Admision a la uci
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Admision a la uci

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  • 1. CRITERIOS DE ADMISION A UCI INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
  • 2. Introducción
    • Las demandas de servicios médicos como la medicina crítica son los que mas a menudo exceden la disponibilidad de recursos.
    • En el contexto de estas limitadas condiciones, las instituciones y proveedores individuales de estas atenciones se ven obligados a usar definiciones éticas para distribuir equitativa y eficientemente los recursos disponibles
    INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD 2010
  • 3.
    • La mayoría de los médicos opina que los beneficios que otorgan las UCIs deberían ser reservadas para aquellos pacientes que poseen condiciones médicas reversibles, es decir aquellos que tienen una “ perspectiva razonable de recuperación ”, pero…
    • Ocurre esto así en nuestras UCIs ??
    INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
  • 4. ¡ Es necesario establecer criterios para admitir pacientes a UCI ! INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
  • 5. Historia
    • Hace 100 años, se admitia y agrupaba a los pacientes de acuerdo a su severidad de enfermedad
    • Este concepto recién es aceptado en los 1940’s con las unidades de quemados y trauma : concepto administrativo
    • En los 1960’s primeras UCIs coronarias, médicas y quirúrgicas
    • 1983 : primera conferencia de consenso sobre medicina crítica. National Institute of Health (NIH) señala que deben expandirse las indicaciones de admisión a las UCIs
    • 1999 : ACCCM Y SCCM publica lineamientos de admisión y alta a UCI
    INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
  • 6. Metas y objetivos
    • Pregunta : ¿ existe un mecanismo confiable que sea capaz de distinguir a aquellos pacientes que se beneficiarán en las UCIs de aquellos que no lo harán ?
    • Controversial
    INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
  • 7. ¿ serán útiles ?
    • Predictores inespecificos : APACHE, MPM
    • Predictores específicos : ECG, Hunt Hess, Ranson, Trauma Score , etc
    • Lo recomendable es que deben ser evaluados y validados por cada institución
    INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
  • 8. reflexión
    • El 8% de los pacientes de un hospital consumen el 92% de los recursos. Estos pacientes tienen una mortalidad del 70%
    • Los índices pronósticos y sistematización de datos resultan muchas veces poco útiles cuando somos llamados para definir un ingreso a UCI
    • Podemos aplicar todos nuestros conocimientos o actuar intuitivamente si debemos decir NO
    • El médico solicitante debe conocer y evaluar las razones de su solicitud
    INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
  • 9. El estado de salud como principal determinante
    • Muchos médicos opinan que el estado de salud de los pacientes es el criterio mas importante para determinar la admisión a una UCI, por encima de otras consideraciones legales, económicas, éticas, pero … deberíamos responder las siguientes preguntas antes de diseñar nuestros criterios de admisión
    INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
  • 10.
    • Son diferentes los resultados en aquellos pacientes de bajo riesgo que ingresan a UCI contra aquellos que se rechazan y se tratan en unidades alternativas ?
    • Si no hay diferencia en este grupo ¿ qué punto en la escala de gravedad utilizada al ingreso hace la diferencia ?
    • Pueden los pacientes con 0% de sobrevida ser identificados antes del ingreso y ser tratados en unidades especiales ?
    INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
  • 11. Otros determinantes de admisión
    • Disponibilidad de camas
    • Recursos humanos y técnicos
    • Consideraciones éticas, morales, económicas
    • Capacidad de ofertar un mínimo de nivel de calidad
    • DEBEN SER TRATADAS EN CADA CASO PARTICULAR POR LA INSTITUCION, CON EL PACIENTE, CON LA FAMILIA Y CON EL MEDICO TRATANTE
    INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
  • 12. Intensivistas y Jefes de UCI ¿ cuál es su responsabilidad ?
    • Las normas para acreditación de Organizaciones de Salud manda a los Jefes de UCI establecer políticas escritas que dirijan las acciones cuando la demanda excede la capacidad operacional
    INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
  • 13. Intensivistas y Jefes de UCI ¿ cuál es su responsabilidad ?
    • Cuando la demanda sobrepasa la oferta los médicos de la UCI pierden objetividad y asumen responsabilidades ético-legales
    • La responsabilidad de plasmar y difundir la politica de triage recae en el jefe de UCI para ser ejecutadas por el personal a cargo
    INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
  • 14. Intensivistas y Jefes de UCI ¿ cuál es su responsabilidad ?
