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    80. hepatitis viral aguda 80. hepatitis viral aguda Presentation Transcript

    • FACULTAD DE MEDICINA – UNMSM CURSO PREPARATORIO AL RESIDENTADO MEDICO 2006 HEPATITIS VIRAL AGUDA Dra. Teresa Castillo Rosales
    • PREGUNTA No. 1
      • Señale lo INCORRECTO, con relación a la Hepatitis Viral Aguda:
        • a- La Hepatitis Viral Aguda cuando se asocia a la Hepatitis C, puede derivar en hepatitis fulminante
        • b- Una madre infectada con HBsAg, transmite el virus a su hijo durante los meses de gestación
        • c- El riesgo de cirrosis y carcinoma hepatocelular en pacientes que adquirieron la infección en la infancia es de 25 a 40%
        • d- En gestantes la mortalidad por virus E, llega al 10 a 20%
        • e- El VHC es responsable de más del 90% de hepatitis post transfusión
    • PREGUNTA No. 2
      • Señale la interpretación FALSA, con relación a la antigenemia en Hepatitis Viral:
        • a- La persistencia del HBsAg mas allá de los seis meses indica cronicidad
        • b- El HBeAg aparece en la fase más florida de la enfermedad
        • c- El anti HVA IgM aparece en la 4ta semana de la enfermedad y tiende a desaparecer a las 12 semanas
        • d- La detección de anticuerpos para VHC hace el diagnóstico de Hepatitis Viral C
        • e- El hallazgo de HBsAg (+), Anti HBcIgM (+) y anti HVA IgM (+), se interpreta como Hepatitis Viral Aguda A y B
    • PREGUNTA No. 3
      • Señale lo INCORRECTO, con relación a la hepatitis viral:
        • a- Parte de la prevención de la hepatitis viral es investigar HBsAg, Anti HBc y anti HVC en donantes de sangre y en gestantes
        • b- Los pacientes con Hepatitis C crónica deben vacunarse contra HVA y HVB
        • c- Es recomendable que aquellos que trabajan manipulando alimentos, se vacunen contra la hepatitis A
        • d- La Inmunoglobulina para Hepatitis B sólo es protectora si se aplica dentro de los 7 días de la exposición y debe ser seguida de la vacuna
        • e- Las personas inmunocompetentes con hepatitis viral B pueden ir a la cronicidad hasta en un 10%
    • PREGUNTA No. 4
      • Un paciente de 40 años de edad quien trabaja en Abancay, acude a la consulta por presentar desde 10 días antes malestar general, astenia, anorexia, ictericia y coluria. Refiere consumir alcohol semanalmente desde hace 6 meses. Tiene múltiples parejas sexuales, a veces sin protección. Ha recibido 2 dosis de vacuna para Hepatitis B un año antes. Su probabilidad diagnóstica es:
        • a- Hepatitis Viral Aguda tipo A
        • b- Hepatitis Viral Aguda tipo B
        • c- Hepatitis Viral Aguda tipo C
        • d- Hepatitis aguda, con progresión a la cronicidad
        • e- Hepatitis Alcohólica
    • FACULTAD DE MEDICINA – UNMSM CURSO PREPARATORIO AL RESIDENTADO MEDICO 2006 HEPATITIS VIRAL AGUDA Dra. Teresa Castillo Rosales
    • PREGUNTA No. 1
      • Señale lo INCORRECTO, con relación a la Hepatitis Viral Aguda:
        • a- La Hepatitis Viral Aguda cuando se asocia a la Hepatitis C, puede derivar en hepatitis fulminante
        • b- Una madre infectada con HBsAg, transmite el virus a su hijo durante los meses de gestación
        • c- El riesgo de cirrosis y carcinoma hepatocelular en pacientes que adquirieron la infección en la infancia es de 25 a 40%
        • d- En gestantes la mortalidad por virus E, llega al 10 a 20%
        • e- El VHC es responsable de más del 90% de hepatitis post transfusión
    • Hepatitis Viral Aguda Etiología
      • Virus de la Hepatitis Viral:
        • A (HVA)
        • B (HVB)
        • C (HVC)
        • D (Agente Delta)
        • E (HVE)
        • G (HVG)
        • TT (VTT) : 2% de donantes de sangre
