1. Republica Bolivariana de Venezuela
Facultad de Medicina
División de Estudios para Graduados
Postgrado de Cirugía General
Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe”
Síndrome ictérico obstructivo
Dr. Wilmer Vera
Residente 2do año
Cirugía general

2. Anatomía de las vías biliares

3. Metabolismo de la bilirrubina

4. Síndrome ictérico
Todos aquellos procesos capaces de producir ictericia
Conjunto de síntomas y signos que aparecen cuando la
bilirrubina se eleva en sangre por encima de 2-3mg/dl y se
deposita en los tejidos.
El dato cardinal al hablar de Síndrome Ictérico es la
Ictericia

5. Ictericia
Se define ictericia como el color amarillo de
la piel, escleróticas y membranas mucosas
debido a hiperbilirrubinemia. La
concentración normal de bilirrubina en
sangre oscila entre 0.2 - 1 mg/ dl.

6. Síndrome Ictérico
Fisiopatología
La ictericia se presenta cuando ocurre una o más
de las siguientes alteraciones:
1)Producción excesiva de bilirrubina,
2)Reducción en la captación hepática,
3)Alteración en la conjugación,
4) Reducción en la excreción hepática,
5) Alteración en el flujo biliar, intra o extrahepático.
Las tres primeras producen hiperbilirrubinemia no
conjugadas (indirecta) y las dos últimas
hiperbilirrubinemia conjugada (directa)

7. Síndrome Ictérico
Clasificación
• - Pre-hepáticas o Hemolíticas,
• - Hepáticas o Hepatocelulares y
• - Post-hepáticas: Obstructivas o colestásicas

8. Síndrome Ictérico
Clasificación
CON PREDOMINIO DE LA BILIRRUBINA NO CONJUGADA
Prehepáticas
Producción excesiva: hemólisis, eritropoyesis ineficaz y reabsorción de
grandes hematomas.
Disminución del aporte de bilirrubina: insuficiencia cardíaca congestiva
grave
Hepáticas
Alteración de la captación: síndrome de Gilbert
Disminución en la conjugación: ausencia o deficiencia de
glucuroniltransferasa.
Hereditaria: síndrome de Crigler-Najjar
Adquirida: fármacos, hepatopatía grave
Inmadurez transitoria: ictericia neonatal

9. Síndrome Ictérico
Clasificación
II. CON PREDOMINIO DE LA BILIRRUBINA CONJUGADA
HEPÁTICAS
Trastornos hereditarios de la excreción: síndrome de Dubin-
Johnson y Rotor
Por lesión hepatocelular: hepatitis viral, por fármacos o alcohol,
cirrosis
Por colestasis intrahepática:
Aguda: fármacos, sepsis, embarazo, postoperatorio
Crónica: cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaría,
sarcoidosis, linfomas, colestasis recurrente benigna

10. Síndrome Ictérico
Clasificación
• POSHEPÁTICAS
• colestasis extrahepática: Coledocolitiasis,
neoplasias (de cabeza de páncreas, de los
conductos biliares, de la ampolla de Váter)

11. Coledocolitiasis
La coledocolitiasis es una presentación frecuente de
colelitiasis previa no diagnosticada. Los litos migran a
través del conducto cístico hacia el conducto biliar común y
se introducen en una porción del colédoco o en el ampolla
de Vater, causando pancreatitis y colangitis.

12. Cuadro clínico
Los cálculos del colédoco al inicio pueden ser silenciosos y
pueden descubrirse de manera incidental , hasta provocar
obstrucción completa o incompleta o manifestarse como
pancreatitis o colangitis por cálculo biliar, dolor abdominal
similar a un cólico biliar asimismo nauseas y vómitos con
ligero tinte ictérico

13. LABORATORIO
Hematología Completa
Bilirrubinas
Fosfatasa Alcalina
Transaminasas
GGT
Tiempo de protrombina

14. Imágenes
Ecografía
Útil para comprobar la presencia de cálculos en la vesícula
biliar (si aún se encuentran) y determinar el tamaño del
colédoco > 8mm sugiere con firmeza cálculos.
Colangioresonancia
Proporcionar detalles anatómicos excelentes y una
sensibilidad y especificidad de 95% y 89% en la detección
de coledocolitiasis > 5 mm de diámetro