    • La falta o no aplicación de normas en la implementación o ubicación de los recursos materiales y humanos trae muchas veces implicancias legales
    • Las instituciones muchas veces no se hacen responsables de estas omisiones
    • DEBEN DESARROLLARSE POLITICAS Y NORMAS INTERNAS ACORDE CON LAS PRESIONES Y FUERZAS EXTERNAS
    INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
  • 15. Los criterios de admisión a UCI INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
  • 16. Consideraciones generales
    • Hay 2 condiciones en que el manejo de UCI no ofrece beneficios sobre el cuidado convencional :
    • “ Demasiado bien para beneficiarse”
    • “ Demasiado enfermos para beneficiarse”
    INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
  • 17. Consideraciones generales
    • Por norma general los pacientes admitidos a UCI deben ser agudos graves o críticos con posibilidades de recuperación
    • No debemos basar el criterio de admisión en un diagnóstico específico sino en la necesidad de los recursos de UCI
    • En lo posible evitar el ingreso de casos terminales con pronóstico fatal a corto plazo
    INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
  • 18. Modelos de criterios de admisión
    • Modelo de priorización
    • Modelo por diagnósticos
    • Modelo por parámetros objetivos
    Guidelines for intensive care unit admisision,discharge,and triage. Task Force of the ACCCM-SCCM.Crit Care Med 1999 Vol 27 N° 3 INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
  • 19. Criterios de admisión a UCI Modelo de priorización
    • Establece 4 niveles de prioridad : I, II, III y IV
    • Los mas beneficiados : PRIORIDAD I
    • Los que no lo haran al ingresar a UCI : PRIORIDAD IV
    Guidelines for intensive care unit admisision,discharge,and triage. Task Force of the ACCCM-SCCM.Crit Care Med 1999 Vol 27 N° 3 INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
  • 20. Prioridades de admisión a UCI PRIORIDAD I
    • Pacientes criticamente enfermos, inestables que necesitan tratamiento intensivo (soporte ventilatorio, drogas vasoactivas) y monitoreo que no se pueda brindar fuera de UCI
    • Estos pacientes NO TIENEN LIMITACION EN LA TERAPIA
    INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
  • 21. Prioridades de admisión a UCI PRIORIDAD I
    • Ej. : PO alto riesgo, insuficiencia respiratoria con soporte ventilatorio, shock séptico con monitoreo hemodinámico y drogas vasoactivas.
    INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
  • 22. Prioridades de admisión a UCI PRIORIDAD II
    • Pacientes no necesariamente críticos que requieren monitoreo intensivo y pueden potencialmente necesitar tratamiento intensivo
    • Estos pacientes NO TIENEN LIMITACION EN LA TERAPIA
    INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
  • 23. Prioridades de admisión a UCI PRIORIDAD II
    • Ej. : pacientes con enfermedades crónicas que presentan estados comorbidos que desarrollan un situación aguda médica o quirúrgica.
    • Anciano con secuela de ACV que requiere una cirugía
    INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
  • 24. Prioridades de admisión a UCI PRIORIDAD III
    • Pacientes inestables criticamente enfermos por una enfermedad aguda pero que asociada a enfermedad de fondo tienen mínima posibilidad de recuperación y beneficio con el tratamiento en UCI
    • Estos pacientes pueden recibir tratamiento intensivo para aliviar la complicación aguda, sin embargo NO SE DARA MEDIDAS EXTRAORDINARIAS DE SOPORTE como: RCP, intubación endotraqueal, ventiloterapia ,NPT, hemodiálisis, medicación de alto costo
    INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
  • 25. Prioridades de admisión a UCI PRIORIDAD III
    • Ej. : pacientes con enfermedades malignas y metástasis complicada con infecciones, taponamiento cardíaco, obstrucción de vía aérea
    INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
  • 26. Prioridades de admisión a UCI PRIORIDAD IV
    • Pacientes que generalmente NO SON APROPIADOS PARA ADMITIR A UCI
    • La admisión debe ser individualizada bajo circunstancias inusuales e individualizadas bajo la supervisión del médico tratante, intensivista o Jefe de la UCI
    • Existen 2 categorias
    INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
  • 27. Prioridades de admisión a UCI PRIORIDAD IV
    • Pacientes que se beneficiaran poco de los cuidados brindados por UCI (poca intervención) : “demasiado bién para beneficiarse”
    • Ej. : cirugía vascular periférica, cetoacidosis diabética hemodinami- camente estable, ICC leve, sobredosis de droga sin compromiso de conciencia, etc.
    INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
  • 28. Prioridades de admisión a UCI PRIORIDAD IV
    • Pacientes con enfermedad terminal e irreversible con inminencia de muerte : “demasiado enfermos para beneficiarse” Ej. : daño cerebral irreversible, ME (excepto donantes) FOMS terminal, cáncer metastásico que ha fallado el tto., estado vegetativo persistente, pacientes con mala calidad de vida.
    INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
  • 29. Criterios de admisión a UCI Modelo por diagnósticos
    • Se basa en un listado de condiciones o enfermedades específicas que determinan admisiones apropiadas a las UCIs
    Guidelines for intensive care unit admisision,discharge,and triage. Task Force of the ACCCM-SCCM.Crit Care Med 1999 Vol 27 N° 3 INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
  • 30. Criterios de admisión a UCI Modelo por diagnósticos
    • SISTEMA CARDIOVASCULAR
    • IMA complicado
    • Shock cardiogénico
    • Arritmias con compromiso hemodinámico
    • ICC con falla respiratoria y/ó necesidad de soporte hemodinámico
    • Emergencias hipertensivas
    • Angina inestable
    • Paro cardíaco
    • Taponamiento cardíaco
    • Disección aórtica
    • Bloqueo AV completo u otro que requiera MP
    INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
  • 31. Criterios de admisión a UCI Modelo por diagnósticos
    • SISTEMA RESPIRATORIO
    • Insuficiencia respiratoria aguda que requiere soporte ventilatorio
    • Embolia pulmonar con inestabilidad hemodinámica
    • Pacientes de UCIN con deterioro respiratorio
    • Necesidad de cuidados respiratorios de enfermería que no se brindan en unidades de menor complejidad
    • Hemoptisis masivas
    • Falla respiratoria con intubación inmnente
    • Obstrucción de vía aérea PO
    INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
  • 32. Criterios de admisión a UCI Modelo por diagnósticos
    • DESORDENES NEUROLOGICOS
    • ACV agudo
    • Coma agudo
    • Hemorragia intracerebral
    • Hemorragia sub-aracnoidea
    • Meningitis con alteración de conciencia o respiratoria
    • Estado epiléptico
    • Encefalopatía hipertensiva
    • TEC
    • Vasoespasmo
    • Muerte encefálica ó potencial en tto. pleno en vías de determinar condición de donante
    INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
  • 33. Criterios de admisión a UCI Modelo por diagnósticos
    • SOBREDOSIS DE DROGAS
    • Ingestión de drogas con inestabilidad hemodinámica
    • Ingestión de drogas con alteración significativa del estado de conciencia
    • Ingestión de drogas con riesgo de aspiración pulmonar
    • Convulsiones post-ingesta de drogas
    INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
  • 34. Criterios de admisión a UCI Modelo por diagnósticos
    • DESORDENES GASTROINTESTINALES
    • Hemorragia digestiva masiva
    • Pancreatitis aguda grave
    • Insuficiencia hepática aguda
    • Perforación esofágica con o sin mediastinistis
    INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
  • 35. Criterios de admisión a UCI Modelo por diagnósticos
    • SISTEMA ENDOCRINO
    • Cetoacidosis diabética complicada
    • Tormenta tiroidea, coma mixedematoso con inestabilidad hemodinámica
    • Estado hiperosmolar con coma y/ó inestabilidad hemodinámica
    • Crisis adrenales con inestabilidad hemodinámica
    • Hipercalcemia severa con alteración conciencia
    • Hipo/hipernatremia con convulsiones y alteración del estado mental
    • Hipo/hiperkalemia con disrritmias o debilidad
    • Hipo/hipermagnesemia con compromiso hemodinámico,conciencia y/o arritmias
    • Hipofosfatemia con debilidad muescular
    INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
  • 36. Criterios de admisión a UCI Modelo por diagnósticos
    • QUIRURGICOS
    • Pacientes posoperados con necesidad de monitoreo hemodinámico, soporte ventilatorio y cuidado de enfermería intensivo (drenajes, ostomías, etc)
    INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
  • 37. Criterios de admisión a UCI Modelo por diagnósticos
    • MISCELANEA
    • Sepsis y shock séptico
    • Monitoreo hemodinámico
    • Terapias con cuidados de enfermeria especiales (ventilación mecánica no invasiva)
    • Injurias ambientales
    • Terapias nuevas (trombolisis de ACV, TEP)
    • PO trasplantes
    • Cirugía en EPOC
    INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
  • 38. Criterios de admisión a UCI Modelo por parámetros objetivos
    • El objetivo es estandarizar la atención de salud y protocolos de acreditación aplicados en forma individual a cada hospital
    Guidelines for intensive care unit admisision,discharge,and triage. Task Force of the ACCCM-SCCM.Crit Care Med 1999 Vol 27 N° 3 INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
  • 39. Criterios de admisión a UCI Modelo por parámetros objetivos
    • Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) incluye una serie de 5 parámetros a considerar : signos vitales, laboratoriales, imagenología, EKG y signos físicos de comienzo agudo)
    • Cada hospital tiene la obligación de incorporar nuevos parámetros objetivos de acuerdo al tipo de pacientes y patologías mas frecuentes
