1. HISTORIA CLÍNICA DIRIGIDA AL PROBLEMA
I.- ANAMNESIS
FECHA Y HORA DE REGISTRO DE HISTORIA CLINICA:
29 de octubre del 2013, 10:45 a.m.
A.- DATOS DE FILIACIÓN:
Nombres y Apellidos:Maritza Doris Aldan Juarez
Edad: 46años
Sexo: Femenino
Estado Civil: Casada
Religión: Católica
Grado de Instrucción:Secundaria Completa
Ocupación Actual:Amade casa
Lugar de Nacimiento: Distrito deLa Unión, Provincia de Piura
Domicilio Actual – de Referencia:Calle San Marcelo 795– Distrito de
Túcume, Provincia de Lambayeque
Fecha deIngreso: Lunes 14/Octubre/2013… Hora: 5:00 pm a
travésdeEmergencia.
Camilla:308C
Persona Responsable o de Contacto: Su hermano
B.- ENFERMEDAD ACTUAL:
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Tiempo de Enfermedad: 1 mes
Forma de inicio: Súbito
Curso de Enfermedad: Progresivo
Síntomas Principales:
Dolor Cólico, Ictericia, Náuseas, distensión abdominal, sudoración, prurito y
cefaleas.

2.  Relato Cronológico de la Enfermedad:
1 mes antes de internamiento la paciente refiere presentar cefaleas de
inicio paroxístico, con aparición a lo largo del día con mayor predominio por
las mañanas luego de comidas, de carácter pulsátil, intensidad moderada,
que se agravaban ante situaciones de estrés emocional y atenuaban con el
reposo y el consumo de ibuprofeno de 400mg.; acompañada de
astenia(presencia de laxitud, necesidad de descansar por agitación al realizar
tareas que antes cumplía normalmente, fatigabilidad mental y sensación de
sueño a lo largo del día), sudoración (a lo largo del día, de preponderancia en
la tarde durante el reposo, caliente), parestesia demiembros
inferiores(adormecimiento y hormigueo de aparición nocturna y al levantarse,
sensación de dolor agudo en miembro inferior izquierdo).
2 días antes de internamiento(sábado 12 de octubre),aproximadamente a
la 1a.m durante el descanso nocturnola paciente refiere la aparición de dolor
tipo cólico a nivel del hipocondrio derecho, que con el transcurrir de las horas
se irradio al tercio superior del abdomen y la región lumbar posterior, de gran
intensidad (escala de EVA: 5), que se agravaba al levantarse de cama o realizar
movimientos y atenuaba con la posición decúbito lateral o dorsal;
acompañados de sensación de náuseas con arcadas, pero sin expulsión de
vómito y distensión abdominal. La paciente considera que el desencadenante
del dolor haya sido el consumo abundante de frituras durante la noche.
Durante la mañana la paciente es llevada a una farmacia donde se le receta
Plidan de 135mg en grageas con dosis de 2 por la mañana y 2 por la tarde, con
lo cual alivia el dolor y le permite descansar. Las cefaleas y demás síntomas
persisten aunque en un menor grado.
1 días antes de internamiento (domingo 13 de octubre),
aproximadamente a las 2 p.m el dolor cólico reaparece con mayor
intensidad(escala de EVA: 8), de inicio en hipocondrio derecho e irradiación a
los 2/3 superiores del abdomen y la región lumbar posterior, que no se
atenuaba con el uso de Plidan en grageas ni la posición decúbito. Persistencia
de náuseas y distensión abdominal. La paciente acude nuevamente a la
farmacia donde recibe una dosis inyectable de Plidan, la cual logra aliviar el
dolor.
Al día siguiente lunes 14 de octubre, la paciente acude al policlínico
Agustín Gavidia Salcedo de Lambayeque por consulta externa, donde durante
el examen físico el médico le informa que se encontraba ictérica por la
coloración amarilla a nivel de escleróticas y paladar, la paciente debido a su

