1. Cirrosis
Hepática
Dr. Jesús Mauricio López Manrique
Gastroenterología
• Luis Javier Rivera Morales
2. Definición
OMS: Proceso difuso caracterizado por fibrosis y la
conversión de la estructura normal en disposición
nodular anormal, que se representa como la etapa
final de diversas enfermedades hepáticas de
distinto origen.
3. Cirrosis Hepática
Pérdida de la estructura normal
Histologicament
e Presencia de necrosis
Nódulos de regeneración
Metaplasia
miofibroblastos
Citocinas
Lipocitos Proteasas
Sintetizan y depositan
Prooxidantes
Colágeno Tipo I
Contráctiles
4. Epidemiología • Problema de salud a nivel mundia
El alcoholismo y la Hepatitis C son las principales causas de
enfermedad hepática terminal y de transplante en los países
occidentales
4 millones infectados con Hepatitis C – 20-30% en los prox. 30 años
360/1000,000 900,000 30,000 muertes anuales
En México 4to lugar en el 2000
Grupo de edad 35-55 2da causa
1.2 millones de infectados por Hepatitis C
100,000 a 200,000 cirróticos
La 3ra causa de cirrosis es la criptógena
5. traliza toxinas como la mayoría de los metabolito
vitamina B12, el hierro, el cobre y principalmente
Arteria gástrica
Fisiopatología izquierda
Arteria
Ampliación de los lóbulos hepáticos con la
descripción de los elementos que los integran.
mesentérica Sinusoides
superior Vena central Conducto biliar
Vena porta
Vesícula biliar
Lipocitos Páncreas
Vena porta
Arteria hepática
5-8%
Almacenan Vit A
Conducto
propia
colédoco Lóbulo
Clave durante la fibrosis hepático
HEPATOCITOS
HEPATOCITOS DE HÍGADO NORMAL
“Miofibroblastos” Arteriola
Vénula porta
Vena porta
v. porta El hígado es el órgano
• Da soporte encargado de la des-
toxificación del cuerpo
• Trasporte de sustancias
La estructura normal del hígado esta conformada por la vena (entre otras funcio- Clínicamente:
Matriz Extracelularque transporta sangre, nutrientes y desechos al hígado nes) por lo cual su
central
Albúmina
y los vuelca en los sinusoides. Los sinusoides son conductos f u n c i o n a m i e n t o
que transportan la sangre manteniéndola en contacto con las óptimo es esencial
Alteración de su composición Desintoxicación de
células. La arteria hepática lleva al hígado sangre oxigenada. para la vida del ser
El conducto biliar transporta la bilis producida por el hígado. humano.
fármacos
Varios
agentes pueden Factores de coagulación
le-
HÍGADO ALCOHÓLICO sionarlo, entre ellos
el alcohol es la causa
más común de daño
hepático seguido por
los virus que producen
6. Fases de activación de
lipocitos
• Etapa preinflamación o en reposo
• Etapa de perpetuación
• Resolución d la activación de las células estrelladas
7. Dentro de las células que producen fibrosis y cirrosis hepática
Colágena
Radicales libres
Fibronectina O-2
Células endoteliales TGF-beta Activa
Matriz extracelular
Proliferación celular
Células de Kupffer
Liberación de retinoides Lipocitos
MMP-9
Oxido nítrico
Neutrófilos Fuente importante de Radicales libres O-2
Linfocitos T CD4 IL-4, IL-5, IL-6 e IL13 Fibrogenesis
8. Estrés oxidativo Fibrosis Inflamación
Transaminasas
Pacientes con daño hepático por alcohol
Inducción de Cyp450
Pacientes con
Cyp2E1 o Cyp4A E s t e a t o s i s
Infiltración de leucositos
PPAR-alfa
Leptina
PDGF Activación de Lipocitos
TIMP-1 Y TIMP-2
MMP1
Colágena Tipo I
Fibrosis y Cirrosis
9. Manifestaciones Clínicas
Pacientes asintomáticos 40%
Pacientes con insuficiencia hepática
El deterioro progresivo es inevitable una vez que se presentan las
complicaciones
10. Signos y síntomas
Los pacientes pueden no tener síntomas durante
largos periodos
El inicio de los síntomas pueden ser insidioso
o, menos frecuente, abrupta.
Debilidad
Fatiga
Alteraciones del sueño
Calambres musculares y Perdidas de peso
11. Signo y síntomas: Cirrosis
Avanzada
Anorexia suele estar presente y puede ser extrema
Nauseas y vómitos
El dolor abdominal
Amenorrea, impotencia
Perdida de la libido
Esterilidad
Ginecomastia en los hombres
Hematemesis es el síntoma que se presenta en el 15-25%.
