Tratamiento y rehabilitacion de las lesiones

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Tratamiento y rehabilitacion de las lesiones

  1. 1. Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 26-465-A-10 E – 26-465-A-10 Tratamiento y rehabilitación de las lesiones de los nervios periféricos C Dumontier MT Froissart C Dauzac J Monet Resumen. – El tratamiento rehabilitador de un paciente con una lesión nerviosa periférica es un A Sautet trabajo largo y difícil. Es preciso repetir periódicamente las evaluaciones del diagnóstico kinesi- terapéutico ya que se trata de un proceso evolutivo. A partir de los datos fisiológicos que se recuerdan en este artículo, el kinesiterapeuta adapta sus técnicas de rehabilitación al paciente, a sus posibilidades de recuperación y a sus necesidades funcionales y profesionales. Debe ense- ñarle a protegerse y a potenciar al máximo sus capacidades, ya que las secuelas son frecuentes y requieren a veces el aprendizaje de compensaciones. © 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados. Palabras clave: nervio periférico, rehabilitación, fisiología de los nervios, rehabilitación motora, rehabilitación de la sensibilidad, ortesis. Introducción Los nervios periféricos están constitui- dos por grupos de axones y sus envol- turas de tejido conjuntivo. Vehiculan la información entre los efectores o los receptores situados en la periferia y el soma celular, situado en la médula en el caso de los nervios motores y en el ganglio espinal en el de los nervios sen- sitivos. Por ello, salvo en casos particu- lares, las lesiones nerviosas periféricas no acarrean la muerte del soma celular y en teoría la regeneración es posible. En esta regeneración potencial del ner- vio se basan los principios de la rehabi- 1 Representación esquemática de las relaciones entre el soma celular, situado en la médula para las litación. fibras motoras y en el ganglio espinal para las sensitivas, y los órganos diana (fibras musculares, recep- tores sensitivos). Existe una gran discordancia entre la profusión de trabajos experimentales y la práctica clínica. Muchos de los datos culo se han desarrollado sobre todo los tuviera el tamaño de un hombre, el obtenidos en dichos estudios no pre- conceptos fisiológicos, sin extenderse axón mediría 3 km), exige un sistema sentan aún una aplicación clínica. Sin en las reseñas anatómicas, fácilmente de comunicación muy complejo entre embargo, todos los protocolos de reha- disponibles en otras fuentes. la periferia y el soma [17]. bilitación deben basarse en el conoci- miento de la fisiología de los nervios Las fibras nerviosas están empaqueta- periféricos. Por ese motivo, en este artí- das con el tejido endoneural en fascícu- los, los cuales comprenden fibras moto- Nervio periférico: ras, sensitivas y simpáticas y están reseña anatómica rodeados por una barrera con propie- dades mecánicas y químicas complejas: Christian Dumontier : Maître de conférences, chirurgien des Una neurona está constituida por un el perineuro, que aísla los tejidos ner- Hôpitaux, institut de la main, clinique Jouvenet, 6, square jou- soma celular y sus expansiones, es venet, 75016 Paris, France. viosos del medio exterior. El perineuro Marie-Thérèse Froissart : Masseur-kinésithérapeute, ADERF, decir, numerosas dendritas asociadas al constituye una barrera mecánica suma- 107, rue de Reuilly, 75012 Paris, France. Christophe Dauzac : Masseur-kinésithérapeute. soma celular y una larga prolongación, mente sólida, capaz de soportar una Jacques Monet : Masseur-kinésithérapeute. el axón (fig. 1). La longitud de este últi- Alain Sautet : Professeur des Universités, chirurgien des Hô- isquemia prolongada, así como una pitaux. mo, que puede ser 5 000 veces superior barrera a la difusión. Su hermeticidad Hôpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris, ADERF, 107, rue de Reuilly, 75012 Paris, France. al diámetro del soma celular (si el soma permite explicar el hecho de que un
  2. 2. E – 26-465-A-10 Tratamiento y rehabilitación de las lesiones de los nervios periféricos Kinesiterapianervio pueda cruzar un foco purulentosin sufrir lesiones. El perineuro es unaprolongación del tejido meníngeo,equivalente periférico de la barrerahematoencefálica. El conjunto de losfascículos, protegido por el perineuro, 1está a su vez incluido en un tejido con-juntivo rodeado por el epineuro. Por 2este tejido conjuntivo circula la mayor 3parte de los vasos epineurales. Su gro-sor varía de unos nervios a otros, entreel 25 % y el 75 % del volumen del ner-vio, y en cada nervio, varía a lo largo de asu trayecto. Es más grueso en las arti-culaciones [20, 25]. El epineuro permite alnervio deslizarse sobre las estructurasadyacentes, deslizamiento fisiológicoque oscila entre 3 mm para los nervioscolaterales de los dedos y 15 mm para elnervio mediano en el túnel carpiano [28].La desaparición de este deslizamientofisiológico, como se observa en lascompresiones crónicas, provoca micro- 4hemorragias y reacciones inflamatoriasque agravan la compresión.Las fibras nerviosas pueden ser mielíni- 5cas o amielínicas. En ambos casos estánrodeadas por células de Schwann. La 6membrana que rodea la célula de Sch-wann y el axón (o axones) se denomina bendoneuro. En las fibras mielínicas, un 7axón está rodeado por una sola célulade Schwann que se enrosca a su alrede- 8dor en varias capas formando la vaina cde mielina. En las fibras amielínicas,una célula de Schwann rodea varios 2 Representación esquemática de la microanatomía de un nervio periférico.axones (fig. 2). Las células de Schwann, a. Los fascículos están rodeados por el perineuro y se agrupan en el seno de un tejido conjuntivo ro-organizadas en sentido longitudinal, se deado por el epineuro; b. axón amielínico; c. axón mielínico; 1. perineuro; 2. endoneuro; 3. epineuro;reúnen en los nódulos de Ranvier 4. axón; 5. células de Schwann ; 6. vaina de mielina; 7. mielina; 8. nódulo de Ranvier.dejando un pequeño espacio que per-mite a los iones extracelulares llegar alaxón, un proceso importante para la grupos A, B y C. Las fibras de tipo A ción endoneural [17] (fig. 3). Por el con-conducción saltatoria del impulso ner- son las más gruesas y las de mayor trario, la elongación de un nervio en elvioso. En realidad, esta estructura ner- velocidad de conducción. Corres- 8 % de su longitud bloquea la circula-viosa «teórica» no es igual en todos los ponden a las fibras mielínicas aferentes ción venosa y cuando alcanza el 15 %,nervios. Algunos, como el nervio media- y eferentes. Se subdividen a su vez en toda la circulación del nervio cesa porno, contienen entre 20 000 y 30 000 Aα (diámetro 15-20 µm) o fibras moto- completo. La distribución de los plexosfibras; otros, como los intercostales, ras eferentes, Aβ (diámetro 8-15 µm) venosos es similar a la de la vasculari-apenas superan las 1 500. Además, en asociadas al tacto y Aδ (diámetro 2-5 zación arterial.algunos nervios predomina el contin- µm) asociadas al dolor agudo y a lagente motor o el sensitivo. Por último, temperatura. Las fibras de tipo B sonla disposición de los fascículos en el fibras mielínicas del sistema autónomo Nervio periférico:nervio varía mucho. Es muy frecuente preganglionar y las de tipo C son lasel paso de fibras nerviosas de un fascí- fibras amielínicas viscerales y las fibras reseña fisiológicaculo a otro, de modo que la sección de del sistema autónomo posganglionar. La mayor parte de las actividadesun nervio puede cambiar de aspecto a Se piensa que estas fibras de tipo C metabólicas de la neurona se concentraunos pocos centímetros