Neutropenia febril: factores de riesgo, definición e índices de predicción
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La neutropenia febril es un factor de riesgo importante para la sepsis bacteriana y fúngica. El documento define la neutropenia febril, discute los factores de riesgo y el índice MASCC para determinar el riesgo, y resume las pautas para el tratamiento empírico, antifúngico y antiviral, así como el uso de factores estimulantes de colonias de granulocitos.
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- 1. Neutropenia febril Luis Ulises Flores Martínez
- 2. ANTECEDENTES Principal factor de riesgo sepsis bacteriana/fúngica Morbimortalidad Terapia antibacteriana empírica: • Años 70 • •Mortalidad del 90% • Años 90 • •Mortalidad< del 10% • 48-60% episodios febriles con infección subyacente oculta • 10-20% con ANC<100/μl con sepsis o bacteriemia
- 3. DEFINICIÓN • Neutropenia febril: • Fiebre: Temperatura oral ≥ 38.3 Cº o ≥38.0Cº durante al menos 1 hora. • Neutropenia: ANC < 500/mm³ o < 1000/mm³ con disminución prevista a < 500/mm³ en las próximas 48 horas.
- 4. RIESGO DE NF • Tipo de neoplasia • Esquema quimioterápico • Características paciente/síntomas NF • INDICE MASCC
- 5. RIESGO NF
- 6. INDICE MASCC
- 7. RIESGO NF • INDICE MASCC • *MASCC < 21 PUNTOS: ALTO RIESGO • Terapia antibiótico empírico IV * • MASCC ≥ 21 PUNTOS: BAJO RIESGO Terapia antibiótica empírica oral y/o ambulatoria
- 8. RIESGO NF • Otras medidas (IDSA, NCCN) • Alto riesgo: * Neutropenia > 7 días y ANC ≤ 100/mm³ * Comorbilidades • Bajo riesgo: * Neutropenia < 7 días * Pocas/ninguna comorbilidad
- 9. TRATAMIENTO NF • Precoz: antes de dos horas • Conocimiento de “flora” en hospital
- 10. TERAPIA EMPÍRICA
- 11. TERAPIA EMPÍRICA
- 12. • Reevaluar al paciente (clínica) • Resultados de cultivos • Modificación tratamiento • Paciente febril > 4 días y no recuperación mieloide TERAPIA ANTIFUNGICA CONTINUAR TRATAMIENTO
- 13. CONTINUIDAD AB Infección documentada: • Mientras dure la neutropenia (ANC>500 cel./mm³) • No evolución favorable de paciente Fiebre de origen desconocido: • Hasta recuperación MO (ANC>500 cel./mm³) Infecciones documentadas resueltas: • Reanudar profilaxis con FQ hasta recuperación de MO (ANC>500 cel./mm³ si persiste la neutropenia
- 14. TERAPIA ANTIFÚNGICA • Indicada en NF de alto riesgo • Fiebre persistente > 4 días Especies mas frecuentes: -Candida sp. -Aspergillus -Fusarium -Zigomicetos
- 16. DURACIÓN DEL AB NO CONSENSUADA • Leucemia aguda: Hasta recuperación MO • TACH: Hasta 75 días post-trasplante Hasta cese de terapia inmunosupresora
- 17. TERAPIA ANTIVÍRICA Virus mas frecuentes en NF: • Herpes simple (VHS) • Virus herpes humano-VI(VHH-6) y CMV: En TACH • Virus respiratorios (gripe, parainfluenza, VRS) • Parvovirus B 19 • Adenovirus: receptores de trasplante de precursores hematopoyéticos.
