Caso integral Vómitos persistentes en mujer de 78 años con deterioro cognitivo de reciente inicio y riesgo de aislamiento ...
Autor <ul><li>Alberto M. Márquez López </li></ul><ul><li>Tutora: Ángela Lucena Jiménez </li></ul><ul><ul><li>Centro de Sal...
Presentación del caso <ul><li>Paciente mujer de 78 años  de edad que consulta en repetidas ocasiones por vómitos persisten...
Justificación <ul><li>Elegimos el estudio de este caso por la dificultad en la recogida de datos en la historia clínica y ...
Descripción: índice <ul><li>Anamnesis </li></ul><ul><li>Entorno sociofamiliar. Genograma </li></ul><ul><li>Lista de proble...
Descripción: anamnesis <ul><li>Paciente de 78 años de edad que consulta por tercera vez por cuadro de vómitos persistentes...
Descripción: anamnesis (II) <ul><li>La segunda vez que consultó por vómitos en nuestro centro de AP fue derivada al Servic...
Entorno sociofamiliar: Genograma
Lista de problemas <ul><li>19/09/2007 OSTEOPOROSIS </li></ul><ul><li>19/06/2003 VASCULOPATÍA PERIFÉRICA </li></ul><ul><li>...
Contexto de la enfermedad centrado en el paciente <ul><li>La paciente atribuye los vómitos a la toma de múltiples tratamie...
Enfermedad actual: exploración y pruebas complementarias <ul><li>En la exploración física destaca: </li></ul><ul><ul><li>E...
Derivaciones desde AP <ul><li>Se deriva al servicio de Urgencias hospitalarias en tres ocasiones: </li></ul><ul><ul><li>Po...
Cronograma-resumen
Impresión diagnóstica <ul><li>Paciente que presenta desde hace 3 semanas vómitos persistentes, que no ceden al tratamiento...
Toma de decisiones <ul><li>Síntomas: náuseas con vómitos persistentes de contenido bilioso/alimenticio, con pérdida de pes...
Diagnóstico diferencial <ul><li>Analítica general descarta en gran parte hipótesis infecciosa </li></ul><ul><li>Clínica, t...
Impresión diagnóstica <ul><li>Durante el ingreso: </li></ul><ul><ul><li>Desde hace una semana no toma ya ningún antibiótic...
Resolviendo… <ul><li>Ficha técnica de donepezilo </li></ul><ul><ul><li>Reacciones adversas :  Diarrea, calambres musculare...
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Dificultades encontradas <ul><li>Falta de accesibilidad a informes de alta (los guardados en «Estación clínica» no son rec...
Anexo: Diagnóstico diferencial <ul><li>Origen asociado a quimio/radioterapia </li></ul><ul><li>Náusea postcirugía </li></u...
 
Anexo: Tratamiento
Bibliografía <ul><li>Quigley EM, Hasler WL, Parkman HP. AGA technical review on nausea and vomiting. Gastroenterology 2001...
Agradecimientos <ul><li>A la paciente y su familia </li></ul><ul><li>A mi tutora y todo el equipo del CS San Felipe </li><...
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Vómitos, el Diraya y Andalucía

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Caso integral en AP sobre fármacos y la importancia de conocer las RAMs y sobre el manejo de los sistemas de información en AP en Andalucía

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Vómitos, el Diraya y Andalucía