12. Clasificación y factores etiológicos
Nódulos de Regeneración
Macronodular >3mm
Micronodular <3mm
13. Cirrosis Alcohólica
Cirrosis micronodular o de Laënnec
Factores de riesgo:
• Duración y magnitud del consumo de alcohol (80g/dia/20años
• Riesgo de hepatopatía crónica (40-60g/dia)
• Genero: Mujeres
• Infección por hepatitis B ó C
• Factores genéticos
• Estado nutricional
Perdida de peso
Dism. De la masa
Manifestaciones Clínicas: muscular
Astenia
(Fiebre)
Hígado duro y nodular
Hepatomegalia
“Eritema palmar, aum. Exploración Física:
glándulas parótidas,
lacrimales y esplenomegalia.
15. Cirrosis Hepática: Laboratorios
Anemia hemolítica
Enzimas hepáticas N ó >
La AST >2-3 que ALT Diagnóstico
> Bilirrubina y fosfatasa alcalina por
colestasis
Biopsia hepática
Protrombina prolongada Ultrasonido (complicaciones)
<Albúmina sérica, globulinas, amoniaco
Pronóstico:
Intolerancia a la glucosa La Abstinencia un factor decisivo
Alcalosis respiratoria
Transplante hepático Supervivencia de <50% - 5 años
Hemorragia masiva o Encefalopatía hepática grave
16. Cirrosis Secundaria a Hepatitis
Viral
UNA CAUSA Occidente
Hepatitis viral B y C
PRINCIPAL Asia y áfrica
º de inflamación y distorsión lobulillar º de daño hepático en la
biopsia, inicial edad de exposición
Replicación viral y duración de la infección
Factores de riesgo: Manifestaciones Clínicas 30 años
• Edad >
Asintomático
• Genero: Masculino Fatiga
• Consumo de alcohol Malestar general
Anorexia
Biopsia: tipo y extensión de la fibrosis, asi como el tx necesario y la respuesta a é
17. Cirrosis Criptógena 10%
Se refiere al desarrollo de cirrosis sin infección viral,
colestasis, enfermedad genética o Autoinmunitaria.
Manifestaciones Clínicas
Hígado pequeño • Ascitis
Perdida de hepatocitos • Esplenomegalia con hiperesplenismo
Colapso del estroma • Encefalopatía
Fibrosis • HTP- Varices esofágicas
Nódulos de regeneración
Diagnóstico
Biopsia
Tratamiento Pronostico: MALO
Prevención de las complicaciones
75% enfermedad progresiva
Dx c/vez mas inusual Muerte por complicaciones
Esteatohepatitis 70-80% causa
18. Cirrosis Biliar
Se debe a lesión u obstrucción prolongada del
sistema biliar intrahepático o extrahepático.
Trastorno de Excreción Biliar.
Destrucción del Parénquima Hepático.
Fibrosis Progresiva.
Se Clasifica en:
Cirrosis Biliar Primaria.
Cirrosis Biliar Secundaria.
19. Cirrosis Biliar Primaria
Destrucción progresiva de conductos
• Autoinmunitaria intrahepáticos
• Desconocida Anticuerpos antimitocondrales
90% Mujeres 35-60 años
CREST Diagnóstico
Calcinosis IgG antimitocondrales AMA
Fenómeno de Renauld
Alteraciones de la motilidad esofágica
Esclerodactilia Histológicamente
SICCA
Etapa I: infiltración por
Tiroiditis Autoinmunitaria
mononucleares
DM Tipo 1
Etapa II: proliferación de conductos
Déficit de IgA
biliares, colestasis temprana e
inflamación periportal
Etapa III: Colestasis, distorsión de la
arquitectura normal y fibrosis
Etapa IV: ausencia de conductos
biliares y cirrosis
20. Manifestaciones Clínicas
Astenia Laboratorios
Ictericia
Esteatorrea > Fosfatasa alcalina
Malabsorcion de vitaminas liposolubles > Gammaglutamiltranspeptidasa
De colesterol (xantelasma) (xantomas) > Transaminasas y bilirrubina sérica N
Esplenomegalia (30mg/100ml)
Acropaquias digitales Hiperlipidemia
Ascitis > Anticuerpos antimitocondriales (>1:40)
Dolor ósea con la presión
Equimosis Diagnóstico
Glositis
Dermatitis Cuadro clínico y la presencia de
anticuerpos. La biopsia lo confirma.
Acido ursodesoxicólico
Transplante de hígado Tratamiento
Colestiramina
Dieta baja en grasas
<Curativo]
Complementos de Vit
liposolubles A y K
21. Cirrosis Biliar
Secundaria
Se origina como consecuencia de la obstrucción
prolongada de los conductos biliares
extrahepáticos.