      • Drogas y agentes tóxicos
      • En inmunosuprimidos:
        • Citomegalovirus, Epstein Barr, Herpes simple
    • Hepatitis Viral A
      • El VHA, es un hepatovirus RNA de 27 nm, familia picornavirus, sin cubierta, resistente al calor, ácido y éter. Se inactiva por hervor de 1 minuto, formol, cloro y radiación ultravioleta
      • Transmisión fecal oral; favorecida por pobres condiciones sanitarias
      • Puede causar epidemia o casos esporádicos
      • Brotes por agua o comida contaminadas
      • Período de incubación : 30 días
      • Excreción del virus ocurre hasta 2 semanas antes del cuadro clínico
    • Hepatitis Viral A Grupos de Riesgo
      • Adultos de áreas no endémicas que viajan hacia áreas endémicas
      • Guarderías
      • UCI Neonatal
      • Promiscuos sexuales
      • Usadores de drogas EV
    • Hepatitis Viral A
      • Mortalidad: rara
      • Hepatitis fulminante: infrecuente, excepto cuando se asocia a Hepatitis C
      • Hepatitis crónica: no ocurre.
      • No hay estado de portador
      • Clínicamente es más severa en adultos que en niños
    • Hepatitis Viral B
      • El VHB es un hepadnavirus de 42 nm
      • Genoma con doble hebra incompleta de DNA (HBsAg y HBcAg)
      • Se transmite por inoculación de sangre infectada, productos sanguíneos, contacto sexual. Está presente en la saliva y en el semen.
      • Madre infectada con HBsAg lo transmite a su hijo en el momento del parto. El riesgo de infección crónica en el infante llega al 90%
      • Altamente prevalente en homosexuales y drogadictos IV
    • Estructura genómica compacta (La sobreposición de genes permite al VHB codificar a múltiples proteínas)
    • Hepatitis Viral B Grupos de Riesgo
      • P ersonal de hemodiálisis, dentistas, enfermeras, personal de laboratorio y bancos de sangre
      • Parejas de personas infectadas
      • Promiscuos sexuales
      • Personas a quienes se transfunde productos sanguíneos
      • Personal de instituciones de salud mental, cárceles
      • Familiares de pacientes infectados crónicamente
      • Grupo prevalente en el Este: Down, lepra lepromatosa, leucemia, Enfermedad de Hodgkin, poliarteritis nodosa, hemodiálisis
    • Hepatitis Viral B
      • Período de incubación: 6 semanas a 6 meses
      • Inicio más insidioso y transaminasas más elevadas que en la Hepatitis A
      • Riesgo de hepatitis fulminante menor a 1%, con mortalidad de 60%
      • Infección puede persistir en el 1-2% de inmuno competentes, pero es mayor en inmuno comprometidos
      • Infección adquirida en la infancia: riesgo de cirrosis y carcinoma hepatocelular (25-40%)
      • Puede asociarse con artritis, glomérulo nefritis y poliarteritis nodosa , crioglobulinemia escencia mixta, por daño tisular mediado por complejos inmunes.
    • Hepatitis Viral D
      • El VHD es un virus RNA defectuoso, que causa hepatitis sólo en asociación con hepatitis B y específicamente sólo en presencia de HBsAg
      • Puede coinfectar con VHB o super infectar a pacientes con hepatitis B crónica
      • Es similar en severidad a la hepatitis B aguda, pero cuando se super impone a hepatitis crónica el pronóstico es severo: hepatitis fulminante o rápido desarrollo de cirrosis
      • Se diagnostica por la detección de anti VHD o VHD RNA
      • La mejor prevención es la prevención de hepatitis B
    • Hepatitis Viral C
      • El VHC, es un virus con una sola hilera de RNA
      • Se ha identificado 6 genotipos mayores de HVC
      • El VHC es responsable de más del 90% de hepatitis post transfusión.
      • El riesgo de transmisión sexual o materno neonatal es bajo, pero es mayor en pacientes con altos niveles de VHC RNA.