de distancia, lo vehiculan los dolores de carácter uren- en el soma, mientras que la transmisiónque impide cartografiarlo con preci- te (diámetro 0,1-1 µm). de los impulsos eléctricos y la secreciónsión. Sin embargo, en la proximidad de Por último, el nervio está vascularizado de las sustancias de «transmisión» selos órganos efectores, las fibras nervio- en la periferia, pero un plexo vascular sitúan a distancia. Esto supone relacio-sas de un fascículo suelen estar ya des- longitudinal muy importante circula en nes de interdependencia entre el núcleotinadas a un determinado tipo de efec- su interior, fundamentalmente en el y la periferia y permite explicar que lastores, lo que permite en cierta medida tejido epineural y también en el peri- lesiones periféricas (lesión de un ner-trazar un esquema cartográfico que neuro y el endoneuro. Este plexo vas- vio, por ejemplo) puedan repercutir eninfluye en las técnicas quirúrgicas [25]. cular permite movilizar el nervio (y por las actividades metabólicas del núcleo,Existe una relación directa entre el diá- tanto la sección de los vasos que lo y que estas últimas a su vez causen unametro de la fibra nerviosa y su veloci- rodean) en un margen de casi 6 a 8 cen- degeneración axónica [17]. Se cree quedad de conducción. Erlanger y Gasser tímetros, sin que se produzcan modifi- estos factores neurotróficos son sinteti-dividieron las fibras nerviosas en tres caciones importantes de la vasculariza- zados por los receptores diana o por los2
  3. 3. Kinesiterapia Tratamiento y rehabilitación de las lesiones de los nervios periféricos E – 26-465-A-10 1 4 3 2 5 3 4 A 1 2 B3 Representación esquemática de la vascularización de un nervio periférico. Los vasos son abundantes en todas las capas y constituyen redes longitudi-nales.A.1. Vasos de la arteria nutricia; 2. sistema epineural; 3. sistema interfascicular; 4. sistema intrafascicular.B. Los vasos extrínsecos (1) vascularizan el nervio por medio de ramas cortas (2) que se distribuyen sucesivamente sobre el epineuro (3), a lo largo del peri-neuro (4) e incluso en el endoneuro (5).componentes del nervio, por ejemplo basa en la quimiotaxis, fenómeno muy compresiones o en las lesiones por trac-las células de Schwann. De este mo- difundido en el organismo y por el cual ción y culmina en una degeneracióndo, en la embriogénesis, entre el 50 y determinadas células se ven atraídas walleriana distal. El tiempo necesarioel 80 % de las neuronas que no se por diversos factores químicos (por para la recuperación equivale al queconectan con los receptores mueren, ejemplo, los leucocitos atraídos por los tarda la regeneración axónica en llegarcomo si en los tejidos diana hubiera productos bacterianos y los factores del a los tejidos diana, pero como los tubosuna cantidad limitada de factores trófi- complemento). Por lo tanto, se piensa endoneurales están intactos, el pronós-cos disponibles [17]. De estos factores que el NGF desempeña un papel esen- tico es bueno;neurotróficos el más conocido es el fac- cial en esta quimiotaxis [17]. Además, en — el tercer nivel lesional es la neurot-tor de crecimiento nervioso (nerve los estudios más recientes parece mesis, que implica la pérdida de conti-growth factor, NGF), si bien su mecanis- demostrarse que además de la atrac- nuidad de todo o parte de un nerviomo de acción sigue sin conocerse por ción específica hacia un tejido nervioso periférico. No es posible la regenera-completo. El transporte axónico impli- existe también una atracción topográfi- ción espontánea.ca una maquinaria compleja, ya que el ca, de modo que las fibras sensitivas se Sunderland propuso ulteriormente unasoma debe aportar a la periferia tanto dirigen preferentemente hacia otras clasificación más precisa en la que seneurotransmisores y sus precursores fibras sensitivas y las fibras motoras lo tienen en cuenta las lesiones anatómi-como estructuras del tipo de las mito- hacen hacia otras de su mismo tipo [23]. cas. Los tipos 1 y 2 de Sunderlandcondrias, o factores necesarios para la corresponden a los dos primeros tipos«construcción» del citoesqueleto axóni- de Seddon, pero subdivide la neurot-co. El transporte axónico lento (0,1-30 Clasificación mesis en tres tipos. El tipo 3 correspon- de a una pérdida de continuidad delmm/d) vehicula los componentes de las lesiones axón y de los tejidos endoneurales,necesarios para el citoesqueleto, mien- nerviosas pero el perineuro está intacto. Estatras que el transporte axónico rápido lesión se observa en las compresiones(hasta 400 mm/d) aporta las vesículas Los nervios periféricos suelen tener importantes y los traumatismos porde almacenamiento, los lípidos, las glu- una capacidad de resistencia a la elon- elongación. Se pierden la continuidad ycoproteínas y las diversas enzimas gación bastante elevada. Se calcula que la orientación de las fibras nerviosas.necesarias [17]. para romper un nervio cubital se nece- Esta desorganización se agrava por laAdemás de este transporte axónico ante- sita una fuerza comprendida entre 9 y hemorragia intraneural, el edema y larógrado, existe un transporte retrógrado 26 kg. Se han propuesto numerosas cla- isquemia, los cuales provocarán fibro-desde la terminación axónica hasta el sificaciones, teniendo en cuenta los dis- sis [17, 25]. El tipo 4 suma al tipo 3 la pér-soma. Se destinaría sobre todo a material tintos factores causales, pero en la prác- dida de continuidad del perineuro (y,«reciclado», pero también es utilizado tica se utilizan dos, las cuales hacen por lo tanto, de la barrera hematoence-por el virus de la rabia o del herpes para referencia a las lesiones mecánicas. La fálica que representa) con conservaciónllegar hasta el soma neuronal [17]. clasificación de Seddon data de 1943 y del epineuro, mientras que el tipo 5El término neurotropismo, acuñado a comprende tres niveles: consiste en una rotura del epineuroprincipios del siglo XX, significa que — la neurapraxia consiste en un bloqueo como la que se observa en las lesionesun axón que se regenera se dirige pre- de la conducción local en el que se con- por sección (fig. 4). La principal limita-ferentemente hacia un conducto ner- servan tanto la continuidad axónica como ción de estas clasificaciones es su faltavioso. Este concepto, criticado entre las su excitabilidad más allá de la lesión. de utilidad pronóstica, ya que la grave-décadas de los cuarenta a los sesenta, Correspondería a una desmielinización dad de la lesión sólo suele conocerse aha recobrado credibilidad gracias a aguda localizada, como la de las compre- posteriori.numerosos estudios in vitro e in vivo siones. La curación se logra tan pronto seen los que se ha demostrado una consigue la remielinización local;«atracción» preferente entre dos frag- — el segundo grado o axonotmesis im- Regeneración nerviosamentos nerviosos. Al volver a crecer, plica una pérdida de la continuidadun nervio seccionado se dirige prefe- axónica a nivel de la lesión, pero los Como se ha visto, la recuperación ner-rentemente hacia otro conducto nervio- tubos endoneurales y perineurales per- viosa depende de la importancia de lasso. Se cree que este neurotropismo se manecen intactos. Se observa en las lesiones axónicas. Cuando los tubos 3