15. Imágenes
Colangiografia endoscópica
Es el estándar ideal para los cálculos del colédoco. Tiene
la ventaja que proporciona la opción terapéutica al
momento del diagnostico en manos experimentadas se
logra la canalización de la ampolla de váter en más del
90% de los pacientes con una morbilidad menor del 5%
(sobre todo colangitis y pancreatitis)

16. IMÁGENES
ERCP
Sensibilidad 90% para detectar cálculos en el colédoco
especificidad 100% diagnostico y tratamiento.

17. cpre

18. Tratamiento
Pacientes con coledocolitiasis o afecciones malignas
periampulares el abordaje es a través de CPRE
efinterotomia y extracción del cálculo o colocacion de
prótesis biliar endoscópica.

19. Colangitis aguda
Es una infección bacteriana ascendente vinculada con una
obstrucción parcial o total de los conductos biliares debido
al impedimento mecánico para el flujo biliar lo que facilita la
contaminación bacteriana

20. Etiologia

21. Cuadro clínico
La colangitis puede asumir formas variables, desde una
afección discreta e intermitente, que remite de manera
espontánea hasta ante una septicemia fulminante.
Tríada de charcot
Fiebre
Dolor abdominal HD
Ictericia
Esta afección puede progresar con rapidez y cursar con
septicemia y desorientación mental lo que se conoce como
pentada de reynolds

22. Diagnostico
Laboratorio
Hc
Bilirrubinas
Fosfatasa alcalina
imágenes
Ecografía
Colangio RN
Cpre

23. Tratamiento
Inicial incluye antibióticos intravenosos y reanimación con
líquidos en caso sepsis uci y apoyo vasopresor
Drenaje de la vía biliar
Colangiografia transhepática percutánea
Colecistostomia abierta
La elección del tratamiento a realizar se basa en el nivel y
la naturaleza de la obstrucción biliar.

24. Colangiohepatitis
Colangitis piógena recurrente es endémica del medio
oriente frecuente en la población china estadounidense y
Europa y Australia, afecta a ambos sexos por igual y
ocurre con mayor frecuencia en la 4ta y 5ta década de la
vida

25. Etiología
Contaminación bacteriana generalmente por:
E.Coli
Klebsiella
Bacteroides
Enterococcus faecalis
también vinculados parásitos biliares como clonorchis
sinensis ,opisthorchis viverrini y ascaris lumbricoides

26. Ciclo del parasito
Las enzimas bacterianas desconjugan la bilirrubina, que se
precipita como lodo biliar el cual unido a los cuerpos de las
células bacterianas muertas forman cálculos de pigmento pardo,
el núcleo del calculo puede contener un gusano clonorchis
adulto, un huevecillo o un ascáride, estos cálculos se forman en
todo el árbol biliar dando lugar a la obstrucción parcial que
causa los brotes repetidos de colangitis, y como resultado
cursan con abscesos hepáticos e insuficiencia hepática (
cirrosis biliar secundaria)

27. Cuadro clínico
Dolor abdominal en cuadrante superior derecho y
epigastrio ,fiebre e ictericia con recurrencia de los síntomas
y como síntomas tardíos desnutrición y insuficiencia
hepática gradual

28. Imágenes
Ecografía
Detecta cálculos en el árbol biliar, neumobilia por infección
con microorganismo que forman gas, abscesos hepáticos y
en ocasiones estenosis, engrosamiento de la vesícula biliar
e inflamación en el 20% de los casos rara vez incluye
cálculos

29. Tratamiento
Antibióticos de amplio espectro y antiparasitarios si hay infestación
asociada al cuadro
Drenaje de abscesos hepáticos de manera percutánea Extracción de
cálculos y aliviar la estenosis mediante la colocación de endoprótesis
en los casos mas graves procedimiento quirúrgico
hepatoyeyunostomía en y de Roux para restablecer la continuidad
bilioentérica
El pronóstico es malo cuando se presenta insuficiencia hepática

