1. Tratamiento coadyuvante para
el Trastorno Bipolar:
Actualización de las Evidencias
David J. Miklowitz, Ph.D.
Departamento de Psicología, Universidad de Colorado y Departamento de Psiquiatría,
Instituto de Ciencias de la Salud, Universidad de Colorado. Denver.
Objetivo: La psicoterapia ha sido largamente recomendada como coadyuvante de la farmacoterapia en el trastor-
no bipolar, pero no está claro qué intervenciones son efectivas y para qué pacientes, en qué intervalos, y para qué
dominios del resultado. Este artículo revisa ensayos aleatorizados sobre la psicoterapia coadyuvante para el tras-
torno bipolar.
Método: Se describen 18 ensayos de psicoeducación individual y en grupo, cuidado sistemático, terapia familiar, tera-
pia interpersonal, y terapia cognitivo conductual. Las variables relevantes para el resultado incluían el tiempo hasta la
recuperación, la recurrencia, la duración de los episodios, la severidad de los síntomas y el funcionamiento psicosocial.
Resultados: Los efectos de las modalidades de tratamiento variaron según la patología clínica de los pacientes en el
momento de la asignación aleatoria y la polaridad de los síntomas en el seguimiento. La terapia familiar, la terapia
interpersonal y el cuidado sistemático parecieron ser los más efectivos en la prevención de las recurrencias cuando
se iniciaban tras un episodio agudo, mientras que la terapia cognitivo conductual y la psicoeducación en grupo pare-
cieron ser más efectivas cuando se iniciaban durante un periodo de recuperación. Los programas psicoeducaciona-
les individuales y de cuidado sistemático fueron más efectivos para los síntomas maníacos que para los depresivos,
mientras la terapia familiar y la terapia cognitivo conductual fueron más efectivas para los síntomas depresivos que
para los maníacos.
Conclusiones: La psicoterapia coadyuvante mejora los resultados sintomáticos y funcionales del trastorno bipolar
durante periodos de 2 años. Las diversas modalidades difieren en contenido, estructura, y mecanismos mediadores
asociados. Los tratamiento que enfatizan la adherencia al tratamiento y un reconocimiento precoz de los síntomas
del estado de ánimo tienen efectos más potentes sobre la manía, mientras los tratamientos que enfatizan las estrate-
gias cognitivas e interpersonales de afrontamiento (coping) tienen efectos más potentes sobre la depresión. La colo-
cación de la psicoterapia en los algoritmos de cuidados crónicos y su papel como agente preventivo en los estadios
precoces del trastorno merecen más investigación.
A pesar de los avances en el tratamiento farmaco- y sólo el 25% alcanza una recuperación total de la fun-
lógico del trastorno bipolar, la mayoría de los pacientes ción (10). Las tasas de recurrencia media están entre el 40
bipolares no pueden ser mantenidos sólo con fármacos. y el 60% en 1-2 años incluso cuando los pacientes
Hasta un 50% de los pacientes bipolares I no se recupe- siguen tratamiento farmacológico (2). Los pacientes
ra de un episodio maníaco agudo en el plazo de un año pasan hasta un 47% de sus vidas en estados sintomáti-
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2. cos, especialmente estados depresivos (3). Además, sólo 2) ¿cuánto debería durar el tratamiento y cuanto
un 40% de los pacientes siguen los regimenes de medi- duran sus efectos?
cación durante el año siguiente a un episodio (4).
3) ¿modifican los mismos tratamientos los sínto-
El límite en la eficacia de la farmacoterapia ha lle-
mas maníacos y depresivos?
vado a investigaciones sistemáticas sobre el papel de
los estresantes medioambientales y el papel correspon-
4) ¿qué dominios funcionales (es decir, funciona-
diente de los tratamientos psicosociales coadyuvantes
miento social, laboral o familiar o calidad de vida)
en el curso del trastorno. Los acontecimientos vitales
mejoran?
estresantes y los altos niveles de emoción expresada
familiar son potentes predictores de recurrencias del
5) ¿mediante qué mecanismos actúan los trata-
estado de ánimo y de retraso en el periodo de recupera-
mientos psicosociales?
ción en la enfermedad bipolar (5, 6). Además, 17 de los 18
ensayos controlados aleatorizados (Tabla 1) han mos-
La hipótesis principal es que el tratamiento que
trado que los tratamientos individuales, familiares, de
enfatiza la adherencia a la medicación y las estrategias
grupo y los tratamientos de cuidado sistemático son
de prevención de las recaídas es más efectivo en el con-
efectivos en combinación con la farmacoterapia en el
trol de los síntomas maníacos, mientras que los trata-
retraso de las recaídas, la estabilización de los episodios
mientos que enfatizan las habilidades cognitivas y las
y en la reducción de la duración de los episodios.
habilidades de afrontamiento interpersonal son más
Las revisiones (7-9) han concluido que la psicoeduca- efectivos en el control de los síntomas depresivos.
ción es el ingrediente activo en la mayoría de formas de
psicoterapia para la enfermedad bipolar: una modalidad
didáctica y orientada a la información de abordar la Método
enfermedad. Una revisión detallada de los ensayos
revela, sin embargo, importantes diferencias en el con- Los estudios se identificaron mediante búsquedas
tenido y la estructura de varios tratamientos e importan- en MEDLINE y PsycINO además de las revisiones
tes diferencias entre los estudios en las poblaciones de existentes (7-9). Los términos para la búsqueda incluían
pacientes objetivo, la naturaleza del control de las con- psicoterapia, tratamiento psicosocial, terapia familiar,
diciones y las variables relevantes para el resultado. terapia individual, terapia de grupo y psicoeducación.
Particularmente, algunas modalidades psicosociales Entre 1984 y 2008 se publicaron un total de 18 ensayos
enfatizan el reconocimiento precoz de los síntomas del aleatorizados. Un ensayo adicional de lista de espera
estado de ánimo, mientras otras enfatizan las relaciones evaluó los grupos multifamiliares para jóvenes con tras-
interpersonales, las habilidades de comunicación y el torno bipolar y depresión mayor pero aún no se han
manejo del estrés. Algunas formas de psicoterapia son reportado los resultados sintomáticos (10). Se identifica-
efectivas cuando se inician durante los periodos de ron cuatro categorías de psicoterapia: psicoeducacional
recuperación sostenida, mientras otras formas son efec- (individual, de grupo, y cuidado sistemático), familiar,
tivas cuando se inician inmediatamente tras un episo- terapia cognitivo conductual e interpersonal (Tabla 1).
dio agudo.
