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Consideraciones diagnósticas
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TREPONEMA PALLIDUM
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 FASES LATENTE Y AVANZADA: Puede aparecer entre los 10 y 30 años
después de haber comenzado la infección. Los síntomas de...
TREPONEMA PALLIDUM
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El Bejel se observa en África, Medio
Oriente y sureste de Asia, ataca a
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Caso Clínico:
Al Servicio de Emergencias de un hospital privado en San José, se presentó un paciente masculino de quince a...
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¿Qué pruebas diagnósticas solicitaría para establecer
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 http://www.scielo.sa.cr/pdf/amc/v...
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  1. 1. Se trata de una paciente de 27 años, soltera, pero sexualmente activa, sin alergias conocidas, que acude a consulta por presentar irritación faríngea con malestar generalizado, fiebre, mialgias, y cefalea de 5 días de evolución. Sólo ha tomado tratamiento sintomático con analgésicos y no ha presentando mejoría de los síntomas. De los antecedentes personales destaca una historia de tuberculosis pulmonar hace 4 años tratada correctamente. En la exploración se observa una faringe irritada y en el dorso de la lengua unas áreas depapiladas de forma redondeada u ovalada. De forma muy discreta se observan unas lesiones maculosas, pequeñas, no pruriginosas, de forma irregular, con un collarete de descamación periférica, que afectan al tronco, y que la paciente refiere tener desde hace una semana. En las palmas y plantas también se aprecian unas lesiones en número variable, dispersas irregularmente y bilaterales, planas, redondeadas u ovaladas, de color rojo oscuro. No recuerda lesiones ulceradas en el área genital, pero presenta linfadenopatías generalizadas no dolorosas que incluyen adenopatías epitrocleares. No existen signos/sintomas deafectación neurológica. En la analítica realizada sólo se observa un discreto aumento de la velocidad de sedimentación globular, sin evidenciarse anomalías de función hepática ni renal.
  2. 2. ¿Cuál sería el planteamiento clínico diagnóstico inicial?  Fiebre, malestar general y faringe irritada Faringitis  Lesiones en la piel, descamación Afección dermatológica (psoriasis )  Lesiones se presentan en palmas y plantas .  La presencia de linfoadenopatías generalizadas  Sexualmente activa. SIFILIS SECUNDARIA
  3. 3. ¿Qué pruebas diagnósticas solicitaría para establecer la etiología del cuadro clínico? Basa en la demostración de anticuerpos frente a Treponema pallidum en el suero del enfermo Los anticuerpos inespecíficos más comunes son el RPR y el VDRL que pueden hacerse positivos incluso de 4 a 7 días tras la aparición del chancro y son prácticamente siempre positivos en pacientes con sífilis secundaria. (Pueden darse Falsos Positivos) Las pruebas treponémicas o específicas, tales como el FTA-Abs y el MHA-TP , son fuertemente positivas en la sífilis secundaria
  4. 4. Consideraciones diagnósticas En el caso que nos ocupa el VDRL mostró un titulo 1/64 y el FTA-Abs y MHA-TP fueron positivos. Un paciente con una prueba treponémica reactiva puede presentar esa positividad toda la Vida independiente del tratamiento o la actividad de la enfermedad Es necesario un cambio cuádruple del titulo (de 1:4 a 1:16, o de 1:8 a 1:32) para demostrar una diferencia sustancial entre los resultados de dos pruebas no treponémicas, según la misma prueba serológica
  5. 5. ¿Qué actitud terapéutica considera más adecuada? Tratamiento de la sífilis secundaria Pauta en adultos Penicilina G benzatina: 2,4 millones unidades, VI en dosis única En alérgicos a penicilina Doxiciclina: 100 mg por vía oral dos veces al día por dos semanas Tetraciclina: 500 mg por vía oral 4 veces al día por dos semanas Eritromicina: 500 mg por vía oral cuatro veces al día por dos semanas Fracaso terapéutico Penicilina G benzatina: 2,4 millones, por VI semanal, durante tres semanas ¿Cómo realizaría el seguimiento de la paciente? El seguimiento debe realizarse a los 3, 6 y 12 meses con las pruebas serológicas no treponémicas; si la enfermedad evoluciona a la resolución, disminuirán sus títulos y llegarán a negativizarse entre 1 y 2 años.
  6. 6. TREPONEMA PALLIDUM PALLIDUM  T.P. Pallidum  T.P.Endémicos  T.P. Pertenue SIFILIS  PRIMARIA: Úlcera firme, redonda y no causa dolor. Debido a que la úlcera no causa dolor es posible que pase por desapercibida. La úlcera dura entre 3 y 6 semanas y se cura por más que la persona no reciba tratamiento. (Chancro Duro)  SECUNDARIA: Erupciones de la piel o las úlceras en la boca, vagina o ano, Esta erupción puede tomar el aspecto de puntos duros, de color rojo o marrón rojizo, tanto en la palma de las manos como en la planta de los pies. Otros síntomas de sífilis secundaria incluyen fiebre, inflamación de las glándulas linfáticas, dolor de garganta, pérdida parcial del cabello, dolor de cabeza, pérdida de peso, dolor muscular y fatiga.
