novedades en trauma de cráneo y raquimedular.
manejo prehospitalario y hospitalario del paciente grave y e estado critico con trauma de cráneo y raquimedular.
decisión de estudios radiológicos.
4. TRAUMA CRANEO
ENCEFALICO
•Es cualquier tipo de traumatismo que lleva una lesión del
cuero cabelludo, el cráneo o el cerebro. Las lesiones
pueden variar desde un pequeño aumento de volumen
en el cráneo hasta una lesión cerebral grave.
6. Valoración neurológica
• Nivel de conciencia
• Patrón respiratorio
• Examinar los ojos
• Valorar los reflejos cerebrales
• Valorar respuesta sensorial y motora
• Fuerza muscular y reflejos osteoarticulares
8. SIGNOS NEUROLOGICOS DE
DETERIORO ROSTRO-CAUDAL
• Estado de conciencia (Glasgow)
• Patrón respiratorio
• Simetría y reactividad de las pupilas
• Reflejos oculocefalicos y oculovestibulares
• Respuestas motoras musculoesqueliticas
9. TRAUMA CRANEO
ENCEFALICO
Principales alteraciones estructurales:
a) Hematomas epidurales y subdurales, agudos y crónicos
b) Hemorragias subaracnoideas
c) Ruptura total o parcial de los vasos de la base
d) Heridas cerebrales
g) Focos de contusión corticales
h) Laceraciones
11. FRACTURA DE BASE DE
CRANEO
Datos clínicos:
a) Otorraquia o rinorraquia
b) Hemotímpano o laceración del Conducto auditivo
externo
c) Equimosis post auricular ( signo de Battle)
d) Equimosis periorbitaria. (ojos de mapache)
17. METAS EN EL MANEJO DE
TRAUMA DE CRANEO
• Mantener una adecuada perfusión cerebral
• Reducir la presión intracraneal
• Mantener el volumen intravascular normal
• Mantener una adecuada presión arterial media
• Los hematomas que incrementan la presión
intracraneal deben ser evacuados
18. MANEJO DEL TCE
• El manejo del TCE está enfocado a corregir, prevenir y
detectar las alteraciones traumáticas secundarias.
a) Hernias cerebrales
b) Edema cerebral
c) Hidrocefalia
d) Compresiones vasculares que conducen a infartos
19. • La importancia de una
fractura de cráneo no
debe subestimarse ya
que se necesita una
fuerza considerable
para fracturarlo.
20. Manejo del trauma
• Las alteraciones del estado mental nunca deben
atribuirse a factores que puedan causar confusión hasta
haber sido excluida la lesión cerebral.
21. • Se debe realizar un TAC en todos los pacientes con
sospecha de lesión cerebral en quienes se sospecha
clínicamente una fractura expuesta de cráneo o más de
dos episodios de vómito, y en los mayores de 65 años.
22. Indicaciones de TAC en TCE leve
• Testimonio de pérdida de conciencia
• Amnesia definitiva
• Testigos refieren desorientación
23. Alto riesgo para intervención
neuroquirúrgica
• Glasgow menor de 15, 2 hr después de lesión
• Sospecha de fractura de cráneo abierta o hundimiento
• Cualquier signo de fractura de base de cráneo (
hemotímpano, ojos de mapache, LCR otorraquia o
rinorraquia, signo de battle)
• Vómitos (en más de 2 episodios)
• Edad mayor de 65 años
24. Riesgo moderado para lesión
cerebral en TAC
• Pérdida de conciencia (más de 5 minutos)
• Amnesia anterior al impacto (más de 30 min)
• Mecanismo riesgoso (ej. peatón atropellado por vehículo
motorizado, ocupante proyectado del vehículo, caída de
más de 1 metro o 5 escalones)
25. Regla Canadiense TAC cráneoAlto riesgo (intervención neurológica)
1. Escala de coma Glasgow menor de 15, 2 hrs después de la lesión.
2. Sospecha de fractura de cráneo o hundimiento de cráneo
3. Cualquier signo de fractura de base de cráneo
4. Vomito en mas de 2 ocasiones
5. Edad mayor a 65 años
Riesgo medio ( para lesión cerebral en TAC)
6. Amnesia previa del impacto mayor de 30 minutos
7. Mecanismo de lesión peligroso
Signos de fractura de cráneo:
hemotimpano, ojos de mapache, otorragia, rinorrea, signo de batalla.
Mecanismo peligrosos:
peatón golpeado por vehículo motor
ocupante proyectado de vehículo motor
cálida mayor de 1m o 5 escalones
Esta regla no aplica si:
no se trata de un caso de trauma
glasgow menor de 13
edad menor a 16 años
uso de warfarina o trastornos de la coagulación
fractura abierta de cráneo evidente
26. Cuando se hospitaliza
• No hay tomografia disponible
• TAC anormal
• Herida penetrante de cráneo
• Antecedentes de perdida de conciencia
• Deterioro del nivel de conciencia
27. Cuando se hospitaliza
• Cefalea moderada o severa
• Intoxicación por alcohol o drogas
• Fractura de cráneo
• Fuga de LCR
28. Cuando se hospitaliza
• Lesiones asociadas importantes
• No tiene un acompañante confiable en su hogar
• Glasgow menor a 15
• Defectos neurológicos focales
29. Manejo del TCE Severo
• La presencia de hipoxia e hipotensión se asocia a una
mortalidad de un 75%
• Los pacientes comatosos deben ser intubados en forma
temprana
• La hipotensión no debe atribuirse al daño encefálico
excepto en estadio terminales o con lesión espinal
32. Trauma de raquimedular
• Mientras la columna del paciente está protegida, la
evaluación y la exclusión de una lesión de la columna se
puede diferir de forma segura, especialmente cuando
existe inestabilidad sistémica.