3. tez morena no había denotado cambios en su apariencia de piel; tenía prurito
generalizado. El dolor cólico había disminuido hasta una leve molestia a nivel
del hipocondrio derecho y epigastrio, el resto de síntomas aún se
conservaban. La paciente es internada en el policlínico, y por la tarde es
referida al hospital Luis Heysen Inchaustegi aproximadamente a las 6 p.m.
C.- FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito:Conservado antes y después de la internamiento,aunque refiere que
ante situaciones de estrés emocional perdía el apetito, y no consumía nada
hasta sentirse mejor.
Sed:Antes del internamiento la paciente refiere tener polidipsia, consume
aproximadamente solo 1 vaso de agua,con 1litro y medio de gaseosa
diariamente. Durante el internamiento la paciente ha sido restringida de
consumir bebidas gaseosasy consume aproximadamente 2 litros de agua
diarios, a pesar de que ha disminuido en un 40% la sensación de sed.
Deposiciones:Antes de internamiento la paciente refiere defecar 2 veces al día
al levantarse y por las noches, con heces formadas de color amarillo y
consistencia normal, evacuaciones no forzadas, sin pujos ni tenesmo.
Aproximadamente en los últimos 2 meses la paciente refiere estreñirse por lo
menos una vez por semana con heces de consistencia dura, ligeramente más
oscuras, que aliviaba con el uso de laxantes. Durante el internamiento, lleva los
3 últimos días con estreñimiento.
Diuresis:Una frecuencia de 5 a 6 micciones al día,micciones de chorro
regularsin interrupción, de inicio sin esfuerzo, con una proporción de micciones
diurnas/nocturnas de 5:1. La orina tiene aspecto oscuro (amarillo parduzco) sin
turbidez, ligeramente espumosa con un olor fuerte.
Sudoración:Refiere que durante el día, mayormente por las tardes o ante
mínimo esfuerzo tiene sudoración con piel ligeramente hipertérmica.
Sueño:Duerme aproximadamente 8 horas al día.Refiere que tiene sensación de
sueño durante la mañana. Después de almorzar duerme aproximadamente 2
horas. Por las noches no tiene dificultad para conciliar el sueño, pero duerme
unas 5 horas, levantándose diariamente aproximadamente a las 4am.
Variación Ponderal: Pérdida de peso 23Kg enel últimoaño(Peso actual: 61 kg,
antes 84 kg).
D.- ANTECEDENTES:
D.1. PERSONALES:
a) GENERALES:

4. Residencias Previas:
La paciente refiere que en su infancia habito en Piura, luego de casarse
vino a vivir a Lambayeque, donde se instauro por casi 27 años, para pasar
a vivir actualmente por la situación laboral de su marido en Túcume.
Trabajo:
Siempre se ha dedicado a ser Ama de Casa, actualmente cuida a 2 de sus
nietos y esposo. Afirma que tiene actividad muy laboriosa a lo largo del
día con la limpieza, la cocina y el lavado de ropa. Anteriormente en
Lambayeque se dedicaba a la venta de ceviche.
Situación Económica:Ingreso mensual promedio de S/.650, dado por su
marido
Condiciones de Vivienda:
Su vivienda cuenta con 6 ambientes de material deadobe con caña, piso
de cemento y techo de barro. Convive con su esposo y dos nietos, visitas
ocasionales de sushijos. Cuentan con servicios de agua, desagüe y luz.
Utilizan cocina a gas y leña. No crían animales.
Alimentación:
Frecuencia y tipo: 3 veces al día, sin consumir nada entre intermedios, no
ha
reducido
ni
aumentado
su
apetito
durante
el
internamiento.Preponderancia de frituras, harinas y alimentos
salados.Refiere no consumir ensaladas y muy rara vez frutas.
 Desayuno: 3panescon huevo frito – queso y 1 taza de leche – avena
sin azúcar
 Almuerzo:Sopa de verduras con carne, pollo o carne frita con
menestra y arroz, refiere no consumir ensaladas
 Cena:2 panes con queso o mantequilla y una taza de infusión sin
azúcar.
Frecuencia de Ejercicio Físico y Actividades de Recreación:
Antes y después de la aparición sintomatológica la paciente afirma ser una
persona muy poco activa, sedentaria, salía muy poco de casa debido a sus
quehaceres diarios, nunca realizo actividades deportivas, muy poco acudía a
actividades sociales.
Hábitos Nocivos - Adicciones:
Alcoholismo:La paciente refiere no consumir bebidas alcohólicas, salvo
pequeñas proporciones durante alguna reunión.
Toxicomanías: Refiere que aproximadamente desde hace 3 años consume
hasta 16 ibuprofenos (400mg.) por semana para aliviar cefaleas o la
mínima molestia que tenga.
Tabaquismo: No es fumadora activa, ni está sometida a ambientes de
exposición al humo del cigarro.
Cafeína: Refiere consumir 2 tazas de café por las mañanas y 2 por las
tardes, no consume bebidas energizantes.