  4. 4. E – 26-465-A-10 Tratamiento y rehabilitación de las lesiones de los nervios periféricos Kinesiterapia Tipo de lesión Repercusión Bases Pronóstico funcional anatomofisiológicas Bloqueo de la Bloqueo local Interrupción de la Recuperación conducción de la conducción circulación intraneural. inmediata fisiológica de Bloque metabólico tipo A Bloqueo de la Bloqueo local Edema intraneural, Recuperación conducción de la conducción bloqueo metabólico en algunos días fisiológica de y aumento de la presión o semanas tipo B endoneural SEDDON SUNDERLAND Neurapraxia 1 Bloqueo local Lesión localizada Recuperación de la conducción. de la mielina. en algunas semanas Lesión La continuidad del o meses sensitivomotora axón está preservada. No hay degeneración walleriana Axonotmesis 2 Desaparición de Desaparición de la Recuperación tras la conducción continuidad axonal. regeneración axonal, nerviosa a nivel Degeneración orientación correcta de la lesión walleriana. Los tubos de las fibras porque y más allá de ella endoneurales no los tubos están dañados endoneurales están preservados, reinervación correcta de los efectores 3 Desaparición Desaparición de la Los conductos de la conducción continuidad axonal endoneurales están nerviosa a nivel y endoneural. destruidos. Existe de la lesión El perineuro está una cicatriz que va y más allá de ella intacto a obstaculizar la regeneración axonal. Mal pronóstico Neurotmesis 4 Desaparición Desaparición de la Ruptura y de la conducción continuidad axonal, desorganización nerviosa a nivel lesión del endoneuro completa de los de la lesión y el perineuro. elementos nerviosos. y más allá de ella El epineuro está Cirugía obligatoria, ? intacto porque no es posible la recuperación ? ? 5 Desaparición Sección o rotura La recuperación de la conducción nerviosa depende de la nerviosa a nivel reparación nerviosa de la lesión y de los factores y más allá de ella lesionales4 Los bloqueos de la conducción de tipo 1 y 2 no pertenecen a las clasificaciones de Seddon ni Sunderland.En la columna de la derecha, los rieles representan las fibras nerviosas, la vía es el tubo endoneural, el tren es el impulso nervioso y los cables eléctricos sonlos microvasos que aportan energía. En la neurapraxia, el tren está bloqueado porque hay destrozos en los rieles, pero la vía en sentido distal y el sistemaeléctrico están intactos. En la axonotmesis, los rieles están dañados y han desaparecido más allá del punto de lesión, pero la vía está intacta y puede recons-truirse correctamente. En la neurotmesis, los rieles y la vía están destruidos, y la reconstrucción conduce a errores de dirección.endoneurales están intactos, como des- trar sus tubos neurales en el seno de una bastante mayor que el calibre del ner-pués de un aplastamiento agudo locali- proliferación hística (fibroblastos, célu- vio lesionado.zado, no tarda en producirse la regene- las endoteliales, células de Schwann) En la sección nerviosa se observa unaración nerviosa, se reinervan correcta- que obstaculizará dicha regeneración. modificación del extremo proximal, conmente los órganos diana y el bloqueo Tras la sección de un nervio periférico, una degeneración axónica que deja undel material intraaxónico es limitado se observan modificaciones importan- tubo neural vacío. Esta degeneraciónen el tiempo. tes en el núcleo celular, que se prepara retrógrada se extiende hasta uno oCuando se produce la sección del ner- para la regeneración axónica. Estas varios nódulos de Ranvier, según lavio, la lesión más frecuente, la regene- modificaciones complejas generarán la importancia de la lesión. De este modo,ración axónica tarda más y el material producción preferente de materiales de en las lesiones por aplastamiento o porintraaxónico permanece bloqueado construcción a expensas de las vesícu- elongación con rotura del nervio se pro-durante un largo período debido a las sinápticas [17]. El neuroma es el modo pone a veces esperar antes de procedererrores de orientación de las fibras ner- de cicatrización normal de un nervio a la sutura nerviosa para localizar mejorviosas. seccionado. El bulbo neuromatoso está la parte proximal y todavía viva del ner-La regeneración nerviosa posee caracte- constituido por fibroblastos y células vio. Se piensa que esta degeneraciónrísticas particulares por tratarse no de de Schwann, con axones regenerativos retrógrada es más importante en lasuna cicatrización hística sino de regene- dispuestos de manera anárquica. fibras sensitivas que en las motoras, loración celular; los axones deben encon- Puede ser muy voluminoso, a menudo que explica que la recuperación de las4
  5. 5. Kinesiterapia Tratamiento y rehabilitación de las lesiones de los nervios periféricos E – 26-465-A-10primeras sea más difícil [20]. Entre unashoras y unos días después, los axones Soma Lámina basal de una célula Terminación celular Membrana de Schwann nerviosamielínicos producen gran número de Núcleofibras nerviosas rodeadas por una solacélula de Schwann y que avanzan haciala parte distal. Una parte de estas fibras Adesaparecerá, sobre todo cuando seestablezcan las conexiones nerviosas. Mielina Axón (neutro)Un axón seccionado puede dar origen avarios axones mielínicos de menortamaño, tal vez en un intento de resta-blecer lo antes posible la barrera peri- Bneural.En el fragmento distal se observa la de- Sección de la fibrageneración walleriana, con desaparición Modificación del Degeneración ydel axón, que es fagocitado por las cé- soma celular eliminación de la mielinalulas de Schwann y los macrófagos. El y del axón en el fragmento distaldiámetro de los tubos endoneurales dis-minuye al menos entre el 10 y el 20 %, Cpero parece que los nuevos axones quese regeneran son capaces de dilatarlos.La disminución del diámetro es máximaen el tercer mes, después del cual la Proliferación de las células de Schwann del fragmento distalsutura nerviosa da peores resultados [20].La vaina de mielina y los axones sefragmentan y desaparecen entre la pri- Dmera y la segunda semana. Las célulasde Schwann proliferan a partir del pri- Remielinización de la Regeneración del extremomero al quinto día después de la sec- regeneración axónica proximalción nerviosa formando los cordonesde Büngner. Con la llegada de los axo- Regeneración completa de la fibra nerviosanes se produce una nueva proliferación Eque precede a la formación de mielina.Los cordones de Büngner se consideranguías para la regeneración nerviosa, asícomo ayudas tróficas [17]. Con el tiempo,y en ausencia de regeneración axónica, 5 Representación esquemática de la degeneración walleriana y de la regeneración nerviosa.el número de células de Schwann dis- A. Aspecto normal.minuye hasta desaparecer tras un año B. La sección nerviosa causa la fragmentación distal del axón y de la mielina.de evolución (fig. 5). C. Proliferación de las células de Schwann en el fragmento distal; los macrófagos fagocitan los de- sechos.Después de la sutura del nervio, las D. Las células de Schwann del segmento distal se han alineado formando los cordones de Büngner. Elprolongaciones axónicas se dirigen fragmento proximal comienza a regenerarse, dando origen a varios axones que quedan rodeados por elhacia el fragmento distal. Las que no citoplasma de células de Schwann.abandonan el nervio pueden invadir E. Conexión del axón con la periferia, maduración de las fibras nerviosas. Los axones que no se unenlos cordones de células de Schwann o a un efector desaparecen.bien crecer al azar en los tejidos con-juntivos del nervio. Al principio, elnúmero de fibras del fragmento distal los desnervados pueden sobrevivir más mielínicas de pequeño calibre. Lassupera ampliamente al del fragmento tiempo, hasta 3 años. En el terreno células de Merkel se comunican con lasproximal, pero esta diferencia disminu- experimental, la estimulación eléctrica fibras mielínicas gruesas. Se excitanye porque las fibras que no establecen no modificaría su evolución