Resultados
Este artículo examinará las evidencias para las
intervenciones psicosociales coadyuvantes para el tras-
torno bipolar, centrado en cinco cuestiones: Psicoeduación Individual
El racional para el uso de la psicoeduación es que
1) ¿qué tratamientos funcionan en cada fase de la cuando los pacientes aprenden acerca del trastorno
enfermedad? bipolar, desarrollan planes para la prevención de las
4 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 59 - 2010

3. recaídas, aprenden a estar adheridos al tratamiento e comórbidos y habían estado en remisión por lo menos
implementan estrategias para el manejo de la enferme- seis meses. Hacia los 2 años de ensayo los estudios
dad (por ejemplo, mantener ciclos regulares de sueño favorecieron fuertemente a la PEG; el 67% de los
/vigilia), están bien durante periodos de tiempo más lar- pacientes en PEG versus al 90% de los pacientes de
gos. La información didáctica puede reducir el estig- grupos no estructurados tuvieron recurrencias. Los
ma asociado con el trastorno e incrementar la efectos se extendieron hasta el número de días que los
probabilidad de que los pacientes obtengan los trata- pacientes estuvieron en el hospital, lo que puede suge-
mientos necesarios (10). rir que la PEG facilitó la detección precoz de los episo-
dios maníacos y consecuentemente un descenso de su
En el único ensayo controlado, aleatorizado de psi- severidad. De alguna manera fue extraña la observación
coeducación individual (11), 69 pacientes bipolares I de que los pacientes tenían mayor probabilidad de
remitidos fueron asignados de forma aleatoria a farma- abandono en los grupos estructurados (26,6%) que en
coterapia más cuidado rutinario o a farmacoterapia más los no estructurados (11,6%). Sin embargo, durante los
7-12 sesiones de psicoeducación. Los pacientes identi- 2 años del estudio los pacientes en PEG mantuvieron
ficaron tres o más síntomas que constituían los pródro- más altos los niveles de litio.
mos de los episodios maníacos o depresivos y
ensayaron un plan de intervención precoz (normalmen- La eficacia de la PEG se examinó también entre los
te implicando cambios en las medicaciones) para cuan- adultos bipolares con trastornos por consumo de drogas
do estos síntomas aparecieran. Los resultados durante comórbidos (13). Pacientes bipolares I y II (N=62) fueron
18 meses mostraron beneficios evidentes para la psico- asignados de modo aleatorio a 20 semanas de terapia
educación respecto a la probabilidad de recurrencias integrada de grupo o a un grupo igualmente intenso de
maníacas (27% de los pacientes versus 57% en el cui- apoyo psicológico sobre el consumo de drogas. El
dado rutinario) y en el tiempo hasta la primera recurren- grupo integrado se centró en desafiar las cogniciones
cia maníaca pero no en el tiempo hasta las recurrencias relevantes para la recaída y los procesos de recupera-
depresivas. Posiblemente los síntomas prodrómicos de ción de ambos trastornos, mientras el grupo de apoyo
las recurrencias depresivas son menos característicos psicológico sobre las drogas se centró en la abstinencia
que las de las recurrencias maníacas y las opciones de y el afrontamiento del síndrome de abstinencia.
tratamiento urgente menos claras. Durante 8 meses los pacientes en el grupo de foco dual
tuvieron la mitad de días de consumo de alcohol que los
Psicoeducación en grupo de aquellos que recibían solo orientación psicológica
La psicoeducación en grupo (PEG) se ha aplicad o sobre las drogas. Los grupos integrados no previnieron
de dos formas: sola (como coadyuvante a la medica- los episodios de trastorno bipolar; de hecho, los pacien-
ción) o como parte de una intervención de cuidado sis- tes en los grupos integrados tenían mayores puntuacio-
temático más amplia. Los resultados difieren nes de depresión subsindrómica y manía que los
adecuadamente. En un estudio realizado en Barcelona, pacientes en los grupos comparadores. La psicoeduca-
España, Colom y col. (12) asignaron de forma aleatoria a ción proporcionada en los grupos integrados acerca de
120 pacientes bipolares I y II a 9 meses y 21 sesiones los trastornos del estado de ánimo pudo haber incre-
de PEG estructurado o a 21 sesiones de grupo de apoyo mentado la frecuencia con la que los pacientes recono-
no estructurado. La PEG estructurado incluyó lecturas cían y reportaban los síntomas del estado de ánimo.
y ejercicios para mejorar la conciencia sobre la enfer-
medad, la detección precoz y la intervención sobre los Psicoeducación en grupo incluida en Modelos de
síntomas prodrómicos, la cumplimentación de la medi- Cuidado Sistemático
cación y la regularidad del estilo de vida, mientras los Dos estudios han examinado la PEG en el contex-
grupos no estructurados eran de apoyo pero no psicoe- to de sistemas globales de cuidado. Trabajando en 11
ducacionales. Los pacientes estaban libres de trastornos centros de la Administración de Veteranos, Buaer y col.
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 59 - 2010 5

4. (14)
administraron un tratamiento de cuidado colaborati- to como el habitual” recibieron el cuidado usual de la
vo crónico consistente en farmacoterapia basada en la Administración de Veteranos, que incluía sesiones de
evidencia, un(a) enfermero(a) coordinador(a) de los medicación y psicoterapia ocasional.
cuidados asignados a cada paciente para mejorar la
adherencia al tratamiento, monitorización telefónica El estudio contenía 306 pacientes bipolar I, el
regular de los síntomas prodrómicos del estado de 87,5% de los cuales empezó como paciente hospitaliza-
ánimo y un programa estructurado de “objetivos vita- do. Durante 3 años, los pacientes en la intervención de
les” consistente en sesiones de grupo 5 veces por sema- cuidado colaborativo tuvieron unas 6.2 semanas menos
nas seguidas por dos veces al mes hasta los 3 años. El de episodios afectivos, 4,5 de las cuales eran atribuibles
PEG se focalizó en las estrategias para la prevención de a reducciones de la duración de los episodios maniacos.