5. Exposición a estrés y situaciones Relacionadas:
Afirma tener muchos problemas familiares, que la han llevado a
situaciones de preocupación y tristeza. La carga de trabajo doméstico la
lleva a situaciones estresantes y de comportamiento iracundo.
b) CRECIMIENTO Y DESARROLLO:
Tipo de parto al nacer: parto eutócico, a término
Peso al nacer: desconoce.
Refiere haber recibido lactancia materna exclusiva.
Enfermedades de la infancia:Afirma haber presentado enfermedades
exantémicas, recuerda haber presentado sarampión. Era muy enfermiza
y predispuesto a gripes. Presento enfermedades diarreicas. No
antecedentes de tuberculosis, ni en el entorno familiar.
No recuerda las inmunizaciones que recibió, refiere que en el mes de
junio recibió una vacuna contra la influenza.
Rendimiento Escolar: Refiere que curso Secundaria completa, tenía
buen grado de concentración y un rendimiento regular.
c) SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA:
La paciente refiere haber iniciado su vida sexual a los 19 años, ella se
casó a los 18 años teniendo desde ese entonces una única pareja sexual.
Refiere no haber presentado Infecciones de transmisión sexual.
d) GINECOLÓGICOS – OBSTÉTRICOS:
Menarquia: 12 años
Fecha de última menstruación:Hace aproximadamente 1 año
Régimen catamenial: Refiere que hasta aproximadamente los 25 años
tenía una ritmo y periodicidad menstrual normal, con una proporción de
4 a 6 días de menstruación/26 – 28 días de ciclo menstrual. Luego de esta
edad y posterior a su primera gestación comenzó a perder la periodicidad
del ciclo menstrual, con la aparición de 2 menstruaciones de 3 a 5 días
durante el ciclo, además la paciente refiere que el inicio del ciclo
menstrual era acompañado de dolor pélvico, cefaleas y vómitos
(presencia de dismenorrea).
Métodos anticonceptivos: Refiere el uso de ampollas anticonceptivas
generalmente trimestral: Depoproveda.Hace 20 años se le coloco una T
de cobre, la cual se le retiro en un mes por haber ocasionado daño en la
matriz con sangrado.
No indica dispareunia, refiere presencia constante de flujo genital
(leucorrea).

6. Resultados del último Papanicolaou y mamografía: Refiere haberse
realizado papanicolau hace 2 años donde obtuvo un resultado normal,
también se le realizo mamografía hace 2 años dando un resultado
normal.
Gravidez y paridad:
G (número de gestaciones totales incluidas los abortos): 3
P (número de partos): 3
A (número de partos pretérmino): 0
R (número de abortos, ectópicos y embarazos molares): 0
A (Número actual de hijos vivos): 3
Intervenciones quirúrgicas ginecológicas:
 Extracción de la T de cobre.
 Los 3 partos que tuvo fueron eutócicos.
e) PATOLÓGICOS:
Alergias – Reacciones Adversas Farmacológicas:La paciente no refiere
alergias
Enfermedades Previas y Crónicas:
 Desde hace 20 años la paciente presenta obesidad central que nunca se
hizo tratar.
 Hace 12 años la paciente sufrió de hepatitis, no se diagnosticó el tipo y
fue hospitalizada por aproximadamente 15 días en el Hospital de Las
Mercedes.
 4 meses antes de internamiento la paciente acudió a un centro de salud
en Lambayeque un año la paciente acude a consulta externapor
presentar cefaleas con auras, mareos y timpanismo; acompañado de
astenia. En el examen de sangre se determina que tiene
hipercolesterolemia.
Intervenciones Quirúrgicas - Hospitalizaciones Previas:No refiere
Accidentes y Secuelas:No tiene antecedentes de algún accidente grave.
D.2. FAMILIARES:
 Está casada convive con su esposo
 Supadre presento Hipertensión arterial, su madre presenta Hipertensión
arterial y diabetes. Sin antecedentes de enfermedades endocrinas ni
mentales, no epilepsia.
 Presenta 3 hijos, ninguno de los cuales viven con ella actualmente, sin
enfermedad actual