hacia la por la presión constante. El impulsoconexiones nerviosas se atrofian y atrofia muscular [20]. que producen comienza, dura y termi-desaparecen. Por el contrario, los axo- También los receptores sensitivos dege- na con la estimulación. Se explorannes que llegan a la periferia maduran y neran tras la sección nerviosa y se mediante el tacto constante, la pruebase hipertrofian. Las células de Schwann se supone que no pueden recuperarse de Semmes-Wenstein y la prueba de lasorganizan en respuesta a una señal completamente ni siquiera tras la rei- dos puntas de Weber [8, 9]. Los mecano-todavía desconocida, para que los axo- nervación. Por lo tanto, la rehabilita- rreceptores de adaptación rápida sonnes mielínicos que se regeneran que- ción sensitiva es siempre peor que la corpúsculos sensibles a los movimien-den rodeados por una sola célula de motora [20]. Sin embargo, la degenera- tos y las vibraciones. Su impulso seSchwann. En consecuencia, se observa ción nunca es completa, como lo produce al principio y al final de laque una sutura nerviosa, aun siendo de demuestra la recuperación de una cier- excitación. Se exploran mediante elexcelente calidad, no permite restable- ta sensibilidad, incluso tras una sutura tacto móvil o el diapasón [8, 9, 10]. Se tratacer la fisiología normal. Una parte de nerviosa tardía (varios años). Entre de los corpúsculos de Meissner, sensi-los axones motores se dirigirá hacia las estos receptores se distinguen las ter- bles sobre todo a las vibraciones de bajavainas neurales sensitivas; otra parte minaciones nerviosas libres y los recep- frecuencia, y los corpúsculos de Pacini,reinervará un territorio motor antago- tores nociceptivos sensibles a las esti- sensibles a las vibraciones de alta fre-nista [20]. mulaciones termoálgicas, a las puncio- cuencia (100 Hz).También degeneran las placas motoras nes, al calor y al frío. Estos receptores La velocidad de crecimiento axónicomusculares, proceso que alcanza el de la sensibilidad «de protección» se depende de numerosos factores. Esmáximo hacia el tercer mes. Los múscu- asocian a fibras amielínicas o a fibras más lenta tras la sección que tras el 5
  6. 6. E – 26-465-A-10 Tratamiento y rehabilitación de las lesiones de los nervios periféricos Kinesiterapiaaplastamiento y disminuye con el vainas de mielina están deformadas,tiempo. Se estima en 1 o 2 mm/d en el sobre todo en el lugar de máxima com-hombre. presión. Salvo que se produzca unaEntre los factores que influyen en la degeneración walleriana, de apariciónregeneración axónica puede citarse el tardía en el ámbito experimental, siem-tipo de lesión (los aplastamientos se pre es posible la regeneración, que evo-recuperan mejor que las secciones ner- luciona lentamente [17].viosas), la edad, que es el factor más En los trabajos experimentales y clíni-importante (debido a una mejor adap- cos se indica que una compresión pro-tación cerebral, porque en los distintos ximal puede inducir un aumento de laestudios anatómicos y electrofisiológi- sensibilidad del axón en el segmentocos se ha demostrado que la calidad de distal a la compresión [17, 27]. También esla reinervación no es mejor [26]), diversas probable que una compresión distalhormonas, campos electromagnéticos tenga repercusiones proximales [17]. 6 Neurólisis del nervio cubital en la muñeca. El(in vitro la estimulación eléctrica cirujano ha separado la rama sensitiva (en la parte superior de la imagen), clínicamente intac-podría mejorar la regeneración nervio- ta, de la rama motora (abajo), que presenta unsa, quizá por inducir la liberación deNGF) y factores locales, en particular la Principios de la cirugía neuroma bien visible como consecuencia de una sección aislada de la rama motora del nervioproliferación de fibroblastos hísticos, de los nervios cubital.que puede representar una barrera periféricospara la regeneración nerviosa, lo queha llevado a utilizar numerosas sustan- La cirugía de los nervios es una cirugíacias destinadas a bloquear la prolifera- minuciosa que debe realizarse conción fibroblástica hística (sobre todo microscopio quirúrgico y material decorticosteroides y antimitóticos) y que sutura adecuado. En las lesiones poren la actualidad carecen de interés clí- compresión, la maniobra más importan-nico. Por último, también interviene la te consiste en liberar el nervio (neuróli-calidad de los tejidos locales (vasculari- sis). Según las características de las le-zación, entorno cicatricial, tensión siones por sección, el cirujano realiza unasobre la reparación, etc.). sutura, un injerto o una neurotización. NEURÓLISIS Consiste en liberar el nervio de lasCaracterísticas estructuras que lo comprimen. Se libe- Ade las compresiones ra primero el nervio seccionando lasnerviosas zonas de compresión (músculo super- numerario, ligamento, arcada fibrosa,Las lesiones corresponden únicamente etc.) (fig. 6). Seguidamente, se libera dea los estadios 1 a 3 de Sunderland. En el las zonas a las que está adherido. Elmedio experimental, la compresión cirujano diseca el tronco nervioso sincontinua de un nervio produce: abrir el epineuro e intentando preser- var al máximo la vascularización. En B— estasis venosa; ocasiones, es necesario incidir el epi-— aumento de la permeabilidad vas- neuro engrosado. Se han abandonado 7 Representación esquemática de las suturascular seguido de edema y fibrosis. Se las neurólisis «en el interior» del nervio nerviosas. A. Sutura epineural. B. Sutura peri-observa luego una degeneración de la neural. (neurólisis intrafasciculares), porquevaina de mielina y de las fibras amielí- inducen una fibrosis cicatricial de efec-nicas (en el electromiograma sólo se tos perjudiciales.registran las fibras mielínicas);— aparición de pequeños axones SUTURASamielínicos y no funcionales;— aumento del tejido conjuntivo, que Las suturas nerviosas se rigen por dosse manifiesta por un engrosamiento del principios: la alineación correcta de losepineuro y el perineuro; axones y la ausencia de tensión (figs. 7, 8).— afectación heterogénea de los fas- I Alineación de los axonescículos, sobre todo en la periferia delnervio [18]. En la práctica es irrealizable. El cirujanoDesde el punto de vista clínico, aparece sólo puede percibir grupos fasciculares,una tumefacción proximal y distal en siempre y cuando no sean muy numero-lugar de la compresión, consecuencia sos. Se realizan fundamentalmentesobre todo de un edema intersticial suturas epineurales. Las denominadas 8 Vista microscópica de una sutura del nervioimportante. Una compresión intermi- perineurales (en realidad por grupos colateral de un dedo. Obsérvese el pequeño diá-tente y prolongada ocasiona las mis- fasciculares) se reservan sobre todo para metro del material de sutura.mas lesiones en la neurona si dura más los nervios mediano y cubital a la alturade un año. Desde el punto de vista ana- de la muñeca, en donde las principalestómico, se observa un abombamiento ramas están ya individualizadas. según el tamaño del nervio), debe ser lodel nervio en la parte proximal a la Esta sutura, que se realiza con micros- más cuidadosa posible. Se ha calculadocompresión, que se ha podido explicar copio quirúrgico y utilizando material que una rotación de 10 grados de laspor el bloqueo del flujo axónico. Las de sutura adecuado (entre 70 y 140 µm, secciones del nervio cubital en la6