Causas Principales
Estenosis Posoperatorias (adultos)
Cálculos Biliares (adultos)
Atresia biliar congénita (niños)
Fibrosis quistica (niños)
Quistes de colédoco (niños) Se requieren 6 meses
de
obstrucción para
cirrosis
22. La obstrucción
Extrahepática
Intrahepática
Coledocolitiasis
Cáncer biliar o
pancreático
Fibrosi Estenosis
Colangitis Obstrucció s Atresia de yatrogénica
esclerosante n de la vía quístic vías biliares
biliar Pancreatitis crónica
primaria a
Manifestaciones clínicas:
Ictericia
Prurito Tx: Eliminar la
Fiebre obstrucción del flujo
Dolor en hipocondrio derecho biliar
HT P en casos avanzados del
flujo biliar
23. Cirrosis
Cardiaca
Insuficiencia cardiaca congestiva
derecha, prolongada y grave puede provocar lesión
hepática y cirrosis.
Transmisión retrograda
PV Congestión hepática Laboratorio:
• >bilirrubina sérica, fosfatasa alcalina
• >Tiempo de protrombina
Dilatación • > AST
Fibrosis
Necrosis Exploración física:
Hígado grande, duro y sin dolor
Diagnóstico • Encefalopatía hepática crónica
• Ascitis
Enfermedad valvular cardiaca • Edema periférico
Pericarditis constrictiva
Corazón pulmonar de >10 años
24. Diagnóstico y pronóstico
Biopsia hepática
Ventajas:
• Baja mortalidad y morbilidad
Desventajas:
• Limitaciones con la calidad y toma de muestras
• Dx inadecuado (no se observa la matriz extracelular)
• Solo podria mostrar la porcion central de un macronódulo de regeneración
Evolución de la Fibrosis F0: normal
METAVIR F1: fibrosis portal
F2: tabiques fibróticos escasos
F3: numerosos tabiques
F4: cirrosis
25. Clasificación de Ishak (Knodell modificado)
Clasificación de Child-Turcotte modificada (Pugh)
26. Estudios de Imagen
La
ecografía
cirrosis. Ecografía muestra un aumento de ecogenicidad en el hígado (L). Punta de flecha muestra de líquido ascítico. (Reproducido
n permiso de Krebs CA, VL Giyanani, RL Eisenberg: Atlas de Ecografía procesos de la enfermedad. Originalmente publicado por
28. Exámenes Especiales
Endoscopia digestiva superior: descarta la
presencia de varices gicas y/o fundicas. -
Ultrasonido: Altamente sensible y fico para
cirrosis.
a transitoria basada en a:
mide la elasticidad o rigidez del tejido tico: una
baja elasticidad o alta rigidez corresponde a fibrosis
o n.
- a por resonancia tica: tiene casi
100% de sensibilidad para n de cualquier
grado de fibrosis y puede ser util como prueba
inicial para fibrosis evitando la biopsia
29. Diagnóstico Diferencial
Las causas s comunes de la cirrosis en los
Estados Unidos son el alcohol y la hepatitis nica
C. NAFLD y la hepatitis B n son causas
comunes.
La hemocromatosis es el trastorno tico más
común.
Otras enfermedades licas que pueden
conducir a la cirrosis son la enfermedad de Wilson
y 1-antitripsina ( 1- antiproteasa) deficiencia.
30. Complicaciones
Pueden ocurrir por: incumplimiento de
tratamiento, ingesta excesiva de
sal, alcohol, comidas copiosas y agua
abundante, infecciones.
-Ascitis: ocurre por n portal. Se debe
usar ticos, dieta hiposodica. Si es refractaria o
produce dificultad nica para respirar:
PARACENTESIS
31. Complicación
Complicaciones Trombosis vena porta
• Várices
• Hipertensión portal
Sangrado gastrointestinal del tracto superior • Gastropatía portal
• Alcoholismo
Insuficiencia hepática • Cirugía
• Infección
Carcinoma de gado es mucho mayor en
pacientes con cirrosis.
Enfermedad tica de lulas de Kupffer
(reticuloendotelial)
Disfunción y disminución
n mica. de la act. opzonizante
La osteoporosis se produce en el 12-55%.
32. Tratamiento •
•
Viral
Metabólica
• Fármacos
Acabar con la causa • Autoinmunitaria
primaria
Tratamiento Farmacológico de hepatitis:
•Interferon
•Rivabirina
•Lamibudina
Transplante hepático supervivencia de 75% a 5
años
Tratamiento con Citocinas Específicas: • Estrés oxidativo
• IL-10 • Antioxidantes
• MMP (tocoferol alfa Vit E)
• Inhibidores de TIMP 1 y 2 • Interferon alfa
• Antiinflamatorios: Esteroides y antagonistas del TNF- alfa • Factor de crecimiento
Bloqueo de la transformación de hepatocitos
de lipocitos en miofibroblastos • Tiazolidinedionas