Diverticulitis Aguda
DR. WAGNER ROMERO HUALCA
R3 CIRUGÍA GENERAL
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
Definiciones
• Divertículo: Protuberancia en forma sacular de la pared colónica.
• Diverticulosis: presencia de divertícul...
Epidemiología
• La frecuencia depende de la edad
• 40 años 20%
• 60 años 60%
• También depende de la geografía
• Occiddent...
Epidemiología
• En Asia: prevalencia menor de 1/5.000.000/año
• Se localizan preferentemente en colon derecho
• Sangrado d...
Epidemiología
• Factores de Riesgo
• Dieta:
• Fibra: papel controversial, no reduce los síntomas. Puede reducir la inciden...
Fisiopatología
• Punto débil en la pared
• Falso divertículo (de
pulsión)
• Motilidad alterada
• Ley de Laplace
• P= kT/R
...
Fisiopatologia
• Diverticulitis
• Perforación micro o macroscópica del divertículo
• Erosión de la pared por aumento de pr...
Historia Natural
Pemberton, et al. Clinical manifestations and diagnosis of acute diverticulitis in adults. UpToDate. May ...
Cuadro clínico
• Edad media de aparición 63 años
• Dolor abdominal generalmente en cuadrante inferior izquierdo
• Nausea y...
Complicaciones
• Absceso 17%
• Síntomas similares a la diverticulitis no complicada
• Sospecha: dolor persistente y fiebre...
Examenes Complementarios
• Laboratorio
• Leve leucocitosis, sin embargo en el 45% de los casos es normal
• Amilasa y lipas...
Exámenes Complementarios
• Ecografía
• Hipoecogenicidad peridiverticular
• Formación de abscesos peridiverticulares o mura...
Examenes Complementarios
• Enema contrastado
• Contraste extravasado delimitando la cavidad de un absceso
• Fistula
• Dive...
Exámenes Complementarios
• Rx abdomen y tórax
• Cambios 30 – 50 %
• Niveles hidroaéreos
• Ileo
• Neumoperitoneo 3 – 12%
• ...
Diagnostico diferencial
• Colitis isquémica
• Dolor de aparición rápida + hematoquezia o diarrea sanguinolenta
• Factores ...
Diagnostico Diferencial
• Apendicitis aguda
• EII
• Predomina la diarrea
• Sintomas de larga data
• TC no evidencia signos...
Pronostico
• 75% no complicada
• Luego del tratamiento medico del primer episodio, el 30%
permanecerán asintomáticos
• Rec...
Tratamiento
• Enfermedad no complicada: manejo medico
• Manejo ambulatorio. Criterios:
• Confiabilidad para volver al hosp...
Antibióticos orales
• Duracion minima de 10 a 14 días
• Activos contra coliformes
• Quinolona
• Amoxicilina – Ac. Clavulan...
Tratamiento medico
• Antiinflamatorios
• Mesalamina: no ha demostrado mayor beneficio
• Dieta
• Ambulatorios: Liquidos cla...
Seguimiento del curso clínico
Yonug-Fadok, et al. Nonoperative management of acute uncomplicated diverticulitis. UpToDate....
Resultados
• Éxito del manejo clínico 70 – 100%
• Promedio de días de hospitalización: 7
• Recurrencia 20 – 40%
• Factores...
Diverticulitis complicada
Diverticulitis Complicada: Tratamiento
Manejo Quirúrgico
• Solo el 20% de los pacientes requerirá cirugía
• Resección electiva: la Sociedad American de Cirujanos...
Manejo Quirúrgico
• Laparoscopia vs Resección abierta
• La laparoscopia es actualmente el método de elección para la resec...
Manejo Quirúrgico
• Fast-Track vs cuidado postoperatorio tradicional
• Tiempos significativamente más cortos a consumir un...
Manejo Quirúrgico
• Preparación prequirúrgica
• Antibióticos
• Preparación mecánica
• Localizar sitio de posible abocamien...
Manejo Quirúrgico
• Categorización de la contaminación
• Clasificación de Hinchey (quirúrgica)
• Grado I: absceso pericóli...
Manejo Quirúrgico
• Manejo emergente
• Procedimiento de Hartmann
• RTI al 3er mes, éxito hasta en el 60%
• Resección y ana...
Diverticulitis aguda
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  • a diverticulosis - divertículos desarrollar en puntos bien definidos de debilidad, que corresponden a donde los vasos rectos penetran en la capa de músculo circular del colon (Figura 1) [16]. La divertículo colónico típico es un "falso" o pulsión divertículo, en el que la mucosa y submucosa herniarse a través de la capa muscular, cubierto sólo por serosa (foto 1). Motilidad colónica anormal es un factor predisponente importante en el desarrollo de divertículos. Los pacientes con diverticulosis han exagerado las contracciones de segmentación en el que segmentarias contracciones musculares separan la luz en cámaras. Se planteó la hipótesis de que el aumento de la presión intraluminal predispone a la hernia de la mucosa y submucosa. La base neural para la motilidad anormal observada en pacientes con diverticulosis sigue siendo poco clara, aunque un informe encontró que un evento central parecía ser la regulación positiva de los receptores M3 del músculo liso [51,52].
