ENFERMEDADDIVERTICULAR SANDRA MORENO ALONSO  CIRUJANA ENDOSCOPISTA          HONAC
GENERALIDADES   Diverticulo verdadero: Herniacion de todas las    capas del colon   Diverticulo falso: Herniacion de muc...
HISTORIA   Littre en 1700   Fleischman uso “divertikel” en 1815   Cruvehiler: Herniacion pequenas a traves de    capa m...
GENERALIDADES Enfermedad de civilizaciones occidentales 2/3 población anciana: Asintomaticos 10-25% manifestaciones clí...
ANATOMIA PATOLOGICA   Localización entre tenia    mesentérica y    antimesentérica como    protrusión de capas de    pare...
DIVERTICULITIS   Patogenesis exacta ???   Similar a la apendicitis: obstruccion    sobrecrecimiento bacteriano          ...
FISIOPATOLOGIA   Alteración en la motilidad:    “Segmentación” Aumento de    presiones en forma    segmentaria (manometri...
FISIOPATOLOGIA   Resistencia de la pared del colón: Debilidad en la    misma por sitio ubicación divertículo, alteración ...
FACTORES DE RIESGO   Edad   Sexo, joven hombre   Factores Geograficos   Actividad fisica   Tabaco??   AINES   Cafei...
MANIFESTACIONES CLINICAS
SINTOMAS & EF   Depende de extension de enfermedad   Diverticulitis Aguda   Flemong o absceso: Masa   Complicaciones, ...
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL   Cáncer colo-rectal perforado   Apendicitis aguda   Enfermedad de Cronh   Ulceras aftosas   ...
DIVERTICULITIS NO COMPLICADA   Presentacion clinica   Laboratorios   Imagenologia    * Rx Abdomen simple    * Enema con...
METODOS DIAGNOSTICOS               VENTAJAS            DESVENTAJASEnema con      Barato - Seguro     RiesgoBario S 62-94% ...
TAC  Sensibilidad 97% Indicaciones:1. Sospecha absceso2. Deterioro estado clínico a pesar tto. MD3. Sospecha de divertic...
TAC    Criterios Diagnostico de Diverticulitis1.   Divertículos en sigmoide2.   Infiltración inflamatoria grasa pericólic...
CLASIFICACION TOMOGAFICA
CLASIFICACION TOMOGAFICAWarsavary
CLASIFICACION TOMOGAFICA
TRATAMIENTO MEDICO   Restitucion Hidrica   ABT : G (-), G (+), Anaerobios.   75% Polimicrobiano, 71% E. coli, 50% B.F ...
SEGUIMIENTO MEDICO   Descartar Crohn o CCR   TAC comparacion y CF 6 semanas   Reseccion electiva acuerdo a severidad   ...
ENFERMEDAD DIVERTICULAR           COMPLICADA Asociada a perforacion, absceso,estenosis, fistula o obstruccion Sangrado d...
ABSCESO DIVERTICULAR   15% Diverticulitis (pericolico, pelvico y    retroperitoneal)   Pequenos sin evidencia de sepsis ...
ABSCESO DIVERTICULAR   40-50% responden a manejo medico   Reseccion: Abceso multiples y complejos con    sintomas recurr...
DIVERTICULITIS PERFORADA   1% perforacion (purulenta o fecal)   TTO QX Hartman vs anastomosis primaria   Inestabilidad,...
FISTULAS   2% presentacion. Absceso que se drena   Colovesical 65%, hombres. Sx urinarios,    pneumaturia y fecaluria  ...
FISTULAS   Colovaginal: Ant de HAT   Secrecion vaginal y aire por vagina   TTO QX   Colocutanea: Rara   Ant Colectomi...
OBSTRUCCION/ESTENOSIS   Ataques repetidos lleva a estenosis o    obstruccion completa 10%   Parcial o completa   QX (Ha...
HEMORRAGIA DIVERTICULAR   30-40% HVDB   Mas en Colon derecho   20% Masiva   Estabilidad hemodinamica   CF (Dx y TTO)...
CASOS ESPECIALES   Divertículos en ciego   Diverticulitis recurrente post reseccion   Divertículo gigante   Paciente i...
DIVERTICULITIS RECURRENTE   Raro   Considerar diagnosticos diferenciales (SII)   Fator de riesgo es sitio de anastomosi...