      • No se ha documentado transmisión a través de la lactancia
      • En muchos la fuente de transmisión es incierta
    • Hepatitis Viral C
      • Período de incubación: 6-7 semanas
      • Cuadro clínico leve, asintomático, con transaminasemia que aparece y desaparece
      • Alto porcentaje de hepatitis crónica: >80%
      • El VHC puede ser factor patogénico en: crioglobulinemia, glomerulonefritis, tiroiditis autoinmune, fibrosis pulmonar idiopática, porfiria cutánea tarda, gammopatía monoclonal y probablemente linfoma.
    • Hepatitis Viral E
      • Virus HVE, RNA, de 29-32 nm, similar a calicivirus
      • Brotes en India, Afganistán, Méjico
      • Enfermedad bien limitada. No hay estado de portador
      • En gestantes; mortalidad: 10-20% (?)
    • Hepatitis Viral G
      • El VHG es un flavivirus.
      • Se trasmite por vía percutánea
      • El VHG se ha detectado en: drogadictos EV 50%, pacientes en hemodiálisis 30%, hemofílicos 20% , pacientes con hepatitis crónica B, C.
      • No es causa importante de enfermedad hepática
    • PREGUNTA No. 2
      • Señale la interpretación FALSA, con relación a la antigenemia en Hepatitis Viral:
        • a- La persistencia del HBsAg mas allá de los seis meses indica cronicidad
        • b- El HBeAg aparece en la fase más florida de la enfermedad
        • c- El anti HVA IgM aparece en la 4ta semana de la enfermedad y tiende a desaparecer a las 12 semanas
        • d- La detección de anticuerpos para VHC hace el diagnóstico de Hepatitis Viral C
        • e- El hallazgo de HBsAg (+), Anti HBcIgM (+) y anti HVA IgM (+), se interpreta como Hepatitis Viral Aguda A y B
    • Hepatitis Viral Aguda Cuadro Clínico
      • Variable; desde asintomático sin ictericia, hasta fulminante y causante de muerte
      • Pródromos: Anorexia, náuseas, vómitos, malestar general. Síntomas de resfrío común, aversión al tabaco. Fiebre.
      • Fase ictérica: ocurre después de 5 a 10 días de iniciados los pródromos.
      • Empeoran los síntomas por 2 semanas y luego sensación de mejoría clínica. Hepatomegalia discreta en el 50%, esplenomegalia en el 15% . Puede presentarse acolia
    • Características clínicas y epidemiológicas de la hepatitis viral
    • Hepatitis Viral Aguda Exámenes Auxiliares
      • Leucocitos normales o leucopenia
      • Leve proteinuria y bilirrubinuria
      • Marcada elevación de TGP y TGO
      • Elevación de bilirrubina y fosfatasa alcalina
      • Marcada prolongación de tiempo de protrombina en hepatitis severa, se correlaciona con alta mortalidad
      • La biopsia raramente esta indicada: muestra necrosis del hepatocito e infiltrado mononuclear , hiperplasia de células de Kupffer y grados variables de colestasis
    • HEPATITIS VIRAL A Características clínicas y de laboratorio
    • HEPATITIS VIRAL B Características clínicas y de laboratorio
    • Antigenemia: Hepatitis Viral B
      • Antígeno de superficie (HBsAg):
        • Aparece antes de la evidencia bioquímica de enfermedad. Establece infección e implica infectividad.
        • Persiste durante toda la fase de la enfermedad.
        • Su persistencia después de la fase aguda (más allá de 6 meses) indica cronicidad
      • Anti antígeno de superficie (Anti HBs):
        • Aparece después de que se clarifica el virus y después de vacunación exitosa.
        • La aparición de Anti HBs y la desaparición del HBsAg indica recuperación de la infección, no infectividad y protección para infección recurrente (inmunidad)
    • Antigenemia: Hepatitis Viral B
      • Anti core (Anti HBc):
        • El anti HBc IgM:
          • Aparece inmediatamente después del HBsAg.