    El desarrollo de divertículos específicamente en el colon sigmoide se explica por la ley de Laplace, según la cual la presión (P) es proporcional a la pared tensión (T) e inversamente proporcional al radio del intestino (R), donde k es un factor de conversión (P = kT ÷ R). Desde el colon sigmoide es el segmento de colon con el diámetro más pequeño, que es el sitio de la presión más alta durante la segmentación del colon [53]. Cambios estructurales adicionales también pueden disminuir la resistencia de la pared a la presión intraluminal. Como un ejemplo, más pacientes con divertículos sigmoide exposición engrosamiento de la capa muscular circular, acortamiento de la tenias, y el estrechamiento luminal. No hay hipertrofia o hiperplasia del intestino pared, pero el aumento de la deposición de elastina se encuentra en la tenias [54]. También hay cambios estructurales en el colágeno que son similares a, pero mayor en magnitud que las que se producen a causa del envejecimiento [55]. Los cambios estructurales en la pared también pueden ser responsables de la aparición de divertículos en una edad temprana en los trastornos del tejido conectivo, como Ehlers-Danlos
    y de los síndromes de Marfan y la enfermedad renal poliquística autosómica dominante [56].
  • Diverticulitis - La causa subyacente de la diverticulitis es la perforación micro o macroscópica de un divertículo. Anteriormente se creía que la obstrucción de los divertículos (por ejemplo, por fecalitos) aumento de la presión diverticular y causado perforación. Sin embargo, dicha obstrucción se cree ahora que raras (cuadro 3 y cuadro 1) [31]. El proceso primario se piensa que es erosión de la pared diverticular por el aumento de la presión intraluminal o espesadas partículas de alimentos. La inflamación y necrosis focal sobrevienen, resultando en una perforación. (Consulte la sección "Clínica manifestaciones y diagnóstico de diverticulitis aguda en adultos "y" El tratamiento no quirúrgico de la diverticulitis aguda no complicada "). La inflamación suele ser leve, y una pequeña perforación está amurallada por la grasa pericólica y mesenterio. Esto puede conducir a un absceso localizado o, si los órganos adyacentes están implicados, una
    fístula u obstrucción. Pobre contención del divertículo inflamado o absceso en perforación libre y peritonitis.
  • El dolor abdominal es el síntoma más común en los pacientes con diverticulitis aguda. El dolor es generalmente en la izquierda cuadrante inferior debido a la implicación del colon sigmoide. Sin embargo, los pacientes pueden tener el cuadrante inferior derecho o dolor suprapúbico debido a la presencia de un redundante colon sigmoide inflamada o, mucho menos comúnmente, rightsided (Cecal) diverticulitis, que tiene una mayor incidencia en las poblaciones de Asia [4-6]. El dolor suele ser constante
    y es a menudo presente durante varios días antes de la presentación [7]. Aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes que han tenido una o más episodios previos de dolor similar [8]. Las náuseas y los vómitos se han reportado en el 20 al 62 por ciento de los pacientes debido a una obstrucción del intestino o un íleo
    debido a la irritación peritoneal [8]. Los pacientes también pueden tener una fiebre de bajo grado. La inestabilidad hemodinámica con hipotensión y shock son raros y están asociados con perforación y peritonitis. Una masa de licitación es de palpable puede haber localizado signos peritoneales con vigilancia localizada, rigidez, y dolor de rebote. Rectal examen puede revelar una masa o sensibilidad a la palpación en la presencia de un absceso sigmoides distal. Taburete puede ser positivo para sangre oculta. La diverticulitis aguda puede estar asociada con un cambio en los hábitos intestinales, estreñimiento reportado en aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes y la diarrea en el 25 al 35 por ciento de los pacientes [8,10]. Hematoquecia es rara.
    Aproximadamente el 10 a 15 por ciento de los pacientes con diverticulitis aguda tiene urgencia urinaria, frecuencia, o disuria
    debido a la irritación de la vejiga a partir de un colon sigmoide inflamada [8].
  • Laparoscópica versus resección abierta - Creciendo experiencia con las técnicas laparoscópicas para realizar
    resecciones del colon sugiere que se asocia con un tiempo de recuperación más corto que los métodos abiertos tradicionales
    [30-38]. La resección laparoscópica parece ser el más adecuado para pacientes en los que el episodio de diverticulitis aguda
    ha resuelto y en los pacientes con enfermedad en estadio I o II según la clasificación de Hinchey (ver "Hinchey de
    clasificación "más adelante) [30].
    Como el número de experimentados cirujanos laparoscópicos aumenta, las indicaciones y la aceptación de
    La resección laparoscópica de diverticulitis están aumentando. Como se muestra en los siguientes estudios, casi todos los pacientes
    resección requiere para la enfermedad diverticular potencialmente puede ser abordado por vía laparoscópica, con la excepción de
    pacientes con peritonitis generalizada. Sin embargo, los ensayos aleatorios muestran que los beneficios de la laparoscopia
    enfoque no son concluyentes

    Un ensayo prospectivo comparando la resección sigmoidea laparoscópica para abrir resección sigmoidea para sigmoide
    diverticulitis (el ensayo Sigma) informó sobre 104 pacientes de cinco centros [39]. La mitad de los pacientes fueron sometidos a
    la cirugía laparoscópica y la otra mitad se sometieron a la cirugía abierta para la diverticulitis sigmoidea. La conversión
    tasa fue de 19 por ciento. En esta serie, la resección sigmoidea laparoscópica tomó más tiempo, pero resultó en menos sangre
    pérdida, un menor número de complicaciones mayores, menos dolor y menor estancia hospitalaria.

    En un ensayo aleatorizado que incluyó a 113 pacientes sometidos a una resección sigmoidea electiva para la diverticulitis
    encontró que los pacientes administrados por vía laparoscópica tuvieron una reducción del 30 por ciento en la duración del íleo postoperatorio
    en comparación con los pacientes tratados por una resección abierta [43]. Sin embargo, los pacientes sometidos a laparoscopia
    resección no experimentaron significativamente menos dolor máximo según lo evaluado por la escala analógica visual. En
    Además, otro ensayo aleatorio encontró que los pacientes sometidos a una resección laparoscópica tuvieron una
    calidad equivalente a la vida y las complicaciones en el postoperatorio ya los 12 meses de la intervención
    en comparación con los pacientes sometidos a una resección laparoscópica [44].

