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    Admision a la uci Admision a la uci Presentation Transcript

    • CRITERIOS DE ADMISION A UCI INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
    • Introducción
      • Las demandas de servicios médicos como la medicina crítica son los que mas a menudo exceden la disponibilidad de recursos.
      • En el contexto de estas limitadas condiciones, las instituciones y proveedores individuales de estas atenciones se ven obligados a usar definiciones éticas para distribuir equitativa y eficientemente los recursos disponibles
      INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD 2010
      • La mayoría de los médicos opina que los beneficios que otorgan las UCIs deberían ser reservadas para aquellos pacientes que poseen condiciones médicas reversibles, es decir aquellos que tienen una “ perspectiva razonable de recuperación ”, pero…
      • Ocurre esto así en nuestras UCIs ??
      INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
    • ¡ Es necesario establecer criterios para admitir pacientes a UCI ! INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
    • Historia
      • Hace 100 años, se admitia y agrupaba a los pacientes de acuerdo a su severidad de enfermedad
      • Este concepto recién es aceptado en los 1940’s con las unidades de quemados y trauma : concepto administrativo
      • En los 1960’s primeras UCIs coronarias, médicas y quirúrgicas
      • 1983 : primera conferencia de consenso sobre medicina crítica. National Institute of Health (NIH) señala que deben expandirse las indicaciones de admisión a las UCIs
      • 1999 : ACCCM Y SCCM publica lineamientos de admisión y alta a UCI
      INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
    • Metas y objetivos
      • Pregunta : ¿ existe un mecanismo confiable que sea capaz de distinguir a aquellos pacientes que se beneficiarán en las UCIs de aquellos que no lo harán ?
      • Controversial
      INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
    • ¿ serán útiles ?
      • Predictores inespecificos : APACHE, MPM
      • Predictores específicos : ECG, Hunt Hess, Ranson, Trauma Score , etc
      • Lo recomendable es que deben ser evaluados y validados por cada institución
      INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
    • reflexión
      • El 8% de los pacientes de un hospital consumen el 92% de los recursos. Estos pacientes tienen una mortalidad del 70%
      • Los índices pronósticos y sistematización de datos resultan muchas veces poco útiles cuando somos llamados para definir un ingreso a UCI
      • Podemos aplicar todos nuestros conocimientos o actuar intuitivamente si debemos decir NO
      • El médico solicitante debe conocer y evaluar las razones de su solicitud
      INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
    • El estado de salud como principal determinante
      • Muchos médicos opinan que el estado de salud de los pacientes es el criterio mas importante para determinar la admisión a una UCI, por encima de otras consideraciones legales, económicas, éticas, pero … deberíamos responder las siguientes preguntas antes de diseñar nuestros criterios de admisión
      INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
      • Son diferentes los resultados en aquellos pacientes de bajo riesgo que ingresan a UCI contra aquellos que se rechazan y se tratan en unidades alternativas ?
      • Si no hay diferencia en este grupo ¿ qué punto en la escala de gravedad utilizada al ingreso hace la diferencia ?
      • Pueden los pacientes con 0% de sobrevida ser identificados antes del ingreso y ser tratados en unidades especiales ?
      INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
    • Otros determinantes de admisión
      • Disponibilidad de camas
      • Recursos humanos y técnicos
      • Consideraciones éticas, morales, económicas
      • Capacidad de ofertar un mínimo de nivel de calidad
      • DEBEN SER TRATADAS EN CADA CASO PARTICULAR POR LA INSTITUCION, CON EL PACIENTE, CON LA FAMILIA Y CON EL MEDICO TRATANTE
      INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
    • Intensivistas y Jefes de UCI ¿ cuál es su responsabilidad ?
      • Las normas para acreditación de Organizaciones de Salud manda a los Jefes de UCI establecer políticas escritas que dirijan las acciones cuando la demanda excede la capacidad operacional
      INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
    • Intensivistas y Jefes de UCI ¿ cuál es su responsabilidad ?
      • Cuando la demanda sobrepasa la oferta los médicos de la UCI pierden objetividad y asumen responsabilidades ético-legales
      • La responsabilidad de plasmar y difundir la politica de triage recae en el jefe de UCI para ser ejecutadas por el personal a cargo
      INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
    • Intensivistas y Jefes de UCI ¿ cuál es su responsabilidad ?
