la micro y macroangiopatía diabética
  11. 11. TEORIA VASCULAR (ISQUEMICA-HIPOXICA) FISIOPATOLOGIA Hiperglicemia conlleva toxicidad endoneural que a su vez conlleva a resistencia vascular endoneural Formación de productos finales de la glucosilación están implicados Daño capilar, inhibición del transporte axonal, reducción de la actividad Na + /K + -ATPasa DEGENERACION AXONAL Induce a los monocitos y células epiteliales a una producción aumentada de citoquinas y moléculas de adhesión
  12. 12. TEORIA DE LA ALTERACION NEUROTROFICA <ul><li>Los factores neurotróficos son importantes en el mantenimiento, desarrollo y regeneración a nivel del SNC. </li></ul><ul><li>Factor de crecimiento neural (FCN) es el mas estudiado </li></ul><ul><li>Estudios en animales con DM, tanto la producción como el transporte están alterados </li></ul>FISIOPATOLOGIA Nat Clin Pract Neurol.  Diabetic Neuropathy. Bicêtre University Hospital, Paris, France. 2007;3(6):331-340 Emedicine. “Neuropatía diabética” . Quan D. University of Colorado Health Sciences Center . Sep 28, 2006.
  13. 13. FISIOPATOLOGIA
  14. 14. FISIOPATOLOGIA Corte transversal de un tronco nervioso típico Las fibras grandes son mielinizadas Las fibras pequñas son amielínicas
  15. 15. ASPECTOS CLINICOS
  16. 16. <ul><li>Hay presentes una amplia gama de síndromes clínicos en la ND, pudiendo superponerse y ocurrir simultáneamente. </li></ul><ul><li>Resulta difícil clasificarles </li></ul>CLINICA Revista de la ALAD . “Complicaciones Neurológicas“. Volumen XIV - N°3 - septiembre 2006. Capítulo 12.
  17. 17. <ul><li>Los s y s reflejan el tipo de fibra dañada </li></ul><ul><ul><li>Fibras delgadas mielinizadas y no mielinizadas </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dolor, sensación anormal al frío, calor, tacto o sensibilidad superficial </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Fibras mielinizadas grandes </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vibración, propiocepción o sensibilidad profunda </li></ul></ul></ul><ul><li>Lo más frecuente es que ambas fibras estén dañadas </li></ul>CLINICA Revista de la ALAD . “Complicaciones Neurológicas“. Volumen XIV - N°3 - septiembre 2006. Capítulo 12.
  18. 18. Signos neuropáticos <ul><li>Inspección </li></ul><ul><ul><li>Piel seca, atrófica </li></ul></ul><ul><ul><li>Pérdida del cabello y sudoración </li></ul></ul><ul><ul><li>Atrofia muscular distal </li></ul></ul><ul><li>Sensorial </li></ul><ul><ul><li>Vibración y propiocepción (fibras grandes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Sensibilidad superficial (fibras pequeñas) </li></ul></ul><ul><li>Motor </li></ul><ul><ul><li>Menos común </li></ul></ul><ul><ul><li>Debilidad muscular distal </li></ul></ul><ul><li>Reflejos </li></ul><ul><ul><li>Deprimidos o ausentes </li></ul></ul>CLINICA Revista de la ALAD . “Complicaciones Neurológicas“. Volumen XIV - N°3 - septiembre 2006. Capítulo 12.
  19. 19. CLINICA Revista de la ALAD . “Complicaciones Neurológicas“. Volumen XIV - N°3 - septiembre 2006. Capítulo 12. Nat Clin Pract Neurol.  Diabetic Neuropathy. Bicêtre University Hospital, Paris, France. 2007;3(6):331-340 Presente en el 80% Los síntomas inician y se mantienen muy pronunciados en los pies Progresivo hacia partes mas proximales
  20. 20. CLINICA Revista de la ALAD . “Complicaciones Neurológicas“. Volumen XIV - N°3 - septiembre 2006. Capítulo 12.
  21. 21. CLINICA Revista de la ALAD . “Complicaciones Neurológicas“. Volumen XIV - N°3 - septiembre 2006. Capítulo 12.
  22. 22. Criterios clínicos para hacer diagnóstico CLINICA Puntaje >2 = 80% S 95% E Revista de la ALAD . “Complicaciones Neurológicas“. Volumen XIV - N°3 - septiembre 2006. Capítulo 12.
  23. 23. CLINICA Revista de la ALAD . “Complicaciones Neurológicas“. Volumen XIV - N°3 - septiembre 2006. Capítulo 12.