    Un meta-análisis de 19 estudios comparativos de 1.014 pacientes sometidos a una laparoscópica electiva
    sigmoidectomía para la enfermedad diverticular informó significativamente menos infecciones de la herida (RR = 1,85, IC del 95%
    1,25 a 2,78), las transfusiones de sangre (RR = 4.0, 95% 1,67-10,0), las tasas de íleo postoperatorio (RR = 2,70, IC del 95%
    1,52 a 5,0) y hernias incisionales (RR = 3,70, 95% 1,56 a 8,33) en comparación con 1369 pacientes sometidos a
    un sigmoidectomía abierta electiva [40]. No hubo diferencia significativa en la tasa de fuga anastomótica,
    tasa de estenosis de la anastomosis, la enterotomía inadvertida, obstrucción del intestino delgado, hemorragia intra-abdominal o
    la formación de abscesos.

    Un análisis retrospectivo de 500 pacientes que fueron sometidos a resección laparoscópica no complicada y
    diverticulitis complicada en un solo centro 1991-2007 demostró que la resección laparoscópica
    era seguro y eficaz incluso en los casos complicados de diverticulitis [41]. Las indicaciones para la cirugía por lo menos
    dos ataques de diverticulitis confirmada con evidencia de inflamación que requiere tratamiento antibiótico (77
    por ciento), la evidencia de diverticular asociada estenosis (3 por ciento), o fistulización a la piel, la vejiga, o la vagina
    (9 por ciento), y la perforación localizada o absceso. La mediana de tiempo de operación fue de 120 minutos, la mediana
    estadía en el hospital fue de cuatro días, y la tasa de conversión fue del 2,8 por ciento. Las complicaciones perioperatorias incluyen
    una muerte postoperatoria por infarto de miocardio, hemorragias tres anastomosis, tres intraabdominal
    hematomas, siete fugas anastomóticas, seis infecciones de la herida, y tres embolias pulmonares. Tarde
    complicaciones incluyen una estenosis de la anastomosis, una obstrucción del intestino delgado, y dos hernias incisionales.
    No hubo casos de diverticulitis recurrente después de la resección laparoscópica.

    Una revisión retrospectiva evaluó resultados a corto plazo para los 361 pacientes que fueron sometidos a un proceso abierto o
    La resección laparoscópica para complicada (n = 136) en comparación con diverticulitis no complicada (n = 225)
    diverticulitis [42]. Los pacientes con diverticulitis complicada tuvieron una rentabilidad media similar a la función intestinal (3,1
    frente a 3,2 días), y no hubo diferencia significativa de morbilidad (28 versus 20 por ciento), o la longitud de significar
    la estancia hospitalaria (5,4 frente a 4,8 días). No hubo muertes de 30 días.

    Una variación de la vía laparoscópica es una sola incisión colectomía laparoscópica (SILC). SILC es factible
    y segura cuando es realizada por cirujanos laparoscópicos experimentados [45,46]. En un estudio prospectivo donde 165
    los pacientes sometidos a una SILC se emparejaron a 165 pacientes sometidos a una colectomía laparoscópica multipuerto
    (MLC), los pacientes manejados con SILC tenían puntuaciones de dolor significativamente menor pico (puntuaciones de dolor 4.9 frente a 5.6, p
    = 0,005) [45]. Otras medidas de resultado, incluyendo el tiempo quirúrgico y la estancia hospitalaria, eran comparables.
  • Un ensayo aleatorio multicéntrico se inició en los Países Bajos para determinar si el lavado laparoscópica y drenaje
    (LOLA) es un método seguro y eficaz para los pacientes con peritonitis purulenta (Países Bajos Trial Registro
    NTR2037) [52]. La evaluación laparoscópica se realizó en primer lugar. Los pacientes con peritonitis purulenta fueron aleatorizados
    02:01 al brazo LOLA (lavado laparoscópica y drenaje) del ensayo versus procedimiento de Hartmann o resección
    y anastomosis primaria. Los pacientes con peritonitis fecal fueron aleatorizados 1:1 entre el procedimiento de Hartmann
    y la resección con anastomosis primaria (brazo DIVA: diverticulitis perforada, la resección con o sin
    La anastomosis). El análisis intermedio programado conducido al cierre del brazo de LOLA debido a la mayor tasa de reoperación
    (Comunicación personal), pero los resultados publicados aún están pendientes.

    De Hinchey clasificación - Evaluación de la contaminación peritoneal intraoperatorio usando Hinchey de
    clasificación determina la conveniencia de una anastomosis primaria
    Etapa I - pericólica o ● absceso mesentérica
    ● Fase II - absceso pélvico amurallado-off
    Peritonitis purulenta generalizada - ● Fase III
    ● Etapa IV - peritonitis fecal generalizada
    Entornos clínicos electivos y semi-electivas - En situaciones electivas o semi-electiva, la resección y
    anastomosis primaria a menudo son posibles, ya que la enfermedad es bien localizado o se ha resuelto de manera significativa.