la recaída, la adherencia a la medicación y el manejo de No hubo diferencias entre el cuidado colaborativo y los
la enfermedad. Los pacientes en el grupo de “tratamien- grupos de tratamiento habitual en la duración de los
Tabla 1. Ensayos controlados, aleatorizados de Psicoterapia para Trastorno Bipolar
Estudio/País Tratamiento Tratamiento N Condición a Duración del Duración del Recuperación
experimental control la entrada tratamiento estudio
Perry y col. Psicoeducación Cuidado rutina- 69 bipolar I Remitido por 1 7-12 sesiones 18 meses No aplicable
(1999) (11)(UK) individual rio y II o más recaídas
en los últimos
12 meses
Colom y col. Psicoeducación Grupos de 120 bipolar I Eutímico al 21 semanas 2 años No aplicable
(2003)(12) en grupo apoyo no y II menos 6 meses,
(España) estructurados sin trastornos
comórbidos, en
tratamiento
continuo ≥2
años
Weiss y col. Terapia integra- Grupos de 62 bipolar I Síntomas 20 sesiones en 8 meses No reportado
(2007)(13) (USA) da de grupo apoyo psicoló- y II moderados de 20 semanas
gico sobre dro- estado de
gas ánimo más
trastorno por
consumo de
drogas
Bauer y col. Cuidado Tratamiento 306 bipolar I Todos en episo- 5 grupos sema- 3 años No reportado
(2006)(14)(USA) crónico habitual y II dio agudo, 87% nales seguidos
colaborativo hospitalizados de 2 al mes
3 años
Simon y col. Programa de Tratamiento 441 bipolar I Un contacto 5 grupos sema- 2 años No reportado
(2006)(15)(USA) cuidado habitual y II por salud men- nales seguidos
sistemático tal en el último de 2 al mes
año, 343 sinto- 2 años
máticos a la
entrada
Clarkin y col. Psicoeducación Tratamiento 33 bipolar I En episodio 25 sesiones en 11 meses No reportado
(1998)(17)(USA) marital habitual 11 meses
Miklowitz y col. Terapia centra- Manejo de 101 bipolar I Episodio y hos- 21 sesiones en 2 años No reportado
(2003)(16)(USA) da en la familia las crisis pitalización 9 meses
(tres sesiones) recientes, par-
cialmente
estabilizado
6 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 59 - 2010

5. Estudio/País Tratamiento Tratamiento N Condición a Duración del Duración del Recuperación
experimental control la entrada tratamiento estudio
Rea y col. Terapia centra- Psicoeducación 53 bipolar I Maníaco y hos- 21 sesiones 2 años No reportado
(2003)(20)(USA) da en la familia individual pitalización en 9 meses
reciente,
parcialmente
estabilizado
Miklowitz y col. Terapia centra- Psicoeducación 58 bipolar I Episodio 21 sesiones 2 años Terapia centra-
(2008)(21)(USA) da en la familia breve y II, sin otras reciente, en 9 meses da en la familia
para (tres sesiones) especificacio- parcialmente asociada con
adolescentes nes especificado una recupera-
(13-17 años) ción más rápida
de la depresión
Miller y col. Terapia unifa- Tratamiento 92 bipolar I Todos recluta- 12 sesiones Hasta 28 meses Sin diferencias
(2004)(22,23) miliar, grupos habitual dos en episodio unifamiliares
(USA) multifamiliares agudo, 69/92 o 6 multifami-
tenían manía liares
aguda, 84/92
hospitalizados
Reinares y col. Grupos familia- Tratamiento 113 bipolar I, II Todos eutími- 12 sesiones de 15 meses No aplicable
(2008)(24) res para habitual cos durante 3 de grupo de 90
(España) cuidadores meses, vivien- minutos
do con cuida- durante 3
dores; no meses
comorbilidad
del eje I
Cochran Terapia Tratamiento 28 bipolar I, II Estable 6 sesiones 6 meses No reportado
(1984)(25)(USA) cognitivo estándar semanales
conductual
Lam y col. Terapia cogniti- Cuidado psi- 103 bipolar I En remisión 12-18 sesiones 30 meses No aplicable
(2003, 2005) (26, vo conductual quiátrico completa o sólo individuales en
27)
(UK) mínimo síntomas leves; 6 meses
≥ 2 episodio en
2 años
Ball y col. Terapia cogniti- Tratamiento 52 bipolar I, II En remisión 20 sesiones 18 meses -
(28)
(Australia) vo conductual habitual completa o sólo semanales
síntomas leves; en 6 meses
≥ 1 episodio en
los 18 meses
previos
Recaída o recurrencia Severidad de síntomas Efectos sobre depresión Funcionamiento Moderadores de efectos
vs. manía psicosocial
Psicoeducación asociada No reportado Efectos sólo sobre manía Mejor funcionamiento No reportado
a retraso de las recurren- social y empleo en psico-
cias de manía educación a los 18 meses
Menor recurrencia en el No reportado Efectos significativos No reportado No reportado
grupo de psicoeducación sobre ambos
en comparación con suje-
tos comparadores
Sin diferencias en Síntomas más severos en Sin diferencias Menos días por mes de No reportado
recurrencia o semanas de el grupo de integración consumo de alcohol en
enfermedad los grupos integrados
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6. Recaída o recurrencia Severidad de síntomas Efectos sobre depresión Funcionamiento Moderadores de efectos
vs. manía psicosocial
Sin diferencias en los Programas de cuidado 4,5 semanas menos en Programas de cuidado No reportado
días de hospitalización asociados con 6.2 sema- episodios maniacos; sin asociados con mejor fun-
nas menos de episodios diferencias en síntomas cionamiento social, cuali-
de estado de ánimo de manía y depresión dad de vida, satisfacción
con el tiempo con el tratamiento
Probabilidad de menores Menos semanas en episo- Tratamiento sin efecto No reportado Efectos del tratamiento
episodios maníacos en dios maníacos, menores sobre la depresión sólo entre los pacientes
programas de cuidado a puntuaciones de manía en que empiezan con sínto-
los 24 meses los programas de cuidado mas sustanciales
Sin diferencias Sin diferencias No reportado Mejor funcionamiento No reportado
global y adherencia al
tratamiento en el grupo
marital
Terapia centrada en la Terapia centrada Terapia centrada en la Terapia centrada en la Alta emoción expresada
familia con mayores en la familia asociada familia más efectiva en familia asociada con familiar asociada con
retrasos anteriores con menor severidad de depresión que en manía mejor adherencia mejor respuesta a la
a la recaída síntomas al tratamiento, mejor terapia asociada a la
comunicación familiar familia
Terapia centrada en la No reportado No reportado No reportado Un pobre ajuste premór-
familia con retrasos en bido predecía una mejor
las recurrencias y respuesta a la terapia cen-
rehospitalizaciones trada en la familia
Sin diferencias en el Terapia centrada en la Terapia centrada en la No reportado No reportado
tiempo de las recurren- familia asociada con familia más efectiva en
cias, pero episodios de menor depresión severa depresión que en manía
depresión más cortos en en 2 años
la terapia centrada en la
familia
Sin diferencias Tratamiento por deterioro Mayores efectos Terapia centrada en la Deterioro familiar asocia-
familiar interacciona de la terapia familiar familia asociada do con mejor respuesta a
sobre el número de recu- sobre depresión que la terapia familiar
rrencias depresivas y sobre manía
tiempo deprimido
Menos pacientes en con- No reportado Efectos significativos Sin efecto sobre la adhe- No reportado
dición experimental tení- sobre recaídas hipomaní- rencia a la medicación
an recaídas acas o maníacas (17,5%
(42% vs. 66%) vs, 37,5% en tratamiento
habitual) pero no recaía-
das depresivas
Terapia cognitivo conduc- No reportado No reportado No reportado No reportado
tual asociada con menos
hospitalizaciones (14%
vs. 57%) a los 6 meses
Menores tasas de recaída Menos puntuaciones de Terapia cognitivo conduc- Mejor funcionamiento Sensación de estima hiper
y menos días de hospita- depresión severa en la tual más efectiva en social con terapia cogniti- positiva con resultados
lización en la terapia cog- terapia cognitivo depresión que en manía vo conductual más pobres de la terapia
nitivo conductual a los 12 conductual a los 12 a los 24 meses cognitivo conductual
meses; menores recaídas meses
depresivas a los 30 meses
Mayor tiempo hasta la Menos puntuaciones de Terapia cognitivo conduc- Menos actitudes disfun- No reportado
recaída depresiva en la depresión severa en la tual más efectiva en cionales y menos disca-
terapia cognitivo conduc- terapia cognitivo conduc- depresión que en manía; pacidad social en la
tual (p=0.06) tual a los 6 meses pero no tendencia (p=0.08) hacia terapia cognitivo conduc-
a los 18 menores puntuaciones de tual a los 6 meses pero no
manía a los 18 meses a los 18; sin diferencias
en la cumplimentación de
la medicación
8 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 59 - 2010

7. Tabla 1. Ensayos controlados, aleatorizados de Psicoterapia para Trastorno Bipolar (continuación)
Estudio/País Tratamiento Tratamiento N Condición a Duración del Duración del Recuperación
experimental control la entrada tratamiento estudio
Scott y col. Terapia cogniti- Tratamiento 253 bipolar I Variables; 32% 22 sesiones en 18 meses No reportado
(2006)(29)(UK) vo conductual habitual y II en episodio 26 semanas
Zaretsky y col. Terapia cogniti- Psicoeducación 79 bipolar I Remisión total 20 sesiones 1 año No aplicable
(2007, 2008) (7, vo conductual individual y II o parcial semanales
30)
(Canadá) más psicoedu- (7 sesiones)
cación
individual
Framk y col. Terapia inter- Manejo clínico 175 bipolar I Deprimido, Semanal en 2 años Sin diferencias
(2005) (33) personal y de individual mixto o fase aguda
(USA) ritmo social maníaco hasta la recupe-
ración,
bisemanal y
luego mensual
durante 2 años
STEP-BD Terapia inter- Psicoeduación 293 bipolar I Depresión 30 sesiones en 1 año Los pacientes
(Miklowitz y personal y de breve y II aguda 9 meses en terapia
col., 2007) (36, 37) ritmo social, (3 sesiones) intensiva se
(USA) terapia centrada recuperaron
en la familia, más
terapia cogniti- rápidamente
vo conductual
episodios depresivos. Se hallaron grandes efectos de la sobre la severidad de la depresión, las semanas depri-
intervención de cuidado sobre el funcionamiento social, mido o las recurrencias depresivas. A destacar que los
la calidad de vida, y la satisfacción del tratamiento. A efectos sobre las puntuaciones sobre la severidad de la
destacar que las diferencias entre grupos no fueron sig- manía sólo se observaron entre los 343 pacientes con
nificativamente fiables hasta los 2 años, sugiriendo un síntomas moderados y severos en el momento de la
efecto retrasado de la psicoeducación y la colaboración inclusión.