  7. 7. Kinesiterapia Tratamiento y rehabilitación de las lesiones de los nervios periféricos E – 26-465-A-10muñeca determinaría que al menos el20 % de las fibras nerviosas quedaranmal orientadas.I Ausencia de tensiónCualquier tensión en una sutura ner-viosa reduce e incluso interrumpe lavascularización venosa, la arterial oambas. Esta interrupción es responsa-ble de necrosis y, por lo tanto, del fra-caso de la sutura, lo que explica que no 9 Injertos en los nervios colaterales del pulgar. 10 Neurotización del nervio musculocutáneodeba aplicarse ninguna tensión a las Obsérvese que son intencionalmente de mayor mediante los nervios intercostales (3, 4 y 5) ensuturas nerviosas y que también sea diámetro que el nervio y más largos, para no un hombre joven que sufrió un arrancamientoperjudicial inmovilizar una articula- someterlo a una tensión que obstaculizaría la completo del plexo. Se observan claramente losción en flexión para permitir la sutura y regeneración nerviosa. intercostales reunidos para anastomosarse direc-protegerla, ya que la tensión intraneu- tamente (sin injerto) al nervio musculocutáneo,ral es excesiva cuando la articulación se que ha sido desviado. La zona de sutura es clara- mente visible sobre el campo de color, bajo elcoloca de nuevo en extensión. músculo pectoral mayor sujeto por un separador.Ante la mínima duda, es preferible un vado cuando es imposible realizarinjerto nervioso corto a una sutura en suturas o injertos. Se utiliza fundamen-tensión. A menudo es necesaria una talmente en las lesiones del plexo bra-inmovilización complementaria. No quial, ya que la ausencia de nervios sección del cuerpo muscular y se halladebe superar las tres semanas, ya que donantes sanos obliga a utilizar los de en torno a 3,6 kg/cm2 de sección [24].para esta fecha las suturas son suficien- las regiones adyacentes. Por ejemplo, Debe sumarse esta fuerza a la fuerza detemente sólidas. se sutura la rama terminal del XI sobre tensión viscoelástica, de manera que el el nervio supraescapular o tres nervios conjunto produce una curva en ω cono- intercostales sobre el musculocutáneo cida con el nombre de curva de Blix [24]. INJERTO NERVIOSO (fig. 10). En ocasiones se puede utilizar La capacidad de trabajo del músculo esEstá indicado en los casos en los que un nervio o una raíz C7 contralateral. el producto de su fuerza por su longi-una sutura podría quedar a demasiada tud, es decir, en la práctica es propor-tensión o cuando existe pérdida de sus- cional a la masa del músculo (untancia entre los dos extremos del ner- Cirugía paliativa músculo largo como el flexor profundovio. Se trata siempre de un autoinjerto de los dedos tiene una capacidad deque debe revascularizarse a partir del Se recurre a las transferencias paliati- trabajo 3,5 veces mayor que la de untejido en el que se coloca. Esta es la vas en los casos en los que la repara- músculo interóseo, porque si bien larazón por la que sólo pueden utilizarse ción nerviosa es imposible o ha fraca- superficie de sección es idéntica, lanervios de pequeño diámetro, ya que sado. Su objetivo es mejorar la función masa del flexor es 3,5 veces superior auno demasiado grueso se necrosaría en global supliendo la pérdida de un la del interóseo). Existen tablasla parte central (fig. 9). Los nervios movimiento esencial, eliminando una mediante las que se puede conocer ladonantes deben poder extirparse sin fuerza deformante o mejorando la fuerza potencial de un músculo, lo quedejar demasiadas secuelas. En la prácti- estabilidad y el equilibrio de una arti- permite seleccionar el mejor músculoca se utiliza sobre todo el nervio sural, culación. En la medida de lo posible, para transferir cuando esta elección esque contiene unas 1 500 fibras y puede se prefiere restablecer la función posible. Otras tablas permiten conocerllegar a medir 40 cm. Su extirpación mediante una transferencia tendinosa, el recorrido potencial del tendón trans-deja a lo sumo una zona de disestesias en lugar de paliar su deficiencia con ferido, con objeto de adaptarlo a la fun-en el dorso del pie. Los otros nervios una artrodesis. Cuando se plantea una ción del músculo que se desea reani-donantes son el nervio cutáneo lateral transferencia musculotendinosa, es mar. De esta forma, los flexores de ladel antebrazo, el nervio cutáneo medial preciso definir los siguientes elemen- muñeca tienen un recorrido compren-del brazo, el nervio interóseo posterior tos: el músculo donante, la polea de dido entre 3 y 4 cm, que se eleva a 6 o 7después del nacimiento de las ramas reflexión utilizada, el punto de fija- cm para los flexores de los dedos.motoras, etc. En algunas indicaciones ción, la movilidad y la estabilidad de Por último, al elegir el músculo donan-extremas se utiliza un nervio vasculari- las articulaciones atravesadas. te es preciso tener en cuenta la fuerzazado como injerto para cubrir pérdidas de los músculos antagonistas para evi-de sustancia extensas: ciático poplíteo tar una hipercorrección y utilizar prefe-externo para injertos en casos de pérdi- MÚSCULO DONANTE: rentemente las sinergias muscularesda de sustancia del ciático poplíteo DISPONIBILIDAD, FUERZA, existentes (flexores de los dedos-exten- RECORRIDOinterno, o nervio cubital para injertos sores de la muñeca).en las pérdidas de sustancia del nervio El músculo previsto como donantemediano. Las indicaciones son excep- debe ser utilizable, es decir, su extirpa- ción no debe acarrear secuelas. Por con- POLEA DE REFLEXIÓNcionales. El injerto debe ser un pocomás largo que la pérdida de sustancia, siguiente, es lógico utilizar un flexor Es el elemento que define el ángulo depara poder fijarse sin tensión. Se nece- superficial del cuarto dedo para corre- ataque del tendón transferido, por lositan varias suturas. El injerto ha de ser gir una deformación en garra de la que se selecciona según la función quemás grueso que el tronco nervioso en el mano, cuando la parálisis cubital es se desea restablecer. De este modo, unque se coloca. baja. Si la lesión cubital se sitúa en el flexor superficial puede ejercer una codo, el flexor profundo del cuarto función de oposición más o menos dedo está paralizado y está contraindi- acentuada según que la polea de refle- NEUROTIZACIÓN cado tomar el superficial como injerto. xión se sitúe alrededor del flexor cubi-Consiste en desviar un nervio sano También debe evaluarse la fuerza del tal del carpo, por fuera de él o en el reti-hacia un nervio o un territorio desner- músculo. Depende de la superficie de náculo flexor (figs. 11, 12). 7
  8. 8. E – 26-465-A-10 Tratamiento y rehabilitación de las lesiones de los nervios periféricos Kinesiterapia meja al del diagnóstico médico, por lo que la comunicación entre el médico y el kinesiterapeuta permite identificar eventuales discordancias o aspectos poco claros. Este artículo se centra en las lesiones nerviosas, pero estas últimas rara vez están aisladas, por lo que también debe realizarse un recuento de las lesiones asociadas, en particular cutáneas: esta- do de la piel, presencia de cicatrices11 Transferencia del extensor propio del índice 13 Paciente que sufrió aplastamiento y avul- (tamaño, calidad, adherencias a los pla-para restablecer la aducción del pulgar en una sión de la piel del pulgar. Se reconstruyó el dedo nos profundos, etc.). También debenparálisis cubital baja. Se libera el músculo para con un colgajo tomado del antebrazo que no era consignarse las rigideces articularesseleccionar el trayecto más directo posible. sensible. Se trasladó el pulpejo cubital del 4º dedo postraumáticas o consiguientes a la (territorio del nervio cubital) al pulgar para inmovilización, que a veces se incluyen devolverle la sensibilidad, conservando el pedícu- en el marco de una algodistrofia y per- lo vasculonervioso. La pérdida de