30. Colangitis esclerosante primaria
Es una fibrosis obliterante progresiva de la vía
biliar intrahepática y extrahepática
Es una entidad poco frecuente y aunque la
causa exacta esta por determinarse, cada vez
hay una mayor evidencia de una base
inmunológica, así como un aumento general de
la incidencia 70% de los pacientes tendrán la
colitis ulcerosa o

31. Colangitis esclerosante primaria
más raramente enfermedad de crohn. Así
mismo tiroiditis de Riedel fibrosis
retroperitoneal, pancreatitis esclerosante
linfoplasmacitica.

32. Cuadro clínico
La mayoría de los pacientes son asintomáticos, pero mas
tarde pueden presentar plurito, dolor mal definido, fiebre,
ictericia y perdida de peso así mismo recaídas frecuentes y
desarrollar colangiocarcinoma
Manifestaciones clínicas de insuficiencia hepática

33. Diagnóstico
Anticuerpos citoplasmáticos antineutróficos están
presentes en la mayoría de los pacientes para excluir la
cirrosis biliar primaria
Colangio resonancia
Muestra una imagen difusa de las vías biliares intrepaticas
ERCP
Permite la terapéutica endoscópica para la toma de
citología por cepillado si se sospecha de la enfermedad y
evaluar la extensión de la misma

34. Tratamiento
El pronostico de la colangitis esclerosante es malo con una
supervivencia de 9 a 6 años desde el diagnostico hasta la
muerte o trasplante hepático
El uso del ácido ursodesoxicólico en el tratamiento se a
asociado con mejoría en la función bioquímica y apariencia
histológica.
Antibióticos que cubran patógenos biliares para Los
episodios de colangitis

35. Tratamiento
Dilatación endoscópica o trashepática de las estenosis
dominantes con o sin colocación de stents endoscópicos

36. Quistes del colédoco
Son dilataciones quísticas congénitas del árbol biliar
intrahepatico y extrahepatico
La incidencia es de 1.100.000 a 1:150.000 en poblaciones
de países occidentales con una frecuente asocian a otras
enfermedades hepatobiliares
Afectan a mujeres con una frecuencia de 3 a 8 veces
mayor en ocasiones se diagnostican el la infancia niñez y
adultez
La etiología es desconocida

37. Formación del quiste
La debilidad de la pared del conducto biliar y
elevación de la presión secundaria a la
obstrucción biliar parcial por anomalías del
conducto pancreático al colédoco con medidas de
mas de 1 cm proximal respecto a la ampolla.
Origina el conducto común largo lo cual permite
reflujo libre de las secreciones pancreáticas a las
vías biliares mayor presión biliar y formación de
quistes.

38. Clasificación de todani

39. Tratamiento
En los tipos I,II, y IV es ideal la escisión del árbol biliar
extrahepatico, incluida la colecistectomia,con
hepayeyunostomia en y de Roux.
En el tipo IV puede ser apropiada una resección
segmentaria adicional del hígado, en particular si se
encuentran cálculos, estenosis o abscesos intrahepaticos
se limitan a un lóbulo
Para el tipo III esfinterotomia

40. Estenosis biliar benigna
síndrome de mirizzi
Es una estenosis biliar extrahepatica en asociación con colelitiasis, se
presenta en el menos del 5% de las colecistectomías, la obstrucción
del conducto hepático común puede ocurrir por 2 razones
1.Piedra en el conducto cístico que produce aumento de la presión
directa o edema. Mirizzi I
2.Pidra que puede erosionar a través de la pared de la vesícula biliar o
el conducto cístico y el conducto hepático común. Mirizzi II

41. Cuadro clínico
Gran variedad de síntomas pueden ser los mismos para la
colecistitis aguda, asimismo pruebas de funcionalismo
hepático anormales en algunos casos ictericia
Diagnostico
Hallazgo intraoperatorio al momento de la colecistectomía
laparoscópica o convencional