facilitada mediante los cuidadores.
Psicoeducación familiar
Un estudio con un diseño casi idéntico – y el Múltiples ensayos aleatorizados indican que la
mayor estudio psicosocial hasta la fecha – se llevó a terapia conductual familiar es un coadyuvante efectivo
cabo en la organización del Grupo Cooperador en para los neurolépticos en el retraso de las recurrencias
Salud del estado de Washington, USA. Simon y col. (15) psicóticas y en la mejora del funcionamiento entre los
asignaron aleatoriamente a 441 pacientes a un progra- pacientes con esquizofrenia (16). Asimismo, diversos
ma de cuidado colaborativo sistemático de 2 años o a ensayos controlados, aleatorizados han hallado que la
tratamiento habitual (típicas visitas para el manejo de psicoeducación familiar es efectiva para la mejoría del
la medicación). La probabilidad de un nuevo episodio curso del trastorno bipolar (Tabla 1). Un ensayo a
maníaco fue significativamente menor en el grupo de pequeña escala (N=33) halló que los pacientes en fase
cuidado sistemático en los ocho criterios de valora- aguda que recibían una intervención de psicoeducación
ción del estudio. Los pacientes pasaron una media de marital durante 11 meses tenían mejor adherencia al tra-
5,5 semanas menos con síntomas de manía clínica- tamiento y mayores mejoras en el funcionamiento que
mente significativos que aquellos en tratamiento habi- aquellos que recibían solamente farmacoterapia (17). No
tual. Como en el estudio de la Administración de se observaron efectos de la terapia marital sobre los
Veteranos, no hubo efectos del cuidado sistemático resultados sintomáticos.
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 59 - 2010 9

8. Nuestro grupo de investigación ha realizado tres ción del 60% para la terapia individual. Los tiempos de
ensayos de terapia centrada en la familia, que consiste supervivencia media anteriores a las recurrencias tam-
en 21 sesiones de psicoeducación, entrenamiento para bién fueron más largos en el grupo de terapia centrada
la mejoría de la comunicación y resolución de proble- a la familia.
mas. Las terapias centradas en la familia enfatizan las
estrategias para regular las emociones de uno y mejorar Nuestro tercer ensayo aleatorizado examinó los
la comunicación interpersonal al afrontar conflictos efectos coadyuvantes de la terapia centrada en la fami-
(por ejemplo, escucha reflexiva, solicitud activa de lia (21 sesiones) o un tratamiento psicoeducacional de
ayuda a los familiares). En el primer ensayo (18), asigna- 3 sesiones en pacientes adolescentes subsindromáticos
mos aleatoriamente a 101 pacientes adultos poco des- o enfermos agudos (edad media = 14.5) que habían
pués de un episodio maníaco agudo, mixto o depresivo tenido al menos un episodio del trastorno del espectro
(81% hospitalizados) a terapia centrada en la familia y bipolar en los 3 meses previos (21). Los adolescentes
farmacoterapia o a dos sesiones de manejo de la crisis asignados a la terapia centrada en la familia tuvieron
basado en la familia y farmacoterapia. Durante 2 años, recuperaciones más rápidas de los estados depresivos,
los pacientes del grupo de la terapia centrada en la pasaban menos tiempo en episodios de depresión aguda
familia tuvieron mayor probabilidad de supervivencia y tenían una trayectoria más favorable de los síntomas
sin recaídas en la enfermedad (52%) que los pacientes depresivos en los 2 años que los adolescentes que reci-
en el manejo de crisis (17%) y sobrevivieron más tiem- bieron farmacoterapia y breve psicoeducación. Los
po sin recurrencias (media = 73,5 semanas) que los efectos de la terapia centrada en la familia sobre los sín-
pacientes en manejo de crisis (53,2 semanas). Los efec- tomas maníacos no fueron significativos.