7. II.- EXAMEN FÍSICO:
A. FUNCIONES VITALES Y ANTROPOMETRÍA:
1. Frecuencia Cardíaca:
Fecha
Pulso Radial
29/octubre
66 lat/min
Pulso radial (en miembro superior derecho) de frecuencia normal, con
regularidad y similar amplitud.
2. Frecuencia Respiratoria:29/10: 19 ciclos respiratorios/min; de predominancia
costal superior, con amplitud y ritmo regular, sin signos de dificultad ventilatoria.
3. Presión Arterial: 29/10: 125/90 mmHg, en decúbito dorsal
4. Temperatura:29/10: 36,5o C. Medición realizada por 5 minutos em región axilar
derecha.
5. Peso, Talla, Índice de Masa Corporal: 61kg, 1.50m, IMC:61/(1.50)2 : 27,1 (valor
indicativo de sobrepeso en una escala de preobeso)
B. EXAMEN CLÍNICO GENERAL:
Aspecto General:
Paciente en regular estado general,con signos de lucidez, muycolaborador, con
cierto grado de confusión mental, orientada enespacio - tiempo - relación
autopsíquica y alopsiquica.Edad aparente concordante con edad
cronológica.Paciente con actitud compuesta, sin dificultad para adoptar una
postura erguida o caminar, adopta postura en decúbito dorsal activo,
indiferente. No adopta actitud patológica.Paciente de hábito brevilíneo, con
facie ictérica. Con sobrepeso,sin signos de deshidratación.
Piel y Faneras
 Piel: De tez morena, normotérmica, contextura suave yelasticidad
regular.De tonalidad ictérica muy diferenciada en mucosas intralabial y
esclerótica, con zonas ligeramente melánicas a nivel abdominal y femoral.
A nivel abdominal se presenta piel de apariencia a textura de cáscara de
naranja, con estriaciones de tonalidad rosa superficiales, con nevos
simétricos de borde regular, con coloración marrón sin elevación. Presenta
sensación de prurito generalizado desde 2 semanas antes de
internamiento, sin lesiones dermatológicas específicas.
 Uñas: Cortas, completas, levemente convexas, de buena implantación, y
buena consistencia, color levemente rosadas.