    Los pacientes con etapas Hinchey I y II de la enfermedad por lo general puede tener una preparación del intestino antes de la cirugía. El intestino
    debe estar bien vascularizado, nonedematous, sin tensión, y bien preparado. El margen de resección distal está en la
    tercio superior del recto, en la que convergen la tenia coli; el margen proximal es donde el colon se vuelve suave
    y nonedematous. No es necesario eliminar todos los divertículos-cojinete de colon proximal a la prevista
    anastomosis para evitar la recurrencia ya divertículos proximal al colon descendente / sigmoide es poco probable que
    provocar más síntomas [54]. Las contraindicaciones de la anastomosis primaria son peritonitis fecal o purulenta,
    condiciones médicas asociadas, la mala nutrición, y la inmunosupresión

    Entorno clínico Emergent - procedimientos de dos etapas se utilizan normalmente en la práctica clínica de emergencia con
    contaminación peritoneal (figura 1). Un enfoque común es el procedimiento de Hartmann, que implica la resección de
    el colon enfermo, una colostomía final, y la creación de un muñón rectal; esto es seguido por el cierre de la colostomía
    tres meses más tarde [56]. (Consulte la sección "Gestión de los pacientes con una colostomía o ileostomía.")
    Otro enfoque implica la resección, anastomosis primaria, y el estoma desvío proximal (colostomía o
    ileostomía); la segunda etapa es el cierre del estoma (figura 2). Este enfoque se utiliza cuando no son en relación
    contraindicaciones para la anastomosis primaria, pero no purulenta o peritonitis fecal y el intestino es nonedematous. Lo
    se prefiere a la primera aproximación en estas configuraciones debido a la dificultad de revertir un procedimiento de Hartmann
    peritonitis generalizada después [11,57]. Aunque todavía es muy controversial, cada vez hay más experiencia con primaria
    anastomosis en el contexto agudo en presencia de un colon sin preparación. Un ensayo aleatorio que incluyó 62
    pacientes con perforación colónica del lado izquierdo encontraron una tasa de mortalidad similar en los pacientes tratados con una primaria
    anastomosis con ileostomía en comparación con los pacientes tratados con el procedimiento de Hartmann (9 frente a 13
    por ciento) [58]. Además, no hubo diferencia estadísticamente significativa en las tasas de morbilidad para los pacientes tratados
    con una anastomosis primaria (67 frente al 75 por ciento). Sin embargo, la tasa de inversión de estoma para los pacientes sometidos a una
    anastomosis primaria fue significativamente mayor (90 frente a 57 por ciento). Como alternativa, en-mesa lavado del colon puede ser considerado [59].
    Resección, desviando colostomía y un muñón rectal Hartmann es el enfoque preferido en pacientes con heces
    peritonitis y en la mayoría de los casos con peritonitis purulenta (figura 1). Una fístula mucosa, en la que el extremo distal de la
    seccionado del intestino se trae a través de la pared abdominal, a menudo no es posible después de la resección de la totalidad
    sigmoide. Muchos cirujanos marcan el muñón rectal con una sutura no absorbible largo y virar a la anterior
    pared abdominal o promontorio sacro.
    El procedimiento de tres etapas clásico está ahora raramente indicada [60], ya que se asocia con una mayor mortalidad
    tasa (26 frente a 7 por ciento después de la resección) [8]. La primera etapa es el drenaje del segmento enfermo, además de un
    desviar proximal estoma, sin resección. Esto es seguido por la resección con anastomosis primaria y, a continuación, por
    cierre de la estoma. En casos excepcionales, cuando la inflamación se opone a la disección segura de los dos puntos de
    estructuras críticas de la pared lateral (por ejemplo, vasos ilíacos y uréteres), o el paciente es inestable, puede ser necesario
    drenar el área y crear un estoma próximo. El drenaje y la desviación también se puede realizar para estabilizar la
    paciente antes de la transferencia de un gran centro.
    Si se crea una fístula mucosa, una porción del recto y colon sigmoide, y posiblemente el sigmoide, debe, por definición,
    permanecer para que llegue a la pared abdominal anterior. Por lo tanto, cualquier paciente con una fístula mucosa requerirá adicional
    resección del recto y colon sigmoide hasta el recto proximal en el momento de cierre de la colostomía (reversión de
    Procedimiento de Hartmann) para evitar la retención de los divertículos que pueden posteriormente causar más síntomas.
    Las operaciones de emergencia, independientemente del enfoque, por diverticulitis aguda perforada se asocian con una morbilidad de
    hasta 50 por ciento y la mortalidad varía de 15 a 25 por ciento, por lo tanto, el uso generalizado de la laparoscópica
    lavado [29,56,61-63]. A pesar de la alta morbilidad y mortalidad, la resección sigmoidea con o sin anastomosis es
    la práctica estándar para los pacientes con peritonitis generalizada complicando diverticulitis [29,56,62-64], mientras que otros
    cirujanos consideran procedimiento de Hartmann para ser la opción más segura. Posterior cierre de la colostomía es una
    técnicamente difícil operación, y se asocia con una alta morbilidad y mortalidad [65,66]. En general, la
    cierre de la colostomía se lleva a cabo en aproximadamente 50 a 60 por ciento de todos los pacientes reportados
  • Los pacientes con etapas Hinchey I y II de la enfermedad por lo general puede tener una preparación del intestino antes de la cirugía. El intestino debe estar bien vascularizado, nonedematous, sin tensión, y bien preparado. El margen de resección distal está en la
    tercio superior del recto, en la que convergen la tenia coli; el margen proximal es donde el colon se vuelve suave
    y nonedematous. No es necesario eliminar todos los divertículos-cojinete de colon proximal a la prevista
    anastomosis para evitar la recurrencia ya divertículos proximal al colon descendente / sigmoide es poco probable que
    provocar más síntomas [54]. Las contraindicaciones de la anastomosis primaria son peritonitis fecal o purulenta,
    condiciones médicas asociadas, la mala nutrición, y la inmunosupresión

    Entorno clínico Emergent - procedimientos de dos etapas se utilizan normalmente en la práctica clínica de emergencia con
    contaminación peritoneal (figura 1). Un enfoque común es el procedimiento de Hartmann, que implica la resección de
    el colon enfermo, una colostomía final, y la creación de un muñón rectal; esto es seguido por el cierre de la colostomía
    tres meses más tarde [56]. (Consulte la sección "Gestión de los pacientes con una colostomía o ileostomía.")
