Status epileptico

Status epiléptico
Wendy Velez zambrano
Residente de pediatría II año
Universidad de Cartagena

Definiciones
SE una vez se definió como la
actividad convulsiva, ya sea continua
o episódica sin recuperación
completa de la conciencia, que dura
por lo menos 30 a 60 minutos
En la practica actual se considera
status epileptico a aquel que dura
mas de 5 minutos y se piensa en
episodios en respuesta a la terapia.
Ryan Wilkes, Robert C. Tasker. Pediatric Intensive Care. Treatment of Uncontrolled Status
Epilepticus, Crit Care Clin 29 (2013) 239–257

Definiciones
• Ataques continuos que duran más de 5 minutos, o crisis clínicas
intermitentes o crisis en EEG que duran más de 15
minutos sin recuperación completa de conciencia entre las crisis (se
aplica para niños > 5 años y adultos)
Status epileptico
inminente
• Es un estado en el que las convulsiones clínicas o EEG duran más de 60
minutos a pesar del tratamiento con al menos 1 fármaco antiepileptico de
primera línea (es decir, las benzodiazepinas) y 1 de segunda línea (es
decir, fenitoína, fenobarbital o valproato)
Status epileptico
refractario
• Se caracteriza por la falta de respuesta al tratamiento inicial con
anestésico, y se define como SE, que continúa o se repite 24 horas o más
después de la utilizacion de la anestesia general, incluidos los casos en
los que es recurrente con la reducción o retirada de la anestesia
Status epileptico
super refractario
Ryan Wilkes, Robert C. Tasker. Pediatric Intensive Care. Treatment of Uncontrolled Status
Epilepticus, Crit Care Clin 29 (2013) 239–257

Epidemiologia
Las tasas de incidencia
oscilan entre un mínimo de 10
a 38/100 000
Los estudios también
mostraron una distribución
bimodal con incidencia siendo
mayor en los niños (0-4 años )
y en los ancianos
Los episodios de SE pueden
ser mayores en los niños con
condiciones preexistentes de
epilepsia en alrededor de un
10-20% de los casos
SE puede ser visto como la
primera manifestación de las
convulsiones en los niños que
desarrollan epilepsia en hasta
el 30% de casos
Entre los niños de menos de 2
años de edad, el SE febril
representa la mayoría de los
casos , mientras que las
etiologías criptogénicas y
sintomáticas remotas
representan la mayoría de los
casos en niños de mayor edad
Febril SE ocurre hasta en el 5
% de todos los casos de
convulsiones febriles
Las tasas de incidencia y
prevalencia de estado
epiléptico no convulsivo (
NCSE ) son difíciles de
determinar en los niños
Yu-Tze Ng1 and Rama Maganti. Status epilepticus in childhood.
Journal of Paediatrics and Child Health 49 (2013) 432–437

Fisiopatologia
Es difícil de evaluar con exactitud el espectro completo de consecuencias
asociadas con la SE en los seres humanos , es difícil extrapolar los datos
de estudios en animales a los seres humanos , y no está claro si los
cambios neuronales asociada a SE son similares en animales y seres
humanos con epilepsia previa comparación con los que tienen de novo SE.
Los primeros estudios examinaron los efectos de la SE en los babuinos
con estado epiléptico convulsivo generalizado , que mostró la pérdida
neuronal en el hipocampo , tanto como en las regiones neocorticales
Se han propuesto un número de mecanismos incluyendo la activación de
receptores de glutamato de tipo NMDA ( ) , afluencia de iones de calcio
disfunción mitocondrial , oxígeno reactivo y especies de nitrógeno y la
activación de proteasas y lipasas intracelulares , lo que indicaba que la
excitotoxicidad

Etiología
Las crisis febriles
son la causa mas
común de SE en
la niñez (31%)
Infecciones
agudas
bacterianas o
virales del sistema
nervioso central
causaron un 19% (
solo una quinta
parte de estos
pacientes tuvieron
meningitis )
12% Tienen
epilepsia
previamente
diagnosticada
7% de causa
desconocida

TIPOS DE CRISIS EN EL STATUS
EPILÉPTICO

Diagnostico
La AAN declaro que
no hay datos
suficientes para
apoyar o refutar los
hemocultivos y
puncion lumbar en
todos los pacientes
con SE
Niveles de fármacos
antiepilépticos (FAE)
se deben considerar
cuando un niño con
epilepsia en manejo
con
anticonvulsivantes
presenta un SE
Las pruebas
toxicológicas se
puede considerar en
niños con SE cuando
no hay una etiología
claramente
establecida
En igual sentido se
debe dar para
estudios de errores
innatos del
metabolismo , las
pruebas genéticas e
incluso
electroencefalograma
( EEG )