    Guidelines for intensive care unit admisision,discharge,and triage. Task Force of the ACCCM-SCCM.Crit Care Med 1999 Vol 27 N° 3 INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
  • 40. Criterios de admisión a UCI Modelo por parámetros objetivos
    • Los parámetros propuestos por la JCAHO mientras no se establezca un consenso son arbitrarios
    • No hay datos que algún criterio propuesto haya demostrado mejoría de los resultados
    Guidelines for intensive care unit admisision,discharge,and triage. Task Force of the ACCCM-SCCM.Crit Care Med 1999 Vol 27 N° 3 INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
  • 41. Criterios de admisión a UCI Modelo por parámetros objetivos
    • SIGNOS VITALES
    • Pulso <40 ó > 150 latidos/min
    • PAS < 80 mm Hg ó 20 mm Hg por debajo de la habitual del paciente
    • PAM < 60 mm Hg
    • PAD > 120 mm Hg
    • FR > 35 respiraciones/min
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  • 42. Criterios de admisión a UCI Modelo por parámetros objetivos
    • VALORES LABORATORIALES
    • Na sérico < 110 mEq/L ó > 170 mEq/L
    • K sérico < 2 mEq/L ó > 7 mEq/L
    • Pa02 < 50 mm Hg (6.67 kPa)
    • pH < 7,1 ó > 7,7
    • Glicemia > 800 mg%
    • Ca > 15 mg%
    • Niveles tóxicos de drogas u otras sustancias en paciente comprometido neurologica/hemodinamicamente
    INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
  • 43. Criterios de admisión a UCI Modelo por parámetros objetivos
    • IMAGENOLOGIA (Rx, ECO, TAC)
    • Hemorragia cerebrovascular, contusión, HSA, con alteración de conciencia ó focalización
    • Rúptura de viscera, vejiga, hígado, várices esofágicas, útero, con inestabilidad hemodinámica
    • Aneurisma disecante de aorta
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  • 44. Criterios de admisión a UCI Modelo por parámetros objetivos
    • ELECTROCARDIOGRAFIA
    • IMA con: arritmia compleja, inestabilidad hemodinámica, ICC
    • Arritmias SV con inestabilidad hemodinámica
    • TVS ó FV
    • Bloqueo AV completo
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  • 45. Criterios de admisión a UCI Modelo por parámetros objetivos
    • SIGNOS FISICOS DE COMIENZO AGUDO
    • Anisocoria + alteración de conciencia
    • Anuria
    • Obstrucción de vía aérea
    • Coma
    • Status convulsivo
    • Cianosis
    • Taponamiento cardíaco
    INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
  • 46. Los criterios de alta de UCI INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
  • 47. Los criterios de alta de UCI
    • La condición de los pacientes en UCI debe ser evaluada continuamente para identificar cuál de ellos ya no se esta beneficiando de UCI y su atención pueda ser brindada en otras unidades de menor complejidad, sin poner en riego al paciente
    • Dos son las principales condiciones :
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  • 48. Los criterios de alta de UCI
    • Sistemas fisiológicos mayores estables y/o monitoreo y cuidados en UCI no necesarios
    INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
  • 49. Los criterios de alta de UCI
    • Estado fisiológico del paciente deteriorado sin respuesta a la terapia, o NO planteamiento de nuevas terapias
    • Considerar la posibilidad de transferir a un área de menor cuidado
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  • 50. Consideraciones administrativas INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
  • 51. Consideraciones administrativas
    • Todas las normas, lineamientos o criterios revisados deben servir para que cada UCI establezca sus politicas de ingreso, egreso y triage de acuerdo a su realidad
    • Deben ser revisadas periodicamente por un grupo multidisciplinario
    INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
  • 52. Evaluación del rendimiento y recomendaciones
    • Los resultados obtenidos con la aplicación de los criterios de admisión/alta deben estar respaldados con una base de datos los que deben ser revisados para conocer las características de las admisiones, la toma de decisiones y la mortalidad ajustada.
    INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
  • 53. Evaluación del rendimiento y recomendaciones
    • La admisión de pacientes de bajo riesgo pueden servir para calibrar la eficiencia del proceso de admisión
    • Hacer seguimiento de los pacientes rechazados para evaluar si en otras áreas se aseguró una atención similar a UCI
    • Evaluar las altas precoces que generaron conflicto así como los reingresos antes de las 48 hs
    INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD
  • 54. INSTITUTO DE CAPACITACION INCI SALUD