          • Indica hepatitis aguda y llena el vacío serológico en pacientes que han clarificado el HBsAg, pero en los que aún no aparece el Anti HBs
          • Puede persistir por 3 a 6 meses. Puede reaparecer durante reactivación de hepatitis crónica previamente inactiva
        • El anti HBc IgG:
          • Aparece durante la fase aguda y persiste indefinidamente aunque el paciente se recupere o vaya a la cronicidad
    • Antigenemia: Hepatitis Viral B
      • Antígeno E (HBeAg):
        • Se encuentra sólo en suero de pacientes con HBsAg
        • Aparece durante la fase de incubación, inmediatamente después de HBsAg
        • Indica replicación viral e infectividad
        • Su persistencia mas allá de 3 meses sugiere incremento de probabilidad de hepatitis crónica.
        • Su desaparición es seguida por la aparición de anti HBe
    • Antigenemia: Hepatitis Viral B
      • VHB DNA:
        • Va paralelo a la presencia de HBeAg.
        • Es un marcador más sensible y preciso de replicación viral e infectividad (método RCP)
        • Variante: Presencia de VHB DNA sin HBeAg es debida a mutación - mutante “pre core” - que evita síntesis de HBeAg en hepatocitos infectados
    • Patrones serológicos en Hepatitis B Falso positivo - - IgG - - Inmunidad post vacunación - - - + - Recuperación de Hepatitis B +/- - IgG + - Hepatitis Aguda B - +/- IgM - - Hepatitis crónica B con Anti HBs heterotópico +/- +/- IgG + + Hepatitis crónica B con baja replicación viral + - IgG - + Hepatitis crónica B con replicación viral activa - + IgG - + Hepatitis Aguda B - + IgM - + Interpretación Anti HBe HBeAg Anti HBc Anti HBs HBsAg
    • HEPATITIS VIRAL C Laboratorio típico durante la fase aguda progresando a la cronicidad
    • Hepatitis Viral C
      • Diagnóstico: detección de anticuerpos para VHC (anti-VHC):
        • ELISA: moderada sensibilidad y baja especificidad, en la fase aguda.
        • RIBA: confirma el diagnóstico
        • RCP ( Reacción en cadena de polimerasa): detecta VHC RNA
    • Antigenemia en Hepatitis Viral Aguda Hepatitis Aguda C - + - - Hepatitis Aguda B - - + - Hepatitis Aguda A y B + - + - Hepatitis Aguda A + - - - Hepatitis Aguda A y B + - + + Hepatitis Aguda A + Hepatitis Crónica B + - - + Hepatitis Crónica B - - - + Hepatitis Aguda B - - + + Interpretación Anti HVA IgM Anti HVC Anti HBc IgM HBsAg
    • Hepatitis Viral Aguda Diagnóstico Diferencial
      • Mononucleosis infecciosa, Citomegalovirus, herpes simple, lepstospirosis, sífilis secundaria, Brucelosis, Fiebre Q, hepatitis medicamentosa, hepatitis isquémica, hepatitis autoinmune
      • En la fase prodrómica: infecciones respiratorias altas, influenza, fase prodrómica de enfermedades exantematosas
    • PREGUNTA No. 3
      • Señale lo INCORRECTO, con relación a la hepatitis viral:
        • a- Parte de la prevención de la hepatitis viral es investigar HBsAg, Anti HBc y anti HVC en donantes de sangre y en gestantes
        • b- Los pacientes con Hepatitis C crónica deben vacunarse contra HVA y HVB
        • c- Es recomendable que aquellos que trabajan manipulando alimentos, se vacunen contra la hepatitis A
        • d- La Inmunoglobulina para Hepatitis B sólo es protectora si se aplica dentro de los 7 días de la exposición y debe ser seguida de la vacuna
        • e- Las personas inmunocompetentes con hepatitis viral B pueden ir a la cronicidad hasta en un 10%
    • Hepatitis Viral Aguda Prevención
      • Lavado de manos después de usar el baño
      • Aislar utensilios personales
      • Manejo cuidadoso de agujas
      • Investigación de HBsAg, Anti HBc y anti HVC en donantes de sangre y en gestantes
      • Evitar transfusiones de sangre innecesarias
      • Evitar la comercialización de sangre.