tos de la terapia centrada en la familia fueron más fuer-
tes sobre la depresión (p=0.005) que sobre los síntomas Grupos de psicoeducación multifamiliar
maníacos (p<0.05). El efecto de la terapia centrada en Presumiblemente, trabajar con varias familias a la
la familia sobre los síntomas depresivos parecía estar vez podría ser más coste-efectivo que trabajar con
mediado por mejoras en la comunicación entre los familias individualmente. Miller y colaboradores (22, 23)
pacientes y sus familiares en una tarea de interacción asignaron a 92 pacientes bipolares I en episodio agudo
familiar basada en el laboratorio (19). Por el contrario, los (75% maníacos) a farmacoterapia sola, a farmacotera-
efectos de la terapia centrada en la familia sobre los sín- pia más 12 sesiones de terapia familiar individual
tomas de manía parecían estar mediados por mejoras en (basada en sistemas de terapia centrada en los proble-
la adherencia de los pacientes al litio y a los regimenes mas) o a farmacoterapia más seis sesiones de grupos
anticonvulsionantes (18). de psicoeducación multifamiliar. Durante 28 meses,
no se observaron diferencias entre los tres grupos en
En un segundo ensayo (20), examinamos la terapia cuanto al tiempo de recuperación o recurrencia. Sin
basada en la familia y la farmacoterapia versus una embargo, los pacientes de familias que estaban inicial-
terapia individual y farmacoterapia en 53 pacientes mente altas en conflictos o bajas en resolución de pro-
bipolares I hospitalizados por un episodio maníaco. La blemas y quienes recibieron cualquier forma de
terapia individual tuvo idéntica frecuencia (21 sesiones) terapia familiar tenían aproximadamente la mitad de
y duración (9 meses) y contenía muchos de los elemen- episodios depresivos anuales y pasaban menos tiempo
tos psicoeducacionales de la terapia familiar. Al año, no en episodios depresivos que aquellos que recibieron
hubo diferencias en las tasas de recurrencia. Sin embar- sólo farmacoterapia. Ningún tipo de terapia familiar
go, en el periodo durante 1-2 años del periodo de pos- tuvo efecto sobre los síntomas de manía ni se obtuvie-
tratamiento, los pacientes en terapia centrada en la ron diferencias en los resultados de los pacientes que
familia tenían una tasa de recurrencia del 28% y una recibieron terapia familiar individual o grupos multi-
tasa de hospitalización del 12% en comparación a la familiares. El estudio es consistente con los ensayos
tasa de recurrencia del 60% y a la tasa de hospitaliza- en terapia centrada en la familia al mostrar efectos
10 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 59 - 2010

9. más fuertes de la intervención familiar sobre los resul- tiempo hasta los episodios depresivos o episodios mix-
tados depresivos que sobre los maníacos. tos. Por tanto, los cuidadores podrían haber sido capa-
ces de identificar e intervenir sobre los pródromos
Un estudio examinó los efectos de los grupos de maníacos de los pacientes sin el input de los pacientes.
psicoeducación de cuidadores que no implicaban a Por el contrario, puede ser necesaria la implicación de
pacientes (24). Los participantes fueron cuidadores (62 los pacientes para extender el beneficio de los grupos
padres y 45 parejas) de 113 pacientes bipolares I y II multifamiliares en el alivio de los síntomas depresivos.
tratados en una unidad de trastorno bipolar de la
Universidad de Barcelona, España. Los pacientes tení- Terapia Cognitivo Conductual
an que estar eutímicos durante 3 meses, libres de otro Algunos pacientes bipolares tienen estilos explica-
trastorno del eje I y vivir con familiares. Los cuidado- tivos pesimistas en las fases depresivas y tendencias
res fueron asignados aleatoriamente a un grupo de 12 demasiado optimistas en las fases maníacas o hipomaní-
semanas de psicoeducación o a tratamiento habitual acas de la enfermedad (5). Estas tendencias de pensa-
(cuidado farmacológico para pacientes sin grupos de miento son la diana de las estrategias de reestructuración
cuidadores). De forma similar a los modelos de terapia cognitiva. Cochran (25) examinó una terapia cognitivo
familiar centrada en la familia, los grupos de cuidado- conductual (TCC) individual de seis sesiones en un
res se centraban en las habilidades para el manejo de la ensayo a pequeña escala, controlado, aleatorizado impli-
enfermedad (por ejemplo, detección precoz de los pró- cando a 28 pacientes bipolares estables. El objetivo de la
dromos), la adherencia a la medicación y una efectiva TCC era alterar las cogniciones y conductas que interfe-
comunicación y resolución de problemas. rían con la cumplimentación del litio. En relación con el
cuidado estándar (litio sólo), la intervención tuvo éxito
Durante los 12 meses de seguimiento postrata- en un periodo de seguimiento de 6 meses en la promo-
miento, los pacientes cuyos familiares asistieron a los ción de la cumplimentación, en la reducción de la pro-
grupos tenían tiempos de supervivencia más largos pre- porción de pacientes que precisaron hospitalización y en
vios a las recurrencias hipomaníacas o maníacas que los reducir la proporción de pacientes con episodios de esta-
pacientes en tratamiento habitual pero no diferían en el do de ánimo atribuibles a la no cumplimentación.
Recaída o recurrencia Severidad de síntomas Efectos sobre depresión Funcionamiento Moderadores de efectos
vs. manía psicosocial
Sin diferencias Sin diferencias Sin diferencias No reportado Terapia cognitivo conduc-
tual más efectiva que el
tratamiento habitual entre
pacientes con menos de
12 episodio previos
Sin diferencias 50% menos de días de Terapia cognitivo Sin diferencias No reportado
estado de ánimo depresi- conductual más efectiva
vo con terapia cognitivo con depresión que con
conductual manía
Terapia interpersonal y Sin diferencias No reportado No reportado Terapia interpersonal y
del ritmo social durante del ritmo social menos
la fase aguda asociada efectiva en pacientes con
con mayor supervivencia trastornos médicos o
durante la fase de ansiedad
mantenimiento
Pacientes en terapia No reportado Efectos solamente sobre Terapia intensiva mejoró No reportado
intensiva 1,58 veces más depresión funcionamiento total,
probabilidad de estar bien funcionamiento relacio-
nal, satisfacción de vida
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 59 - 2010 11

10. Lam y col. (26, 27) identificaron 103 pacientes bipola- comórbidos (por ejemplo, dependencia de drogas), al
res I y II que estaban en recuperación pero que habían menos un episodio en el año previo, síntomas activos
tenido al menos tres episodios en los 5 últimos años. (32% en episodio agudo) u otros factores de riesgo.
Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a farma- Los pacientes en TCC tenían planificadas 22 sesio-
coterapia más 12-18 sesiones individuales de TCC nes en 26 semanas, aunque asistieron únicamente a
durante 6 meses o farmacoterapia más cuidado rutina- una media de 14 sesiones (igual que en el ensayo de
rio. Los resultados durante un año favorecieron al Lam y col. (26)). Los resultados principales fueron
grupo de TCC (44% de recaída) en comparación con el negativos: a los 18 meses, los pacientes en TCC no
grupo de cuidado habitual (75%). Los pacientes en diferían de aquellos en tratamiento habitual en cuan-
TCC también tuvieron menos hospitalizaciones y to al tiempo a la recurrencia, la duración de los epi-
menos días en el hospital, mejor funcionamiento social sodios de enfermedad o las puntuaciones medias de
y mejor adherencia a la medicación que los pacientes en la severidad de la depresión. Un análisis retrospecti-
cuidado rutinario. A los 30 meses, la diferencia entre los vo reveló que la TCC era efectiva en el retraso de la
grupos en las tasas de recaída sólo era significativa para recurrencias entre los pacientes con menos de 12 epi-
las recaídas depresivas. Las puntuaciones de severidad sodios previos.
de la depresión y los días pasados en episodios depresi-
vos fueron menores en el grupo de TCC a los 12 meses Un ensayo de mantenimiento controlado, aleatori-
pero no a los 30. zado realizado en Canadá examinó los efectos de la
TCC añadida a la psicoeducación individual (7, 30) entre
Un ensayo monocéntrico, controlado y aleatoriza- 79 pacientes bipolares I y II en remisión completa o
do (N=52) realizado en Australia confirmó, en líneas mínimamente sintomáticos en medicación estable.
generales, esos resultados (28). Pacientes bipolares I y II Todos los sujetos recibieron siete sesiones individua-
que estaban eutímicos o levemente sintomáticos fueron les de psicoeducación derivada de un manual estructu-
asignados aleatoriamente a medicación y 6 meses (20 rado de TCC.; la mitad recibieron además 13 sesiones
sesiones) de TCC y “técnicas emotivas” (visualización, individuales de TCC. No hubo diferencias en las tasas
narrativa y revivir experiencias previas) o medicación de recaída u hospitalización entre los dos brazos del
con breve psicoeducación (tratamiento habitual). Los estudio, pero los pacientes en TCC tuvieron un 50%
pacientes en TCC tenían menores puntuaciones de menos de días de estado de ánimo deprimido y menos
depresión a los 6 meses y tendían a tener periodos más aumentos de las dosis de los antidepresivos durante el
largos hasta las recaídas depresivas a los 18 meses año del ensayo.