sustancia oca- sionada por la ablación del pulpejo se cubrió con turban la rehabilitación motora. Por un injerto de piel. último, se debe evaluar el estado trófi- co de la extremidad, en particular la vascularización. La rehabilitación de las lesiones nervio- 14 Aspecto del neo- sas varía según el momento en el que pulgar. Se ve perfecta- se atiende al paciente. Inicialmente se mente el colgajo de orienta sobre todo a prevenir las com- resensibilización, que plicaciones; luego, a medida que se da como resultado un produce la recuperación nerviosa, se pulpejo sensible. adapta paulatinamente a los déficit12 En la misma paciente, reanimación de los motores y sensitivos. Si se plantea lamúsculos interóseos mediante el desdoblamiento posibilidad de realizar transferenciasde un tendón flexor superficial. paliativas, es preciso preparar el mús- culo que se va a trasplantar antes de la intervención. PUNTO DE FIJACIÓN Rehabilitación Por último, no se hará referencia alPermite elegir con más precisión el de las lesiones estudio electrofisiológico (electromio-movimiento que se desea restablecer. grama [EMG]), que no suele ser res-La fijación de un músculo transferido nerviosas ponsabilidad del kinesiterapeuta yal abductor corto del pulgar permite cuya correlación con la recuperaciónreanimar conjuntamente la oposición y Para comenzar un tratamiento será necesaria una evaluación previa com- clínica no es excelente, lo que le quita ala abducción del pulgar, movimientos menudo interés pronóstico. No obstan-realizados por la contracción de dicho pleta, la cual debe quedar transcrita y te, el EMG permite precisar el estadoabductor corto del pulgar. La fijación ser apta para su comunicación. En la de un músculo (desnervación aguda odel tibial anterior en posición lateral actualidad se dispone de numerosas crónica, posibilidad teórica de reiner-con relación al eje de abducción-aduc- fichas sintéticas de evaluación que no vación) y de la conducción nerviosación del pie permite tratar de evitar a la se detallarán en este artículo. Además (ausente o disminuida). Es frecuentevez el equino y el varo del pie en la de recopilar la relación de lesiones realizarlo al principio para confirmarparálisis del nervio ciático poplíteo objetivas y sus consecuencias, el proce- que una reparación nerviosa progresa,externo. so de diagnóstico kinesiterapéutico ya que es mucho más sensible que el debe propiciar también que se mani- examen clínico. fiesten las expectativas del paciente. MOVILIDAD Y ESTABILIDAD Como en toda evaluación, se requiere DE LAS ARTICULACIONES una sala tranquila y un paciente atento. PREVENCIÓN ATRAVESADAS DE LAS COMPLICACIONES Se debe anotar cada resultado paraSólo es posible realizar una transferen- poder compararlo con las evaluaciones Es preciso preparar al paciente paracia si las articulaciones concernidas sucesivas, ya que la regeneración ner- que recupere una función, lo que supo-pueden movilizarse pasivamente. viosa es un proceso evolutivo. Dadas ne los requisitos siguientes:Casi siempre es necesaria una inmovili- las numerosas variaciones interindivi- — estado satisfactorio de la piel y el tejidozación de 3 a 6 semanas. Luego puede duales, el mejor elemento de referencia subcutáneo: prevención de las adheren-emprenderse un trabajo activo, pero la es el lado sano. En la evaluación kinesi- cias, lucha contra el edema. Colocaciónpotencia definitiva del músculo trans- terapéutica inicial es importante anotar de la extremidad en posición elevada,ferido sólo se alcanza pasados al menos el nombre, la edad y el sexo del pacien- masaje venoso mediante maniobras de3 meses [24]. Resulta útil colocar ortesis te, su profesión, sus aficiones y su lado deslizamiento profundo en el sentidoprotectoras durante 4 a 6 semanas tras dominante. También son importantes de la circulación venosa, espaciadoel período de inmovilización. los datos siguientes: la fecha del acci- unos 10 segundos. Cuando existenEs mucho menos frecuente recurrir a la dente (agotamiento de la regeneración zonas de hiperestesia se toleran mejorcirugía paliativa de nervios sensitivos. nerviosa con el tiempo, atrofia de los los masajes linfáticos. También puedenEn las lesiones del nervio mediano que órganos diana), el tipo de lesiones proponerse aplicaciones de frío, iontofo-respetan el nervio cubital, la única indi- (aplastamiento, sección, arrancamien- resis o baños compresivos de diversascación práctica consiste en transferir el to) y el nivel lesional (cuanto más pro- sustancias (presoterapia). Las adheren-pulpejo (sensible) del cuarto dedo al ximal, peor es la regeneración nervio- cias cicatriciales se previenen mediantepulpejo del pulgar (figs. 13, 14). sa). Este proceso de diagnóstico se ase- masajes que flexibilizan la piel;8
  9. 9. Kinesiterapia Tratamiento y rehabilitación de las lesiones de los nervios periféricos E – 26-465-A-10— conservación de la amplitud de losmovimientos articulares, combatiendo la 15 Protocolo de estimu- No es posible Es posible la reinervación lación eléctrica de losretracción capsuloligamentosa de las la reinervación músculos total o parcial-articulaciones paralizadas. Las movili- mente desnervados.zaciones pasivas siempre están precedi-das por la aplicación de masajes y agen- Desnervacióntes físicos. Se trata de manipulaciones parcial Impulsos triangularesanalíticas, articulación por articulación, Impulsos rectangulares largosmovilizando el segmento distal con res- bifásicos de corta duración (200 a 400 µs)pecto al proximal. La movilización pasi-va queda limitada por el dolor y sobretodo por las posibles lesiones asociadas Desnervación(tendinosas, suturas nerviosas, consoli- total No hay indicaciones Impulsos rectangularesdación ósea en curso); largos (100 a 300 ms)— conservación de la extensibilidad de losmúsculos antagonistas sin crear desequi-librios con los agonistas, para evitar laaparición de retracciones musculares. finalidad es inmovilizar las articulacio- deriva una hipersensibilidad al fríoLos estiramientos musculares tienen nes en posición de función. Se utilizan muy molesta y que no desaparece porcomo finalidad prevenir las retraccio- generalmente en la etapa de parálisis completo con la regeneración nerviosanes musculares y se aplican a los completa. Las ortesis correctoras pue- [15] . Por su parte, los trastornos tróficosmúsculos sanos antagonistas de los den ser estáticas o preferentemente son reversibles con la recuperaciónparalizados. Se trata de un trabajo ana- dinámicas, y con ellas se busca corregir nerviosa [5]. No existe una rehabilitaciónlítico, músculo por músculo; una posición viciosa. Por último, las específica de los trastornos simpáticos.