8.  Sistema Piloso: Color negro, de distribución uniforme, quebradizo y
grasoso.Vello corporal sin alteraciones.
Tejido celular subcutáneo:
Mujer de constitución brevílinea. Con proporción moderada de TCS,con
lipodistrofia focalizada a nivel abdominal; sin signos de inflamación ni nódulos
ni enfisema.
Sistema Osteomioarticular:
Dolor articular en región rotuliana de inicio subagudo a lo largo del día, que se
acentúa con marcha prolongada y desaparece con el reposo, con una
intensidad moderada no incapacitante.Posición postural refleja simetría
esquelética con leve escoliosis reflejada por descenso de la escápula y hombro
derecho.Tono y fuerza muscular conservada.Paciente con movilidad activa con
rango articular normal sin crepitación al movimiento.
Sistema Linfático:
No hay signos de inflamación ganglionar en ninguna parte del cuerpo.
C. EXAMEN CLÍNICO POR SISTEMAS:
1. CABEZA
 CRÁNEO:Normocéfalo, sin presencia de deformaciones, tumoraciones ni hematomas,
no hay dolor a la palpación.
 CARA:Asimétrica, de forma ensanchada, con presencia de hiperpigmentación debido
a efectos del sol, presenta arrugas trasversales en la frente, al levantar las cejas. CEJAS
delgadas, uniformes, color negras, siguiendo el arco cigomático pobladas, parte final
externa pobremente pobladas.PARPADOS: Con movimientos conservados activos y
pasivos. OJOS: De regular tamaño (3.5 cm), globos oculares con movimientos pasivos y
activos presentes (superior, inferior, laterales, oblicuos).Escleras ictéricas.NARIZ:
Triangular, de base ancha, tabique central, fosas nasales permeables. No presenta
deformaciones.
2. CUELLO
Cilíndrico, corto, sin rigidez muscular ni dolor en la dorsiflexión, dorsiextensión
y rotación, sin presencia de cicatrices quirúrgicas ni presencia de ulceraciones.
Tiroides: Ausencia de dolor.
Ganglios: No adenopatías cervicales.
Tráquea: Posición central
Sistema vascular: Pulso carotídeo palpable, no se observa ingurgitación yugular.
3. TÓRAX
 Sistema Respiratorio:

9. Inspección estática
Tórax normolineo, simétrico, con diámetro transverso aproximadamente 2
veces mayor que diámetro antero posterior, tórax cilíndrico con mitad superior
cónico truncado y mitad inferior cilíndrico, ángulo xifoideo intermedio
palpable,ángulo subcostal poco delimitado por aumento de tejido celular
subcutáneo de esta zona.Dirección de las costillas:Posterolateral. Sin
deformidades ni circulación colateral.
Inspección dinámica
Tipo de respiración normal de predominancia costal superior, con Frecuencia
respiratoria de 19 ciclos por minuto, con amplitud y ritmos regular a lo largo del
control, con leves retracciones intercostales, sin signos de dificultad
respiratoria.
Palpación
Sin dolorabilidaddurante el examen. Amplexación: exploración de ambos
hemitórax con expansión normal de vértices y bases durante inspiración y
espiración. Vibraciones vocales imperceptibles a nivel dorsal. No presenta
frémitos.Sin signos de enfisema subcutáneo.
Percusión:
Realizada con la paciente sentada, en la región dorsal a nivel de líneas
paravertebrales y medio e infra escapulares en ambos hemitórax.Sonoridad en
toda la zona infraclavicular y timpanismo en la región infracostal a nivel de
espacio de Traube.
Auscultación:
Ruidos respiratorios normales: murmullo vesicular a lo largo de espacios
intercostales de predominio inspiratorio, soplo glótico audible tanto en
inspiración como espiración. No hay ruidos respiratorios anormales.
Alteraciones de la auscultación de la voz:
Voz auscultable agudamente en ambos hemitórax. No hay presencia de
Broncofonia, ni tos
 Cardiovascular
Región precordial
Inspección: choque de punta palpable a nivel de línea media clavicular izquierda,
deformaciones, sin Vibraciones valvulares ni frémitos. No hay dolorabilidad en
palpación ni ante movimientos.
Auscultación: Perceptibles primer y segundo ruido cardíaco a nivel de foco
mitral, desdoblamientos no perceptibles,sin frote pericárdico, chasquidos o
soplos.