42. Tratamiento
La ERCP Permite la colocación de stent endoscópico para
aliviar la ictericia asimismo evidenciar la presencia de
fistula entre la vesícula biliar y el conducto hepático común
tipo II
Hepaticoyeyunostomia en estenosis persistentes para el
tipo II
20% de los pacientes requieren exploración d vías biliares
e inserción de tubo en t y posteriormente
hepaticoyeyunoanastomosis en y de Roux

43. COLANGIOCARCINOMA O TUMOR DE
KLATSKIN
Es un tumor poco común que se origina en el epitelio biliar
y puede ocurrir en cualquier parte del árbol biliar .casi dos
tercios e hallan en la bifurcación del conducto hepático sin
embargo puede afectar las vías biliares intra y
extrahepáticas

44. Epidemiologia
Incidencia
Alrededor del 0.3% en EEUU es de casi uno por 100.000
personas cada año ,con unos 3000 casos nuevos
Relación de varones con mujeres es de 1.3:1 y la edad
promedio cuando se presenta es de 50 a 70 años

45. Etiología
Actualmente se desconoce la causa entre los factores de
riesgos incluyen:
• Colangitis esclerosarte primaria
• Quistes del colédoco
• Colitis ulcerosa
• Hepatolitiasis
• Anastomosis bilioenterica
• Infecciones por clonorchis
• Fasciolas hepática

46. Clasificación de bismuth y corlette

47. Cuadro clínico
• Ictericia indolora
• Dolor leve en cuadrante superior derecho
• Prurito
• Anorexia
• fatiga
• perdida de peso

48. DIAGNÓSTICO
CLINICO
Aumento de las concentraciones de fosfatada alcalina y
GGT
Marcadores tumorales
Ca 125 y CEA Inespecíficos pueden elevarse en otros TU
malignos
Especifico CA 19,9 sensibilidad 79% especificidad 98%
Ecografía hepátobiliar
Nivel de obstrucción y descarta la presencia de cálculos

49. Diagnóstico
Colangio resonancia
Permite visualizar la extensión el tumor establece
la posibilidad de resección quirúrgica.
Angiografía
permite valorar la afección vascular asimismo el
crecimiento del tumor
Biopsia percutánea
Baja sensibilidad para reconocer una afección
maligna.

50. Diagnóstico
Cpre
Identificación del TU y el grado de compromiso y
invasión a la vía biliar intrahepática
En algunos casos facilita el drenaje de la vía biliar
mediante la colocación de endoprótesis

51. Tratamiento
El único tratamiento curativo posible de
colangiocarcinoma es la escisión quirúrgica
Derivación quirúrgica para descompresión biliar y
colecistectomía con la finalidad de prevenir la
ocurrencia de colecistitis aguda

52. Tratamiento
carcinoma perihiliar no resecable
colangioyeyunostmia en y de Roux a conductos
biliares de segmentos II o III o el conducto
hepático derecho para una resección curativa, la
localización y extensión local del tumor rigen la
extensión de la resección

53. Tratamiento
Neoplasias perihiliares en la bifurcación o el hepático
común proximal sin invasión vascular .
Extirpación local del tumor con linfadenectomia portal,
colecistectomía escisión del colédoco y
hepatoyeyunostomia bilateral en y de roux
Neoplasias de los hepáticos derecho o izquierdo
lobectomía hepática derecha o izquierda con resección
del lóbulo caudado adyacente por extensión directa hacia
las raicillas biliares o el parénquima caudado.