  1. 1. Caso integral Vómitos persistentes en mujer de 78 años con deterioro cognitivo de reciente inicio y riesgo de aislamiento social
  2. 2. Autor <ul><li>Alberto M. Márquez López </li></ul><ul><li>Tutora: Ángela Lucena Jiménez </li></ul><ul><ul><li>Centro de Salud «San Felipe», Jaén </li></ul></ul><ul><li>Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Jaén, Zona Jaén </li></ul>
  3. 3. Presentación del caso <ul><li>Paciente mujer de 78 años de edad que consulta en repetidas ocasiones por vómitos persistentes. Es viuda, con riesgo de aislamiento social. Vive sola y está poco atendida por sus hijos. </li></ul>
  4. 4. Justificación <ul><li>Elegimos el estudio de este caso por la dificultad en la recogida de datos en la historia clínica y la importancia que tuvo conocer la misma así como el manejo de la farmacología. </li></ul>
  5. 5. Descripción: índice <ul><li>Anamnesis </li></ul><ul><li>Entorno sociofamiliar. Genograma </li></ul><ul><li>Lista de problemas </li></ul><ul><li>Contexto de la enfermedad centrado en la paciente </li></ul><ul><li>Enfermedad actual: exploración y pruebas complementarias </li></ul><ul><li>Derivaciones desde AP </li></ul>
  6. 6. Descripción: anamnesis <ul><li>Paciente de 78 años de edad que consulta por tercera vez por cuadro de vómitos persistentes, que no ceden con metoclopramida ni domperidona. </li></ul><ul><li>En el contexto de cuadro de tos con expectoración mucopurulenta de 3 semanas de evolución, para el cual se le han prescrito en su centro de AP y en el Servicio de Urgencias del HMQ varios tratamientos. Está mejor. </li></ul><ul><li>Atribuye estos vómitos a una reacción medicamentosa a los antibióticos </li></ul><ul><li>Pérdida de peso del mismo tiempo de evolución de los vómitos </li></ul>
  7. 7. Descripción: anamnesis (II) <ul><li>La segunda vez que consultó por vómitos en nuestro centro de AP fue derivada al Servicio de Urgencias donde se le practicó EDA, revelando gastritis crónica leve y hernia hiatal leve. </li></ul><ul><li>Resto de AOA: sólo destaca epigastralgia y diarrea intermitente sin productos patológicos. </li></ul>
  8. 8. Entorno sociofamiliar: Genograma
  9. 9. Lista de problemas <ul><li>19/09/2007 OSTEOPOROSIS </li></ul><ul><li>19/06/2003 VASCULOPATÍA PERIFÉRICA </li></ul><ul><li>25/01/2011 DETERIORO COGNITIVO TIPO ALZHEIMER </li></ul><ul><li>OTROS (no aparecían en hoja de problemas de DIRAYA hasta ahora) </li></ul><ul><ul><li>dislipemia </li></ul></ul><ul><ul><li>hipoacusia por otitis serosa recurrente </li></ul></ul><ul><ul><li>síndrome vertiginoso </li></ul></ul>
  10. 10. Contexto de la enfermedad centrado en el paciente <ul><li>La paciente atribuye los vómitos a la toma de múltiples tratamientos prescritos por el cuadro de infección respiratoria </li></ul><ul><li>La paciente vivencia su cuadro con mayor carga emocional por la desatención por parte de su familia </li></ul><ul><li>La recogida de datos resulta dificultosa por el deterioro cognitivo de la paciente </li></ul>
  11. 11. Enfermedad actual: exploración y pruebas complementarias <ul><li>En la exploración física destaca: </li></ul><ul><ul><li>Exploración neurológica sin focalidad </li></ul></ul><ul><ul><li>MMSE: 22/30 </li></ul></ul><ul><ul><li>Test fluencia: 8 animales en 1 minuto </li></ul></ul><ul><ul><li>ACR normal </li></ul></ul><ul><ul><li>Abdomen: dolor epigástrico (EVA 6) </li></ul></ul><ul><li>Pruebas complementarias </li></ul><ul><ul><li>Analítica: Glucosa 131; Potasio 3’8 </li></ul></ul><ul><ul><li>Marcadores tumorales: normales </li></ul></ul><ul><ul><li>Rx abdomen: sin hallazgos patológicos </li></ul></ul>
  12. 12. Derivaciones desde AP <ul><li>Se deriva al servicio de Urgencias hospitalarias en tres ocasiones: </li></ul><ul><ul><li>Por persistencia del cuadro de infección respiratoria aguda, con diagnóstico de neumonía basal sin criterios de ingreso (13/02/2011) </li></ul></ul><ul><ul><li>Por persistencia del cuadro de vómitos, sin filiar, con diagnóstico de gastritis crónica leve y hernia hiatal leve (4/03/2011) </li></ul></ul><ul><ul><li>Por recurrencia del cuadro de vómitos, que motivó ingreso en M. Interna para estudio de síndrome emético </li></ul></ul>
  13. 13. Cronograma-resumen
  14. 14. Impresión diagnóstica <ul><li>Paciente que presenta desde hace 3 semanas vómitos persistentes, que no ceden al tratamiento con metoclopramida. </li></ul><ul><li>Hipótesis: </li></ul><ul><ul><li>Previa al ingreso: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vómitos de origen infeccioso </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vómitos de origen farmacológico </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vómitos psicógenos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Neoplasia </li></ul></ul></ul>