— mantenimiento del trofismo de los ortesis de sustitución funcional (o demúsculos paralizados, a la espera de la ayuda a la función) se emplean cuando se inicia la rehabilitación motora. EVALUACIÓN CLÍNICArecuperación: la elección del tipo de DE LA SENSIBILIDADcorriente varía según el carácter total o Pueden ser estáticas (ortesis de suje-parcial de la desnervación y las posibi- ción de la muñeca en una parálisis La exploración de la sensibilidad eslidades de reinervación (fig. 15). Si la radial, para potenciar la función de los sólo un enfoque parcial de la sensa-desnervación es total y no existe posibi- flexores de los dedos) o dinámicas, ción [8]. La sensibilidad representa unlidad de reinervación, es inútil realizar para suplir o ayudar cuando el movi- conjunto de operaciones en las que launa estimulación eléctrica, que nunca miento es demasiado débil; estimulación de los receptores generaimpide la atrofia y esclerosis del múscu- — otras técnicas fisioterapéuticas: impulsos centrípetos que llegan hastalo. Si se sobrepasa el plazo de reinerva- — hidrokinebalneoterapia con fines an- la corteza cerebral. La sensación es unación, pero la desnervación es parcial, es tiálgicos y tróficos, como duchas operación central en la cual la integra-posible estimular la parte inervada del escocesas, chorros a baja presión ción de los impulsos centrípetos y sumúsculo con microimpulsos rectangula- sobre las articulaciones y los tendo- confrontación con los recuerdos llevanres bifásicos (impulsos de corta dura- nes, baños de burbujas o chorros fili- a una interpretación mental del entor-ción, entre 200 y 400 µs), para obtener formes a alta presión sobre las super- no. No obstante, la mayor parte de losuna hipertrofia compensatoria. ficies cutáneas; métodos de exploración de la sensibili-En un músculo totalmente desnervado, dad requieren el análisis de la sensa- — también se puede recurrir a la fan-pero que todavía puede reinervarse, se ción, tal y como la describe verbalmen- goterapia o a la iontoforesis cálcica,utilizan impulsos galvánicos rectangu- pero su utilidad sigue siendo objeto te la persona. Por consiguiente, el ruidolares largos (entre 100 y 300 ms), adap- de controversia. de fondo, la edad, la capacidad detando la intensidad para obtener una atención, la plasticidad del cerebro o lacontracción isométrica máxima. La rehabilitación pueden compensar ointensidad se adapta también a la per- EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES empeorar el funcionamiento del apara-cepción dolorosa de la corriente. En SIMPÁTICAS to periférico de la sensibilidad [8].caso de desnervación parcial, se utili- La pérdida de las funciones simpáticas La inervación sensitiva puede variarzan corrientes con impulsos triangula- se manifiesta sobre todo en las lesiones mucho con respecto a las descripcionesres largos de pendiente progresiva. Los nerviosas de la mano, pero los trastor- de los tratados de anatomía (fig. 16).impulsos aislados están separados por nos son idénticos para todos los ner- Además, es frecuente que los territoriosperíodos de reposo largos y la frecuen- vios y su intensidad varía según la sensitivos se superpongan, lo que obsta-cia de estimulación es lenta (< 3 a 4 importancia del contingente simpático culiza el estudio. Por consiguiente, esc/min). Cada haz muscular es someti- que acompaña al nervio lesionado. El preciso concentrarse en la zona autóno-do a 10 o 20 impulsos por sesión con territorio de desaparición de las funcio- ma del nervio, cuya inervación noobjeto de evitar la fatiga muscular, que nes pilomotoras, vasomotoras y sudo- puede ser suplida por ningún otro ner-es lo opuesto al resultado buscado. motoras es similar al de la pérdida de vio. En la mano, el pulpejo del dedoA estas técnicas se asocian también las sensibilidad [5]. La asociación de lesio- índice representa la zona autónoma delmedidas siguientes: nes simpáticas y sensitivas es responsa- nervio mediano, el pulpejo del quinto— a veces inmovilizaciones, ya sea para ble de trastornos tróficos característicos dedo, la del nervio cubital. El nervioproteger una sutura nerviosa o tendi- (cuadro I). radial no dispone de zona autónoma [8].nosa, o para prevenir una posición Las variaciones observadas guardan Inmediatamente después de la secciónviciosa como consecuencia de la paráli- relación con la parálisis de las fibras nerviosa se observa anestesia de la zonasis. Las ortesis deben ser adecuadas y simpáticas, cuya recuperación no siem- autónoma, con hipoestesia en los bor-cómodas. Es preciso supervisarlas con pre se correlaciona con la recuperación des. Esta zona de hipoestesia disminuyeregularidad, sobre todo en los puntos sensitiva. La piel, inicialmente caliente, a medida que las fibras nerviosas perifé-que apoyan sobre las zonas anestesia- se vuelve fría y sobre todo muy sensible ricas penetran en la zona lesionada. Eldas. Pueden ser ortesis de reposo, cuya a los cambios de temperatura. De ello concepto de zona autónoma reviste 9
  10. 10. E – 26-465-A-10 Tratamiento y rehabilitación de las lesiones de los nervios periféricos Kinesiterapia que la desplace buscando el contacto.Cuadro I. – Evaluación y consecuencias funcionales de las lesiones de las fibras simpáticas. Sólo se realiza la prueba en los pulpejos Funciones de los dedos (con un clip desplegado y simpáticas Criterios Alteraciones tempranas Alteraciones tardías de puntas romas, o con un instrumento adecuado). Se aplican una o dos puntasVasomotricidad Coloración cutánea Enrojecimiento Piel marmórea sobre el eje longitudinal del pulpejo. La o cianótica presión utilizada debe justo blanquear la punta, pero no debe extenderse al Temperatura cutánea Caliente Fría pulpejo. Para una separación dadaSudomotricidad Sudación Piel seca Piel seca o, por el entre las puntas, es habitual que se exi- contrario, muy húmeda jan siete respuestas correctas de diez ensayos [19]. Se considera normal la sen-Pilomotricidad Respuesta de tipo «carne Ausente Ausente de gallina» sibilidad si discrimina una separación entre las puntas inferior a 6 mm, mediaTrofismo Textura cutánea Piel blanda, flexible Piel flexible, no elástica si la separación está comprendida entre 6 y 10 mm, mala si lo está entre 11 y 15 Atrofia de las partes Moderada Más pronunciada, sobre blandas todo en los pulpejos mm, y nula si es superior a esta cifra. La prueba de las dos puntas móviles se Modificaciones ungueales Manchas o estrías Uñas curvadas en sentido realiza de una manera bastante similar. en las uñas longitudinal y transversal, endurecimiento ungueal Se desplazan las dos puntas desde la parte proximal a la distal del pulpejo, Crecimiento del vello Caída temprana o, por el Caída temprana o, por el siguiendo el eje longitudinal del dedo. contrario, crecimiento contrario, crecimiento Se registra la presión con la que el acelerado de vello fino acelerado de vello fino paciente percibe un estímulo. El valor Velocidad de cicatrización Más lenta Más lenta normal es de 4 mm [9, 10]. Se han descrito numerosas pruebas para evaluar la sensibilidad funcionalmenos importancia en la extremidad de densidad de la inervación (Weber y de la mano en su conjunto. Cada equi-inferior, cuyos territorios de inervación tacto móvil). po tiene sus hábitos. Se trata general-son más extensos, lo que limita las posi- Las pruebas sensitivas pueden dividirse mente de evaluar la capacidad de asir ybilidades de superposición. en dos categorías: pruebas de determi- reconocer objetos en un tiempo crono-La aparición de dolor al pellizcar es a nación del umbral (liminares) y pruebas metrado. La más tradicional es la prue-menudo uno de los primeros signos de de determinación de la densidad. ba del picking-up de Möberg, consisten-regeneración nerviosa y precede con fre- La finalidad de las pruebas liminares te en colocar en una caja una serie decuencia al signo de Tinel, el cual se consiste en identificar el estímulo míni- objetos corrientes, primero con los ojosexplora percutiendo con intensidad mo necesario para producir una sensa- abiertos y luego tapados. Se cronome-moderada el trayecto nervioso, desde la ción; son las pruebas del dolor, el calor, tra la prueba (número de objetos reco-parte distal a la proximal. El punto más el frío, el tacto y las vibraciones. La gidos en 30 segundos) y los pulpejosdistal en el que el paciente percibe una prueba de la temperatura es demasiado sensibles se insensibilizan con espara-sensación eléctrica que se irradia al terri- imprecisa y difícil