    Otro enfoque implica la resección, anastomosis primaria, y el estoma desvío proximal (colostomía o
    ileostomía); la segunda etapa es el cierre del estoma (figura 2). Este enfoque se utiliza cuando no son en relación
    contraindicaciones para la anastomosis primaria, pero no purulenta o peritonitis fecal y el intestino es nonedematous. Lo
    se prefiere a la primera aproximación en estas configuraciones debido a la dificultad de revertir un procedimiento de Hartmann
    peritonitis generalizada después [11,57]. Aunque todavía es muy controversial, cada vez hay más experiencia con primaria
    anastomosis en el contexto agudo en presencia de un colon sin preparación. Un ensayo aleatorio que incluyó 62
    pacientes con perforación colónica del lado izquierdo encontraron una tasa de mortalidad similar en los pacientes tratados con una primaria
    anastomosis con ileostomía en comparación con los pacientes tratados con el procedimiento de Hartmann (9 frente a 13
    por ciento) [58]. Además, no hubo diferencia estadísticamente significativa en las tasas de morbilidad para los pacientes tratados
    con una anastomosis primaria (67 frente al 75 por ciento). Sin embargo, la tasa de inversión de estoma para los pacientes sometidos a una
    anastomosis primaria fue significativamente mayor (90 frente a 57 por ciento). Como alternativa, en-mesa lavado del colon puede ser considerado [59].
    Resección, desviando colostomía y un muñón rectal Hartmann es el enfoque preferido en pacientes con heces
    peritonitis y en la mayoría de los casos con peritonitis purulenta (figura 1). Una fístula mucosa, en la que el extremo distal de la
    seccionado del intestino se trae a través de la pared abdominal, a menudo no es posible después de la resección de la totalidad
    sigmoide. Muchos cirujanos marcan el muñón rectal con una sutura no absorbible largo y virar a la anterior
    pared abdominal o promontorio sacro.
    El procedimiento de tres etapas clásico está ahora raramente indicada [60], ya que se asocia con una mayor mortalidad
    tasa (26 frente a 7 por ciento después de la resección) [8]. La primera etapa es el drenaje del segmento enfermo, además de un
    desviar proximal estoma, sin resección. Esto es seguido por la resección con anastomosis primaria y, a continuación, por
    cierre de la estoma. En casos excepcionales, cuando la inflamación se opone a la disección segura de los dos puntos de
    estructuras críticas de la pared lateral (por ejemplo, vasos ilíacos y uréteres), o el paciente es inestable, puede ser necesario
    drenar el área y crear un estoma próximo. El drenaje y la desviación también se puede realizar para estabilizar la
    paciente antes de la transferencia de un gran centro.
    Si se crea una fístula mucosa, una porción del recto y colon sigmoide, y posiblemente el sigmoide, debe, por definición,
    permanecer para que llegue a la pared abdominal anterior. Por lo tanto, cualquier paciente con una fístula mucosa requerirá adicional
    resección del recto y colon sigmoide hasta el recto proximal en el momento de cierre de la colostomía (reversión de
    Procedimiento de Hartmann) para evitar la retención de los divertículos que pueden posteriormente causar más síntomas.
    Las operaciones de emergencia, independientemente del enfoque, por diverticulitis aguda perforada se asocian con una morbilidad de
    hasta 50 por ciento y la mortalidad varía de 15 a 25 por ciento, por lo tanto, el uso generalizado de la laparoscópica
    lavado [29,56,61-63]. A pesar de la alta morbilidad y mortalidad, la resección sigmoidea con o sin anastomosis es
    la práctica estándar para los pacientes con peritonitis generalizada complicando diverticulitis [29,56,62-64], mientras que otros
    cirujanos consideran procedimiento de Hartmann para ser la opción más segura. Posterior cierre de la colostomía es una
    técnicamente difícil operación, y se asocia con una alta morbilidad y mortalidad [65,66]. En general, la
    cierre de la colostomía se lleva a cabo en aproximadamente 50 a 60 por ciento de todos los pacientes reportados
  • Entorno clínico Emergent - procedimientos de dos etapas se utilizan normalmente en la práctica clínica de emergencia con
    contaminación peritoneal (figura 1). Un enfoque común es el procedimiento de Hartmann, que implica la resección de
    el colon enfermo, una colostomía final, y la creación de un muñón rectal; esto es seguido por el cierre de la colostomía
    tres meses más tarde [56]. (Consulte la sección "Gestión de los pacientes con una colostomía o ileostomía.")
    Otro enfoque implica la resección, anastomosis primaria, y el estoma desvío proximal (colostomía o
    ileostomía); la segunda etapa es el cierre del estoma (figura 2). Este enfoque se utiliza cuando no son en relación
    contraindicaciones para la anastomosis primaria, pero no purulenta o peritonitis fecal y el intestino es nonedematous. Lo
    se prefiere a la primera aproximación en estas configuraciones debido a la dificultad de revertir un procedimiento de Hartmann
    peritonitis generalizada después [11,57]. Aunque todavía es muy controversial, cada vez hay más experiencia con primaria
    anastomosis en el contexto agudo en presencia de un colon sin preparación. Un ensayo aleatorio que incluyó 62
    pacientes con perforación colónica del lado izquierdo encontraron una tasa de mortalidad similar en los pacientes tratados con una primaria
    anastomosis con ileostomía en comparación con los pacientes tratados con el procedimiento de Hartmann (9 frente a 13
    por ciento) [58]. Además, no hubo diferencia estadísticamente significativa en las tasas de morbilidad para los pacientes tratados
    con una anastomosis primaria (67 frente al 75 por ciento). Sin embargo, la tasa de inversión de estoma para los pacientes sometidos a una
    anastomosis primaria fue significativamente mayor (90 frente a 57 por ciento). Como alternativa, en-mesa lavado del colon puede ser considerado [59].