DIVERTICULO GIGANTE   Raro (< 150 casos)   Colon sgmoide 1:1   Leve dolor, masa movil   Dx Diferencial: PP, Meckel, vo...
DIVERTICULITIS DERECHA   Comun Asiatico   Verdaderos y falsos   Mas jovenes que izquierdo   DX diferencial   TAC
INMUNOCOMPROMETIDOS   Mas frecuente perforacion libre por la poca    respuesta de mediadores inflamatorios   Cirugia urg...
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Enfermedad diverticular

  1. 1. ENFERMEDADDIVERTICULAR SANDRA MORENO ALONSO CIRUJANA ENDOSCOPISTA HONAC
  2. 2. GENERALIDADES Diverticulo verdadero: Herniacion de todas las capas del colon Diverticulo falso: Herniacion de mucosa, muscularis de la muscosa y serosa Diverticulitis: Inflamacion peridiverticular e infeccion Diverticulosis: diverticulos sin infeccion Enf. Diverticular: Gamma de problemas
  3. 3. HISTORIA Littre en 1700 Fleischman uso “divertikel” en 1815 Cruvehiler: Herniacion pequenas a traves de capa muscular de sigmoides en 1849 William Mayo: Reporto 5 casos y dio pautas de manejo en 1907. Colostomia Smithwick, 1942 y Lockhart 1938 Procedimiento en 3 etapas Actualmente, acceso laparoscopico
  4. 4. GENERALIDADES Enfermedad de civilizaciones occidentales 2/3 población anciana: Asintomaticos 10-25% manifestaciones clínicas: Diverticulitis 40 años 10% 60 anos 40% 80 años 50-60% Raza Sigmoides 90 % y 10% resto. Asia mas derecho Tamaño
  5. 5. ANATOMIA PATOLOGICA Localización entre tenia mesentérica y antimesentérica como protrusión de capas de pared colónica, adyacente a áreas de penetración vascular Divertículo falso o pulsion : herniación de mucosa y submucosa con debilidad en la muscular Aumento Presion intraluminal
  6. 6. DIVERTICULITIS Patogenesis exacta ??? Similar a la apendicitis: obstruccion sobrecrecimiento bacteriano tejido inflamatorio localizado isquemia Fistula organos vecios Anaerobios y Gram Negativos
  7. 7. FISIOPATOLOGIA Alteración en la motilidad: “Segmentación” Aumento de presiones en forma segmentaria (manometria) Patron de motilidad lenta Alteración en dieta: Baja fibra vs. alta fibra Fibra soluble (frutas y vegetales)vs insoluble (cereales) Carnes Rojas y grasas
  8. 8. FISIOPATOLOGIA Resistencia de la pared del colón: Debilidad en la misma por sitio ubicación divertículo, alteración composición colágeno, su distribucion y aumento deposito de elastina
  9. 9. FACTORES DE RIESGO Edad Sexo, joven hombre Factores Geograficos Actividad fisica Tabaco?? AINES Cafeina ? Obesidad
  10. 10. MANIFESTACIONES CLINICAS
  11. 11. SINTOMAS & EF Depende de extension de enfermedad Diverticulitis Aguda Flemong o absceso: Masa Complicaciones, Fistulas y sintomas de acuerdo a sitio de la misma
  12. 12. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Cáncer colo-rectal perforado Apendicitis aguda Enfermedad de Cronh Ulceras aftosas Diarrea crónica Colitis Pseudo membranosa Colitis isquémica Pielonefritis Alt GO
  13. 13. DIVERTICULITIS NO COMPLICADA Presentacion clinica Laboratorios Imagenologia * Rx Abdomen simple * Enema contraste (Contraste soluble H20 vs. Bario) * Ultrasonido * TAC (dx, estadiaje y terapeutica)
  14. 14. METODOS DIAGNOSTICOS VENTAJAS DESVENTAJASEnema con Barato - Seguro RiesgoBario S 62-94% extravasaciónTAC Detalle extramural, No detallaS 69-98% evaluación abd., mucosa terapéuticoE 75-100%Colonoscopia Evaluación mucosa Perforación. Posibilidad BX Inhabilidad para completar estudio
  15. 15. TAC Sensibilidad 97% Indicaciones:1. Sospecha absceso2. Deterioro estado clínico a pesar tto. MD3. Sospecha de diverticulitis complicada4. Otro tipo de hallazgosECOGRAFIA S 84% E 93%
  16. 16. TAC Criterios Diagnostico de Diverticulitis1. Divertículos en sigmoide2. Infiltración inflamatoria grasa pericólica3. Engrosamiento pared colon (>4mm)4. Liquido o contraste dentro de pared colon5. Absceso pélvico asociado con colon sigmoide inflamado6. Absceso extrapélvico y/o peritonitis7. Fístula (Sigmoidovesical)
  17. 17. CLASIFICACION TOMOGAFICA
  18. 18. CLASIFICACION TOMOGAFICAWarsavary
  19. 19. CLASIFICACION TOMOGAFICA
  20. 20. TRATAMIENTO MEDICO Restitucion Hidrica ABT : G (-), G (+), Anaerobios. 75% Polimicrobiano, 71% E. coli, 50% B.F 7-14 dias, amplio espectro ACG: Cefotin o ampicilina sulbactam o CFP tercera, aminoglucosido o monobactam mas anaerobicida Dieta: 20-30gr fibra Mesalasina & Probioticos
  21. 21. SEGUIMIENTO MEDICO Descartar Crohn o CCR TAC comparacion y CF 6 semanas Reseccion electiva acuerdo a severidad enfermedad, riesgo de nuevos ataques, complicaciones, edad y coomorbilidades Jovenes????