      • La falta o no aplicación de normas en la implementación o ubicación de los recursos materiales y humanos trae muchas veces implicancias legales
      • Las instituciones muchas veces no se hacen responsables de estas omisiones
      • DEBEN DESARROLLARSE POLITICAS Y NORMAS INTERNAS ACORDE CON LAS PRESIONES Y FUERZAS EXTERNAS
      INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
    • Los criterios de admisión a UCI INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
    • Consideraciones generales
      • Hay 2 condiciones en que el manejo de UCI no ofrece beneficios sobre el cuidado convencional :
      • “ Demasiado bien para beneficiarse”
      • “ Demasiado enfermos para beneficiarse”
      INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
    • Consideraciones generales
      • Por norma general los pacientes admitidos a UCI deben ser agudos graves o críticos con posibilidades de recuperación
      • No debemos basar el criterio de admisión en un diagnóstico específico sino en la necesidad de los recursos de UCI
      • En lo posible evitar el ingreso de casos terminales con pronóstico fatal a corto plazo
      INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
    • Modelos de criterios de admisión
      • Modelo de priorización
      • Modelo por diagnósticos
      • Modelo por parámetros objetivos
      Guidelines for intensive care unit admisision,discharge,and triage. Task Force of the ACCCM-SCCM.Crit Care Med 1999 Vol 27 N° 3 INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
    • Criterios de admisión a UCI Modelo de priorización
      • Establece 4 niveles de prioridad : I, II, III y IV
      • Los mas beneficiados : PRIORIDAD I
      • Los que no lo haran al ingresar a UCI : PRIORIDAD IV
      Guidelines for intensive care unit admisision,discharge,and triage. Task Force of the ACCCM-SCCM.Crit Care Med 1999 Vol 27 N° 3 INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
    • Prioridades de admisión a UCI PRIORIDAD I
      • Pacientes criticamente enfermos, inestables que necesitan tratamiento intensivo (soporte ventilatorio, drogas vasoactivas) y monitoreo que no se pueda brindar fuera de UCI
      • Estos pacientes NO TIENEN LIMITACION EN LA TERAPIA
      INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
    • Prioridades de admisión a UCI PRIORIDAD I
      • Ej. : PO alto riesgo, insuficiencia respiratoria con soporte ventilatorio, shock séptico con monitoreo hemodinámico y drogas vasoactivas.
      INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
    • Prioridades de admisión a UCI PRIORIDAD II
      • Pacientes no necesariamente críticos que requieren monitoreo intensivo y pueden potencialmente necesitar tratamiento intensivo
      • Estos pacientes NO TIENEN LIMITACION EN LA TERAPIA
      INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
    • Prioridades de admisión a UCI PRIORIDAD II
      • Ej. : pacientes con enfermedades crónicas que presentan estados comorbidos que desarrollan un situación aguda médica o quirúrgica.
      • Anciano con secuela de ACV que requiere una cirugía
      INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
    • Prioridades de admisión a UCI PRIORIDAD III
      • Pacientes inestables criticamente enfermos por una enfermedad aguda pero que asociada a enfermedad de fondo tienen mínima posibilidad de recuperación y beneficio con el tratamiento en UCI
      • Estos pacientes pueden recibir tratamiento intensivo para aliviar la complicación aguda, sin embargo NO SE DARA MEDIDAS EXTRAORDINARIAS DE SOPORTE como: RCP, intubación endotraqueal, ventiloterapia ,NPT, hemodiálisis, medicación de alto costo
      INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
    • Prioridades de admisión a UCI PRIORIDAD III
      • Ej. : pacientes con enfermedades malignas y metástasis complicada con infecciones, taponamiento cardíaco, obstrucción de vía aérea
      INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
    • Prioridades de admisión a UCI PRIORIDAD IV
      • Pacientes que generalmente NO SON APROPIADOS PARA ADMITIR A UCI
      • La admisión debe ser individualizada bajo circunstancias inusuales e individualizadas bajo la supervisión del médico tratante, intensivista o Jefe de la UCI
      • Existen 2 categorias
      INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
    • Prioridades de admisión a UCI PRIORIDAD IV
      • Pacientes que se beneficiaran poco de los cuidados brindados por UCI (poca intervención) : “demasiado bién para beneficiarse”
      • Ej. : cirugía vascular periférica, cetoacidosis diabética hemodinami- camente estable, ICC leve, sobredosis de droga sin compromiso de conciencia, etc.
      INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
    • Prioridades de admisión a UCI PRIORIDAD IV
      • Pacientes con enfermedad terminal e irreversible con inminencia de muerte : “demasiado enfermos para beneficiarse” Ej. : daño cerebral irreversible, ME (excepto donantes) FOMS terminal, cáncer metastásico que ha fallado el tto., estado vegetativo persistente, pacientes con mala calidad de vida.
      INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
    • Criterios de admisión a UCI Modelo por diagnósticos
      • Se basa en un listado de condiciones o enfermedades específicas que determinan admisiones apropiadas a las UCIs
      Guidelines for intensive care unit admisision,discharge,and triage. Task Force of the ACCCM-SCCM.Crit Care Med 1999 Vol 27 N° 3 INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
    • Criterios de admisión a UCI Modelo por diagnósticos
      • SISTEMA CARDIOVASCULAR
      • IMA complicado
      • Shock cardiogénico
      • Arritmias con compromiso hemodinámico
      • ICC con falla respiratoria y/ó necesidad de soporte hemodinámico
      • Emergencias hipertensivas
      • Angina inestable
      • Paro cardíaco
      • Taponamiento cardíaco
      • Disección aórtica
      • Bloqueo AV completo u otro que requiera MP
      INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
    • Criterios de admisión a UCI Modelo por diagnósticos
      • SISTEMA RESPIRATORIO
      • Insuficiencia respiratoria aguda que requiere soporte ventilatorio
      • Embolia pulmonar con inestabilidad hemodinámica
      • Pacientes de UCIN con deterioro respiratorio
      • Necesidad de cuidados respiratorios de enfermería que no se brindan en unidades de menor complejidad
      • Hemoptisis masivas
      • Falla respiratoria con intubación inmnente
      • Obstrucción de vía aérea PO
      INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
    • Criterios de admisión a UCI Modelo por diagnósticos
      • DESORDENES NEUROLOGICOS
      • ACV agudo
      • Coma agudo
      • Hemorragia intracerebral
      • Hemorragia sub-aracnoidea
      • Meningitis con alteración de conciencia o respiratoria
      • Estado epiléptico
      • Encefalopatía hipertensiva
      • TEC
      • Vasoespasmo
      • Muerte encefálica ó potencial en tto. pleno en vías de determinar condición de donante
      INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
    • Criterios de admisión a UCI Modelo por diagnósticos
      • SOBREDOSIS DE DROGAS
      • Ingestión de drogas con inestabilidad hemodinámica
      • Ingestión de drogas con alteración significativa del estado de conciencia
      • Ingestión de drogas con riesgo de aspiración pulmonar
      • Convulsiones post-ingesta de drogas
      INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
    • Criterios de admisión a UCI Modelo por diagnósticos
      • DESORDENES GASTROINTESTINALES
      • Hemorragia digestiva masiva
      • Pancreatitis aguda grave
      • Insuficiencia hepática aguda
      • Perforación esofágica con o sin mediastinistis
      INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
    • Criterios de admisión a UCI Modelo por diagnósticos
      • SISTEMA ENDOCRINO
      • Cetoacidosis diabética complicada
      • Tormenta tiroidea, coma mixedematoso con inestabilidad hemodinámica
      • Estado hiperosmolar con coma y/ó inestabilidad hemodinámica
      • Crisis adrenales con inestabilidad hemodinámica
      • Hipercalcemia severa con alteración conciencia
      • Hipo/hipernatremia con convulsiones y alteración del estado mental
      • Hipo/hiperkalemia con disrritmias o debilidad
      • Hipo/hipermagnesemia con compromiso hemodinámico,conciencia y/o arritmias
      • Hipofosfatemia con debilidad muescular
      INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
    • Criterios de admisión a UCI Modelo por diagnósticos
      • QUIRURGICOS
      • Pacientes posoperados con necesidad de monitoreo hemodinámico, soporte ventilatorio y cuidado de enfermería intensivo (drenajes, ostomías, etc)
      INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
    • Criterios de admisión a UCI Modelo por diagnósticos
      • MISCELANEA
      • Sepsis y shock séptico
      • Monitoreo hemodinámico
      • Terapias con cuidados de enfermeria especiales (ventilación mecánica no invasiva)
      • Injurias ambientales
      • Terapias nuevas (trombolisis de ACV, TEP)
      • PO trasplantes
      • Cirugía en EPOC
      INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
    • Criterios de admisión a UCI Modelo por parámetros objetivos
      • El objetivo es estandarizar la atención de salud y protocolos de acreditación aplicados en forma individual a cada hospital
      Guidelines for intensive care unit admisision,discharge,and triage. Task Force of the ACCCM-SCCM.Crit Care Med 1999 Vol 27 N° 3 INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
    • Criterios de admisión a UCI Modelo por parámetros objetivos
      • Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) incluye una serie de 5 parámetros a considerar : signos vitales, laboratoriales, imagenología, EKG y signos físicos de comienzo agudo)