    Resección, desviando colostomía y un muñón rectal Hartmann es el enfoque preferido en pacientes con heces
    peritonitis y en la mayoría de los casos con peritonitis purulenta (figura 1). Una fístula mucosa, en la que el extremo distal de la
    seccionado del intestino se trae a través de la pared abdominal, a menudo no es posible después de la resección de la totalidad
    sigmoide. Muchos cirujanos marcan el muñón rectal con una sutura no absorbible largo y virar a la anterior
    pared abdominal o promontorio sacro.
    El procedimiento de tres etapas clásico está ahora raramente indicada [60], ya que se asocia con una mayor mortalidad
    tasa (26 frente a 7 por ciento después de la resección) [8]. La primera etapa es el drenaje del segmento enfermo, además de un
    desviar proximal estoma, sin resección. Esto es seguido por la resección con anastomosis primaria y, a continuación, por
    cierre de la estoma. En casos excepcionales, cuando la inflamación se opone a la disección segura de los dos puntos de
    estructuras críticas de la pared lateral (por ejemplo, vasos ilíacos y uréteres), o el paciente es inestable, puede ser necesario
    drenar el área y crear un estoma próximo. El drenaje y la desviación también se puede realizar para estabilizar la
    paciente antes de la transferencia de un gran centro.
    Si se crea una fístula mucosa, una porción del recto y colon sigmoide, y posiblemente el sigmoide, debe, por definición,
    permanecer para que llegue a la pared abdominal anterior. Por lo tanto, cualquier paciente con una fístula mucosa requerirá adicional
    resección del recto y colon sigmoide hasta el recto proximal en el momento de cierre de la colostomía (reversión de
    Procedimiento de Hartmann) para evitar la retención de los divertículos que pueden posteriormente causar más síntomas.
    Las operaciones de emergencia, independientemente del enfoque, por diverticulitis aguda perforada se asocian con una morbilidad de
    hasta 50 por ciento y la mortalidad varía de 15 a 25 por ciento, por lo tanto, el uso generalizado de la laparoscópica
    lavado [29,56,61-63]. A pesar de la alta morbilidad y mortalidad, la resección sigmoidea con o sin anastomosis es
    la práctica estándar para los pacientes con peritonitis generalizada complicando diverticulitis [29,56,62-64], mientras que otros
    cirujanos consideran procedimiento de Hartmann para ser la opción más segura. Posterior cierre de la colostomía es una
    técnicamente difícil operación, y se asocia con una alta morbilidad y mortalidad [65,66]. En general, la
    cierre de la colostomía se lleva a cabo en aproximadamente 50 a 60 por ciento de todos los pacientes reportados
  • Diverticulitis aguda

    1. 1. Diverticulitis Aguda DR. WAGNER ROMERO HUALCA R3 CIRUGÍA GENERAL UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
    2. 2. Definiciones • Divertículo: Protuberancia en forma sacular de la pared colónica. • Diverticulosis: presencia de divertículos, sean sintomáticos o no. • Enfermedad diverticular: diverticulosis clínicamente significativa, y sintomática (hemorragia, diverticulitis, colitis segmentaria) • Diverticulitis: Inflamación de un divertículo Young-Fadok, et al. Colonic diverticulosis and diverticular disease: Epidemiology, risk factors, and pathogenesis. UpToDate, Dec 13th, 2013
    3. 3. Epidemiología • La frecuencia depende de la edad • 40 años 20% • 60 años 60% • También depende de la geografía • Occiddente: prevalencia del 5 – 45% dependiendo de la edad y el método diagnostico • Localización anatómica • 95% sigmoides • 65% limitado a todo el sigmoides • 24% otras partes del colon • 7% todo el colon • 4% sigmoides zona proximal Young-Fadok, et al. Colonic diverticulosis and diverticular disease: Epidemiology, risk factors, and pathogenesis. UpToDate, Dec 13th, 2013
    4. 4. Epidemiología • En Asia: prevalencia menor de 1/5.000.000/año • Se localizan preferentemente en colon derecho • Sangrado diverticular: 5 – 15% • Diverticulitis: 4 – 15% • Edad: 63 años • Sigmoides 98,8% • H:M • Menores de 50 años: H • 50 – 70 años: leve preponderancia femenina • Mas de 70 años: M Young-Fadok, et al. Colonic diverticulosis and diverticular disease: Epidemiology, risk factors, and pathogenesis. UpToDate, Dec 13th, 2013
    5. 5. Epidemiología • Factores de Riesgo • Dieta: • Fibra: papel controversial, no reduce los síntomas. Puede reducir la incidencia de enfermedad sintomática en vegetarianos. • Carnes rojas y grasas: (OR: 2,35 y 3,32) • Semillas y frutos secos: reducen la incidencia de diverticulitis • Actividad física: el ejercicio vigoroso reduce la incidencia de diverticulitis y sangrado • Obesidad: OR 1,56 para diverticulitis; 1,96 para sangrado • Otros: tabaco (OR 1,89); Fármacos (AINES, opiáceos)(estatinas, vitamina D) Young-Fadok, et al. Colonic diverticulosis and diverticular disease: Epidemiology, risk factors, and pathogenesis. UpToDate, Dec 13th, 2013
    6. 6. Fisiopatología • Punto débil en la pared • Falso divertículo (de pulsión) • Motilidad alterada • Ley de Laplace • P= kT/R • Cambios estructurales • Mayor cantidad de elastina • Cambios estructurales del colágeno Young-Fadok, et al. Colonic diverticulosis and diverticular disease: Epidemiology, risk factors, and pathogenesis. UpToDate, Dec 13th, 2013
