norma oficial 004

1. UNIVERSIDAD JUAREZ
AUTONOMA DE TABASCO
DIVISIÓN ACADEMICA DE
CIENCIAS DE LA SALUD
NOM-004-SSA3-2012
EXPEDIENTE CLÍNICO

2. OBJETIVO
 Esta norma establece los criterios científicos,
éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios
en la elaboración, integración, uso, manejo,
archivo, conservación, propiedad, titularidad y
confidencialidad del expediente clínico.

3. CAMPO DE APLICACIÓN
Área de la salud
Sector público,
social y privado
Observancia
obligatoria

4. EXPEDIENTE CLÍNICO
 Es un conjunto único de información y datos personales de un
paciente que consta de documentos escritos, gráficos,
imagenológicos y de otra índole.

5. GENERALIDADES

7. Los prestadores deben
conservar el expediente
clínico mínimo 5 años.
El EC es propiedad de la
institución
Los prestadores están
obligados a cumplir
esta norma.

8. Los datos deben ser
confidenciales.
Las notas deben contener
fecha, hora, nombre y firma
de quien elabora.
Las notas deben contener
nombre, edad, sexo y cama
en caso del paciente.

9. HISTORIA CLINICA NOTA DE EVOLUCIÓN
NOTA DE
INTERCONSULTA
NOTA DE
REFERENCIA/TRASADO
EXPEDIENTE CLÍNICO EN
CONSULTA GENERAL Y DE
ESPECIALIDAD

10. Interrogatorio
Exploración física
Resultados de estudios
de laboratorio y
gabinete.
Indicación terapéutica
Pronóstico
Diagnostico o
problemas clínicos
HISTORIA CLINICA

11. NOTA DE EVOLUCIÓN
Actualización del
cuadro clínico
Signos vitales
Resultados
relevantes
Diagnóstico
Pronóstico
Tratamiento

12. NOTA DE INTERCONSULTA
Criterios de diagnóstico
Sugerencias diagnósticas y tratamiento
Plan de estudios

13. NOTAS DE REFERENCIA/TRASLADO
Establecimiento
que envía.
Establecimiento
receptor.
Resumen clínico
•Motivo de envío
•Impresión
diagnóstica
•Terapéutica
empleada.

14. NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS
•Fecha y hora, signos
vitales, motivo,
Resumen de
interrogatorio, Dx y
Tratamiento.
Inicial
Nota de
traslado
Nota de
evolución

15. NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN
1 •De ingreso
2 •Historia clínica
3 •Nota de evolución
4
•Nota de referencia/traslado
5
•Nota preoperatoria
6
•Reporte de la verificación de cirugía

16. 7 •Nota preanestésica
8 •Nota postoperatoria
9 •Nota de egreso

17. Fecha de la
cirugía
Diagnóstico
Plan
quirurgico
Tipo de
intervención
quirúrgica
Riesgo
quirúrgico
Cuidados y
plan
terapéutico
Pronóstico
NOTA PREOPERATORIA

18. NOTA POSTOPERATORIA
1
•Diagnóstico preoperatorio
2
•Operación planeada
3
•Operación realizada
4
•Diagnóstico postoperatorio
5
•Técnica quirúrgica

19. 6 •Hallazgos transoperatorios
7 •Reporte de instrumental
8 •Incidentes y accidentes
9
•Cuantificación de sangrado
10
•Estudios auxiliares
11
•Ayudantes

20. 12
• Estado postquirúrgico inmediato
13
• Plan de manejo postoperatorio inmediato
14
• Pronóstico
15
•Envió de piezas o biopsias quirúrgicas
16
•Otros hallazgos de importancia para el
paciente
17
•Nombre y firma del responsable de la cirugía

21. NOTA DE EGRESO
1 •Fecha de ingreso/egreso
2 •Motivo de egreso
3 •Diagnósticos finales
4 •Evolución y estado actual
5 •Manejo de la estancia

22. 6
•Problemas clínicos pendientes
7
•Plan de manejo y tratamiento
8
•Recomendaciones de vigilancia
9
•Atención de factores de riesgo
10
•Pronóstico
11
•En caso causa de muerte.

23. REPORTES DEL PERSONAL
PROFESIONAL Y TÉCNICO.
Hoja de
enfermería
Hoja de servicios
auxiliares de Dx y
tratamiento

24. OTROS DOCUMENTOS
Carta de
consentimiento
informado
Hoja de egreso
voluntario
Hoja de notificación al
MP