  24. 24. CLINICA Revista de la ALAD . “Complicaciones Neurológicas“. Volumen XIV - N°3 - septiembre 2006. Capítulo 12.
  25. 26. ESTUDIOS PARACLINICOS
  26. 27. <ul><li>Examen neurológico completo es suficientemente sensible para el diagnóstico </li></ul><ul><li>Complementar con estudios de neuroconducción aún hace que se alcancen niveles óptimos de sensibilidad y especificidad, pero es costoso y no es indispensable. </li></ul>ESTUDIOS PARACLINICOS Revista de la ALAD . “Complicaciones Neurológicas“. Volumen XIV - N°3 - septiembre 2006. Capítulo 12.
  27. 28. <ul><li>Estudios sanguíneos básicos </li></ul><ul><ul><li>Según criterio clínico </li></ul></ul>ESTUDIOS PARACLINICOS Revista de la ALAD . “Complicaciones Neurológicas“. Volumen XIV - N°3 - septiembre 2006. Capítulo 12.
  28. 29. Imagenología <ul><li>RMN </li></ul><ul><ul><li>Si amerita de los diferentes niveles medulares, para excluir otras causas de neuropatía o a nivel cerebral </li></ul></ul><ul><li>Mielografía tomográfica </li></ul><ul><ul><li>Si no se puede RMN, útil para excluir lesiones compresivas y otras patologías medulares </li></ul></ul>ESTUDIOS PARACLINICOS Emedicine. “Neuropatía diabética” . Quan D. University of Colorado Health Sciences Center . Sep 28, 2006.
  29. 30. Electromiografía y estudios de conducción nerviosa <ul><li>Pueden verse anomalías aún sin síntomas o signos de ND </li></ul><ul><li>Hallazgos dependen del daño neural </li></ul><ul><ul><li>Polineuropatía simétrica distal </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Con pérdida axonal de predominio tienen reducción o ausencia de potenciales sensoriales, especialmente en piernas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Con mayor daño también hay compromiso del potencial de acción motoro </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Reflejo de degeneración a nivel de las fibras mielinizadas grandes y largas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Si hay alteración en la velocidad de conducción (<70%) o bloqueo de ésta, sugiere desmielinización neural periférica sobreagregada (síndromes mononeuropáticos) </li></ul></ul></ul>ESTUDIOS PARACLINICOS Emedicine. “Neuropatía diabética” . Quan D. University of Colorado Health Sciences Center . Sep 28, 2006.
  30. 31. Electromiografía y estudios de conducción nerviosa <ul><li>Hallazgos dependen del daño neural </li></ul><ul><ul><li>Polineuropatía simétrica distal </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Predominio de pérdida axonal, tienen reducción o ausencia de potenciales sensoriales, especialmente en piernas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Con mayor daño también hay compromiso del potencial de acción motoro </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Reflejo de degeneración a nivel de las fibras mielinizadas grandes y largas </li></ul></ul></ul>ESTUDIOS PARACLINICOS Emedicine. “Neuropatía diabética” . Quan D. University of Colorado Health Sciences Center . Sep 28, 2006.
  31. 32. Biopsia <ul><li>Nervio sural </li></ul><ul><ul><li>Rara vez utilizado </li></ul></ul><ul><ul><li>Costos </li></ul></ul><ul><ul><li>Invasivo, etc. </li></ul></ul>ESTUDIOS PARACLINICOS Emedicine. “Neuropatía diabética” . Quan D. University of Colorado Health Sciences Center . Sep 28, 2006.