Diagnostico
Los autoanticuerpos tales como el canal de potasio dependiente de voltaje
( VGKC ), el receptor NMDA , tiroides o anticuerpos paraneoplásicos deben
ser considerados en los niños que presentan de novo SE, que es
resistente al tratamiento en el contexto de los cambios de comportamiento
/ cognitivas , sin otra etiología
La neuroimagen es esencial en todos los niños con SE si la etiología es
desconocida
Se ha sugerido que el EEG se debe realizar en al menos dos
situaciones
• Una es cuando SE generalizado debe distinguirse de una presentación focal predominante
para implicaciones pronósticas y terapéuticas
• El otro es para excluir pseudostatus epiléptico , aunque esto es raro en los niños

Patrones de EEG en SE
Es muy útil en los casos de Status
epiléptico no convulsivo, pudiendo
proporcionar pronostico, evalua la
respuesta al tratamiento y la evidencia
de finalización del SE
Estudios en pacientes en UCIP
demuestran que las crisis
electroencefalograficas ocurren entre un
27-34% de los pacientes con
encefalopatía o coma
En los pacientes ambulatorios, los
patrones de EEG más comunes
asociados con NCSE se generalizan-
punta-onda o generalizado descargas-
onda polipunta y (ausencia de SE) o
rítmica descargas focales (complejo SE
parcial)

Manejo
• El niño previamente sano ahora requiere
intubación endotraqueal y ventilación
mecánica debido a la depresión respiratoria
o complicaciones en el tratamiento del
status convulsivo?
• Para el niño con un trastorno convulsivo
conocido en múltiples fármacos
antiepilépticos (FAE), la farmacocinética AED
necesitan ser revisados y optimizados?
• El niño que está con asistencia respiratoria
mecánica con crisis en curso que son
refractarios a cualquier tratamiento?
El médico
se enfrenta
con 3
posibles
problemas
clínicos:
Ryan Wilkes, Robert C. Tasker. Pediatric Intensive Care. Treatment of
Uncontrolled Status Epilepticus, Crit Care Clin 29 (2013) 239–257

Medicamentos de primer línea en SE

Manejo

Status epiléptico refractario

SE refractario
La infusión de midazolam es útil para inducir el coma y manejar el SE refractario con
buena efectividad y mortalidad baja
El tiopental es efectivo para inducir supresión de la actividad electroencefalografica
rápidamente, pero causando hipotensión como complicación importante
• Se usa un bolo de 5 mg/kg seguido de una infusión de 5 mg/kg/hora
El propofol se usa frecuentemente en adultos pero en niños se usa con mayor
precaucion
• Dosis de 1-2 mg/kg seguido de 1-2 mg/kg/hora hasta máximo 5 mg/kg/hora
• Es muy buena opción para controlar las crisis con la precaucion de no usar mas de 48 horas o no excederse de
5 mg/kg/hora para evitar el síndrome por infusión de propofol
• Debe monitorizarse diariamente triglicéridos y enzimas musculares
Cuando el status es producido por encefalopatías autoimunes, debe considerarse el uso
de inmunoglobulinas IV asociadas a los antiepilépticos de primera o segunda línea

Anestésicos inhalados en SE refractario
Isoflurano y desflurano se consideran medicamentos de ultima línea en
SE refractario
Producen una fuerte supresión de la actividad EEG dosis dependiente
La MAC para el isoflurano capaz de lograr la supresión de la actividad
EEG es de 1.5 a 2.0
Incialmente la concentración de anestésico se incrementa gradualmente
hasta lograr la supresión de la actividad electroencefalografica y luego
se mantiene la dosis a la que se alcanza esta supresión
Ryan Wilkes, Robert C. Tasker. Pediatric Intensive Care
Treatment of Uncontrolled Status Epilepticus, Crit Care Clin 29 (2013) 239–257

SE SUPER REFRACTARIO

Safety of Rapid
Intravenous Valproate
Infusion in Pediatric
Patients
Lawrence D. Morton, MD*, Kathryn A. O’Hara, RN*, B. Patrick
Coots, PharmD†,
and John M. Pellock, MD. Pediatr Neurol 2007;36:81-83

Conclusiones
Esta serie clínica sugiere que la
administración intravenosa de
valproato en las tasas de infusión
de hasta 11 mg / kg por minuto es
segura en pacientes pediátricos con
trastornos convulsivos
La rápida carga de valproato
intravenoso es seguro en pacientes
pediátricos
Aunque no se observó insuficiencia
hepática en este estudio, uso de
valproato en niños pequeños puede
entrañar un riesgo para la
hepatotoxicidad , este riesgo no
debe descartarse cuando
el tratamiento de los niños
pequeños con valproato , y los
pacientes deben ser monitoreados .
Aunque la eficacia clínica de
valproato en niños ha sido
aceptado, datos sobre el uso de
intravenosa
valproato en niños con epilepsia
son escasos
Mientras que el uso de valproato
intravenoso en niños con estado
epiléptico no se investigó en los
presentes estudios, dicho uso
parece ser eficaz y bien tolerado
Limitaciones de los presentes
estudios incluyen el pequeño
número de pacientes y la falta de
grupos de control e indica que se
justifican mas estudios

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