CURSO PARA TÉCNICOS DE FARMACIA

HEPATITIS B
José Joaquín Machí Ribes
Farmacéutico Especialista
Hospital de Viladecans
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HEPATITIS VÍRICAS
PUNTOS A TRATAR
Parte 1.- Hepatitis víricas: Generalidades, evolución (VHA,B,C,D,E).
Parte 2.- Complicac...
1ª parte:

Hepatitis víricas: generalidades

 Inflamación hepática producida por la infección virus
hepatotropos q cursa ...
Evolución de la infección: historia natural
VHB: ADN con envuelta + nucleocápside (Hepadnavirus)
Transmisión parenteral y ...
2ª parte:

Complicaciones de las hepatitis crónicas (B,C) 1

Estas complicaciones son las que condicionarán el tratamiento...
Complicaciones y consecuencias (B,C) 2

Patología
causada por la
infección vírica
crónica de los
hepatocitos

Evolución ha...
3ª parte:

HEPATITIS B: DIAGNÓSTICO 1
Marcadores serológicos de Hepatitis B

HBsAg
 Marcador general de infección
 1r ma...
HEPATITIS B: DIAGNÓSTICO 2
FIBROSCAN
La elastografía de transición es una tecnología diagnóstica no invasiva que utiliza v...
HEPATITIS B: ¿CUANDO TRATAR?
4 Fases de la Hepatitis B crónica

Decision de tratar o no

Tratar en las fases de > replicac...
HEPATITIS B: CANDIDATOS AL TRATAMIENTO

INDICACIÓN: enfermedad hepática compensada y signos de replicación viral, niveles
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HEPATITIS B: OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Disminuir progresión a Cirrosis (complicaciones),Cáncer y Muerte.
•

OBJETIVO IDEA...
HEPATITIS B: ¿CON QUÉ TRATAMOS?

CRONOLOGÍA DE LOS FÁRMACOS APROBADOS PARA EL TRATAMIENTO

Peginterferones
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Resultados de los tratamientos actuales pacientes HBeAg (+)

+ potentes: TDF >ETV > LdT > LAM > PEGINF > ADV
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Resultados de los tratamientos actuales en pacientes HBeAg (-)

+ potentes: TDF >ETV > LdT > LAM > PEGINF > ADV
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Tasa de resistencias de Análogos de nucleós(t)idos

Barrera genética (-resistencias) : TDF >ETV > LdT > ADV > LAM
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COMPARACIÓN DE LAS ALTERNATIVAS

POTENCIA

RESISTENCIAS
Euros por mes
(PVP)
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FÁRMACO A ESCOGER

POTENCIA ANTIVIRAL ALTA

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DEFINICIONES DE RESPUESTA VIROLÓGICA AL TRATAMIENTO

indetectables (<15 UI/ml)
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4ª Parte:

INFORMACIÓN AL PACIENTE

Inhibidores análogos de Ns (Nt) de la ADN polimerasa del VHB

Tenofovir: QD 245mg Ente...
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CURSO PARA TÉCNICOS DE FARMACIA: Hepatitis B (VHB)

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CURSO PARA TÉCNICOS DE FARMACIA: Hepatitis B (VHB)
José Joaquín Machí Ribes
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  • Chronic HBV infection may lead to fibrosis, cirrhosis, HCC and death. The diagnosis of chronic hepatitis B requires the presence of HBsAg or HBV DNA in serum for at least 6 months. Disease progression is characterized by ongoing viral replication and the host immune response to this, as indicated by repeated episodes of ALT flares. Typical disease progression follows through inflammation and fibrosis to cirrhosis, which can advance to decompensated cirrhosis, at which point the patient becomes a candidate for liver transplantation. However, up to 20% of patients progress directly from an acute flare of hepatitis to liver failure. The development of hepatocellular carcinoma is an additional route to liver failure. Once liver function starts to fail the outcome will be fatal unless a successful liver transplantation is performed. References Fattovich G, et al. Gastroenterology. 2004;127:S35-S50. Torresi J &amp; Locarnini S. Gastroenterology. 2000;118:S83-S103. Fattovich G, et al. Hepatology. 1995;21:77-82. Perrillo RP, et al. Hepatology. 2001;33:424-432.
  • Por todo ello, para tratar a un paciente es necesario que el virus esté activo y que la hepatopatía haya progresado o tenga riesgo de progresión; esto se valora por el perfil de ALT (que es el tema de hoy) así como por criterios clínicos y por la biopsia. Además, la probabilidad de respuesta debe ser alta y el riesgo de resistencias bajo.
  • CURSO PARA TÉCNICOS DE FARMACIA: Hepatitis B (VHB)