  32. 34. TRATAMIENTO
  33. 35. <ul><li>Lo mas importante es el control glucémico, evita o retarda la neuropatía </li></ul><ul><li>Considerar a cualquier pte. con evidencia de ND en riesgo de desarrollar úlceras en pies y proveer plan educacional. </li></ul><ul><ul><li>Requieren mayor seguimiento con particular atención a la inspección de pies y fortalecimiento de los cuidados. </li></ul></ul>TRATAMIENTO Revista de la ALAD . “Complicaciones Neurológicas“. Volumen XIV - N°3 - septiembre 2006. Capítulo 12. Emedicine. “Neuropatía diabética” . Quan D. University of Colorado Health Sciences Center . Sep 28, 2006. NGC. “ Standards of medical care in diabetes. VI. Prevention and management of diabetes complications”. Diabetes Care 2008 Jan;31 (Suppl 1):S24-33. Chequeo pedio anual mínimo (B) El chequeo pedio debe incluir inspección, palpación y prueba con monofilamento. (B) Se recomienda manejo multidisciplinario en úlceras pedias y pies con alto riesgo (Hx previa de úlceras, etc.) (B)
  34. 36. Manejo del dolor TRATAMIENTO Revista de la ALAD . “Complicaciones Neurológicas“. Volumen XIV - N°3 - septiembre 2006. Capítulo 12. NGC: “ American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the management of diabetes mellitus. Microvascular complications. Endocr Pract 2007 May-Jun;13(Suppl 1):50-5. Pregabalina 50-100 mg PO TID (recomendación C) Lamotrigine, topiramato (recomendación C) Gabapentina: Iniciar 300 mg PO qd día 1, BID día 2, luego TID. Aumentar dosis PRN cada 7 d (max. 3.6 gr/d) *Bloquea los canales de Ca en las neuronas* Amitriptilina: 0.1 mg/kg PO qhs, aumentar lentamente en período de 2-3 sem (max. 150 mg/día) *Anticolinérgico, efecto sedativo, bloqueo en recaptación de norepinefrina y serotonina*
  35. 37. Manejo del dolor TRATAMIENTO Revista de la ALAD . “Complicaciones Neurológicas“. Volumen XIV - N°3 - septiembre 2006. Capítulo 12. NGC: “ American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the management of diabetes mellitus. Microvascular complications. Endocr Pract 2007 May-Jun;13(Suppl 1):50-5. Emedicine. “Neuropatía diabética” . Quan D. University of Colorado Health Sciences Center . Sep 28, 2006. Ácido alfa lipoico: Efecto antioxidante. Estudios revelan alivio sintomático por corto tiempo y pudiera tener efecto benéfico en la historia natural del de la disfunción autonómica Capsaicina: Depleta y previene la acumulación de la sustancia P (neurotrans asociado al dolor) en las neuronas sensoriales periféricas
  36. 38. Tratamiento de la lesión neuronal <ul><li>Por el momento ningún fármaco ha demostrado ser claramente efectivo para modificar la historia natural de la enfermedad </li></ul>TRATAMIENTO Revista de la ALAD . “Complicaciones Neurológicas“. Volumen XIV - N°3 - septiembre 2006. Capítulo 12.
  37. 39. Tratamiento de la lesión neuronal <ul><li>Por el momento ningún fármaco ha demostrado ser claramente efectivo para modificar la historia natural de la enfermedad </li></ul>TRATAMIENTO Revista de la ALAD . “Complicaciones Neurológicas“. Volumen XIV - N°3 - septiembre 2006. Capítulo 12.
  38. 40. TRATAMIENTO Revista de la ALAD . “Complicaciones Neurológicas“. Volumen XIV - N°3 - septiembre 2006. Capítulo 12.
  39. 41. La mente mas sabia siempre tiene algo que aprender (Santayana) GRACIAS
  40. 42. <ul><li>A </li></ul><ul><li>Clear evidence from well-conducted, generalizable, randomized controlled trials that are adequately powered, including: </li></ul><ul><li>Evidence from a well-conducted multicenter trial </li></ul><ul><li>Evidence from a meta-analysis that incorporated quality ratings in the analysis </li></ul><ul><li>Compelling non-experimental evidence (i.e., &quot;all or none&quot; rule developed by the Center for Evidence Based Medicine at Oxford*) </li></ul><ul><li>Supportive evidence from well-conducted randomized, controlled trials that are adequately powered, including: </li></ul><ul><li>Evidence from a well-conducted trial at one or more institutions </li></ul><ul><li>Evidence from a meta-analysis that incorporated quality ratings in the analysis </li></ul><ul><li>* Either all patients died before therapy and at least some survived with therapy, or some patients died without therapy and none died with therapy. Example: use of insulin in the treatment of diabetic ketoacidosis. </li></ul><ul><li>B </li></ul><ul><li>Supportive evidence from well-conducted cohort studies, including: </li></ul><ul><li>Evidence from a well-conducted prospective cohort study or registry </li></ul><ul><li>Evidence from a well-conducted meta-analysis of cohort studies </li></ul><ul><li>Supportive evidence from a well-conducted case-control study </li></ul><ul><li>C </li></ul><ul><li>Supportive evidence from poorly controlled or uncontrolled studies, including: </li></ul><ul><li>Evidence from randomized clinical trials with one or more major or three or more minor methodological flaws that could invalidate the results </li></ul><ul><li>Evidence from observational studies with high potential for bias (such as case series with comparison with historical controls) </li></ul><ul><li>Evidence from case series or case reports </li></ul><ul><li>Conflicting evidence with the weight of evidence supporting the recommendation </li></ul><ul><li>E </li></ul><ul><li>Expert consensus or clinical experience </li></ul>

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