      • Sexo seguro: Personas infectadas con VHB y VHC
      • Pacientes con hepatitis C crónica, deben vacunarse contra HVA y HVB
    • Hepatitis Viral A Prevención
      • Inmunoglobulina:
        • Para las personas con contacto cercano.
        • Dosis: 0.02 mL/kg IM, durante el período de incubación
      • Vacuna:
        • Para viajeros h a cia áreas endémicas, enfermedad crónica de hígado, pacientes con desórdenes de coagulación, homosexuales, bisexuales, drogadictos, veterinarios, manipuladores de alimentos.
        • Dosis adultos:
          • Havrix (SKB): 1 mL (1440 unidades ELISA) IM : 0 y 6meses
          • Vaqta (Merck): 1 ml (50 unidades) IM : 0 y 6 meses
    • Hepatitis Viral B Prevención
      • Inmunoglobulina para Hepatitis B:
        • Recomendada en personas expuestas a material contaminado, contactos sexuales con infectados, recién nacidos de madres infectadas
        • Protectora si se aplica dentro de los 7 días de la exposición, seguida de la iniciación de la vacuna.
        • Dosis: 0.06 mL/kg IM
      • Vacuna Recombinante:
        • Debe ser universal. Aplicarla IM en el deltoides
        • Dosis adultos: Recombivax-HB: 10 ug : 0 – 1 – 6 meses .
        • Engerix-B : 20mug: 0 – 1 – 6 meses
    • Hepatitis Viral Aguda Tratamiento
      • Reposo en cama,cuando los síntomas son severos
      • Si hay náusea y vómitos severos: Dextrosa 10% EV
      • Alimentación: a tolerancia
      • Evitar ejercicios extenuantes, alcohol y drogas hepatotóxicas
      • Si aparece encefalopatía ó coagulopatía, la hospitalización es mandatoria
    • Hepatitis Viral Aguda Pronóstico
      • Recuperación completa en 3 a 16 semanas
      • Los tests de disfunción hepática pueden persistir alterados por más tiempo
      • Mortalidad total < 1%, pero es mayor en adultos mayores. Para la HVA < 0.2%. Para la HVB 0.1-1%. Para HVE en gestantes es de 10-20%
      • Hepatitis A puede persistir hasta por 01 año. No va a la cronicidad.
      • Hepatitis crónica B: 1-2% en inmunocompetentes y hasta 90% en neonatos, infantes e inmunodeprimidos
      • 80% de personas con HVC desarrollan hepatitis crónica
      • Cirrosis Hepática: hasta 30 a 40 % de hepatitis C y B. Riesgo de carcinoma hepatocelular: 3 –5 % por año
    • PREGUNTA No. 4
      • Un paciente de 40 años de edad quien trabaja en Abancay, acude a la consulta por presentar desde 10 días antes malestar general, astenia, anorexia, ictericia y coluria. Refiere consumir alcohol semanalmente desde hace 6 meses. Tiene múltiples parejas sexuales, a veces sin protección. Ha recibido 2 dosis de vacuna para Hepatitis B un año antes. Su probabilidad diagnóstica es:
        • a- Hepatitis Viral Aguda tipo A
        • b- Hepatitis Viral Aguda tipo B
        • c- Hepatitis Viral Aguda tipo C
        • d- Hepatitis aguda, con progresión a la cronicidad
        • e- Hepatitis Alcohólica
    • BIBLIOGRAFIA
      • Jules L.Dienstag, Kurt J.Isselbacher. Acute Viral Hepatitis. In Harrison’s Principles of Internal Medicine 15 th edition. Braunwald, Fauci, Kasper, Hauser, Longo, Jameson Eds. McGraw-Hill. New York; 2001, pag 1721-36
      • Lawrence S. Friedman, MD. Diseases of the Liver . In: Current Medical Diagnosis & Treatment 39 Edition Lawrence M. Tierney, Jr, Stephen J. Mc Phee, Maxine A. Papadakis Eds. Lange medical Books/Mc Graw-Hill. San Francisco. 2000, pag 659-68
      • Don Ganem MD and Alfred M. Prince MD. Hepatitis B virus infection- Natural History and Clinical Consequences. N Engl J Med 2004; 350:1118-29