(p=0.06) pero las tasas globales de recaídas no difirie-
ron. Los pacientes en TCC también tenían mayores Parikh y colaboradores (comunicación personal,
mejoras en la severidad de los síntomas depresivos en 29 de junio de 2008) han concluido recientemente un
comparación con los 18 meses anteriores al ensayo. Al estudio de efectividad de la TCC versus psicoeducación
igual que en el ensayo de Lam y col. (27), los beneficios en cuatro centros canadienses con pacientes bipolares I
de la TCC sobre las puntuaciones de depresión dismi- y II (N=204) en remisión total o parcial. Este ensayo de
nuían con el tiempo, sugiriendo que para el manteni- 18 meses comparó farmacoterapia más 18 sesiones de
miento de las ganancias deben ser necesarias las TCC individual con farmacoterapia más 6 sesiones de
sesiones de refuerzo. psicoeducación en grupo (14). Dado que no se han publi-
cado todos los resultados de este estudio, no se ha
Un ensayo realizado en cinco centros del Reino incluido en la Tabla 1.Sin embargo, los resultados pre-
Unido con 253 pacientes bipolares I y II examinó la liminares no han mostrado diferencias en los resultados
TCC en centros sociales que atendían a pacientes entre las dos intervenciones. La efectividad de la psico-
muy recurrentes (29). La mayoría de los pacientes eran educación en grupo no puede valorarse en este estudio
de “alto riesgo” en virtud de que tenían trastornos dado la falta de un control sin psicoterapia.
12 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 59 - 2010

11. Los resultados de estos estudios proporcionan con- cambios en el horario laboral).
clusiones inconsistentes en relación con la efectividad
de la TCC. La TCC puede ser más efectiva entre los En un ensayo monocéntrico de esta modalidad, se
pacientes recuperados y los menos recurrentes que asignaron aleatoriamente 175 pacientes bipolares I y II
entre los pacientes severamente enfermos y altamente a farmacoterapia y a terapia interpersonal y del ritmo
recurrentes. Los efectos de la TCC sobre los resultados social semanal o a farmacoterapia y sesiones semanales
depresivos parecían ser más potentes que sobre los de manejo de la enfermedad (33). Una vez recuperados,
maníacos, excepto cuando el objetivo del tratamiento los pacientes fueron de nuevo asignados aleatoriamen-
era la cumplimentación de la medicación (25). De forma te a terapia interpersonal y del ritmo social o a manejo
alternativa, la discrepancia de los resultados puede ser clínico por un periodo de mantenimiento de 2 años, con
debida a las diferencias en las poblaciones de la mues- reducción gradual de las sesiones hasta una mensual.
tra entre los estudios (por ejemplo, número de episodios En general, los resultados apoyaban la eficacia de la
previos, estatus clínico en la inclusión) los procedi- terapia interpersonal y del ritmo social. Los pacientes
mientos de entrenamiento de la terapia, la consistencia que recibieron terapia interpersonal y del ritmo social
de los componentes de la intervención entre los diver- durante la fase aguda tuvieron periodos de bienestar
sos contextos clínicos y otras variables de los centros o más largos en la fase de mantenimiento que los pacien-
de los protocolos. Por ejemplo, Lam y col. (26) examina- tes asignados a manejo clínico en la fase aguda. La tera-
ron a pacientes recuperados mientras Scott y col. (29) pia interpersonal y del ritmo social fue más efectiva en
incluyeron pacientes en diversos estatus clínicos, algu- retrasar las recurrencias en la fase de mantenimiento
nos de los cuales no tomaban estabilizadores del estado cuando los pacientes tuvieron éxito en la estabilización
de ánimo. Por tanto, las conclusiones en relación al de sus ritmos sociales durante la fase aguda. Por el con-
estatus de la TCC como tratamiento de mantenimiento trario, la terapia interpersonal y de ritmo social iniciada
esperan ensayos sistemáticos que examinen los efectos durante un periodo de recuperación no fue más efectiva
moderadores del paciente, el tratamiento y las variables que el manejo clínico en la prevención de las recaídas
del contexto clínico. durante 2 años. Los análisis secundarios revelaron fuer-
tes efectos de la terapia interpersonal y del ritmo social
Terapia Interpersonal y del Ritmo Social en comparación con al manejo clínico sobre las recu-
El enfoque de terapia interpersonal y del ritmo rrencias depresivas y un efecto ligeramente significati-
social, una adaptación de la psicoterapia interpersonal vo sobre los intentos de suicidio (34, 35).
para la depresión, deriva de dos observaciones: el tras-
torno bipolar se asocia a menudo con un pobre funcio- Comparación de Tratamientos para
namiento interpersonal, especialmente durante las fases la Depresión Bipolar: STEP-BD
depresivas (31); y las disrupciones de los ciclos Algunos de los ensayos revisados anteriormente
sueño/vigilia pueden precipitar episodios maníacos (32). comparaban dos o más tratamientos activos. En el
Consecuentemente, la terapia interpersonal y del ritmo Programa Sistemático de Mejora del Tratamiento para
social tiene dos objetivos: resolver los problemas perso- el Trastorno Bipolar (STEP-BD; [referencias 36, 37]), en un estu-
nales clave relacionados con la pena, controversias, dio de efectividad llevado a cabo en 15 centros de USA,
conflictos interpersonales, o déficits interpersonales; y 239 pacientes depresivos en fase aguda con trastorno
estabilizar los ritmos sociales (es decir, cuándo se bipolar I o II fueron asignados aleatoriamente a medi-
levantan los pacientes, cuándo se van a dormir, cuándo cación o a cualquiera de los cuatro tratamientos psico-
hacen ejercicio o cuándo vida social). Iniciado durante sociales basados en la evidencia: 30 sesiones semanales
el periodo post episodio, los pacientes son instruidos y bisemanales de terapia centrada en la familia, terapia
para regular sus rutinas diarias y sus ciclos de interpersonal y del ritmo social, TCC, o a tres sesiones
sueño/vigilia y para identificar los acontecimientos que de control psicoeducacional llamado cuidado colabora-
podrían provocar cambios en esas rutinas (por ejemplo tivo. A diferencia de los ensayos previos, la variable
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 59 - 2010 13

12. principal era la recuperación de un episodio de depre- Discusión
sión aguda. Los tratamientos los llevaron a cabo tera-
peutas que recibieron tratamiento limitado y La psicoterapia es un eficaz coadyuvante para la
supervisión (una sesión de trabajo en cada modalidad farmacoterapia en la prevención de recaídas y la estabi-
seguido de teleconferencias mensuales). lización de los estadios entre los pacientes bipolares.