10. Región epigástrica
No perceptible Latidos aórticos ni hepático. No hay reflujo hepatoyugular
4. ABDOMEN: Se realizó en paciente decúbitodorsal con miembros extendidos.
Inspección
Forma plana, levemente aboveada en el tercio inferior, blando y levemente depresible
con moderada proporción de tejido celular subcutáneo, de volumen regular sin
tumefacciones ni masas, simétrico, sin cicatrizaciones, sin circulación colateral,
peristaltismo levemente visible. Región umbilical intermedia normal, sin retracciones
ni desplazamientos
Auscultación
Ruidos hidroaéreos suaves, continuos sin signos de dolor aproximadamente 15 por
minuto.Soplos, frotes, murmullo no perceptible.
Palpación
Superficial:Tono abdominal disminuido, sin contracturas musculares.Leve tensión
abdominal, ligeramente mayor en lado izquierdo; bazuqueo gástrico denotado por
auscultación de ruidos hidroaéreos, la paciente había desayunado hora y media antes.
Sensibilidad a lo largo de la pared abdominal.
Profunda: Hígado levemente palpable durante la inspiración por palpación bimanual,
aproximadamente a 4 centímetros del reborde costal derecho a nivel de la línea medio
clavicularcon borde agudo levemente doloroso. Refiere dolor a la palpación en
epigastrio.Signo de Murphy positivo, vesícula biliar no palpable.
Puntos dolorosos: a nivel cístico y epigastrio.
Útero no palpable.
Sin tumoraciones abdominales
Percusión: Realizada desde la apófisis xifoides hasta el hipogastrio y de manera
ascendente desde los flancos.
Presencia de Matidez en hipocondrios y en la mayor parte del epigastrio, timpanismo
en el resto del abdomen. Los 2/3 externos del espacio de Traube presentan matidez, el
tercio restante timpanismo.

11. III.- RESUMEN:
Paciente MAJ de 46 años, sexo femenino, con antecedentes de
Hipercolesterolemia, hepatitis, consumo crónico de ibuprofeno (aproximadamente 16
por semana) y constipación. 2 días antes del internamiento refiere la aparición de dolor
tipo cólico en hipocondrio derecho que se irradio al tercio superior del abdomen y
región lumbar posterior con un EVA de 5 de aparición brusca a la 1 a.m, se agravaba al
levantarse de cama o realizar movimientos y se atenuaba con la posición decúbito
lateral o dorsal; se acompañaba de naúseas con arcadas y distensión abdominal; la
paciente es tratada en una farmacia con Plidan de 135 mg de dosis 2 por la mañana y 2
por la tarde con lo que alivia el dolor y consigue descansar.1 día antes de internamiento
a las 2 p.m. reaparece el dolor cólico con mayor intensidad (EVA de 8) con similar
irradiación, pero que no se atenuaba con ninguna posición que adopte, es llevada a la
misma farmacia donde se le suministra una dosis inyectable de Plidan, logra aliviar el
dolor. El día del internamiento durante la mañana acude al centro de Salud AGS, donde
durante el examen físico el médico informa que se encontraba ictérica, además la
paciente refiere prurito generalizado y atenuación del dolor cólico hasta una leve
molestia en hipocondrio derecho. La paciente es internada en el policlínico y por la tarde
es referida al Hospital LHI aproximadamente a las 6 p.m.
Durante el Examen Físico realizado el 29 de octubre, sus signos indican normalidad
de las funciones vitales, facie ictérica acentuada en mayor proporción de mucosas
(escleras e intralabial), sensación de prurito generalizado de aparición a lo largo del día,
abdomen con moderada distención de tono abdominal disminuido, con hígado palpable
minimamente durante la inspiración con dolor agudo, signo de Murphy +, 2/3 externos
de espacio de traube presentan matidez.
IV.- DATOS BÁSICOS:






Dolor Cólico – dolor irradiado en 1/3 superior abdomen
Ictericia
Prurito
Náuseas
Distensión abdominal
Antecedentes:
 Hipercolesterolemia
 Hepatitis
 Uso de Ibuprofeno
 Constipación
 Examen Físico:
 Hígado palpable

12.  Signo de Murphy +
 Matidez en espacio de traube
V.- CUADRO SINDRÓMICO:
Síndrome Dispéptico: Dolor abdominal, náuseas, uso de Ibuprofeno
Síndrome Pilórico: Dolor abdominal, náuseas, constipación, distensión
abdominal, prurito,
Síndrome Ictérico obstructivo - hepático: Ictericia, dolor cólico, náuseas,
distensión abdominal, hipercolesterolemia, hepatitis previa, hígado
palpable, signo de Murphy, matidez en espacio de traube.