54. Tratamiento
Los tumores del colédoco distal
Son resecables mediante
pancreatoduodenectomia con preservación del
píloro en individuos con cáncer de colédoco distal,
asimismo hepatoyeyunostomia en y de
roux,colecistectomia y gastroyeyunostomia para
evitar obstrucción de la desembocadura gástrica
enfermedad irresecable,

55. Tratamiento
Tumores proximales
Colocación percutánea de prótesis metálicas
expansibles o catéteres para drenaje de la vía
biliar
Tumores del colédoco distal
Colocación endoscópica de prótesis con drenaje
interno y externo mediante cpre con riesgo de
colangitis y oclusión

56. Tratamiento
La quimioterapia coadyuvante no tiene ninguna
función comprobada en el tratamiento del
colangiocarcinoma
En pacientes con resección radioterapia
coadyuvante sin embargo no aumenta la
supervivencia.

57. Carcinoma de vesícula biliar
Es una afección maligna rara que aparece de manera
predominante en la edad avanzada.
Es un tumor agresivo con mal pronostico con una
supervivencia cinco años.

58. Incidencia
Quinta neoplasia maligna digestiva mas común en
países occidentales
Dos a tres veces mas común en mujeres
Séptima década de la vida
2.5 casos por 1000 residentes en EEUU

59. ETIOLOGÍA
La colelitiasis es el factor de riesgo mas importe
el 95% de los pacientes presentan cálculos
biliares
Lesiones polipoideas de la vía biliar pólipos
mayores a 10mm
Vesícula calcificada en porcelana incidencia mayor
10%
Calculo único de gran tamaño (3cm)
Colangitis esclerosante
Quistes del colédoco

60. Cuadro clínico
Dolor abdominal cuadrante superior derecho,
náuseas vómitos, perdida de peso anorexia,
adinamia, ascitis, tu palpable

61. DIAGNÓSTICO
En pacientes de alto riesgo, los marcadores
tumorales son útiles para el diagnóstico temprano:
El antígeno carcinoembrionario (ACE) es útil para
el diagnóstico del cáncer de vesícula
(especificidad de 93%)

63. Sistema de estadificación TNM

64. TRATAMIENTO
El único tratamiento curativo en
potencia es la resección
quirúrgica completa.
70 a 90% de los casos cursa
con enfermedad irresecable y
sólo los restantes son
susceptibles de tratamiento
quirúrgico al momento del
diagnóstico.

65. Tratamiento

66. Los criterios para considerar irresecables
Enfermedad ganglionar extensa.
Extensión bilateral a conductos hepáticos
secundarios o parénquima hepático
Afección bilateral de la arteria hepática o ramas de
la vena porta
Metástasis a distancia.
La quimioterapia y radioterapia o sus
combinaciones no ofrecen mejoría cuando se
utilizan de manera neoadyuvante o coadyuvante.

67. Ca Periampular

68. CUADRO CLÍNICO
Ictericia
Coluria
Prurito
Perdida de peso y dolor abdominal.
Diabetes de reciente aparición.
Anemia.

69. Diagnóstico
Hiperbilirrubinemia de predominio directa
Aumento de fosfatasa alcalina
Aumento de transaminasa
Eventualmente aumento del tiempo de
protrombina
TAC
Ultrasonido
Biopsia

70. TNM
• TNM:
• T1: Tumor confinado al páncreas
• T2 Invasión limitada a duodeno, estómago, conductos biliares.
• T3: Invasión local avanzada.
• N0: No ganglios invadidos.
• N1: Invasión de ganglios regionales.
• M0: No evidencia de metástasis.
• M1: Metástasis.
• Estadios:
• I.-T1-2,N0,M0.
• II.- T3,N0,M0.
• III.- T1-3,N1,M0.
• IV.- T1-3,N0-1,M1.

71. Tratamiento quirúrgico
Resectivas:
Pancreatoduodenectomía
Las que pretenden desviar el flujo biliar,
descomprimiendo la vía biliar obstruida:
Drenaje externo (mediante una tubo en T)
Drenaje interno (anastomosis colecistoentéricas y
colédoco o hepaticoentéricas ).

72. Bibliografía
Principios de cirugía Schwartz 9na edición
Cirugía hepatobiliar y pancreática O. James
Garden simón Paterson –Brown quinta edición
cirugía del aparato digestivo shackelford quinta
edición
Tratado de cirugía sabiston 18 edición

73. Gracias