    7. 7. Fisiopatologia • Diverticulitis • Perforación micro o macroscópica del divertículo • Erosión de la pared por aumento de presión intraluminal o por partículas de alimentos • Inflamación leve • Necrosis • Perforación • Cobertura de grasa pericólica o meso: abscseso • Cobertura con órganos vecinos: fistula, obstrucción • Sin cobertura: perforación libre y peritonitis generalizada Young-Fadok, et al. Colonic diverticulosis and diverticular disease: Epidemiology, risk factors, and pathogenesis. UpToDate, Dec 13th, 2013
    8. 8. Historia Natural Pemberton, et al. Clinical manifestations and diagnosis of acute diverticulitis in adults. UpToDate. May 2014
    9. 9. Cuadro clínico • Edad media de aparición 63 años • Dolor abdominal generalmente en cuadrante inferior izquierdo • Nausea y vomito 20-62% • Febricula • Constipación 50%; diarrea 25 – 35% • Sintomas irritativos urinarios 10 – 15% • Signos peritoneales con shock séptico son raros • Examen físico: masa palpable con resistencia muscular y rebote localizado. Tacto rectal puede revelar masa o hipersensibilidad Pemberton, et al. Clinical manifestations and diagnosis of acute diverticulitis in adults. UpToDate. May 2014
    10. 10. Complicaciones • Absceso 17% • Síntomas similares a la diverticulitis no complicada • Sospecha: dolor persistente y fiebre luego del 3er día de tratamiento ATB • Dx: TAC • Obstrucción • Generalmente parcial, debido a edema de mucosa y/o compresión por un absceso, puede darse por inclusión de un asa de intestino delgado en un plastrón. • En casos crónicos se produce obstrucción total por estenosis • Fistula 20% • Vejiga: neumaturia, fecaluria o disuria • Vagina: salida de heces o flatos • Perforación 1 – 2 %, mortalidad 20% Pemberton, et al. Clinical manifestations and diagnosis of acute diverticulitis in adults. UpToDate. May 2014
    11. 11. Examenes Complementarios • Laboratorio • Leve leucocitosis, sin embargo en el 45% de los casos es normal • Amilasa y lipasa elevadas ligeramente o normales • Orina: piuria esteril, flora colonica en el cultivo • No existe dato de laboratorio que confirme el diagnóstico • Imagen • TC: engrosamiento de pared localizado mayor a 4mm • Aumento de la densidad de la grasa pericolica • Diverticulos visibles • S y E: 94 – 99 % Pemberton, et al. Clinical manifestations and diagnosis of acute diverticulitis in adults. UpToDate. May 2014
    12. 12. Exámenes Complementarios • Ecografía • Hipoecogenicidad peridiverticular • Formación de abscesos peridiverticulares o murales con o sin burbujas de gas • Engrosamiento de la pared intestinal (engrosamiento mural segmentaria superior a 4 mm) en el punto de máxima sensibilidad • La presencia de divertículos en los segmentos adyacentes • Abscesos: masas hipoecoicas con áreas ecogencias • Fistulas: áreas hipoecoicas junto al divertículo con burbujas de aire extraluminal • S y E: 85 – 84 % Pemberton, et al. Clinical manifestations and diagnosis of acute diverticulitis in adults. UpToDate. May 2014
    13. 13. Examenes Complementarios • Enema contrastado • Contraste extravasado delimitando la cavidad de un absceso • Fistula • Divertículos visibles • Engrosamiento de pared • S: 82% para diverticulitis; 29% para abscesos • RMN • Engrosamiento de pared • Diverticulos visibles • Exudado pericolonico y edema • No sustituye a la TC Pemberton, et al. Clinical manifestations and diagnosis of acute diverticulitis in adults. UpToDate. May 2014
    14. 14. Exámenes Complementarios • Rx abdomen y tórax • Cambios 30 – 50 % • Niveles hidroaéreos • Ileo • Neumoperitoneo 3 – 12% • No tienen utilidad diagnostica en diverticulitis Pemberton, et al. Clinical manifestations and diagnosis of acute diverticulitis in adults. UpToDate. May 2014
    15. 15. Diagnostico diferencial • Colitis isquémica • Dolor de aparición rápida + hematoquezia o diarrea sanguinolenta • Factores de riesgo (edad mayor a 60 años, hemodiálisis, HTA, DM, uso de laxantes) • CA colorrectal • TAC: inflamación pericolica y mesentérica, compromiso de mas de 10cm del colon, ausencia de adenopatías pericolicas • Colonoscopia excluye el diagnostico Pemberton, et al. Clinical manifestations and diagnosis of acute diverticulitis in adults. UpToDate. May 2014
    16. 16. Diagnostico Diferencial • Apendicitis aguda • EII • Predomina la diarrea • Sintomas de larga data • TC no evidencia signos de diverticulitis • Colitis infecciosa • Diarrea • Antecedente de viajes o uso de ATB • Cultivo de heces • TC negativa • Otros: absceso tuboovarico, tosion o quiste de ovario, embarazo ectoipco, IVU Pemberton, et al. Clinical manifestations and diagnosis of acute diverticulitis in adults. UpToDate. May 2014
    17. 17. Pronostico • 75% no complicada • Luego del tratamiento medico del primer episodio, el 30% permanecerán asintomáticos • Recurrencia del 20 – 40%, el riesgo de complicaciones no aumenta • Dolor abdominal crónico persistente 20% • Mortalidad: depende de las complicaciones y las comorbilidades • No complicada 0% • Complicados sometidos a cirugía 0,6 – 5%, en peritonitis fecal 20% Pemberton, et al. Clinical manifestations and diagnosis of acute diverticulitis in adults. UpToDate. May 2014