Los tratamientos activos aquí revisados se asocian con
Durante 1 año, estar en cualquiera de estas tres psi- un 30-40% de reducciones en las tasas de recaída en
coterapias intensivas se asociaba con una tasa de recu- periodos de 12 a 30 meses. Aunque no tan bien estudia-
peración más rápida (169 días versus 279) de la do, los pacientes que recibieron tratamiento psicosocial
depresión aguda que estar en cuidado colaborativo (36). intensivo tuvieron mejores resultados funcionales que
Los pacientes en tratamiento intensivo también tenían aquellos que recibieron tratamiento farmacológico ruti-
una probabilidad 1,58 veces mayor de estar bien en nario durante 1-2 años. Los efectos beneficiales de las
cualquier mes del primer año del estudio que los estrategias de grupo, cuidado sistemático, familiar,
pacientes en cuidado colaborativo. Las tasas de recupe- TCC y terapia interpersonal y de ritmo social pueden
ración al año no difirieron significativamente entre las observarse al menos 1 año después de su finalización.
modalidades intensivas: terapia centrada en la familia = En el global de los estudios, los modelos de tratamien-
77% (tiempo medio de recuperación 103 días), terapia to que incluían 12 sesiones o más obtuvieron mejores
interpersonal y del ritmo social = 65 % (127,5 días), y resultados en comparación con los tratamientos de tres
TCC = 60% (112 días). Los pacientes en psicoterapia sesiones o menos. Aunque ninguna de las modalidades
intensiva tenían también mayores ganancias en las se mostró superior al resto, los resultados sugieren que
variables funcionales, incluyendo el funcionamiento de las modalidades actúan mediante diferentes mecanis-
las relaciones y la satisfacción de vida, incluso después mos de cambio y a su vez afecta a diferentes variables
de ajustar las puntuaciones para los niveles concurren- del resultado.
tes de depresión (37).
Estas conclusiones deben ser atemperadas por las
Los resultados del STEP-BD subrayan el poder de sustanciales deferencias entre los estudios en los crite-
las terapias psicosociales coadyuvantes, pero también rios de inclusión, los objetivos, los grupos de control,
sus limitaciones. A pesar de la disponibilidad de hasta 30 los procedimientos de entrenamiento de los monitores y
sesiones de asistencia, los pacientes sólo asistieron a una la monitorización y la duración de los tratamientos y
media de 14,3 (DE=11,4). Únicamente el 54% de los seguimientos. La mayoría de estudios son monocéntri-
pacientes tenía miembros de su familia disponibles para cos con tamaños de muestra inadecuados para testar la
asistir a la terapia centrada en la familia u otros trata- hipótesis acerca de la moderación y mediación de las
mientos. Las psicoterapias afectaron al funcionamiento variables. Se están empezando a realizar estudios mul-
de las relaciones pero no al funcionamiento vocacional: ticéntricos de efectividad con protocolos de tratamiento
posiblemente, los programas de rehabilitación cogniti- bien definidos (14, 29, 36). Por lo tanto, las inferencias en
va, similares a los de la esquizofrenia, podrían adaptar- relación con la efectividad de los modelos específicos
se al trastorno bipolar (38). Sin embargo, los pacientes de psicoterapia para el trastorno bipolar son vistas
bipolares con depresión aguda parecen precisar una psi- como prometedoras pero preliminares. A continuación
coterapia más intensiva que la que se ofrece típicamen- se destacan las hipótesis a examinar en la próxima
te en los centros sociales. Posiblemente, los ingredientes generación de investigación sobre las intervenciones
comunes de estas psicoterapias – tales como las estrate- psicosociales.
gias de enseñar a regular los estados de ánimo, y a resol-
ver los problemas interpersonales o familiares clave – Depresión versus manía
contribuyen a recuperaciones más rápidas y a un mejor Aunque no todos los estudios reportan los efec-
funcionamiento tras un periodo depresivo. tos de las intervenciones psicosociales sobre los
14 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 59 - 2010

13. resultados depresivos versus los maníacos, pueden les de la TCC (es decir, identificar y desafiar las cogni-
extraerse algunas conclusiones. Los síntomas manía- ciones) sean demasiado difíciles para negociar.
cos se asocian más consistentemente con la falta de Idealmente, futuros estudios de efectividad deberían
adherencia a la medicación, con acontecimientos testar estas hipótesis directamente estratificando a los
vitales que promocionan la consecución de objetivos participantes según el estado de recuperación o las
y con la disrupción del ciclo sueño/vigilia (5, 32). variables de la historia de la enfermedad antes de asig-
Paralelamente, las intervenciones que se enfocan en narles al tratamiento o las condiciones de control.
la identificación precoz de los síntomas prodrómicos
(incluyendo la disrupción del sueño) y la cumpli- Los pacientes en familias con altos niveles de
mentación con la medicación son más efectivos en conflicto o deficiencias muestran mayor estabiliza-
aliviar los síntomas maníacos que los depresivos. Por ción de los síntomas depresivos con la terapia fami-
el contrario, las modalidades centradas en el pacien- liar que los pacientes en familias con bajos niveles de
te y su familia que se enfocan hacia las habilidades deficiencia (23, 42). Posiblemente, la terapia familiar
cognitivas y conductuales para el manejo de las rela- debería reservarse para los pacientes propensos a la
ciones interpersonales o familiares – tales como la depresión quienes, tras una enfermedad aguda, vuel-
comunicación y las estrategias parar resolución de ven a familias que tienen un alto nivel de conflicto,
problemas en situaciones muy conflictivas – parecen crítica u hostilidad marital o padres/hijos; muestran
ser más efectivas para los síntomas depresivos que déficits en la resolución de problemas; o tienen difi-
para los maníacos. Por supuesto, la discapacidad en cultad para cubrir las necesidades prácticas y emo-
el funcionamiento interpersonal y familiar, incluyen- cionales de los miembros familiares (43). Los estudios
do alta emoción expresada y las cargas de cuidado futuros deberían examinar que aspectos del afecto
entre los parientes, se correlaciona más consistente- familiar, la comunicación y la resolución de proble-
mente con los síntomas depresivos de los pacientes mas son más importantes en el proceso de recupera-
que con los maníacos (2, 31, 37, 39-42). ción de la depresión bipolar.