  7. 7.  FASES LATENTE Y AVANZADA: Puede aparecer entre los 10 y 30 años después de haber comenzado la infección. Los síntomas de la fase avanzada de sífilis incluyen dificultad para coordinar los movimientos musculares, parálisis, entumecimiento, ceguera gradual y demencia. SIFILIS CONGENITA  Infección se inicia entre las 10-15 semanas de gestación  Algunos mueren infectados, otros nacen a término  Los que nacen vivos desarrollan queratitis intersticial, dientes de hutchinson, nariz en silla de montar y anormalidades del SNC
  8. 8. TREPONEMA PALLIDUM ENDEMICUS El Bejel se observa en África, Medio Oriente y sureste de Asia, ataca a los niños con lesiones cutáneas muy infectantes TREPONEMA PALLIDUM PERTENUE En países tropicales húmedos y de clima caliente existe la Frambesia que es endémica en especial en niños. Se inicia con pápula ulcerativa en brazos y piernas TREPONEMA PALLIDUM CAROTEUM Mal de Pinto, se restringe a razas de color oscuro. Lesion primaria es una papula no ulcerativa, mas tarde aparecen lesiones planas hiperpegmentadas en piel, luego se despigmentan
  9. 9. Caso Clínico: Al Servicio de Emergencias de un hospital privado en San José, se presentó un paciente masculino de quince años de edad, estudiante, vecino de La Unión de Tres Ríos. Tenía un cuadro de tres días de evolución de fiebre no cuantificada, malestar general, náuseas, vómitos de escaso contenido líquido, hiporexia, inyección conjuntival y cefalea . La historia clínica inicial documentó que diecisiete días antes del inicio de los síntomas estuvo de paseo en una finca en Horquetas de Sarapiquí, donde se bañó en un río. En la finca se encontraban varios perros y cerdos sueltos. Con frecuencia estos últimos eran sacrificados en la misma finca para consumo humano. El paciente no tenía antecedentes patológicos o quirúrgicos de importancia, no había recibido transfusiones y no registró alergias a los medicamentos. Al examen físico se presenta con fiebre de 40°C, presión arterial de 110/70 con rubicundez facial. En buen estado general, hidratado, con eritema faríngeo sin exudados, oídos sin alteración, examen cardiopulmonar sin datos patológicos. No tenía brotes en piel, el abdomen blando y con dolor leve a la palpación profunda del hipocondrio derecho. Se palpó un hígado de borde liso ligeramente aumentado de tamaño. Los exámenes de laboratorio de ese día muestran una serie roja normal, plaquetas en 174000/µl, 7300 leucocitos/µl con un 88% de segmentados, un 6% de leucocitos en banda, un 4% de linfocitos, y un 2% de monocitos. Además, se realizaron serologías ELISA lgM e IgG por dengue, que resultaron negativas. Al día siguiente, la condición general del paciente se deterioró. Presentó vómitos abundantes, decaimiento y fiebre, a pesar del tratamiento con doxiciclina, por lo que el médico recomendó por vía telefónica, llevarlo de nuevo a Emergencias del hospital citado. El médico de guardia lo revaloró y lo encontró levemente deshidratado, sin otros cambios en el examen físico y en el hemograma, por lo que fue referido a un hospital de la Caja Costarricense de Seguro Social para valorar la observación hospitalaria. Fue atendido en el Servicio de Emergencias de dicho centro, donde se le tomaron muestras para varias serologías con el fin de descartar dengue, que fueron procesadas en el laboratorio del Centro Nacional de Referencia de Virología del INCIENSA y permaneció en observación por cuarenta y ocho horas .
  10. 10. Durante su estancia en el hospital mostró una plaquetopenia leve y mejoro clínicamente (desaparecieron la fiebre, los vómitos y elevó plaquetas). Los médicos tratantes de urgencias suspendieron el tratamiento con la Doxiciclina al tercer día y fue egresado como caso sospechoso de dengue clásico, con referencia a un especialista en infectología. El paciente no presentó manifestaciones clínicas de tercer espacio. Dos días después de su egreso la madre contactó de nuevo, por vía telefónica, al médico tratante inicial de la clínica privada, pues el paciente reinició la fiebre, la hiporexia y el malestar general. El médico le prescribió Rocephin 1000 mg intramuscular por día, por una semana, los síntomas desaparecieron a partir de la segunda dosis y el paciente se recuperó satisfactoriamente.
  11. 11. ¿Cuáles son las manifestaciones que presenta el niño? • • • • • • • evolución de fiebre malestar general náuseas vómitos de escaso contenido líquido hiporexia cefalea inyección conjuntival
  12. 12. Consideraciones importante del cuadro clínico: El paciente no tenía antecedentes patológicos o quirúrgicos de importancia, no había recibido transfusiones y no registró alergias a los medicamentos. Se palpó un hígado de borde liso ligeramente aumentado de tamaño. Estuvo de paseo en una finca, expuesto a varios perros y cerdos sueltos. La serología lgM e lgG por Leptospira analizada en el laboratorio del Centro Nacional de Referencia de Leptospirosis dió un resultado positivo a los 34 días de evolución, correspondiente a la toma de la segunda muestra.
  13. 13. ¿Qué pruebas diagnósticas solicitaría para establecer la etiología del cuadro clínico? Muestras: Examen Microscópico: -sangre por técnicas asépticas -LCR -Orina -Suero -Estudio hecho con campo oscuro, de orina centrifugada. -Campo oscuro teñidas con el colorante de giemsa. Cultivo: -Medio semisólido sangre u orina recién obtenida. –La proliferación es lenta y hay que conservar los cultivo durante ocho semanas, como mínimo. Serología: - Pruebas de algutinación que aparecen cinco a siete días de la infección.
  14. 14.  http://www.trainmed.com/trainmed2/contentFiles/73 98/es/62v08n69a13030671pdf001.pdf  http://www.scielo.sa.cr/pdf/amc/v50n1/3707.pdf

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