  22. 22. ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA Asociada a perforacion, absceso,estenosis, fistula o obstruccion Sangrado diverticular
  23. 23. ABSCESO DIVERTICULAR 15% Diverticulitis (pericolico, pelvico y retroperitoneal) Pequenos sin evidencia de sepsis (< 4 cm) pueden resolver tto conservador Drenaje percutaneo en signos de sepsis (20- 30%) Unilocular buen pronostico (80%) Mesocolico y pericolico buenos resultados
  24. 24. ABSCESO DIVERTICULAR 40-50% responden a manejo medico Reseccion: Abceso multiples y complejos con sintomas recurrentes Cirugia posterior a manejo ABT y percutaneo
  25. 25. DIVERTICULITIS PERFORADA 1% perforacion (purulenta o fecal) TTO QX Hartman vs anastomosis primaria Inestabilidad, peritonitis difusa, isquemia, edema, anemia, DNT e inmunocompromiso CI Lavado laparoscopico ?? Sin reseccion en el acto inicial
  26. 26. FISTULAS 2% presentacion. Absceso que se drena Colovesical 65%, hombres. Sx urinarios, pneumaturia y fecaluria TAC aire/contraste Asociado a CCR Cistoscopia TTO QX Interposicion omento
  27. 27. FISTULAS Colovaginal: Ant de HAT Secrecion vaginal y aire por vagina TTO QX Colocutanea: Rara Ant Colectomia y drenaje percutaneo Riesgo en Crohn
  28. 28. OBSTRUCCION/ESTENOSIS Ataques repetidos lleva a estenosis o obstruccion completa 10% Parcial o completa QX (Hartmann vs reseccion con anastomosis primaria e ileostomia) STEN seguido de CX electiva
  29. 29. HEMORRAGIA DIVERTICULAR 30-40% HVDB Mas en Colon derecho 20% Masiva Estabilidad hemodinamica CF (Dx y TTO) Gammagrafia 0.1 y Angiografia 80% Autolimitan Cirugia
  30. 30. CASOS ESPECIALES Divertículos en ciego Diverticulitis recurrente post reseccion Divertículo gigante Paciente inmunocomprometido Paciente joven
  31. 31. DIVERTICULITIS RECURRENTE Raro Considerar diagnosticos diferenciales (SII) Fator de riesgo es sitio de anastomosis ( recto superior 6.7% vs 12.5%) Anastomosis en zona libre de diverticulos 4 veces mayor incidenia anastomosis colosigmoidea
  32. 32. DIVERTICULO GIGANTE Raro (< 150 casos) Colon sgmoide 1:1 Leve dolor, masa movil Dx Diferencial: PP, Meckel, volvulo, duplicacion colonica TAC Resecion
  33. 33. DIVERTICULITIS DERECHA Comun Asiatico Verdaderos y falsos Mas jovenes que izquierdo DX diferencial TAC
  34. 34. INMUNOCOMPROMETIDOS Mas frecuente perforacion libre por la poca respuesta de mediadores inflamatorios Cirugia urgencia Morbi-mortalidad importante Reseccion mas colostomia Evitar anastomosis primaria por la alteracion del sistema inmune y proceso de cicatrizacion

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