    1. 1. CURSO PARA TÉCNICOS DE FARMACIA HEPATITIS B José Joaquín Machí Ribes Farmacéutico Especialista Hospital de Viladecans (Barcelona) 1
    2. 2. HEPATITIS VÍRICAS PUNTOS A TRATAR Parte 1.- Hepatitis víricas: Generalidades, evolución (VHA,B,C,D,E). Parte 2.- Complicaciones de las hepatitis víricas crónicas (B,C) y consecuencias. Parte 3.- Hepatitis B: Diagnóstico y tratamiento, ¿Cuándo tratar?, candidatos, objetivos del tratamiento, ¿con qué tratamos?, definición de respuesta. Parte 4.- Hepatitis B: Información al paciente (Medicamentos utilizados, efectos adversos, consideraciones para la correcta dispensación). 2
    3. 3. 1ª parte: Hepatitis víricas: generalidades  Inflamación hepática producida por la infección virus hepatotropos q cursa con aumento de transaminasas.  Agentes responsables: VHA, VHB, VHC, VHD, VHE  ARN ; expto: B. Transmisión fecal-oral  +γ en infancia (benigna y autolimitada)  Brotes epidémicos  Asociado a mala higiene, lugares con bajo nivel socio-económico, sobre todo en paises subdesarrollados Periodo de incubación: 14-60 días  No cronificación  Clínicamente indistinguibles  Síntomas comunes inespecíficos (>ria asintomáticas): fiebre, malestar, anorexia, náuseas, dolor abdominal, ictericia , ...  Interrelación agente viral – competencia inmunológica Expresión clínica Formas clínicas: aguda, fulminante y crónica todos todos B,C,D Sólo se dispensan desde el hospital como MHDA los tratamientos para las hepatitis crónicas 3 MHDA=Medicación Hospitalaria de Dispensación Ambulatoria
    4. 4. Evolución de la infección: historia natural VHB: ADN con envuelta + nucleocápside (Hepadnavirus) Transmisión parenteral y secreciones corporales A,B,C,D, E VHC: ARN con envuelta + nucleocápside (Flaviviridae) Transmisión parenteral Recuperación total Infección Incubación Hepatitis aguda Resolución VHB: Periodo de incubación: 30-180 días VHC: Periodo de incubación: 15-160 días Fulminante Cronificación B,C,D VHB: Cronificación en un 10-20% (adultos) y 90% (perinatal). VHC: Cronificación en un 60-85% (> q VHB) Duración de cada fase y riesgo de cronificación diferentes para cada tipo de virus. 4
    5. 5. 2ª parte: Complicaciones de las hepatitis crónicas (B,C) 1 Estas complicaciones son las que condicionarán el tratamiento Cáncer Hígado (HCC) 5%–10% 10%–15% en 5 años Infección Crónica 30% Fibrosis Cirrosis Cirrosis descompensada Trasplante Hepático Muerte 23% en 5 años “Flare” Agudo Fallo Hepático ~15%–40% de los individuos con Hepatitis crónica progresará a cirrosis y enfermedad hepática terminal 5
    6. 6. Complicaciones y consecuencias (B,C) 2 Patología causada por la infección vírica crónica de los hepatocitos Evolución hacia Cirrosis y Hepatocarcinoma Papel fundamental en el proceso digestivo. Funciones principales: •Junto con el sistema endocrino, almacena y libera glucosa a la sangre dependiendo de las necesidades del cuerpo. •Almacena grasas de los alimentos ingeridos. •Ensambla lipoproteínas, que transportan el colesterol y otros lípidos necesarios a las células del cuerpo. •Produce colesterol y lo utiliza para fabricar sales biliares (componentes de la bilis). •Almacena hierro y las vitaminas A, B12 y D. •Produce proteínas del plasma sanguíneo. •Transforma el amoníaco tóxico (de la descomposición de las proteínas) en urea, menos tóxica y que se elimina por la orina. •Descompone hormonas para que sean eliminadas. •Procesa el alcohol y algunos fármacos para que puedan ser eliminados por la orina. Cirrosis hepática: Las células hepáticas van siendo reemplazadas por tejido cicatrizado, lo cual interfiere progresivamente con el funcionamiento normal del hígado, ocasionando que este no cumpla sus funciones adecuadamente. 6