34. Estudios de imagen
• Se puede usar la TAC en lugar de las radiografías
simples para evaluar la columna cervical.
• Bajo ninguna circunstancia debe forzarse el cuello de un
paciente a una posición que cause dolor.
35. Sospecha de lesión de la
columna
• La presencia de paraplejía, cuadriplejia o pérdida de la
sensibilidad es evidencia presunta de inestabilidad de la
columna.
• Cuando existe duda, se debe dejar puesto el collar
cervical.
• Un paciente paralítico que permanece acostado en una
superficie dura por más de 2 hr puede presentar úlceras
por decúbito.
37. Medicina basada en
evidencia
• Estudios NEXUS, la toma de radiografía cervical es muy
común posterior a un traumatismo, sin embargo se
elimina esta practica innecesaria en base al criterio
clínico en ciertos casos.
• Estudio NEXUS II, el médico puede identificar a los
pacientes que tienen poca probabilidad de presentar una
lesión intracraneal y que no requieren TAC de cráneo.
• NEXUS (National Emergency X Ray Utilization Study)
38. Guías Canadienses
• Las guías canadiense para toma de radiografías
cervicales aplican en los pacientes alertas con trauma
que se encuentran estables; son una forma segura de
evitar el uso excesivo de estudios radiológicos.
• Las guías canadienses para el uso de TAC de cráneo
son muy sensibles para predecir la necesidad de un TAC
en los pacientes con trauma de cráneo menor.
39. NEXUS C-Spine
Las radiografías de columna cervical están indicadas cuando presente:
• dolor en región de cuello (dolor a palpación posterior del cuello) desde la nuca hasta la
primer vértebra torácica
• evidencia de intoxicación ( el paciente se considera intoxicado si: el paciente o algún
observador refiere historia récente de ingesta. Evidencia de intoxicación en el examen
físico como olor a alcohol, dificultad para hablar, ataxia, dismetria. Se considera también
intoxicado si se comprueba por laboratorio.)
• nivel anormal de alerta. (utilizar la escala de coma Glasgow, orientación en tiempo, espacio
y persona. inhabilidad para recordar tres objetos en cinco minutos, respuesta inadecuada o
retardada a los estímulos externos.)
• déficit neurológico focal ( deficit neurológico sensitivo o motor )
• lesiones dolorosas distractoras (podria ser pero no se limitan a fracturas de huesos largos,
laceraciones grandes, quemaduras.
40. Criterios de inclusión:
edad mayor de 16años
glasgow de 15
signos vitales normales ( fr menor a 30 y presión asistólica igual o mayor a 90 mmhg)
lesión dentro de las primeras 48 hrs
trauma contuso no penetrante de cuello
sin parálisis aguda
sin antecedente de lesión previa de columna vertebral
sin evaluación previa por la misma lesión
no estar embarazada
si
Presencia de mas de un factor de riesgo:
edad mayor de 65 años
caída mayor de 5 escalones o 1m
carga axial sobre la cabeza
impacto vehicular mayor a 100km/hr
accidente vehicular con volcadura o expulsado del
vehículo
accidente de vehículo de recreación
impacto en bicicleta
parestesias en las extremidades
no Riesgo moderado: tomar Rx
Puede rotar el cuello 45 grados de izquierda a derecha de forma activa?
Riesgo bajo: No es necesario tomar Rx cervicales
si
no
no
si
Riesgo alto: tomar Rx
Riesgo moderado: tomar Rx
Presencia de mas de un factor de bajo riesgo:
impacto vehicular por alcance y baja velocidad
sentado en la sala de urgencias
deambulando durante cualquier momento después del trauma
ausencia de dolor cervical
ausencia de rigidez de nuca
si
Radiografía Cervical
Guía Canadiense
41. Regla Canadiense
Rx Cervical
1. Algún factor de alto riesgo que obligue
a tomar radiografía?
• edad mayor a 65 años
• mecanismo peligroso
• parestesias en las extremidades
2. Algún factor de bajo riesgo que no permita valorar en
forma segura los rangos de movimientos?
• accidente con vehículo motor de baja velocidad
• sentado en sala de urgencias
• deambulando en cualquier momento
• dolor cervical retardado
• ausencia de dolor en la región cervical
3. Puede rotar el cuello?
• 45 grados
No tomar Radiografía
Mecanismos peligrosos:
caída mayor a 1m o cinco escalones
carga axial (clavado)
accidente vehicular de alta velocidad,
(mayor a 100 km, volcadura, proyección)
vehículo motorizado recreaciones
colisión en bicicleta
accidente vehicular simple
exlcuye:
arrojado al trafico
impacto por camión de carga o autobús
volcadura
impacto por vehículo de alta velocidad
si
no
no
si
no puede
si puede
Radiografia