O documento descreve os procedimentos para investigação e análise de acidentes no ambiente de trabalho, incluindo a formação de uma comissão de investigação, ferramentas de avaliação como inspeção no local, entrevista com o acidentado, análise de causa raiz e diagrama de causa e efeito.

1. Investigação e Análise de Acidentes

2. Investigação e Análise de Acidentes
 Formação da Comissão de Investigação.
 Em caso de acidentes deve ser formada
uma comissão para investigação.
 Deve ser composta por membros da CIPA,
chefe imediato do funcionário Acidentado,
Gerente da Unidade e Eng. ou Téc. de
Segurança quando houver.
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3. Investigação e Análise de Acidentes
 Formação da Comissão de Investigação.
 A comissão pode utilizar de algumas
ferramentas para avaliar as causas do
acidente:
Inspeção In-loco do Local;
Entrevista com o Acidentado;
Análise de Causa Raiz;
Diagrama de Causa e Efeito.
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4. Investigação e Análise de Acidentes
 Análise de Causa Raiz.
 É uma ferramenta utilizada para encontrar
as causas de um acidente.
 Consiste em avaliar o fato ocorrido e
questionar sempre “Por quê?”
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5. Investigação e Análise de Acidentes
Análise de Causa Raiz. (Exemplo)
Efeito
Primário
Ações ou fatos
decorrentes
Ações ou fatos
decorrentes
Ações ou fatos
decorrentes
Ações ou fatos
decorrentes
Ações ou fatos
decorrentes
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6. Investigação e Análise de Acidentes
Quebrou
a mão.
Ficou presa
nas correias
Máquina entrou
em funcionamento
Não tinha
cadeado de
bloqueio.
Não possui
chave de
emergência
Alguém ligou
acidentalmente
Não Existe
Procedimento..
Equipamento
antigo.
Não Havia aviso
de Manutenção
Funcionário
não colocou.
Pressa de fazer
o trabalho.
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7. Investigação e Análise de Acidentes
 Diagrama de Causa e Efeito.
(Espinha de Peixe - Ishikawa)
 É uma ferramenta utilizada para representar as
possíveis causas e efeitos dos problemas.
 As categorias mais utilizadas são:
 Mão de Obra  Meio Ambiente
 Materiais  Método
 Máquinas  Medidas
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8. Investigação e Análise de Acidentes
 Diagrama de Causa e Efeito.
 Mão de Obra:
 Tudo que está relacionado às pessoas.
Treinamento;
Jornada de trabalho em excesso;
Qualificação profissional.
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9. Investigação e Análise de Acidentes
 Materiais:
 Tudo relacionado aos Materiais utilizados
na produção.
Qualidade;
Se é Cortante;
Se é Pesado;
Se é Inflamável.
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10. Investigação e Análise de Acidentes
 Máquinas.
 Tudo que se refere às máquinas e
equipamentos utilizados no processo
produtivo.
Tornos;
Fornos;
Furadeiras.
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11. Investigação e Análise de Acidentes
 Meio Ambiente.
 Tudo que se relaciona com o Meio
Ambiente do local de trabalho.
Iluminação;
Temperatura;
Lay Out;
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12. Investigação e Análise de Acidentes
 Método.
 Tudo que se refere ao método de produção.
Se é acelerado;
Se existe padrão;
Como é feito.
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13. Investigação e Análise de Acidentes
 Medidas.
 São valores encontrados na avaliação de
Meio Ambiente.
Se houver ruído o valor em dB (decibéis);
Se houver Iluminação o valor em Lux;
Se houver temperatura o valor em Graus.
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14. Investigação e Análise de Acidentes
Efeito
Primário
Diagrama de Causa e Efeito. (Exemplo)
Mão de ObraMateriaisMáquinas
MedidasMétodosMeio Ambiente
Sub-Causas
Sub-Causas
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15. Investigação e Análise de Acidentes
Muitos
Acidentes.
Diagrama de Causa e Efeito. (Exemplo)
Mão de ObraMateriaisMáquinas
MedidasMétodosMeio Ambiente
Desqualificada
Pouca Iluminação
Efeito
Primário
Estressada
Baixa Qualidade
Cortante
Sem Manutenção
Sem Proteção
Muito Calor Acelerado
Sem Padrão
Temp. 45 Graus
Ilumin. 60 lux
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16. Investigação e Análise de Acidentes
 Entrevista com o Acidentado.
 É importante sempre entrevistar o
acidentado para saber como aconteceu o
acidente / incidente.
 Saber a quantas horas estava trabalhando,
se dormiu bem à noite, se esta bem
alimentado, se havia algum problema no
equipamento, etc.
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17. Investigação e Análise de Acidentes
 Algumas dicas:
 Procurar um local calmo
e tranqüilo para realizar
esta entrevista;
 Não julgue a pessoa
envolvida, você está ali
para ajuda-lá;
 Não faça comentários
maldosos;
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18. Investigação e Análise de Acidentes
 Algumas dicas:
 Não tente adivinhar os fatos,
deixe que a pessoa envolvida
lhe conte;
 Anote tudo;
 Verifique se a pessoa
envolvida tinha conhecimento
dos procedimentos;
 Procure obter respostas claras
e objetivas.
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19. Investigação e Análise de Acidentes
 Inspeção In-loco do local.
 Consiste em avaliar o local do Acidente e as
condições ambientais existentes.
 Entrevistar testemunhas - quando houver e
avaliar o processo produtivo.
 Anotar todas as informações e se possível
tirar fotos do local e do equipamento.
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