      • Cada hospital tiene la obligación de incorporar nuevos parámetros objetivos de acuerdo al tipo de pacientes y patologías mas frecuentes
      Guidelines for intensive care unit admisision,discharge,and triage. Task Force of the ACCCM-SCCM.Crit Care Med 1999 Vol 27 N° 3 INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
    • Criterios de admisión a UCI Modelo por parámetros objetivos
      • Los parámetros propuestos por la JCAHO mientras no se establezca un consenso son arbitrarios
      • No hay datos que algún criterio propuesto haya demostrado mejoría de los resultados
      Guidelines for intensive care unit admisision,discharge,and triage. Task Force of the ACCCM-SCCM.Crit Care Med 1999 Vol 27 N° 3 INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
    • Criterios de admisión a UCI Modelo por parámetros objetivos
      • SIGNOS VITALES
      • Pulso <40 ó > 150 latidos/min
      • PAS < 80 mm Hg ó 20 mm Hg por debajo de la habitual del paciente
      • PAM < 60 mm Hg
      • PAD > 120 mm Hg
      • FR > 35 respiraciones/min
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    • Criterios de admisión a UCI Modelo por parámetros objetivos
      • VALORES LABORATORIALES
      • Na sérico < 110 mEq/L ó > 170 mEq/L
      • K sérico < 2 mEq/L ó > 7 mEq/L
      • Pa02 < 50 mm Hg (6.67 kPa)
      • pH < 7,1 ó > 7,7
      • Glicemia > 800 mg%
      • Ca > 15 mg%
      • Niveles tóxicos de drogas u otras sustancias en paciente comprometido neurologica/hemodinamicamente
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    • Criterios de admisión a UCI Modelo por parámetros objetivos
      • IMAGENOLOGIA (Rx, ECO, TAC)
      • Hemorragia cerebrovascular, contusión, HSA, con alteración de conciencia ó focalización
      • Rúptura de viscera, vejiga, hígado, várices esofágicas, útero, con inestabilidad hemodinámica
      • Aneurisma disecante de aorta
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    • Criterios de admisión a UCI Modelo por parámetros objetivos
      • ELECTROCARDIOGRAFIA
      • IMA con: arritmia compleja, inestabilidad hemodinámica, ICC
      • Arritmias SV con inestabilidad hemodinámica
      • TVS ó FV
      • Bloqueo AV completo
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    • Criterios de admisión a UCI Modelo por parámetros objetivos
      • SIGNOS FISICOS DE COMIENZO AGUDO
      • Anisocoria + alteración de conciencia
      • Anuria
      • Obstrucción de vía aérea
      • Coma
      • Status convulsivo
      • Cianosis
      • Taponamiento cardíaco
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    • Los criterios de alta de UCI INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
    • Los criterios de alta de UCI
      • La condición de los pacientes en UCI debe ser evaluada continuamente para identificar cuál de ellos ya no se esta beneficiando de UCI y su atención pueda ser brindada en otras unidades de menor complejidad, sin poner en riego al paciente
      • Dos son las principales condiciones :
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    • Los criterios de alta de UCI
      • Sistemas fisiológicos mayores estables y/o monitoreo y cuidados en UCI no necesarios
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    • Los criterios de alta de UCI
      • Estado fisiológico del paciente deteriorado sin respuesta a la terapia, o NO planteamiento de nuevas terapias
      • Considerar la posibilidad de transferir a un área de menor cuidado
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    • Consideraciones administrativas INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
    • Consideraciones administrativas
      • Todas las normas, lineamientos o criterios revisados deben servir para que cada UCI establezca sus politicas de ingreso, egreso y triage de acuerdo a su realidad
      • Deben ser revisadas periodicamente por un grupo multidisciplinario
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    • Evaluación del rendimiento y recomendaciones
      • Los resultados obtenidos con la aplicación de los criterios de admisión/alta deben estar respaldados con una base de datos los que deben ser revisados para conocer las características de las admisiones, la toma de decisiones y la mortalidad ajustada.
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    • Evaluación del rendimiento y recomendaciones
      • La admisión de pacientes de bajo riesgo pueden servir para calibrar la eficiencia del proceso de admisión
      • Hacer seguimiento de los pacientes rechazados para evaluar si en otras áreas se aseguró una atención similar a UCI
      • Evaluar las altas precoces que generaron conflicto así como los reingresos antes de las 48 hs
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