    7. 7. 3ª parte: HEPATITIS B: DIAGNÓSTICO 1 Marcadores serológicos de Hepatitis B HBsAg  Marcador general de infección  1r marcador serológico en aparecerer.  La infección se considera crónica cuando persiste > 6 meses. Anti-HBs (HBsAc)  Infección VHB curada.  Detectable después de adquirir inmunidad por vacuna (responedores) Anti-HBe (HBeAc)  Generalmente indica que el virus se replica poco (se relaciona con bajo grado de infectividad y presagia recuperación completa).  Presente en hepatitis crónica HBeAg negativo (larga evolución) HBeAg+  Indica replicación activa del virus  Ausente en algunas mutaciones HBeAgDNA VHB  Indica replicación viral activa 7
    8. 8. HEPATITIS B: DIAGNÓSTICO 2 FIBROSCAN La elastografía de transición es una tecnología diagnóstica no invasiva que utiliza vibración de baja frecuencia y ultrasonidos para medir la elasticidad hepática. Permite determinar la propagación y velocidad de la onda elástica expresada en kilopascales (kpa). Esta velocidad está relacionada con el grado de fibrosis del hígado. El FS mide la elasticidad de un cilindro de parénquima hepático de 1 cm de diámetro y 2-4 cm de longitud. El volumen explorado es como mínimo 100 veces mayor que el explorado con la biopsia hepática, por lo que el FS se considera más representativo de la totalidad del parénquima hepático que la biopsia. Es un método no invasivo para medir el grado de fibrosis del hígado y clasificar el grado de cirrosis hepática. 8
    9. 9. HEPATITIS B: ¿CUANDO TRATAR? 4 Fases de la Hepatitis B crónica Decision de tratar o no Tratar en las fases de > replicación viral y daño hepático HBsAg HBeAg Anti-HBeAg DNA VHB Hepatitis crónica HbeAg negativo Niveles ALT Hepatitis crónica HbeAg positivo Fase InmunoTolerante InmunoReactiva Portador inactivo Reactivación Lesión (PBH) Mínima inflamación y fibrosis Inflamación crónica activa Hepatitis leve y mínima fibrosis Inflamación activa PBH=Punción Biopsia Hepática Tiempo óptimo de tratamento 9
    10. 10. HEPATITIS B: CANDIDATOS AL TRATAMIENTO INDICACIÓN: enfermedad hepática compensada y signos de replicación viral, niveles séricos de alanina aminotransferasa (ALT) persistentemente elevados y signos histológicos de inflamación activa y/o fibrosis. EASL=European Association for the study of the liver DNA>2000 Ui/ml AgHBe +/- Guías EASL 2012 LESIÓN HEPÁTICA (Inflamación ≥2-Fibrosis ≥2) ALT>LSN LSN: límite superior de la normalidad 10
    11. 11. HEPATITIS B: OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Disminuir progresión a Cirrosis (complicaciones),Cáncer y Muerte. • OBJETIVO IDEAL: – ELIMINACIÓN DEFINITIVA DEL HBs Ag. • OBJETIVO PRIMARIO: indetectables (<15 UI/ml) – SUPRIMIR LA REPLICACIÓN VIRAL : NIVELES INDETECTABLES DE DNA- VHB • Cuanto más bajos mejor • De forma persistente Fármaco potente Los niveles altos de DNA VHB de forma mantenida se relacionan con el riesgo de hepatocarcinoma. – SEROCONVERSIÓN de pacients HBeAg (+) en pacients anti-HBe Fármaco con pocas resistencias (elevada barrera genética) 11