¿Qué pacientes se benefician más de la Pueden surgir más diferencias entre las modalida-
psicoterapia? des de tratamiento de estudios de la comorbilidad de los
Los atributos del paciente, especialmente el estado ejes I y II. El trastorno por déficit de atención e hiperac-
clínico inicial y la historia de recaídas, puede moderar tividad, los trastornos de ansiedad y el consumo de dro-
la efectividad de ciertas modalidades psicosociales. La gas o trastornos de dependencia son frecuentemente
TCC y algunas formas de psicoeducación grupal (12, 24) comórbidos con el trastorno bipolar (44), pero los datos
parecen ser más efectivas en pacientes recuperados que sobre el tratamiento de los pacientes comórbidos son,
en enfermos agudos o subsindrómicos, mientras la tera- sorprendentemente, escasos. En un análisis secundario,
pia familiar, la terapia interpersonal y de ritmo social y Frank y col. (33) hallaron que la terapia interpersonal y
las intervenciones de cuidado sistemático produjeron del ritmo social era menos efectiva entre los pacientes
beneficios entre los pacientes que empezaron en esta- con medicación comórbida o trastornos de ansiedad.
dios moderados o agudos. Un estudió halló que la TCC Una personalidad límite comórbida también se asoció
era más eficaz que el tratamiento habitual entre los con un curso más difícil de terapia interpersonal y del
pacientes con menos de 12 sesiones pero menos eficaz ritmo social (45). Para tratar pacientes de diagnóstico
entre los pacientes con 12 ó más episodios (29). No está complejo, se deberían complementar los manuales de
claro si la TCC es más eficaz precozmente en el curso tratamiento psicosocial existentes con estrategias basa-
del trastorno, con pacientes más jóvenes, o con pacien- das en la evidencia para tratar los trastornos de ansiedad
tes menos propensos a las recurrencias. Las deficien- (por ejemplo, exposición prolongada al trastorno por
cias cognitivas asociadas con un trastorno bipolar estrés postraumático (46)), trastorno limite de personali-
altamente recurrente pueden hacer que las tareas centra- dad (47) y trastornos por consumo de drogas (48).
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14. Mecanismos psicosociales ral o el funcionamiento entre los pacientes bipolares
La literatura sobre psicoterapia está obstaculizada que se someten a psicoterapia, aunque tales estudios se
por su falta de conocimiento en estudios científicos de han llevado a cabo para otros trastornos (52). Las conse-
los procesos psicosociales y factores de la vulnerabili- cuencias a la respuesta a la psicoterapia en el trastorno
dad cognitiva. La mayoría de los estudios se realiza- bipolar pueden incluir el incremento de la activación de
ron sin una referencia explícita a los estudios la corteza prefrontal ventrolateral, la activación dismi-
longitudinales de acontecimientos vitales estresantes, nuida de la amígdala o el incremento de la activación
sensibilidad a la recompensa, búsqueda de un objetivo del cíngulo anterior rostral (53, 54).
disfuncional, neuroticismo, o estilos distorsionados de
los procesos de información del trastorno bipolar (5, 6). Algoritmos de Tratamiento
La medición del evento vital estresante, las variables Un conclusión clara (no intencionada) de estos
de personalidad o los factores de vulnerabilidad cog- estudios es que el trastorno bipolar es una enfermedad
nitiva antes de iniciar los tratamientos psicosociales altamente crónica, invalidante y recurrente y que nues-
pueden ayudar a identificar subgrupos de pacientes tras opciones actuales de tratamiento son inadecuadas
que tienen más o menos probabilidad de beneficiarse para mantener la estabilidad a largo plazo. Incluso con
de ciertas modalidades. Por ejemplo, los estilos cogni- unas óptimas psicoterapia y farmacoterapia, al cabo de
tivos asociados con manía – tales como una valoración un año se dan recurrencia en un 50-70% de los pacien-
no realista en relación con el objetivo a lograr o un tes (Tabla 1) Los modelos de cuidados crónicos, en los
sentido del “yo hiperpositivo” – se asocian con una que los pacientes entran y salen de tratamientos intensi-
respuesta más pobre a la TCC (49). vos según sus estados clínicos, pueden ser más coste-
efectivos a lo largo del tiempo que modalidades
La identificación de los mediadores del cambio intensivas de “un disparo”.
(mecanismos de cambio) en los dominios biológicos
o psicológicos será esencial para el desarrollo de tra- Los investigadores que trabajan sobre los modelos
tamientos psicosociales que sean más eficientes y de cuidados crónicos deberían seguir el camino de los
tengan efectos más duraderos (50). Los candidatos investigadores de psicofarmacología implementando
actuales a los mediadores asociados al tratamiento en ensayos pragmáticos que reflejen las decisiones toma-
el trastorno bipolar incluyen la mejoría de la adhe- das en la práctica clínica. Los ensayos pragmáticos pue-
rencia a los regimenes de los estabilizadores del esta- den ayudar a determinar si la psicoterapia coadyuvante
do de ánimo (17, 18, 25, 26, 51), el incremento de los tiene mayores o menores beneficios en diferentes luga-
conocimientos del trastorno, la conducción a un res de un algoritmo, tales como tras el fracaso de un
mayor acceso a la asistencia adecuada (10, 24) la regula- antidepresivo coadyuvante o de un segundo estabilizan-
ridad de los ciclos sueño/vigilia y ritmos diarios (33), te del estado de ánimo. Un ensayo práctico puede esta-
la mejora de la comunicación familiar (10, 19), las blecer, por ejemplo, que los pacientes maníacos agudos
reducciones de las actitudes disfuncionales (30) y un necesitan ser estabilizados adecuadamente con farma-
reconocimiento precoz de los síntomas prodrómicos coterapia antes de iniciar las intervenciones psicosocia-
(11, 24, 26)
. Las variables que median la mejoría de los les, mientras los pacientes agudamente deprimidos se
síntomas maníacos (por ejemplo, la adherencia a la pueden beneficiar de la iniciación simultánea de fárma-
medicación) parecen ser diferentes de las variables cos y tratamientos, como se hizo en el STEP-BD. Una
que media la mejora de los síntomas depresivos (por vez estabilizados, a los pacientes se les puede reducir
ejemplo, mejora de la comunicación entre pacientes gradualmente la frecuencia de las sesiones psicosocia-
y cuidadores) (5, 18, 19). les. Los protocolos de manejo pueden diferir depen-
diendo del estadio del trastorno del paciente.
Ningún estudio ha examinado los cambios entre el
pretratamiento y el postratamiento en la estructura neu- Los ensayos pragmáticos pueden ser también capa-
16 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 59 - 2010

15. ces de discernir si los pacientes en psicoterapia intensi-
va puede ser mantenidos con menos estabilizadores del
estado de ánimo o antipsicóticos atípicos (o dosis
menores) que los pacientes que reciben únicamente
medicación. Algunos pacientes – tales como los pacien-
tes bipolares II que tienen periodos prolongados de
estabilidad o de sólo depresión residual leve – pueden
ser capaces de abandonar totalmente la farmacoterapia
y mantenerse sólo con tratamiento psicosocial, reini-
ciando la farmacoterapia si reaparecen los síntomas.
Finalmente, los pacientes con un inicio precoz del
trastorno bipolar están en riesgo de un montón de
pobres resultados, en particular ciclación rápida, episo-
dios largos, cambios de polaridad y deterioros del fun-
cionamiento (55). Dados los posibles efectos
neurotóxicos de los episodios repetidos sobre el desa-
rrollo del cerebro juvenil, la introducción precoz de
intervenciones psicosociales en el curso del trastorno
(incluso durante el periodo preinicial) puede reducir la
cronicidad a largo plazo, la discapacidad psicosocial y
el desgaste de los cuidadores. Los ensayos pragmáticos
pueden clarificar el contenido idóneo, el formato y la
intensidad de las intervenciones iniciadas antes del ini-
cio del trastorno.
La Bibliografía y las tablas de los artículos las pueden pedir a:
avellanedaguri@gmail.com.
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