- 19. Prevención Pneumocistys Jirovencii: • Elección: TMX/SMX • Intolerancia a TMX/SMX: Dapsona Pentamidina aerosol Atovacuona
- 21. CSFs VENTAJAS • Disminución de incidencia de NF • Duración de hospitalización • Disminución de infecciones documentada • Duración de tratamiento antibiótico • Mortalidad relacionada con infección DESVENTAJAS • Respuesta tumoral • Supervivencia
- 22. CSFs Uso en profilaxis primaria • Regímenes quimioterápicos asociados a NF≥20% • Dosis densas • > 65 años + linfoma difuso + quimioterapia curativa agresiva • Factores de riesgo de complicaciones infecciosas:
- 23. CSFs
- 24. CSFs Uso en profilaxis secundaria • Episodio previo de NF en ciclo previa sin profilaxis primaria con CSFs • Si la reducción de dosis compromete supervivencia Uso terapéutico • NF con alto riesgo de complicaciones infecciosas • Factores pronostico de pobre curso clínico: • Neutropenia prolongada y profunda • Edad > 65 • Enfermedad primaria no controlada • Neumonía/Hipotensión/Disfunción multiorgánica • Estar hospitalizado en el momento de la fiebre
- 25. Filgrastim, lenograstim, Peg-filgrastim • EORTC recomienda INDISTINTAMENTE cualquiera de ellos para la prevención de NF Prevención de NF: • Peg-filgrastim 6 mg por ciclo Tratamiento episodio de NF: • Filgrastim 5 mcg/Kg/día 1-3 días post-quimio
- 26. ESTIMULANTES DE COLONIAS DE GRANULOCITOS
- 27. NF • Costes entre 20,000 y 100,000 USD Caggiano V, Weiss RV, Rickett TS, et al. Incidence, cost and mortality of neutropenia hospitalization associated with chemotherapy. Cancer 2005; 103: 1916-24.
- 28. G-CSF Profiláctico Filgrastim, lenograstim y el pegfilgrastim • Reducción de NF del 46% • No disminución de mortalidad por infección respecto al grupo placebo Kuderer NM, Crawford J, Dale C, Lyman H. Meta-anlysis of prophilactic granulocyte colony- stimulating factor (G-CSF) in cancer patients receiving chemotherapy. Proc Am Soc Clin Oncol 2005; 23(16S) (abst 8117).
- 30. G-CSF Profiláctico • Nuevos ensayos clínicos aleatorizados en los que se demuestra la eficacia del G-CSF en quimioterapias con un riesgo de neutropenia febril de entre el 10% y el 20% • Carcinoma mamario 1% G-CFF vs 17% placebo Vogel CL, Wojtukiewicz MZ, Carroll RR, et al. First and subsequent cycle use of pegfilgrastim prevents febrile neutropenia in patients with breast cancer: a multicenter, double-blind, placebo-controlled phase III study. J Clin Oncol 2005; 23: 1178-84.
- 31. G-CSF Profiláctico • NCCN recomienda el uso rutinario de G-CSF en pacientes de alto riesgo que reciban tratamientos con intención curativa o adyuvante, y en tratamientos paliativos que prolongan la supervivencia. • Alto riesgo como riesgo ≥20%. • R. inermedio 10-20% • Bajo <10%
- 32. JNCCN–Journal of the National Comprehensive Cancer Network | Volume 9 Number 8 | August 2011
- 33. Regímenes con riesgo alto
- 34. Regímenes con riesgo intermedio
- 42. Klatersky et al. The Multinational Association for Supportive Care in Cancer Risk Index: A Multinational Scoring System for Identifying Low-Risk Febrile Neutropenic Cancer Patients. J Clin Onc 18:3038-3051. (2000)
- 43. G-CFS Secundaria • La existencia de un episodio previo de FN o de neutropenia prolongada supone un elevado riesgo de nuevos eventos neutropénicos en ciclos sucesivos. Almenar D, Mayans J, Juan O, et al. Pegfilgrastim and daily granulocyte colony- stimulating factor (G-CSF). Patterns of use and neutropenia-related outcomes in cancer patients in Spain: Results of the Learn Study. Blood 2005; 106 (Suppl.): Abstract #4263
- 44. G-CFS Secundaria
- 45. Filgrastim • Dosis diaria 5 mcg/kg de peso ideal/día SC o IV hasta recuperación del Nadir. Puede requerir incremento de 5 mcg/kg/día. 7-14d • Retirar si leuc 10,000 o exp periodo de Nadir • Iniciar 24-72 hrs posterior a QT • La administración previa o el mismo día no está recomendada Klatersky et al. The Multinational Association for Supportive Care in Cancer Risk Index: A Multinational Scoring System for Identifying Low-Risk Febrile Neutropenic Cancer Patients. J Clin Onc 18:3038-3051. (2000)
- 46. Pegfilgrastim • Una dosis de 6mg por ciclo de tratamiento. • Iniciar 24-72 grs posteriores a QT • Administración antes de 24 hrs no recomendada • Se ha mostrado su efectividad en QT dadas cada 2 y 3 semanas Klatersky et al. The Multinational Association for Supportive Care in Cancer Risk Index: A Multinational Scoring System for Identifying Low-Risk Febrile Neutropenic Cancer Patients. J Clin Onc 18:3038-3051. (2000)