    18. 18. Tratamiento • Enfermedad no complicada: manejo medico • Manejo ambulatorio. Criterios: • Confiabilidad para volver al hospital si la afeccion empeora • Dolor leve • Febricula • Tolerancia oral • Sin comorbilidades • Sistemas de apoyo medico disponibles en la ciudad • En general, los ancianos, inmunodeprimidos, pacientes con comorbilidades significativas, y en pacientes con fiebre alta (39°C) o leucocitosis significativa deben ser hospitalizados Yonug-Fadok, et al. Nonoperative management of acute uncomplicated diverticulitis. UpToDate. June 11th, 2014
    19. 19. Antibióticos orales • Duracion minima de 10 a 14 días • Activos contra coliformes • Quinolona • Amoxicilina – Ac. Clavulanico • TMP-SMX • Todos los anteriores asociados a metronidazol o clindamicina Yonug-Fadok, et al. Nonoperative management of acute uncomplicated diverticulitis. UpToDate. June 11th, 2014
    20. 20. Tratamiento medico • Antiinflamatorios • Mesalamina: no ha demostrado mayor beneficio • Dieta • Ambulatorios: Liquidos claros po 2 a 3 días • Hospitalizados: NPO o liquidos claros • Fibra: reduce la recurrencia • Semillas y frutos secos: se pueden consumir Yonug-Fadok, et al. Nonoperative management of acute uncomplicated diverticulitis. UpToDate. June 11th, 2014
    21. 21. Seguimiento del curso clínico Yonug-Fadok, et al. Nonoperative management of acute uncomplicated diverticulitis. UpToDate. June 11th, 2014
    22. 22. Resultados • Éxito del manejo clínico 70 – 100% • Promedio de días de hospitalización: 7 • Recurrencia 20 – 40% • Factores de riesgo: historia familiar, absceso retroperitoneal, segmento mayor a 5cm • Generalmente no se requiere cirugía electiva • Pacientes menores de 50 años • Inmunosuprimidos • Diverticulos en colon derecho • Recurrencia 15% • Colonoscopia posterior a la resolución • Realizar a las 6 semanas Yonug-Fadok, et al. Nonoperative management of acute uncomplicated diverticulitis. UpToDate. June 11th, 2014
    23. 23. Diverticulitis complicada Diverticulitis Complicada: Tratamiento
    24. 24. Manejo Quirúrgico • Solo el 20% de los pacientes requerirá cirugía • Resección electiva: la Sociedad American de Cirujanos de Colon y Recto recomienda esperar mas de 2 episodios de diverticulitis para realizarla • Objetivos • Quitar el foco séptico • Tratar las complicaciones • Restaurar la continuidad intestinal • Reducir la morbimortalidad • Mortalidad por cirugía 1,3 – 5% Yonug-Fadok, et al. Management of acute complicated diverticulitis. UpToDate. June 11th, 2014
    25. 25. Manejo Quirúrgico • Laparoscopia vs Resección abierta • La laparoscopia es actualmente el método de elección para la resección luego del episodio agudo en pacientes con estadio I o II de Hinchey • Tasa de conversión 19% • Mayor tiempo operatorio en laparoscopia • Menor sangrado e ileo • Menor dolor e ISO • Menor estancia hospitalaria • No hay diferencias en fugas anastomoticas, estenosis, enterotomía inadvertida, obstrucción mecánica del intestino delgado o colecciones Yonug-Fadok, et al. Management of acute complicated diverticulitis. UpToDate. June 11th, 2014
    26. 26. Manejo Quirúrgico • Fast-Track vs cuidado postoperatorio tradicional • Tiempos significativamente más cortos a consumir una dieta blanda • 2,3 frente a 3,6 días • Primera evacuación intestinal • 2,6 frente a 3,5 días • Duración media de la estancia hospitalaria • 3 frente a 5 días • Menor morbilidad • 15 versus 26 por ciento Yonug-Fadok, et al. Management of acute complicated diverticulitis. UpToDate. June 11th, 2014
    27. 27. Manejo Quirúrgico • Preparación prequirúrgica • Antibióticos • Preparación mecánica • Localizar sitio de posible abocamiento de estoma y marcarlo • Evaluación de la contaminación • Lavado y drenaje laparoscópico • Una revisión sistematica • Mortalidad 2% • Se logra evitar el estoma en la mayoría de los pacientes • Drenaje laparoscópico vs Colostomía o resección y anastomosis primaria, ensayo con resultados pendientes • Yonug-Fadok, et al. Management of acute complicated diverticulitis. UpToDate. June 11th, 2014
    28. 28. Manejo Quirúrgico • Categorización de la contaminación • Clasificación de Hinchey (quirúrgica) • Grado I: absceso pericólico o mesentérico • Grado II: absceso pélvico sin pared • Grado III: peritonitis purulenta generalizada • Grado IV: peritonitis fecal generalizada • Tipos I y II se benefician de resección electiva • Tipos III y II colostomía Yonug-Fadok, et al. Management of acute complicated diverticulitis. UpToDate. June 11th, 2014
    29. 29. Manejo Quirúrgico • Manejo emergente • Procedimiento de Hartmann • RTI al 3er mes, éxito hasta en el 60% • Resección y anastomosis primaria + estoma de protección • Procedimiento en 3 etapas • Drenaje del segmento comprometido, sin resección + estoma proximal • Reseccion y anastomosis primaria • Cierre del estoma • Morbilidad 50% • Mortalidad 15 – 25% Yonug-Fadok, et al. Management of acute complicated diverticulitis. UpToDate. June 11th, 2014

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