de realizar, por lo drapo. Dellon ha propuesto normalizartorio sensitivo del nervio es el punto que no se utiliza. En la práctica, se los objetos utilizados y pedir al pacien-positivo de este signo [5]. Mediante el explora el dolor con un imperdible. El te que los reconozca al tiempo que lossigno de Tinel se pone de manifiesto el paciente debe señalar cuándo nota el toma en la mano.nivel de progresión de la regeneración pinchazo. Con el tiempo, se le pide que Se puntúa seguidamente la sensibili-nerviosa. Se anota su ubicación toman- diferencie la sensibilidad en el lado dad en uno de los 6 niveles propuestosdo como referencia un punto fijo (óseo), punzante y el lado romo [5]. La sensibi- por el British Medical Council:para seguir su evolución. lidad al tacto se evalúa con los monofi- — S4: recuperación completa;A partir de los trabajos de Dellon [9, 10], se lamentos de Semmes-Wenstein. Son — S3 +: recuperación de la discrimina-sabe que la recuperación nerviosa sigue filamentos de nylon de diversos cali- ción de las dos puntas en la zona autó-una progresión lógica: recuperación de bres y marcados de 1,65 a 6,65, lo que noma;la sensibilidad a la presión y a la pun- representa el logaritmo de diez veces la — S3: recuperación de la sensibilidadción, seguida de la reinervación de los fuerza en mg necesaria para curvar el táctil y dolorosa sin hiperestesia;corpúsculos de Meissner (vibración de filamento (log 10 Fmg). De esta mane- — S2: recuperación de cierto grado de30 Hz, tacto móvil, prueba de las dos ra, el filamento 1,65 se curva con una sensibilidad dolorosa y táctil en la zonapuntas móviles), luego de los corpúscu- fuerza de 0,0045 mg, y el filamento 6,65 autónoma, con hiperestesia;los de Merkel (tacto estático, prueba de lo hace con una fuerza de 448 mg [5]. SeWeber) y por último de los corpúsculos empieza por los filamentos más finos y — S1: recuperación únicamente de lade Pacini (vibración de 256 Hz). Al si el filamento se curva sin que el sensibilidad dolorosa de protección;principio, las sensaciones se localizan paciente note una sensación se pasa al — S0: no hay recuperación.mal y la precisión sólo aparece al final tamaño superior. La prueba de la sensi- Para que la prueba sea precisa, debede la recuperación nerviosa [5]. La cali- bilidad vibratoria se realiza con un dia- realizarse en el centro de la zona lesio-dad de la localización guarda una estre- pasón a 256 Hz. nada y no en la periferia, para evitar lascha correlación con la sensibilidad a la La finalidad de las pruebas de densi- superposiciones.prueba de las dos puntas de Weber [5]. dad es evaluar la cantidad de recepto- Existe una correlación entre la sensibili-En las compresiones nerviosas el cua- res sensitivos funcionales. Consisten en dad y la densidad de corpúsculos rei-dro clínico difiere un poco, ya que la la prueba de las dos puntas móviles nervados [8]. De este modo, la funciónsensibilidad a las vibraciones y las descrita por Dellon y la prueba de las general de la mano se correlaciona, enpruebas de umbral de la sensibilidad dos puntas fijas o prueba de Weber (fig. orden decreciente, con la prueba de las(Semmes-Wenstein) se ven afectadas 17). Durante estas pruebas se debe suje- dos puntas móviles, la prueba de las dosmás tempranamente que las pruebas tar la mano del paciente, para evitar puntas fijas y el umbral de presión [9].10
  11. 11. Kinesiterapia Tratamiento y rehabilitación de las lesiones de los nervios periféricos E – 26-465-A-10 Trigémino Trigémino C2 Rama posterior del segundo nervio cervical Plexo cervical C2,C3 Plexo cervical C4 C4 Rama posterior de D2 D1 C5 Nervios intercostales los nervios raquídeos C5 D1 D2 D3 Axilar Nervios intercostales D3 D4 D4 D5 Nervio cutáneo Axilar D5 D6 medial del brazo D7 Nervio cutáneo D6 D8 Radial medial del brazo D7 D9 D10 D1 Nervio cutáneo D1 D8 D11 C6 Musculocutáneo medial del antebrazo C6 D9 D12 D10 Nervio cutáneo medial Musculocutáneo L1 del antebrazo D11 Radial S1 Iliohipogástrico Iliohipogástrico L2 L1 D12 S3 mayor C8 L2 C8 Cubital S4 Mediano C7 C7 Cubital S2 Mediano Genitocrural L3 L3 Cutáneo femoral L3 Cutáneo femoral Obturador Obturador L4 Crural Cutáneo femoral posterior L5 L5 Ciático poplíteo externo Crural L4 L4 Ciático poplíteo interno Ciático poplíteo externo S1 Ciático poplíteo interno16 Inervación sensitiva radicular y troncular según Ribadeau, Dumas y Poirier. discriminativa normal en el pulpejo y Por lo general se distinguen dos grupos: la localización del tacto es imperfecta. — pacientes que no tienen ninguna Son muy numerosos los factores anató- sensibilidad y a quienes es necesario micos y fisiológicos que permiten enseñarles a «proteger» sus manos: se explicar esta recuperación funcional les propone un programa de rehabilita- imperfecta. Sólo puede concebirse la ción de la sensibilidad protectora; rehabilitación de la sensibilidad si es — pacientes con cierta sensibilidad: se posible mejorar esta recuperación fun- les propone un programa para mejorar cional. Dos «escuelas» defienden pos- la sensibilidad discriminativa. turas opuestas. La mayoría piensa que17 Prueba de Weber. Esta distinción se basa en el hecho de no es posible mejorar las capacidades que la recuperación sensitiva sigue fisiológicas sensitivas, pero la motiva- ción del paciente y el aprendizaje pue- siempre el mismo esquema: REHABILITACIÓN den permitir una mejor utilización fun- — recuperación precoz de las fibras DE LA SENSIBILIDAD amielínicas y de las fibras Aδ, las más cional. Otros, como Wynn-Parry [21] yEs habitual distinguir la sensación, que Dellon [9], piensan que es posible mejo- finas, que vehiculan la sensibilidad dees una impresión, de la sensibilidad, rar las capacidades fisiológicas, como protección (tacto, temperatura);que es la capacidad de sentir. Dado que lo demuestra la mejor discriminación — recuperación más tardía, primero delas lesiones nerviosas son más frecuen- de las dos puntas observada en el pul- la percepción de las vibraciones a 30tes y, desde el punto de vista funcional, pejo de personas con ceguera adquiri- Hz, luego del tacto móvil, del tacto fijomás graves en la extremidad superior, da. En cualquier caso, es evidente que y, por último, de la sensibilidad vibra-se distingue también la sensibilidad un paciente motivado puede aprender toria a 256 Hz [9, 18].académica (caliente-frío, punción- a compensar su déficit de sensibilidadtacto) de la sensibilidad funcional, que y mediante un programa adaptado I Rehabilitaciónes el retorno de una discriminación. puede mejorar sus capacidades sensiti-Esta rehabilitación de la sensibilidad se de la sensibilidad de protección vas funcionales para aumentar su «sen-realiza sobre todo en la mano. sibilidad» [3]. A través de estudios com- El objetivo es enseñar al paciente aEn los distintos estudios publicados se parativos se ha demostrado que las compensar su carencia de sensibilidaddemuestra que la sensibilidad retorna parestesias dolorosas y la sensibilidad de protección. El empleo de objetoscorrectamente en los niños menores de a las dos puntas mejoraban en los cortantes o el contacto con elementos10 años, lo hace de manera imperfecta pacientes sometidos a rehabilitación de calientes y/o fríos entrañan un granpor debajo de los 30 y generalmente se la sensibilidad, a diferencia del grupo peligro, pero otros gestos aparente-recupera mal por encima de esta edad, que no había recibido tratamiento reha- mente más anodinos también puedenes decir, no se obtiene una sensibilidad bilitador [14]. causar lesiones: 11

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