  15. 15. Toma de decisiones <ul><li>Síntomas: náuseas con vómitos persistentes de contenido bilioso/alimenticio, con pérdida de peso. </li></ul><ul><ul><li>Hipótesis farmacológica </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipótesis infecciosa </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipótesis gastrointestinal </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipótesis psiquiátrica/neurológica </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipótesis oncológica </li></ul></ul>
  16. 16. Diagnóstico diferencial <ul><li>Analítica general descarta en gran parte hipótesis infecciosa </li></ul><ul><li>Clínica, tipo de vómitos, EDA y colonoscopia descartan proceso gastrointestinal (obstrucción, pseudoobstrucción, trastorno funcional) </li></ul><ul><li>Marcadores tumorales normales descartan proceso oncológico </li></ul><ul><ul><li>Sólo queda hipótesis farmacológica y psiquiátrica </li></ul></ul>
  17. 17. Impresión diagnóstica <ul><li>Durante el ingreso: </li></ul><ul><ul><li>Desde hace una semana no toma ya ningún antibiótico </li></ul></ul><ul><ul><li>Tenemos acceso a la familia, que completa algunos datos de la historia, como por ejemplo que pasó consulta (tras ser derivada por nosotros) en Neurología. No habíamos tenido acceso al informe de alta. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tenemos acceso a «Estación clínica» donde vemos que el neurólogo le introdujo «ARICEPT ® » (Donepezilo) </li></ul></ul>
  18. 18. Resolviendo… <ul><li>Ficha técnica de donepezilo </li></ul><ul><ul><li>Reacciones adversas : Diarrea, calambres musculares, fatiga, náuseas , vómitos , insomnio, síncope, mareos, molestias abdominales, incontinencia urinaria, erupción, prurito, dolor de cabeza, anorexia , resfriado común , alucinaciones, agitación, conducta agresiva. </li></ul></ul>
  19. 19. Plan de actuación <ul><li>Evitar alteraciones endocrino-metabólicas por emesis prolongada </li></ul><ul><li>Retirada del fármaco: tras su retirada los vómitos desaparecen por completo </li></ul><ul><li>Sustitución: neurología sustituye por EXELON ® parches (rivastigmina) </li></ul><ul><li>Aumentar la vigilancia (rivastigmina no está exenta de náuseas como reacción adversa) </li></ul><ul><li>Refuerzo del apoyo social: inclusión en programa de ATENCIÓN DOMICILIARIA. </li></ul><ul><li>Propuesta a los familiares de inclusión en grupos de familiares con personas mayores a su cargo </li></ul>
  20. 20. Evolución y tareas pendientes <ul><li>La paciente ha dejado de vomitar y sigue experimentando la misma mejoría con rivastigmina que con donepezilo. </li></ul><ul><li>Pendiente: </li></ul><ul><ul><li>Control periódico de su deterioro cognitivo </li></ul></ul><ul><ul><li>Control de reacciones adversas </li></ul></ul><ul><ul><li>Seguimiento multidisciplinar (cuidador/a, trabajador/a social, médico/a…) </li></ul></ul>
  21. 21. Dificultades encontradas <ul><li>Falta de accesibilidad a informes de alta (los guardados en «Estación clínica» no son recuperables en AP) </li></ul><ul><li>Falta de accesibilidad a la familia </li></ul><ul><li>Deficiencia en recogida de datos en la historia clínica  estímulo para mayor detalle </li></ul><ul><li>Deficiencia en conocimiento de la farmacología para explicar el caso </li></ul>
  22. 22. Anexo: Diagnóstico diferencial <ul><li>Origen asociado a quimio/radioterapia </li></ul><ul><li>Náusea postcirugía </li></ul><ul><li>Origen farmacológico y tóxico </li></ul><ul><li>Analgésicos </li></ul><ul><li>Fármacos cardiológicos </li></ul><ul><li>Diuréticos Antidiabéticos orales Anticonceptivos Antibióticos y antivirales </li></ul><ul><li>Fármacos empleados en la EII </li></ul><ul><li>Fármacos neurológicos </li></ul><ul><li>Opioides Xantinas </li></ul><ul><li>Etanol </li></ul><ul><li>Origen infeccioso </li></ul><ul><li>Gastroenteritis </li></ul><ul><li>Viral Bacteriana </li></ul><ul><li>Extradigestivas </li></ul><ul><li>Otitis media </li></ul><ul><li>Enfermedades endocrinológicas </li></ul>Enfermedades gastrointestinales Obstrucción mecánica Enfermedades funcionales gastrointestinales Gastroparesis Pseudoobstrucción crónica intestinal Origen en alteraciones del Sistema Nervioso Migraña HIC Epilepsia Enfermedades desmielinizantes Enfermedades vestibulares Enfermedad del sistema autonómico Enfermedades psiquiátricas Síndrome del vómito cíclico Otras causas
  23. 24. Anexo: Tratamiento
  24. 25. Bibliografía <ul><li>Quigley EM, Hasler WL, Parkman HP. AGA technical review on nausea and vomiting. Gastroenterology 2001, 120:263-86 </li></ul><ul><li>Algoritmos de decisión en urgencias de atención primaria. Algoritmo 28. Náuseas y vómitos. Pp. 80-81. Madrid. 2010. </li></ul><ul><li>www.prous.com/digest . Diagnóstico y tratamiento de náuseas y vómitos. X. Fernández. 2003 </li></ul>
  25. 26. Agradecimientos <ul><li>A la paciente y su familia </li></ul><ul><li>A mi tutora y todo el equipo del CS San Felipe </li></ul><ul><li>Al Servicio de Medicina Interna del HMQ de Jaén </li></ul>

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