    12. 12. HEPATITIS B: ¿CON QUÉ TRATAMOS? CRONOLOGÍA DE LOS FÁRMACOS APROBADOS PARA EL TRATAMIENTO Peginterferones Entecavir Lamivudina 1990 Interferón alfa-2b 1998 2002 Adefovir 2005 Tenofovir 2006 2008 Telbivudina 12
    13. 13. Resultados de los tratamientos actuales pacientes HBeAg (+) + potentes: TDF >ETV > LdT > LAM > PEGINF > ADV Tenofovir y Entecavir los más potentes en HBeAg (+) HBe seroconversion Undetectable HBV-DNA Normal ALT < 15 UI/ml 100% 90% 80% 67% 70% 77% 74% 60% 60% 48% 50% 40% 30% 69% 68% 66% 39% 30% 22% 20% 22% 26% 21% 25% 39% 21% 12% 10% 0% IFN GPE M LA V AD V ET T Ld F TD IFN GPE M LA V AD V ET T Ld F TD IFN GPE M LA V AD V ET T Ld F TD PEG-IFN=peginterferón; LAM=lamivudina; ADV=adefovir; ETV=entecavir; LdT=telbivudina; TDF=tenofovir (EASL CPGs: Management of chronic hepatitis B; J Hepatol 2009;50:227-42) 13
    14. 14. Resultados de los tratamientos actuales en pacientes HBeAg (-) + potentes: TDF >ETV > LdT > LAM > PEGINF > ADV Tenofovir y Entecavir los más potentes en HBeAg (-) Undetectable HBV DNA Normal ALT < 15 UI/ml 100% 90% 88% 92% 90% 80% 70% 74% 72% 72% 78% 74% 77% 63% 60% 51% 50% 38% 40% 30% 20% 10% 0% N -IF EG P M LA V AD V ET T Ld F TD N -IF EG P M LA V AD V ET T Ld F TD PEG-IFN=peginterferón; LAM=lamivudina; ADV=adefovir; ETV=entecavir; LdT=telbivudina; TDF=tenofovir (EASL CPGs: Management of chronic hepatitis B; J Hepatol 2009;50:227-42) 14
    15. 15. Tasa de resistencias de Análogos de nucleós(t)idos Barrera genética (-resistencias) : TDF >ETV > LdT > ADV > LAM Tenofovir y Entecavir los de más barrera genética Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5 Incidencia acumulada de resistencias 100 80 67 70 60 49 38 40 29 24 22 18 20 11 0 0 LAM 3 ADV 0,2 0,5 1,2 1,2 1,2 ETV 4 0 0 LdT TDF PEG-IFN=peginterferón; LAM=lamivudina; ADV=adefovir; ETV=entecavir; LdT=telbivudina; TDF=tenofovir Pawlotsky JM et al. Gastroenterology 2008;134:405-415 15
    16. 16. COMPARACIÓN DE LAS ALTERNATIVAS POTENCIA RESISTENCIAS Euros por mes (PVP) 82 432 459 471 353 16
    17. 17. FÁRMACO A ESCOGER POTENCIA ANTIVIRAL ALTA BAJAS RESISTENCIAS (elevada barrera genética) TENOFOVIR O ENTECAVIR La decisión de tratar depende de varios factores (+ importantes ): niveles de ALT, niveles DNA-VHB y grado de lesión (PBH / Fibro-scan). El tratamiento ha de ser muy duradero (tiempo ?). El mejor es el que consigue niveles indetectables (<15 UI/ml) de DNA de forma mantenida (TENOFOVIR / ENTECAVIR). Estos fármacos logran retardar la progresión de la enfermedad (descompensaciones Cáncer y necesidad de Trasplante). 17
    18. 18. DEFINICIONES DE RESPUESTA VIROLÓGICA AL TRATAMIENTO indetectables (<15 UI/ml) 18
    19. 19. 4ª Parte: INFORMACIÓN AL PACIENTE Inhibidores análogos de Ns (Nt) de la ADN polimerasa del VHB Tenofovir: QD 245mg Entecavir: QD 0,5mg-1mg Lamivudina: QD 100mg En pacientes con resistencia a lamivudina, se recomienda 1 mg/24 horas y separado de comidas. Telbivudina: QD 600, sí en embarazo QD=Una vez al día INMUNOMODULADOR Peginterferón alfa W, 1 vez a la semana SC Nevera (7 dias fuera) Adefovir: QD 10mg En pacientes con resistencia a lamivudina, se ha recomendado su asociación. Pero parece que en la últimas guías se prefiere cambio a Tenofovir. En general son fármacos bien tolerados y con escasos efectos adversos. El fármaco con más efectos adversos es el Peginterferón alfa, que cursan con síndrome pseudogripal, alteraciones dermatológicas, hematológicas … 19 19

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